反復性肺炎球菌感染症について考察中。件の症例は23価ワクチンをうっているが感染を反復していること、免疫不全がありそうなこと、再投与ワクチンをどうするか、が問題となっている。肺炎球菌ワクチンのおさらいとその効果、推奨事項について、Infectious Disease Clinics of North America 誌にレビューがあったので読んだ。 日本ではまだPCV13は使えないが今年中に認可がでるか？
米国ACIP（Advisory Committee on Immunization Practices；ワクチン予防接種に関する諮問委員会）から最近では2010年と2012年に推奨事項を出しています。
Infect Dis Clin North Am. 2013 Mar;27(1):229-41.
How Effective is Vaccination in Preventing Pneumococcal Disease?
Musher DM.
要約
Key points
• いくつかの論争が解決しないが、23価肺炎球菌多糖体ワクチン（PPV23）は、肺炎球菌感染症に対して、成人で50％～80％の保護を提供する。 PPV23価ワクチン接種は、すべて>65歳成人だけでなく、免疫不全の大人のため推奨される。
• 乳幼児は、PPV23とワクチン接種後の抗体を作成しないため、このワクチンは、彼らのために推奨されていません。
•タンパク質共役肺炎球菌多糖類を用いたワクチン接種（PCV）は、乳幼児の良好な抗体応答を刺激する。
PCVsによるワクチン接種はまた粘膜抗体を刺激し、保菌化を抑制します。
•2000年以降、7価共役PCVs（PCV7）を含むワクチンの普及は、予防接種を受けていたそれらの乳幼児および小児におけるのみならず、それ以上の年齢の小児と成人において、大幅に、これらのワクチン血清型に起因する疾患を減少させた。
• 13 PCVsが含まれているPCV13価広範ワクチン接種は、大規模に人口のすべての層においてこれらの血清型で起こる病気を大幅に減らすことが期待されている
•PCV接種後の成人にて、まずます良好な抗体レベルとまずます良好な持続性の可能性の根拠と、PPVに対する増強された反応のためのPCVプライマーが考えられたため、疾病管理予防センター（CDC）は最近、19から64歳のすべての免疫不全成人はPCV13の投与をうけ、続けて接種8週間後にPPV23を接種することを推奨している。
• 一部の専門家は、成人にてPCV13使用はこれらの血清型の有病率が減少するに従って急速に無関係になると予測している。
米国で利用可能なワクチン
・Pneumovax等として販売されているPPV23は、歴史的に小児や成人の肺炎球菌疾患の75％～85％程度の原因となっている23種類の肺炎球菌莢膜材料から構成。
・蛋白conjugateワクチン（PCV、Prevnar7等として販売）は現在PCV13（Prevnar13）に置き換わっている（2011年以来小児に推奨）。小児に病気を引き起こす最も一般的な13種類の莢膜多糖を含む。これらの多くは成人感染症の一般的原因でもある。PCV13は最近、成人の限定的な使用も推奨されている。
肺炎球菌ワクチンの歴史
・1930年代までに、ロックフェラー研究所の研究者は莢膜物質が免疫物質であることが判明、Feltonはワクチンとして使用できる莢膜多糖の十分な量を抽出することに成功。
・第二次世界大戦中の研究で、流行中の4つの血清型の莢膜多糖類の接種で、 軍新兵での肺炎球菌感染症の発生を防ぐことができたことを示した。
・このころ肺炎は、常にすべての年齢の人々の死の主要な原因で、多くの研究で症例の90％以上は肺炎球菌により起こされていた。教科書の肺炎の章では肺炎球菌に焦点があてられ、他の原因については他の微生物セクション参照となっていた。
・しかし現在は、高齢化のみならず、併存疾患増加、免疫低下薬剤など肺炎の他の原因の増加、肺炎球菌ワクチンの使用など様々な理由で、肺炎球菌性肺炎はもはや部分的となっている。
肺炎球菌多糖体ワクチン（PPV）
・1960年代、オーストリアは一般的に肺炎を引き起こす14種の血清型（PPV14）莢膜多糖からなるワクチンを開発し、90年台後半までに、病気の85％以上の原因となる23種類の血清型を含むように拡張された。
・Moberleyらによる2008年のコクランレビュー[8]で無作為化対照試験でPPVの感染保護効果を分析した。ワクチンは明らかにワクチン株に起因する肺炎球菌感染率を低減し、それは侵襲的（通常は無菌部位から血液培養陽性または生物の隔離）、または非侵襲的かに関係なかった。
・Hussらによるその後のレビュー[9]でPPVは保護効果がないとされたが、他で批判[10]されているようにこのレビューは深刻な欠陥があることがわかった。
・PPVの多くの症例対照研究では、50％～60％の保護率（範囲40～90％）を報告している[16-22]
・PPV23は、非菌血症性肺炎球菌性肺炎に対するものでなく、（通常は無菌検体から細菌分離される）侵襲性肺炎球菌感染症に対し感染保護する。[20-21]
・50-60歳の成人の約90％では保護効果がありそれは5年間持続することがわかったが、90歳以上の高齢者では保護は接種初年度で約20％のみでそれ以降は検出されなかった。
免疫不全患者における多糖類ワクチン
・肺炎球菌感染症に対する保護を必要としている、ほとんどの免疫不全患者はPPVの恩恵を受ける可能性が低い。
・ホジキン病、多発性骨髄腫、リンパ腫などでは、多糖類など新たな抗原刺激に応答する免疫能が障害され、ほとんど全く、PPV23に含まれる莢膜多糖に応答しない。免疫抑制性薬剤もPPV23応答を抑制する。移植候補者は移植前にワクチンを接種することを推奨する。
・肺炎球菌性肺炎から回復する患者もPPV23への応答は非常に乏しい [25]
・未治療のヒト免疫不全ウイルス患者（HIV）感染で低CD4数ではPPV23に応答は全くないか不十分である[27]
多糖類ワクチン使用のための推薦
・CDCのACIPは肺炎球菌感染症および/または発生の実質的リスクが増大したり、感染の重篤な合併症を持っていることのある2歳以上のすべての人々のPPV23を推奨している。 [MMWR Morb Mortal Wkly Rep 59. (34): 1102-1106.2010]
・最重要は解剖学的または機能的無脾症を持つもの。 その他に、
（1）65歳以上;
（2）脳脊髄液（CSF）漏出、糖尿病、アルコール中毒、肝硬変、慢性腎不全、慢性肺疾患、または高度な心血管疾患を有する;
（3）多発性骨髄腫、リンパ腫、ホジキン病、HIV感染症、臓器移植、または糖質コルチコイドの慢性的な使用などの増加した免疫不全条件を持つ肺炎球菌疾患リスク。 または
（4）特別養護老人ホームなどの特にアウトブレイクが発生しやすいされている環境に住んでいる人。
多糖類ワクチンの再接種
・65歳の年齢の以前にPPV23を受けたことを示している者で、少なくとも5年は前回投与後に経過していれば、65歳時以降にワクチンのもう１回の投与を受けるべき。
・65歳時以降PPV23を受ける人々は、唯１回の投与を受けるべき
・脾臓摘出術を受けた患者では、圧倒的な肺炎球菌感染症のための特別なリスク下にあり、一部の専門家はそのような患者は、5- 6年の間隔でrevaccinatedされるべきだと考える[32]。 同じことが65歳で予防接種を受けていた70歳代と80歳代にいえるかもしれない。
・反復する接種が過敏反応を導くかもしれないと広く懸念されているが、5年未満の間隔で接種した例でも関連をみとめていない[31,34-35]、選択された患者グループで短い間隔での投与が成功するのが示されている [36]
タンパク共役多糖類ワクチン（PCV）
・2歳未満の小児には、多糖類抗原によく反応しない
・担体タンパク質に共有結合で生成された多糖類はT細胞依存性として認識され、幼児でも良好な抗体応答を刺激する
・1990年代、乳幼児におけるPCV7の研究は、ワクチン血清型に起因する菌血症、髄膜炎の98％および中耳炎67％削減を示す結果をもたらした。
・PPV23から区別できるPCVの二番目の性質は、肺炎球菌保菌化からの保護と、粘膜免疫を刺激することである。 この保菌化に関する効果は、PCVの重要な間接的効果（時に“群効果herd effect”と呼ばれる）を証明する。PCV7の乳幼児への広範なワクチン接種はまた、自身がワクチンを受けなかった高齢者における肺炎球菌感染症の著しい低下につながった。
・現時点では、米国では、PCV7に含まれる肺炎球菌の型に起因する成人における肺炎の発生率が90％以上削減された[38]
PCVによる免疫学的プライミング
・PCVの三番目の特長は、長く生きるメモリー細胞の刺激により、このワクチンの二度目の投与のほうが、PPVより良い応答を示すかもしれないこと。これまでの研究のいくつかはプライミング効果を発見[42]。
肺炎球菌血清型の交代の問題
・PCVワクチン接種の望ましくない効果は、ワクチンに含まれていない血清型による感染症の増加、すなわち血清型の交代である。 PPVとは異なり、PCVは粘膜免疫を刺激するため、ワクチン血清型の保菌化を防ぐ、そして非ワクチン株による保菌化のため生態的ニッチが形成される。 過去数年間ですべての年齢層で肺炎球菌感染の最も一般的なものとして血清型19Fが増えている。これはPCV13に含まれるがPCV13が広く使用されると別の血清型に置き換わる可能性が高い。
成人のPCV13の使用のための推薦
・2012年10月、CDCのACIPの推奨は次のとおり；
[Morb Mortal Wkly 61. (40): 816-819.2012]
1) 19歳以上の成人の免疫不全条件、機能的または解剖学的無脾症、脳脊髄液の漏れ、または人工内耳で、
以前にPCV13またはPPSV23を受けていない人は、PCV13の単回投与を受け、少なくとも8週間以上あけて後にPPSV23投与をする。
2) 19歳以上の成人の免疫不全条件、機能的または解剖学的無脾症、脳脊髄液の漏れ、または人工内耳で、
以前にPPSV23の１回以上の投与を受けた人々は、PPSV23投与後1年以上後にPCV13の投与を受ける。
PPSV23の追加投与を必要とする人のために、PPSV23の投与はPCV13後8週間以内には投与しない、
そしてPPSV23の最近の投与以来少なくとも5年間あける。
論争と未解決問題
・PCVがPPVより良好に抗体応答を刺激するかどうかまったく明らかではない。
・肺炎球菌性肺炎の重要性は近年着実に減少している
・小児人口への重点的なPCV13使用は ほぼ確実に成人人口からこれらのワクチン株の消失につながるので、PCV13の成人にワクチン接種に基づくプログラムが重要でないかもしれない。
・PCV13が推奨される患者グループ、例えば、多発性骨髄腫を持つもので応答するという証拠は単に存在しない。
・これらの理由から、著者は、抱合型ワクチンと続けて非抱合型多糖体ワクチンを使用するという2セット予防接種を提唱する推奨事項に関して熱心でない。
