関節リウマチは高齢者の疾患のイメージがあるかもしれませんが、結構、若い人でも発症します。女性の方が多いので、妊娠出産計画があるかどうか把握しておくのは大事なことで、それによって治療計画も変わり得ます。当科外来に通院中の方で、もともと生物学的製剤＋MTXでコントロール中だったかたが妊娠を希望されました。最初の出産は、MTX中止→計画的妊娠→妊娠判明時に生物学的製剤中止、少量ステロイド開始→出産→その後リウマチ薬再開として乗り切りましたが、いま2回目の妊娠中で同様の経過でしたが、少量ステロイドだけだと諸関節痛が続いているとのことでした。どうすればいいか。
関節リウマチの薬と妊娠について主にまとめました。
まとめ
・体重増加やホルモン誘発性骨盤不安定性は、妊娠している女性の50％が経験した腰痛や関節痛に関与する
・手根管症候群は、特に第二および第三の妊娠期に妊娠中によくみられる
・妊娠中に見られる検査所見、、ESR（約40ミリメートル/時間まで）など、CRP（通常2-5 mg / Lの範囲内）などの炎症マーカーの上昇7、が典型的であるため、疾患活動性監視として信頼性に欠けるところがある。したがって、補体レベルがまだ妊娠中の疾患活動性をモニタリングするのに有用である
・妊娠の有意な有益な効果は、RAの患者において観察される 一方で、 SLEを有する患者は、特段の効果や、妊娠中の症状の悪化のどちらかを示していない。妊娠中に観察された減少した細胞性免疫応答は、一般に、RAの患者において観察される疾患の改善を説明する。
・この現象のいくつかの提案された理論がありますが、 これがどのように発生するか不明なままである。
・6ヶ月出産後まで、妊娠前から綿密にモニターした妊娠中の女性のより大きなサンプルサイズのより最近の前向き研究は 減少した関節痛、関節の腫れ、および朝のこわばりのある女性の62％に改善を示した。RAの完全寛解が妊娠後期に主に発生したことを実証した。
・最近のオランダの研究では、リウマチ因子と抗シトルリン化の両方タンパク質抗体が陰性であったRAの女性は、抗体陽性である女性に比べて妊娠中のRAの症状の改善を持っている可能性が高いことが示された（75％％39に対して）
・産後は、しかし、特に初期の3から12ヶ月産後に、RAを発症するか、既に確立されたRAを悪化の過渡的リスクの増加がある
・妊娠中の薬の安全性に関するデータの不足があるので、妊娠中の適切な医薬品使用の決定が課題である
・現在入手可能な医薬品の安全性情報は、主に、分類（例えばFDAカテゴリなど）システム、自主的なレポート、または非コントロールのレトロスペクティブ観察研究に基づいている。データはしばしば薬物の上記薬理学的投与が使用された動物実験に基づいている。
・受胎前の期間において、 臨床医は、低疾患活動性または寛解を達成するために、より安全な薬物療法を代入し、また、催奇形性の性質を持つ任意の薬を中止することを目指すべき。
アスピリンおよびNSAIDおよびCOX-2阻害剤
・NSAIDは、一般的にFDAのカテゴリーBに分類
・アスピリンは、子癇前症および抗リン脂質抗体症候群の管理に使用されてきた。 この薬は、催奇形性はありません。 NSAIDは、最初の二妊娠期全体にわたって使用できるだろう。妊娠30週以降は、動脈管の早期閉鎖のリスクおよび新生児の出血の危険性が高くなるため妊娠後期には避けるべきである。（妊娠30週を超えては、FDAカテゴリーCのラベル）
・妊娠中の選択的シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）阻害剤の使用に関するデータは乏しい、従ってこれらの薬剤は、妊娠中にRAの炎症症状を治療するために推奨されない
・NSAIDの使用は、第24週以前に慎重に検討する必要があり、低用量NSAIDの断続的な使用で、短い半減期であることが好ましい。
・NSAIDおよび両方のCOX-2阻害剤は、それらが潜在的に排卵および着床を妨害し得るために、受胎サイクル中には避けるべきである。
グルココルチコイド
・多くの場合、グルココルチコイドが唯一の選択肢である。多くの場合、RA管理のための１日用量が低〜中程度で使用される。
・15 mg /日（プレドニゾロン換算）までの用量でCSSが妊娠を通して、安全であると考えられている。より高い用量は、感染および早産のリスクを増加させる。
・妊娠初期の間（妊娠第一期曝露）に使用される場合には、これらの薬剤は口蓋裂の形成の3.4倍のリスクを高めうる
・この期間の後は そのリスクは、母親の妊娠性高血圧や糖尿病である
アザチオプリン
・アザチオプリンは、現在妊娠中使用の安全カテゴリD評価であるが、移植患者の何千もの子供における先天異常率の増加なく妊娠中にこれらの薬で維持されてきた。妊娠中の免疫抑制が必要なときにこれらの薬剤を使用することができることを示唆している。
スルファサラジン
・動物実験で胎児の害が実証されていず、FDAのカテゴリーB薬に分類される
・ヒトにおいて、スルファサラジンは、女性における受胎能を損なうことが観察されていない
・ヒト妊娠例での経験の多くは、炎症性腸疾患（IBD）文献から来ており数百人レベルのメタ解析で先天性奇形のリスクの増加を見つけられなかった。
・神経管欠損、口腔裂および心血管の欠陥の発生率が高いと指摘するいくつかの報告はある。
・しかし男性で、その代謝スルファピリジンが減少、精子の運動性、精子、増加異常な精子の形態や可逆不妊につながりうる。精子形成は、約2ヶ月、治療の中止後に回復する。受胎を試みる男性は3ヶ月前にスルファサラジンを中止すべき
・スルファサラジンは、還元型葉酸キャリアの強力な阻害剤であるので、 葉酸補充は事前に受胎と妊娠中は特に重要である
・葉酸補充は妊娠中の葉酸拮抗薬治療に伴う口腔裂および心血管異常の増強リスクを減少させる
メトトレキサート
・メトトレキサートは強く催奇性であり、妊娠中は避けるべきである(FDA Category X)。これらの薬物療法を受けている患者には避妊をするべき。受胎は女性と男性の両方の治療の中止後3ヶ月まで延期することをお勧めする。十分な葉酸補充は、受胎前と妊娠中をお勧めする。
腫瘍壊死因子-α（TNF-α）薬
・TNF-α遮断薬は現在、妊娠中の使用上の安全のためにカテゴリBとみなされる
・二例のVACTERL（椎骨異常、肛門閉鎖症、心臓欠陥、気管食道瘻、食道閉鎖症、腎異常、および肢異形成）の可能性に関するレポートが報告
・一般的に炎症性関節炎患者の多くは妊娠中に良くなるため妊娠中にこの薬剤を中止することが勧められるが重度の炎症性関節炎を有する患者ではその効果維持のため使用が考慮される。
・腫瘍壊死因子阻害剤は、受胎まで継続することができる。
・ IgG抗体は妊娠初期における胎盤関門を通過しない ので、IgG抗-TNF抗体は、おそらく安全に妊娠の最初の部分の間に投与することができる。IgGの経胎盤輸送は第一期後に開始され主に妊娠第3期間に増加する。
・その他の生物学的製剤、リツキシマブ、ベリムマブ、アバタセプト、トシリズマブとactemeraに関する情報の不足を考えると、 それは妊娠中にこれらの薬を避けるのがベスト
・アバタセプト（FDAのカテゴリーC）、トシリズマブ（FDAのカテゴリーC）は妊娠中または授乳中はお勧めできない
・妊娠中のリウマチ性疾患を持つ女性を管理する上で重要なこと：
患者、産科ケア提供者、およびリウマチ専門医が関与するチームアプローチを採用する
患者と治療提供者の両方のリスクへの許容度を理解すること
可能な場合は、妊娠を計画する必要がある
妊娠中に疾患再燃の場合に使用するための症状改善の管理計画をすべて議論しておく
参考文献
Clin Immunol. 2013 Nov;149(2):225-35.
Drugs. 2011 Oct 22;71(15):1973-87.
Rheumatology (Oxford). 2011 Nov;50(11):1955-68.
