前回に続きまして、乾癬性関節炎の治療についてです。今回は治療効果後の薬剤漸減の是非、目標とすべき疾患の低活動性の定義、関節リウマチで推奨されているtreat-to-target戦略はPsAではどうか、併存疾患の治療について、です。これらが今後はっきりしてくるとRA治療のように細やかな管理ができそうですね。
治療の漸減
・PsA治療にて生物学的療法の漸減をサポートするいくつかの証拠がある：
以前アダリムマブ治療に対する臨床的寛解を示した初期PsA患者の前向き研究で、 ADA投与間隔を2週毎から4週毎へ投与量を減らしたときに患者の86.6％では寛解が残った。 [Biologics. 2012;6:201-6. ]
・TNFiの投与量の減量の成功はまた軸性の脊椎関節症および末梢性脊椎関節症で観察されている
・寛解を達成したPSA患者でTNFiの中止後の臨床転帰は不明。
治療ターゲット
・いずれの寛解基準もまだPsAにて検証されていない。
・最近PsAに見られる不均一性を考慮してminimal disease activity (MDA)の基準はいくつかの臨床ドメインにおける疾患活性の尺度を含めて開発された。 MDA Criteria – GRAPPA [Ann Rheum Dis. 2010 Jan;69(1):48-53.]
次の基準の7（臨床試験で検証）のうち5つを満たす場合は、MDAを有すると分類される：
1。圧痛関節数≤1
2。腫脹関節数≤1
3。PASI≤1またはBSA≤3％
4。患者疼痛VAS≤15mm
5。患者全般疾患活動性VAS≤20mm
6。HAQスコア≤0.5
7。腱付着部炎箇所≤1
・このMDA基準は、ランダム化比較試験と観察コホートで検証され、12ヶ月以上のMDAを達成した患者では、関節破壊の進行の有意な減少を経験した。 [Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Jul;62(7):970-6. ]
・最近、寛解と低疾患活動性LDAのための基準は、関節の評価のみに焦点を当てて乾癬性関節炎のための疾患活動性指標（DAPSA）のために検証されている [Ann Rheum Dis. 2015 Aug 12. pii: annrheumdis-2015-207507. ]
T to T
・RA治療ではtight-control とtreat-to-target戦略は、より良い長期の疾患制御と機能、放射線学アウトカムを得られるとされているが、PsAではまだ仮定されてるが検討は乏しい。
・TICOPA試験では、ステップアップ設計でメトトレキサート、DMARDs併用、生物学的薬剤、の治療アルゴリズムを使用して、タイトな治療群（4週毎のリウマチ医の評価とMDA基準を満たさない場合は治療がエスカレート）と標準治療群（12週間ごと）を比較した。この試験ではX線撮影の進行とこの戦略の安全性への影響はまだ確立されていないが、厳格な管理戦略と組み合わせること併用療法は徴候や症状のコントロール（ACR20/50/70応答、乾癬活動と重症度指数75、そして患者報告アウトカム）のために有効である証明した。[Curr Opin Rheumatol. 2015 Mar;27(2):]
・TICOPA試験では、標準的ケアと厳密な制御群との比較でACR and PASI response outcomesが改善したがより副作用（例えば、吐き気、肝機能検査の異常、および感染症）や高費用があった。[Lancet. 2015 Sep 30. pii: S0140-6736(15)00347-5. ]
・EULARタスクフォースは、PSAを含む脊椎関節炎のためのtreat-to-targetの提言を発表した。 [Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):6-16. ]
これらの勧告の主要な治療目標は、すべての筋骨格系の寛解または非活動性。これらの推奨事項は治療選択において関節外症状や併存疾患を取り入れた個別治療目標の重要性を強調している。
乾癬性関節炎における併存疾患
・PsA患者の約40％は3つ以上の併存状態を有し、併存疾患の存在は生活の質の減少と関連している。
・一般的な合併症は、心臓血管疾患、メタボリックシンドローム、肥満、糖尿病、脂肪肝疾患、炎症性腸疾患、眼疾患、腎疾患、骨粗しょう症、うつ病、および不安が含まれる。
・心血管疾患や糖尿病などの代謝異常のリスクの増大が最も顕著で、PsA患者の管理にて最も重要である。
・心血管疾患との関連のメカニズムは完全には理解されていないが、しかし、伝統的な危険因子が増加し、広範全身性炎症の存在の組み合わせであると思われ、この現象は、「乾癬行進」“psoriatic march.”と呼ばれる。
・一般的な人口統計と比較して、びまん性骨増殖症、モノクローナル免疫グロブリン血症、および虹彩毛様体の有病率の増加も報告されている。
・別の研究は、PsAにおける体重の減量ダイエットの有益な効果を明らかにした： 患者は体重のベースラインから5％以上の減量達成は、最小限の疾患活動性を達成するためのより高い可能性を有することが示された（オッズ比、4.20; pAnn Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):1157-62.]
→ 乾癬性関節炎の薬物療法と管理のための欧州リウマチ学会（EULAR）リコメンデーション：2015年更新 へ続く。
参考文献
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Rheum Dis Clin North Am. 2015 Nov;41(4):739-54.
Clin Exp Rheumatol. 2015 Sep-Oct;33(5 Suppl 93):73-7.
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