リウマチ患者教育 -どのような教育方法が良いのか‐

前回の続きで、リウマチ患者の教育について。では具体的な教育方法はどうなのか？　欧州リウマチ学会(EULAR)が2015年に炎症性関節炎を持つ人々のための教育のための勧告をだしていて参考になる。引用文献より学際的教育プログラムの具体例をみると、当院でもまだまだ複合的に教育できていないことがわかる。今後の課題として、感情的な問題についての議論を含める　あたりが大切か。

 

 

・これまで研究で、改善された病気の知識、自己効力感、治療と、身体的そして心理的健康状態との一致といった、その利点のすべて範囲を特定した 一方で、 患者教育はその伝達の方法、内容の点、ベースがグループまたは個人であるかどうか、で不均一であることを強調することは重要。　

・患者教育(PE)のための欧州リウマチ学会（EULAR）の勧告を定めた　「炎症性関節炎を持つすべての人は、 疾患の経過を通じて、患者教育へアクセス権を持つべきであり、その提供を受けること。最小限でも、診断時、薬物治療の変更時、そして患者の身体的または精神状態によって必要とされるとき、を含めて。

・勧告の基礎をなす系統的レビューは、患者中心の教育の有効性レベル1の証拠を発見した。したがって、推奨されるのはさらに患者教育の内容と配信は、個別にそしてニーズをベースに調整する必要があるよう定めること。

 

●炎症性関節炎を持つ人々のための患者教育のためのEULARの推奨　[Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):954-62.]

 

勧告1：　PEはIAを持つ人々のための標準的なケアの不可欠な一部であるべきである

 

勧告2：　疾患の経過を通じてPEが必要であり、病期や身体的・心理的状態の変動に関連して様々なニーズに応じてタイムリーなPE提供を行うこと

 

勧告3：　PEは、個々の患者のニーズに合わせて調整するべきである。また、PEは感情的な問題についての議論が含まれていること

 

勧告4：　PEはその内容に応じて様々なモードで提供される、たとえな、個人的、グループで、またはオンラインで

 

勧告5：　PEは理論的枠組みに基づくべきである。PE介入には4つのカテゴリ、すなわち教育プログラム、自己管理プログラム（SMPs）、認知行動療法（CBT）、ストレス管理プログラム、である。

・教育プログラムは、主に知識、治療の遵守、身体機能、関節保護と健康的生活様式の実行を強化することを目的とし、使用方法は主に教示、講習である。しかしこれは臨床経験と知識に基づき理論的枠組みによって支えられていない。

・SMPおよびCBT介入は社会的認知理論由来のフレームワークや認知行動理論に基づいている。知識の提供に加え、コーピングと心理的健康状態を改善する行動の変化や健康増進行動の採用を促進することを目標としている。参加者は積極的に目標設定、問題解決、グループディスカッションと行動計画の準備に関与する。

・ストレス管理プログラムは、主に古代の仏教実践から適応させ、ヨガや呼吸法の練習、マインドフルネス瞑想と受け入れのトレーニングなどが含まれる。

 

勧告6：　エビデンスに基づくPEを提供するために、様々のPEプログラムを評価する必要がある。

 

勧告7：　PEは能力のある(訓練の受けた？) HPsや患者によって配信されるべきである

16のPEの学際的な プログラムが文献発表されている。（下記）

 

勧告8：　指導能力は、高品質PEを提供するための臨床専門知識とともに必要である。

 

 

●学際的教育プログラムの例

 

・教育的介入プログラムの構造と内容

       文献：[J Rheumatol. 2007 Aug;34(8):1684-91.]

 

関節リウマチ- 一般的情報：1セッション

•  学際的なチームのプレゼンテーション
•  リウマチの関節、異なる種類の通常の解剖学
•  疾病、危険因子、疾患過程、およびその結果の説明

疼痛対処戦略： 1セッション

•  慢性疼痛（痛みの定義、急性および慢性疼痛の差）
•  疼痛コントロール（鎮痛薬、心理的な影響力の作用機序、関節保護）
•  ストレス制御（生き方の変化、肯定的な思考、余暇）
•  コーピング戦略（省エネ戦略、有用な資源、疲労の克服、物理的、感情的および環境戦略）
•  考察：患者の個々の期待、医療物理的および感情的な戦略

関節リウマチの治療：1セッション

•  対症療法（鎮痛薬、NSAID、コルチコステロイド）およびDMARD（潜在的な目標、合併症、予防措置、各治療および予防の危険性）、今後の治療
•  Automedication、代替医療：可能性、有効性及び証明されていない救済のリスク
•  手術：関節インプラントのメリットとリスク

栄養アドバイス：1セッション

•  理論的なダイエット（オメガ-3脂肪酸、カルシウム、タンパク質、ビタミンの役割）
•  実用的なダイエットのアドバイス（油の選択、カルシウム摂取量、良いと危険なダイエット）
•  整理旅行（ワクチン接種、薬、旅行中の注意事項）
•  患者の団体

リハビリテーション：理学療法士の役割：4セッション（4人の患者のグループ）

•  身体活動（運動のメリット、具体的なエクササイズ、フィットネスプログラム、福祉用具）
•  リハビリテーション手順（ストレッチ体操、強さ、スポーツの選択、理学療法）
•  水中プログラム
•  リラクゼーション（呼吸演習とストレッチ）
•  作業療法のアドバイス（関節保護、スプリント）
•  足病医からのアドバイス（足のケア、靴の選択、靴底）
•  社会的なアドバイス（生活と仕事の質の向上、法的権利、資源）

 

 

・16週間構成の複合的リハビリテーションプログラム

     文献：[Patient Educ Couns. 2012 May;87(2):171-7.]

  

認知行動療法（19.5時間）そして、理学療法（18.5時間）

作業療法の個々の治療セッションと交互に5-8患者とのグループセッション（6時間）　そして、

看護師のカウンセリング（6時間）。

 

患者ハンドブックなどでサポートされている複合的リハビリテーションプログラム

（1）教育と実践のセッション

作業療法士やリウマチ看護師が主導

疾患経過、治療アドヒアランス、活動ペーシング、エルゴノミック原則について。

 

（2）フィットネス - 、強度 - 、柔軟性 - 、および関節保護の演習、リラクゼーション療法

理学療法士が主導

 

（3）認知行動療法（CBT）-セッション

臨床心理学者およびソーシャルワーカーによる主導

受け入れ、ｺｰﾋﾟﾝｸﾞ柔軟性、行動変化、社会的スキル、再発防止について。

 

結果

• 有意な効果が治療後に見られ12ヶ月で維持したもの

–       心理的苦痛（d> 0.80）、 病気の受け入れ（d= 1.48）、SF-36の下位尺度の、身体的、活力、およびメンタルヘルスの役割（d≥0.65）

• 有意な効果が見つからず

–       柔軟性、SF-36の下位尺度の　身体機能、身体疼痛、社会機能、および感情的役割

• 複合的リハビリテーションプログラムは心理的な健康状態改善を示した