血液培養勉強会開催に向けて文献を読破中。この文献は、通常行われている血倍陽性シグナル時のグラム染色の緊急報告および最終的同定感受性報告の間に、感染症専門医による個々の患者の問題点の整理と適正な抗菌薬に関する推奨が文面か口頭で介入された場合の、影響について述べている。 結論として、本データは、重篤感染患者の転帰を改善する細菌学的情報の早期入手(最終報告が出る前)の重要性を強調している。
まとめ
・297の血流感染例
・3つのグループにランダムに血流感染患者を割り当て：A群（医師は従来の報告を受ける(陽性シグナル時のグラム染色所見と最終的同定報告のみ)）、B群（医師は従来の報告および感染症専門医の臨床アドバイスをカルテ上に記載されたアラートを受ける）、C群（医師は上記および感染症専門医と直接会話で臨床アドバイスを受ける）
・治療変化の推奨介入が、グループB（52.3％）とC（53.1％）の患者で発生、うち実際の変更はB群で80％で、C群で95.3％で実行
・A、B、Cの各群の、
・適切な治療を受信した日数の割合 66.3％、92.1％、そして91.2％（P <0.001）
・適切な抗生物質療法の定義された日にち用量DDDの平均数 16.4、22.2、および20.7 （P =0.003）
・入院の平均期間 19.8、23.6、および24.1日 （P =0.761）
・late期間の死亡率 12.9％、15.6％、および11％ （P =0.670）
・症例あたりの抗菌剤の平均費用 €580.63、€537.98、€434.53
適切な治療か
・適切な抗菌薬治療とは、適切な指示、カバレッジ、スペクトル、投与量、間隔、投与経路、および期間の基準を満たしていることと定義
・不適切な治療を受けた患者は、以下：
・より長い平均入院期間（±SD） (27.2 ± 32.4 vs. 19.4 ± 15.8 days; P = .017)
・Clostridium difficile関連下痢症の平均リスクが高い (8.3% vs. 1.9%; P = .013)
・平均全死亡率が高い (30.8% vs. 19.4%; P = .025)
・感染症関連死の平均リスクが高い (23.3% vs. 13.6%; P = .031)
・不適切抗菌薬治療は、コストの大幅な増加と相関
・late期間(最終の細菌検査報告が出た時点から治療終了または死亡まで)で、抗菌スペクトルが適切であった日数の割合は、A群で優位に悪い（A、B、C群のためそれぞれ71.1％、92.1％、91.3％、P <0.001）
・全体的に見て、適切な治療がlate期間に投与された日数の割合はA群で有意に悪い（A、B、C群のためそれぞれ66.3％、92.1％、91.2％、P <0.001）
・院内感染細菌がこの研究で実証期間中に不適切な治療のためのリスク因子であった。その解決のためには、より急速に指標を提供するべくより効率的な微生物学的手法に依存している。
多変量解析で死亡率の増加を予測する要因
・ショック (OR, 8.6; 95% CI, 3.5–21.1; P < .0001)
・黄色ブドウ球菌菌血症 (OR, 8.5; 95% CI, 3.5–20.5; P < .0001)
・APACHE IIスコア>12 (OR, 8.4; 95% CI, 3.2–21.9; P < .0001)
・不適切な経験的抗菌薬治療の投与 (OR, 3.5; 95% CI, 1.5–8.2;P < .003)
・early期間(最終的細菌学的報告まで)の長さ (OR, 1.2; 95% CI, 1.05–1.4; P= .012)
議論
・いくつかの研究が示しているが、血流感染症の全患者の40％以上、院内獲得の血流感染BSIsの50％、と真菌血症のBSIsの70％以上は、経験期間中に不適切な治療を受けている （細菌学的情報が利用可能になる前に）
・いくつかの文献が示しているが、細菌学的な最終報告書が発行された後であっても、血流感染患者の 8-20％はまだ不十分な抗菌薬治療を受け続けている。 いくつかの著者は、記載式の検査室報告書の限られた価値の懸念について警告
・Bylらのデータやその他文献で、" early時期"（最終的細菌学的レポートが使用可能になる前に）が情報を提供するための重要な時期であることが示唆された
・人工呼吸器関連肺炎でも一般的であるが、治療のDe-escalationは、BSI疑い患者に対して実施されるべき
・本データは、early時期(最終的細菌報告がでるまで)の遅延が感染関連死の独立した危険因子であることを示している：最終的細菌学的情報が利用可能になるまでの死亡のリスクは日ごとに1.2倍に増加する。 それにもかかわらず、本研究では、血液培養の結果の積極的な通知の手順が、介入期間における入院期間や死亡への直接的な影響を持つことを実証することができなかった。 その理由として、介入勧告はたいてい血倍採取から数えて4日以上後だったから。利用可能な予備情報に基づいて、より早期の介入やアドバイスについて考慮の必要性を指摘。
・集中治療室における菌血症、肺炎患者の最近の研究は、血液培養提出後の最初の24時間以内に抗菌薬が開始された場合、“適切な抗菌薬治療”が唯一の生存に影響を及ぼした因子であることが明らかになった（ 0日目P<0.02、1日目P<0.04）
参考
Clin Infect Dis. 2004 Oct 15;39(8):1161-9.
