マダニ刺症後、自力でとったら傷口あたりの腫れと痛みあり皮膚科受診、ミノサイクリン投与続けられていた方が、咳と発熱、筋肉痛がでて受診、ダニ関連感染も否定できないとのことで当科受診入院されました。胸部CTにて両側に斑状にすりガラス影あり一部浸潤影を伴っていました。マダニ関連の感染症はいくつか知られていますが、肺に所見でるのはQ熱くらいでしょうか。Q熱肺炎でも多発肺野斑状影が多いとされるが、ずっとMINOを飲んでいての発症であり入院後、MINOをやめて速やかに臨床症状は改善していることから考えにくいようです。 薬剤性？ MINOから？ 関連する好酸球性肺炎について調べてみました。
まとめ
・特発性急性好酸球性肺炎（IAEP）では症状は、呼吸困難（患者の100％）、通常中程度の発熱（100％）、咳（80％-100％）、胸膜炎の痛み（50％〜70％）、筋肉痛（30％ -50％）、腹部愁訴（25％）。
・順で最も一般的な症状は、以前は健康な人で、発熱、呼吸困難、乾性咳、頻呼吸、の急速な発症。
・Cracklesは患者の約80％で聴診され、13％がwheezes and cracklesの両方を有し、 患者の20％は明確である
・急性好酸球性肺炎（AEP）の病因および病態生理は未知である。しかしながら、刺激がTリンパ球を活性化し、次いで、肺における好酸球の蓄積を開始することが仮定されている。Tリンパ球によって産生されるIL-5による好酸球の選択的活性化は、好酸球豊富な肺胞浸出物をもたらす。
・胸部X線写真では、肺胞性と間質性陰影の混在した両側性浸潤影で、特にKerleyラインが認められる
・特徴的な放射線学的所見には、びまん性浸潤、Kerley-Bライン、および両側性胸水が含まれる。その後、網状および肺胞性浸潤が見られる。
・胸部HRCTでは、不明瞭なすりガラス陰影を伴う結節（100％）、小葉間葉の肥厚（90％）、 両側性胸水（76％）、ｴｱｽﾍﾟｰｽｺﾝｿﾘﾃﾞｰｼｮﾝ（55％）、の典型的な組み合わせを示しており、この所見は適切な設定で診断を示唆する。
・AEP患者では、すりガラス陰影の設定で葉間中隔の肥厚および小葉内ラインでクレイジー舗装crazy-pavingのCTパターンが みられる。
・AEPの臨床診断は、5日未満の急性熱で、低酸素性呼吸不全、胸部X線写真でのびまん性陰影、およびBAL液中の25％以上の好酸球増加からなされる。
・早期気管支肺胞洗浄（BAL）は、感染性病因を除外するため、そして適切な管理を開始するために重要
・AEPの診断に最も広く用いられている基準は、Philitらが22人の患者の分析で提案した（下表）。
・大部分の患者はALI / ARDSの診断基準を満たすため、これらの存在を鑑別すること
・AEPは肺胞炎であるため、臨床医は、気管吸引または気管支洗浄よりも肺胞から試料を採取しなければならない。
IAEPの改訂診断基準
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熱性呼吸器症状の1ヶ月以下の急性発症 胸部X線写真における両側性びまん性陰影 低酸素血症；室内気<60mmHg、および/またはPaO2 / FiO2 300mmHg、または室内気酸素飽和度<90％のPaO2 肺好酸球増多；BAL分画細胞数の25％以上の好酸球、または肺生検での好酸球性肺炎 感染症または好酸球性肺疾患の他の原因の欠如。 一般に末梢血の好酸球増加症は欠く。 |
Adapted from Philit et al. ［Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov 1;166(9):1235-9.］
・患者は、一般に、発症時には末梢血好酸球増加症がない。しばしば好中球の優性を呈し、後に入院の過程で、末梢血好酸球増加症が大部分の患者に見られる。
・末梢血IgEレベルは、AEPにおいて正常または上昇し得る。
・AEP患者の約66％が現在の喫煙者である
・非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）およびニトロフラントインおよびダプソンなどの抗菌薬は、最も一般的にEPを引き起こす薬物のひとつ
・数多くの薬剤が好酸球性肺炎に関連し報告されているが、AEPの症候群の臨床基準を満たした薬剤は少ない： BCGワクチン接種、ダプトマイシン、ミノサイクリン、アミオダロン、フルダラビン、筋注プロゲステロン、セルトラリン、ベンラファキシン、イブプロフェン、メサラジン坐剤、マリファナ。
・薬剤性AEP診断は、臨床的徴候および症状と、関連する原因物質の最近の使用または曝露との時間的関係に基づく。曝露を中止して症状を改善することが診断の鍵である。診断を確認するのに役立つが、再曝露による病態の再発は通常必要ではなく、潜在的に危険である可能性がある。
・薬物誘発性のEPの画像所見は、特発性のEPと同様である。
・主に上肺および末梢分布を伴うConsolidationとすりガラス不透瞭が最も一般的な所見であ
・ミノサイクリンは、肺ループス、過敏性肺炎、および胸水、を含むいくつかの肺合併症と関連している。
・ミノサイクリン誘発AEPの26例の報告がある
・ミノサイクリンの開始から症状発現までの平均時間は11日間であり、1日〜4週間の範囲である。
・リンパ球刺激試験Lymphocyte stimulationは、実施されたすべての患者において陰性であり、従ってミノサイクリン誘発AEPにおける有用な確認試験ではない。［Intern Med. 2007;46(9):593-5.］
・一般的に1-2日のより短い時間枠で行われる再チャレンジテストですべての患者が再発したので、ミノサイクリンは、AEPの病歴を有する患者では避けるべきである。
・大部分の患者はコルチコステロイドに対する迅速かつ応答性があり、24-48時間以内に臨床的改善を伴う。
・コルチコステロイドの至適投与量および投与期間が決定されていないため、6時間ごとに60〜125mgの静脈内メチルプレドニゾロンが臨床的改善後に経口プレドニゾンに切り替えることが一般的である。
・コルチコステロイド治療なしで自発的に改善する患者の報告がある。
参考文献
Respir Med Case Rep. 2015 May 30;15:110-4.
Intern Med. 2007;46(9):593-5.
Chest. 2003 Jun;123(6):2146-8.
