早産、切迫早産、絨毛膜羊膜炎

・早産　preterm delivery

［定義］ 妊娠22週以降から37週未満の分娩。

［頻度］ わが国における早産率は約5％であり、その多くは妊娠32週以降に発生する。早産の発生頻度は近年増加傾向にある。

早産児は未熟で胎外の生活に十分な適応性がなく、多彩な合併症が出現する。早産児では正期産児と比べ、周産期死亡率や死産率が高い。

・早産児（preterm infant）

a. 低出生体重児 （low birth weight infant）
　出生体重：2500g未満

b. 極低出生体重児 （very low birth weight infant）
　出生体重：1500g未満

c. 超低出生体重児 （edtremely low birth weight infant）
　出生体重：1000g未満

・早産未熟児の３大合併症
①呼吸窮迫症候群（RDS）
②頭蓋内出血
③子宮内感染（髄膜炎、敗血症）

・早産の分類
①自然早産：
　様々な原因により妊娠の継続が不可能となり自然に分娩に至る。

②人工早産：
　母児救命のため、ターミネーション（分娩誘発または帝王切開）し、人為的に出産させる。

・自然早産の原因
① 既往産科歴：
前回妊娠での早産、円錐切除術の既往

②現症：
細菌性腟症、絨毛膜羊膜炎、頸管無力症、多胎妊娠、羊水過多症、常位胎盤早期剥離、前置胎盤、重篤な妊娠合併症、高年出産

③生活習慣：
ヘビースモーカー、 過激なダイエットによるやせ

・人工早産の原因
①母体合併症：
前期破水、
重篤な妊娠高血圧症候群、
常位胎盤早期剥離、
前置胎盤、
重篤な妊娠合併症

②胎児合併症：
胎児機能不全（NRFS）、
子宮内胎児発育遅延（IUGR）

・早産の管理
１． 呼吸窮迫症候群（RDS）の予防
　成熟度を判定（L/S比、推定体重）し、未成熟なら待機療法とする。

２．頭蓋内出血の予防
　①骨盤位は帝王切開とする。
　②頭位の場合も、推定体重≦1500g、妊娠28週未満では帝王切開とする。

３．子宮内感染の予防
　 抗生物質を投与する。

・切迫早産
threatened preterm delivery

［定義］ 妊娠22週以降37週未満の時期に、規則的な子宮収縮と頸管熟化がみられ、早産の危険が高い状態。

［症状］ 下腹部痛、腹部緊満感、規則的な子宮収縮、少量の性器出血、水様帯下など

切迫早産の原因の大半は絨毛膜羊膜炎（CAM）である。

・絨毛膜羊膜炎（CAM）
chorioamnionitis

［定義］ 胎児付属物である卵膜（絨毛膜、羊膜）に細菌が感染して生じる炎症性疾患。

CAMが進行すると、頸管熟化、前期破水、早発陣痛が引き起こされ、早産にいたる。

CAMは早産や前期破水の主要な原因であり、極低出生体重児例の70％にCAMが関与しているとされる。

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顕性（臨床的）CAMの診断基準
（Lenckl et al., 1994）

①母体の発熱（≧38℃）がある場合、以下のうち１項目以上あること
・ 母体の頻脈（≧100bpm）
・ 子宮の圧迫
・ 腟分泌物・羊水の悪臭
・ 白血球増多（≧1500/??）

②母体の発熱がない場合、上記４項目すべてを満たすこと
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顕性CAMでは、約半数が24時間以内に早産に至り、約90％は１週間以内に早産に至る。

・CMのスクリーニング

①細菌性腟症
・ 多くを占める菌種：バクテロイデス属、ガルドネラ・バジナリス、モビルンカス属、マイコプラズマ・ホミニス、B群溶連菌（GBS）など
・ 腟分泌物pH：弱酸性（pH4.5以上）
・ 帯下の増加、魚の生臭いにおい（アミン臭）

②早産マーカー
・ 顆粒球エラスターゼ（子宮頸管粘液）
・ 癌胎児性フィブロネクチン（腟分泌物）

無症状で未だ子宮内感染のない不顕性CAMの時点で早期診断・早期治療を行うことが、早産の予防にとって最も重要である。

・切迫早産の子宮頸管所見：
（経腟超音波検査）

①内子宮口の開大
②頸管長の短縮
（妊娠28週未満で30mm未満、特に妊娠24週未満で頸管長が25mm以下であれば早産のリスクが高い。）

（画像はInternet hospital. netより）

cf. 正常妊婦の子宮頸管長：
　妊娠の経過に従って徐々に短縮していく。
　妊娠30週未満では35～40mm
　妊娠32～40週では25～32mm

（画像は日本産婦人科医会研修ノートNo.76より）

・早産指数（tocolysis index）

・切迫早産の診断

①臨床症状：
　腹部緊満感、背部痛、血性帯下、不正出血、粘液性帯下の増量

②早産指数（Baumgarten、1977）

③胎児心拍数陣痛図（CTG）：
　規則的な子宮収縮

④経腟超音波所見：
　内子宮口の開大、
　頸管長の短縮

・切迫早産管理の基本指針

１．未破水の場合：
　子宮収縮を抑制して、可能な限り妊娠期間の延長をはかる。

２．破水例の場合：
　①児の肺成熟が未熟で感染徴候がなければ、可能な限り待機する。
　②感染徴候が認められたら、NICU（新生児集中治療部）などの出生後の条件を整えてターミネーション（妊娠中断）を考慮する。

・切迫早産の薬物治療

①塩酸リトドリン（内服、点滴静注）：
子宮収縮による分娩の進行を抑制する。

②硫酸マグネシウム（点滴静注）：
塩酸リトドリンが無効の場合に使用する。

③抗菌薬の投与、5%ポビドンヨードで腟内洗浄：
破水後の感染を予防する。

④ウリナスタチン（腟坐剤）：
エラスターゼ活性を抑制し、頸管熟化を防ぎ、破水を予防する。（保険適用なし）

⑤副腎皮質ステロイド（筋注）：
児の肺成熟を促し、出生後の呼吸窮迫症候群を予防する。子宮内感染がない場合に、妊娠23週から32週未満まで使用する。