「重大事故の主要な共通要因」

　2011年秋、東日本大震災の原発事故をうけて、当時住んでいた近隣の私立大学で聴講した、組織が引き起こす重大事故の主要な共通要因。当日配布された資料より。

「・スケジュール(工程)優先

　・会社に損害を与えたくないという使命感

　・疑問を感じつつも(楽観し)、確認・再考しない

　・手順・標準どおりしないことが日常的になっている。

　・最大の潜在リスクに対する意識低下

　・個人・階層間・組織間のコミュニケーションが疎

　・チェックする立場の管理者の独断・多忙

　・安全バリアの緩慢な後退・無力化

　・通常とは違う状況(切迫感を与える状況)

　・過去のニアミスの教訓を学んでいない(間違った成功体験)」

　三菱自工リコール隠し(製造)、雪印毒素混入汚染事故(製造)、JOC臨界事故・データ捏造(原子力)、
相次ぐ医療事故(医療)、不良債権問題(金融)、県警不祥事(行政)、JR西日本尼崎事故・信楽高原鉄道衝突事故(鉄道)・・・、総合病院で手術する患者を取り違えた医療事故は、おやっと気づいた看護師がいた、看護師同士が声をかけあい確認しあっていれば起こらなかった、組織が引き起こす事故はすべて、技術(ハード)の問題ではなく、人(ソフト)の問題、組織の問題というお話でした。


5歳児死亡…担任が出欠確認せず　保育園の送迎バスに置き去り
https://news.yahoo.co.jp/articles/67471615be27ab05d72af7048b493e9bad35ca18

「運転していた園長の女性は、園児が降りたかどうかの確認をしていませんでしたが、当日、担任の職員が園児の出欠確認をしていなかったことも新たに分かりました。」

　日頃から確認しあう風土がないであろう組織により引き起こされた事故、痛ましい限りです。5歳の命をお母さんに返してあげてほしいです。つらいニュース、涙がとまりません。

夏色の空に祈る

　ようやくまた久しぶりに紅ゆずるさんが退団記念の写真集を撮影したあたりに行ってみました。台風によるゲリラ豪雨が心配された日、夕暮れになると晴れて青空が広がり、海はおだやかな表情をみせていました。久しぶりにケーキセットをいただいたと散歩すると、夏休みの子どもたちが芝居の上でシャボン玉を楽しんでいました。毎日のニュースがまるでうそのように、海辺にはゆったりとした時間が流れていました。












































わたしたちにおだやかな日常生活が戻ってきますように・・・

これ以上子どもたちが社会の犠牲になることがありませんように・・・

世界中の子どもたちが平和でありますように、いわさきちひろさんの願いが世界中に届きますように・・・

自分、毎日明るくなる前に眠れますように・・・、今夜は眠れますように・・・、

普通の生活ができますように・・・、普通の生活をできるだけ長く送っていくことができますように・・・



夏真っ盛りの7月の終わり、明日もまた空は夏色。