妊婦のインフルエンザ罹患にどう対応するか？

インフルエンザが昨季を上回るペースで流行してます。今季はA香港型が主流で、患者数は年少者を中心に170万人を超えました。今季のインフルエンザワクチンは、A香港型、B型、（H1N1）2009の3種類が含まれる混合ワクチンで、現在の流行に対応しています。しかし、ワクチンは肺炎などの重症化を抑える作用はありますが、ウイルスの侵入を防ぐのは難しいとされてますので、ワクチンを過信せず、外出後の手洗いなどの一般的な感染予防策を心がける必要があります。治療には、ウイルスの増殖を抑える抗インフルエンザ薬（タミフル、リレンザ、イナビルなど）が使われます。早ければ１日で熱が下がりますが、発症から最長1週間程度はウイルスが体内に残り、咳やくしゃみなどでウイルスを排出しますので、熱が下がってすぐに学校や職場に行くと感染を広げてしまう恐れがあります。熱が下がっても2～3日間は外出を避け静養する必要があります。

妊娠中にインフルエンザに感染すると重症化しやすく、肺炎などの重篤な合併症を引き起こす可能性が高く、注意が必要です。一番大切なのはインフルエンザに感染しないようにすることで、ワクチン接種、外出後の手洗い、マスク着用などの感染予防策に努めることが重要です。現在使用されているインフルエンザワクチンは不活化ワクチンであり、理論的に妊婦、胎児に対して問題はなく、約2000例のインフルエンザワクチン接種後妊婦において児に異常を認めていません。そのため、米国におけるCDCガイドラインではインフルエンザ流行期間に妊娠予定の女性へのインフルエンザワクチン接種を推奨してます。抗ウイルス薬については、胎児への影響よりも、インフルエンザが重症化することの方が問題なので、妊婦がインフルエンザの症状を示した場合、速やかにタミフルなどの抗ウイルス薬を処方することが重要とされてます。妊婦がインフルエンザ患者と濃厚接触した場合も、抗インフルエンザ薬の予防的投与が推奨されてます。

参考：妊婦・授乳婦へのインフルエンザワクチン、抗インフルエンザウイルス薬投与について

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産科診療ガイドライン・産科編2011

CQ102　妊婦・授乳婦へのインフルエンザワクチン、抗インフルエンザウイルス薬投与は？

Answer

1.　インフルエンザワクチンの母体および胎児への危険性は妊娠全期間を通じて極めて低いと説明し、ワクチン接種を希望する妊婦には接種する。（B）

2.　感染妊婦・授乳婦人への抗インフルエンザウイルス薬（リレンザ^®とタミフル^®）投与は利益が不利益を上回ると認識する。（C）

3.　インフルエンザ患者と濃厚接触後妊婦・授乳婦人への抗インフルエンザ薬（リレンザ^®とタミフル^®）予防投与は利益が不利益を上回る可能性があると認識する。（C）

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日本産科婦人科学会、お知らせ

妊娠している婦人もしくは授乳中の婦人に対してのインフルエンザに対する対応Q&A

平成22年12月22日
社団法人　日本産科婦人科学会

分娩前後に母親が感染した場合の対応については昨シーズンと大きく異なっていますのでご注意下さい

Q1: 妊婦は非妊婦に比して、インフルエンザに罹患した場合、重症化しやすいのでしょうか？

A1: 妊婦は重症化しやすいことが知られています。幸い、昨シーズンの新型インフルエンザでは本邦妊婦死亡者はありませんでしたが、諸外国では妊婦死亡が多数例報告されています。昨シーズン、新型インフルエンザのため入院を要した妊婦では早産率が高かったことが報告されています。また、タミフル等の抗インフルエンザ薬服用が遅れた妊婦（発症後48時間以降の服用開始）では重症化率が高かったことも報告されています。

Q2: 妊婦へのインフルエンザワクチン投与の際、どのような点に注意したらいいでしょうか？

A2: 妊婦へのインフルエンザワクチンに関しては安全性と有効性が証明されています。昨シーズンの新型インフルエンザワクチンに関しても、妊婦における重篤な副作用報告はありませんでした。チメロサール等の保存剤が含まれていても安全性に問題はないことが証明されています。
　インフルエンザワクチンでは重篤なアナフィラキシーショックが100万人当たり2～3人に起こることが報告されており、卵アレルギーのある方（鶏卵、鶏卵が原材料に含まれている食品類をアレルギーのために日常的に避けている方）ではその危険が高い可能性があります。したがって、卵アレルギーのある妊婦（鶏卵、鶏卵が原材料に含まれている食品類をアレルギーのために日常的に避けている方）にはワクチン接種を勧めず、以下が推奨されます。
1） 発症（発熱）したら、ただちに抗インフルエンザ薬（タミフル）を服用（1日2錠を5日間）するよう指導します。
2） 罹患者と濃厚接触した場合には、ただちに抗インフルエンザ薬（タミフル、あるいはリレンザ）を予防的服用（10日間）するよう指導します。

Q3: インフルエンザ様症状が出現した場合の対応については？

A3: 発熱があり、周囲の状況からインフルエンザが疑われる場合には、「できるだけ早い（可能であれば、症状出現後48時間以内）タミフル服用開始が重症化防止に有効である」ことを伝えます。妊婦から妊婦への感染防止という観点から「接触が避けられる環境」下での診療をお勧めします。妊婦には事前の電話やマスク着用での受診を勧めます。一般病院への受診でもかまいませんが、原則としてかかりつけ産婦人科医が対応します。
　インフルエンザ感染が確認されたら、ただちにタミフル投与を考慮します。妊婦には、「発症後48時間以内のタミフル服用開始（確認検査結果を待たず）が重症化防止に重要」と伝えます。

Q4: 妊婦がインフルエンザ患者と濃厚接触した場合の対応はどうしたらいいでしょうか？

A4:抗インフルエンザ薬（タミフル、あるいはリレンザ）の予防的投与（10日間）を行います。予防投与は感染危険を減少させますが、完全に予防するとはかぎりません。また、予防される期間は服用している期間に限られます。予防的服用をしている妊婦であっても発熱があった場合には受診するよう勧めます。

Q5: 抗インフルエンザ薬（タミフル、リレンザ）は胎児に大きな異常を引き起こすことはないのでしょうか？

A5:?昨シーズン、多数の妊婦（推定で4万人程度）が抗インフルエンザ薬（タミフル、リレンザ）を服用しましたが、胎児に問題があったとの報告はあがってきていません。

Q6: 抗インフルエンザ薬（タミフル、リレンザ）の予防投与（インフルエンザ発症前）と治療投与（インフルエンザ発症後）で投与量や投与期間に違いがあるのでしょうか？

A6:以下の投与方法が推奨されます。
1) タミフルの場合?
予防投与：75mg錠　1日1錠（計75mg）10日間、　
治療のための投与：75mg錠　1日2回（計150mg）5日間。
2) リレンザの場合 ?
予防投与：10mgを1日1回吸入（計10mg）10日間、
治療のための投与：10mgを1日2回吸入（計20mg）5日間。

Q7: 予防投与した場合、健康保険は適応されるのでしょうか？

A7: 予防投与は原則として自己負担となりますが、自治体の判断で自己負担分が公費負担となる場合があります。

Q8：分娩前後に発症した場合は？

A8:タミフル（75mg錠を1日2回、5日間）による治療をただちに開始します。新生児への対応は以下のように行ないます。
1） 母親が妊娠～分娩 8 日以前までにインフルエンザを発症し治癒後に出生した場合
・通常の新生児管理を行います。
2） 母親が分娩前 7 日から分娩までの間にインフルエンザを発症した場合
・分娩後より、母子で個室隔離。分娩後より、飛沫・接触感染予防策を講じて母子同室とします。
・個室がない場合は母子を他の母子と離して管理します。その際、飛沫・接触感染予防策を十分講じます。
・児への抗インフルエンザ薬の予防投与はせず、児の症状の観察とバイタルサインのモニタリングを行います。
3）母親が分娩後～産院退院までにインフルエンザを発症した場合（カンガルーケアや直接授乳などすでに濃厚接触している場合）
・個室にて、直ちに飛沫・接触感染予防策を講じて母子同室を継続します。その際、児を保育器に収容等の予防策を講じ、母子間の飛沫・接触感染の可能性につき十分注意を払います。
・母親の発症状況や児への曝露の程度を総合的に判断して、必要な場合、厳重な症状の観察とバイタルサインのモニタリングをできる環境に児を移送し、発症の有無を確認します。移送後の児は、保育器管理を行います。保育器がない場合は他児と十分な距離をとります（1.5m 以上，可能ならば，他児との間をカーテン等で分離する）。
・児への抗インフルエンザ薬の予防投与は原則、行なわないことにします。
4）新生児に発熱、咳嗽・鼻汁・鼻閉などの上気道症状、活気不良、哺乳不良、多呼吸・酸素飽和度の低下などの呼吸障害、無呼吸発作，易刺激性 などが認められた場合
・直ちにインフルエンザの検査診断（簡易迅速診断キットによる抗原検査と可能ならば RT-PCR 検査の施行が望ましい）を行います。治療を行う事も考慮します。また，新生児の場合、インフルエンザ以外の疾患で上記の症状を認める場合があるので、鑑別診断に努め適切な治療を行う必要があります。
・早産児へのインフルエンザの影響は不明なことが多いので、疑い例であってもウイルス検査を行うように努めます。

Q9: 感染している（感染した）母親が授乳することは可能でしょうか？

A9: 原則，母乳栄養を行います． 以下が勧められます。
・母親がインフルエンザを発症し重症でケアが不能な場合には、搾母乳を健康な第 3 者に与えてもらう。
・母親が児をケア可能な状況であれば、マスク着用・清潔ガウン着用としっかりした手洗いを厳守すれば（飛沫・接触感染予防策）、直接母乳を与えても良い。
・母親がオセルタミビル・ザナミビルなどの投与を受けている期間でも母乳を与えても良いが、搾母乳とするか、直接母乳とするかは、飛沫感染の可能性を考慮し発症している母親の状態により判断する。
・母親の症状が強く児をケアできない場合には、出生後、児を直ちに預かり室への入室が望ましい。その際、他児と十分な距離をとる（1.5m 以上）。
・哺乳瓶・乳首は通常どおりの洗浄でよい。
・原則、飛沫・接触感染予防策の解除は、母親のインフルエンザ発症後 7 日以降に行う。

本件Q＆A改定経緯:
初版 平成21年5月19日
2版 平成21年6月19日
3版 平成21年8月4日
4版 平成21年8月25日
5版 平成21年9月7日
6版 平成21年9月28日
7版 平成21年10月22日
8版 平成21年11月9日
9版 平成22年12月22日