前回に続きまして、成人スティル病ですが、今回は治療と自然史について。治療はまずはステロイド、反応に悪ければMTX、さらに最近は生物学的製剤の使用が検討と、他のリウマチ性疾患と似たような流れですね。自然史は、診断時の疾患の臨床症状に応じて2つの AOSD表現型すなわち単回・多回性と慢性形態に群分けして考えると良いようです。
治療
・成人スティル病（AOSD）の治療の選択肢は、NSAID類、コルチコステロイド、生物学的および非生物学的DMARDSが含まれる。
・軽度の疾患ではNSAIDの最初の使用は症例の20％で筋骨格症状および25％の発熱の改善を示した。
・NSAIDに対する応答は、良好な予後徴候でありそれは自然軽快または断続的な症例に頻回に特徴的
・AOSD患者のほとんどでは、最終的にかまたは疾患経過中にグルココルチコイド使用が必要になる [Clin Exp Rheumatol 2011; 29: pp. 331-336]
・通常のプレドニゾン用量は1日当たり0.5〜1.0mg/ kg
・パルスメチルプレドニゾロンは、重度の肝障害、心タンポナーデ、播種性血管内凝固や心筋炎など生命危機的病態を持つ人のために用いる。
・患者の約70％がグルココルチコイドに応答し、それは多くの場合迅速である。
・その有効性はAOSDの全身性形態の方が大きい [Arthritis Rheum. 2010 Aug;62(8):2530-5. ]
・ステロイド漸減は通常4〜6週間後に始まる
・不十分な開始プレドニゾロン投与量（<30mg/日）は顕著に反応率を減少させ、慢性および再発性疾患の最も重要な予測因子であった。（OR 6.476、p= 0.007） [Clin Exp Rheumatol. 2014 Jan-Feb;32(1):28-33]
・白血球、血清フェリチンやESRの高レベルと、グルココルチコイドの低投与量(<0.8 mg/kg/d)は再発に関連していた [Clin Rheumatol. 2010 Sep;29(9):1015-9. ]
・白血球増加≥3万/ mm 3では、AOSDの再発と関連していた [Rheumatol Int. 2012 May;32(5):1291-8. ]
・ステロイド依存性は、AOSD発症時脾腫、低GF値、赤血球沈降速度上昇、または若年齢 に関連 [Medicine (Baltimore). 2014 Mar;93(2):91-9.]
・グルココルチコイドに応答しないか、それらの副作用に耐えられない場合に疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）が使用される。
・メトトレキサート(MTX)はステロイド節約薬として使用され5〜25 mg/週の用量において関節や全身性疾患に有用であった。[J Rheumatol. 1999 Feb;26(2):373-8.]
・MTXの効果は全身性AOSDおよび慢性関節性AOSDで同じである [J Rheumatol. 1999 Feb;26(2):373-8.] MTXはステロイド依存性AOSD患者の40％〜70％の疾患を制御することができる [Arthritis Rheum. 2010 Aug;62(8):2530-5.]
・難治性AOSDと診断された26人の患者の研究でFautrelらは、 23（88％）の患者は、低用量MTX(11.5 (3.6) mg/wk),で治療に反応し、18/23（78％）で完全寛解に入ったことを見いだした。また毎日のプレドニゾン摂取量は69％減少しており、これら26人の患者の11（42％）が完全にプレドニゾンを中止することができた。 [J Rheumatol. 1999 Feb;26(2):373-8.]
・多発性関節炎でMTX治療を特に受け多くの場合に完全に解決されていたが、一方で、AOSDの非関節症状に対するMTXの効果はあまり明確に定義されていない。
・最近の報告ではコルチコステロイドとDMARD不応性AOSDの治療のいくつかの生物学的薬剤の有効性をサポートしている。
・TNFα遮断薬（主にインフリキシマブ）は、慢性多関節性の治療抵抗性AOSDに良いかもしれない
・トシリズマブは、活動性関節炎の治療抵抗性AOSDで効率的なようだ。
・反応性マクロファージ活性化症候群で報告されているように生命危機的徴候にIVIGを使用する価値があるかもしれない[Am J Hematol. 2001 Sep;68(1):4-10.]
AOSDの自然史と予後
・2つのパターン
- 症候的全身的で発熱性、単回または多回性パターン
- 全身性に乏しく潜在的で関節炎あり、慢性関節パターン
・単回性AOSDは数ヶ月（中央値：9ヶ月）以内に消退する自然軽快性で単エピソードにより特徴付けられる。ほとんどの患者は1年以内に無症候性になる。
・多回性AOSD（または断続的）は、数週間持続し寛解で区切られた全身性または関節症状を伴う複数の再発に関連付けられる。再燃は時間の経過とともにそれほど深刻にならなくなる。
・平均してAOSD患者の30％は単回AOSDを、30％は多回AOSD、および40％は慢性AOSD。
・最近は、単回・多回性の全身的形態と、関節が主の慢性形態の2つに群分けできることを示唆。免疫学的不均衡が2群の間で異なり特定の生物学的薬剤の有効性の違いを説明することになる。
・疾患の発症時の多発関節炎や関節のびらんは慢性進行と乏しい機能的予後を予測する
・疾患発症に発疹、関節炎、およびルートジョイント（肩、腰）の関与は、1つのレトロスペクティブ研究における慢性関節パターンの予測因子であった。 [Medicine (Baltimore). 1991 Mar;70(2):118-36.]
・疾患の発症時の高熱（> 39.5℃）は全身性の形態、主に単回性AOSDと相関している[Medicine (Baltimore). 2014 Mar;93(2):91-9.]
・リンパ節腫脹および脾腫はRHL-複雑性AOSDでより頻度が高い [Medicine (Baltimore). 2010 Jan;89(1):37-46]
・脾腫はまたステロイド依存性と関連している [Rheumatol Int 2012; 32: pp. 1291-1298]
・高い血清フェリチンレベルは、疾患活動性と相関し、慢性パターン、再発フレア、および予後不良と関連 [J Rheumatol. 2009 Jan;36(1):156-62. ]
・X線写真 患者の約40％における後期ASOの特徴的所見は、手首の手根中手骨と手根骨間の関節スペースの非びらん性狭窄。 多くの場合、ほとんどの手根骨周囲pericapitate領域で著明な骨性強直に進む。
・関節炎が慢性化したとき（6ヶ月以上持続）は 手首が目立つ影響を受ける。そしてより一般的ではないが足根骨、頸椎、及びPIP関節にも。[Bull Rheum Dis. 2000;49(6):1-4.]
・AOSDは手根または手根中手関節強直（手首融合）に関連付けられている。全身性JAやAOSDを持つ人のほぼ50％が 手根強直を開発し、 融合すればそれは無痛性になる。
・文献では、AOSD中の死亡は、感染症、急性呼吸窮迫症候群、RHLの間に多臓器不全、血栓性微小血管障害、または中枢神経系の関与のため
参考文献
J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:34-7.
Autoimmun Rev. 2014 Jul;13(7):708-22.
Ann Rheum Dis. 2006 May;65(5):564-72.
