当院では通院患者さんに、毎年10-11月頃にインフルエンザを推奨し、接種しています。当科はリウマチ性疾患の患者さんが多く、免疫抑制治療を行っていますので、ワクチンをうっていいのか、うてばどのような効果があるのかよく聞かれます。意外と、リウマチ薬とインフルエンザワクチンに関する研究は多くなく、それでも近年報告されるようになりました。
ポイントは、RA患者はインフルエンザワクチンが推奨されること、リウマチ治療中でも十分な免疫学的効果があるが、非治療者よりやや効果が落ちること、リツキシマブ使用中はワクチン効果が著しく抑制、アバタセプトも有意に低減すること、ワクチンの2回投与がよりいいかもしれないこと。
まとめ
・関節リウマチ（RA）患者は、感染に関連する罹患率および死亡率増があり、一般集団における患者よりも重篤な感染症を得るリスクが2倍まである。
・RA患者は、同様の年齢のRAのない患者よりも1.5〜2倍大きい、感染症で入院する危険性、および感染による死亡の危険性を有することが示されている。
・米国リウマチ学会（ACR）および欧州リウマチ学会（EULAR）のいずれもがRA患者のためのワクチンの適切な使用に関する勧告を発行している。 （例えば、インフルエンザ、肺炎球菌、HPV、帯状疱疹、その他） うち、インフルエンザ不活化ワクチン製剤は毎年投与すべきとしている（筋注） （米国で投与されている インフルエンザ生ワクチンはリウマチ性疾患とのそれらのため禁忌である）。
一般的にワクチンを投与するのに最適な時期は、非生物学的または生物学的DMARDを開始する前であることが推奨されている。
・ワクチンの安全性についての懸念では、インフルエンザワクチンは不活化ワクチンであり RA患者におけるワクチン接種後のウイルス再活性化の危険性は存在しない。さらに、いくつかの研究は、これらの予防接種と疾患悪化との間に直接または因果関係を示さなかった。
インフルエンザワクチンおよびその免疫学的効果
・研究では通常、ヘマグルチニン阻害（HI）抗体の幾何平均抗体価（GMT）のような 保護の代用値を評価することにより、臨床的有効性の代数としてワクチンの免疫原性に焦点を当てている。 1：40以上のHI力価は、一般集団におけるインフルエンザに対して保護的であることが示される。
・評価された研究のほとんどで、メトトレキサート and/or 抗TNF療法（アダリムマブ、エタネルセプト、インフリキシマブ）を使用しているRA患者での応答は健康対照群に比べて低いが、許容可能な体液性応答を達成していることを示唆している。
・トシリズマブ、メトトレキサート（MTX）または2つの組み合わせを受けたRA患者を対象とした2012年の最近の研究では、TCZの影響を減少しなかったこと、ワクチン接種後のGMTはインフルエンザワクチンのすべての株のために大幅に増加したことを示唆している。
・メトトレキサート投与のRA患者および健常対照群と比較して、アバタセプト投与RA患者においては2009パンデミックインフルエンザA/ H1N1ワクチンに対する体液性応答を著しく低減することが示されている。
・Elkayamらは、インフルエンザワクチン接種に対する液性応答にMTXの影響を見つけることができなかった。 しかし、MTXの有害な影響の調査結果はパンデミック2009インフルエンザAに対するワクチンの4研究で示唆された、ここではMTXは低い免疫応答の予測因子であったことを示している。
・Hua Cらのインフルエンザワクチンに対する体液性応答に関する系統的レビューとメタ分析で、12の研究が含まれ、インフルエンザワクチン接種応答はリツキシマブ（RTX）のため減少（odds ratio [OR] 0.44 [95% confidence interval (95% CI) 0.17-1.12] for H1N1, OR 0.11 [95% CI 0.04-0.31] for H3N2, and OR 0.29 [95% CI 0.10-0.81] for B）,一方で、抗TNFα用では減少しなかった(OR 0.93 [95% CI 0.36-2.37] for H1N1, OR 0.79 [95% CI 0.34-1.83] for H3N2, and OR 0.79 [95% CI 0.37-1.70] for B)
・Kogure TらのRA患者におけるインフルエンザワクチンに対する体液性免疫応答の予測因子としての特性の調査では、
免疫応答の予測因子については、有意差は、バックグラウンド（年齢および性別）または臨床パラメータ（末梢リンパ球数、C反応性タンパク質、赤血球沈降速度、リウマチ因子、マトリックスメタロプロテイナーゼ3、および疾患活動性スコア28）では観察されなかった。また有意差は、治療（メトトレキサート、プレドニゾロン、サラゾスルファピリジン、またはタクロリムス）、および無処置群との間の抗インフルエンザ抗体の力価が観察されなかった。
これとは対照的に、生物製剤と生物製剤のない患者との間でのA / H3N2株に有意差があった。 しかし結果は、A / H1N1とA / H3N2株における平均力価は、ワクチン接種後それぞれ、43.8±52.6および46.3±29.7で、保護的である考えられる。
・Kapetanovic MCらの、RAとSpA患者におけるアジュバント添加pH1N1ワクチン接種への抗体応答に対するそれぞれの抗リウマチ治療の影響を調べた研究では、（このワクチンは、スウェーデン国全体では単回用量の投与後の成人の77％〜94％でセロコンバージョンが生じる高度に免疫原として報告）
免疫応答を有する患者の割合は、MTX治療RAで42%、抗TNF単独療法のRAで 53％、抗TNF+ MTX治療のRAで 43％、他の生物製剤（アバタセプト20％、リツキシマブ10％、およびトシリズマブ50％）のRAで。
より高年齢層で損なわれた免疫応答を予測した（P <0.001）
60歳未満のMTXで治療された患者では患者の64％が、60歳以上の患者での33％と比較して、より良い免疫応答を持つ、優れた抗体応答を示した。
ワクチン接種は 最初の3ヶ月以内のもの比べて、一般的に3から6ヶ月後に抗体価は低かった、 しかし力価のさらなる減少はワクチン接種後の6から22ヶ月で観察されなかった。
・スウェーデンでは、 生物学的療法などの免疫抑制薬を投与されるすべての被験者はインフルエンザ感染からの合併症のリスクが高いと考えられている。したがって、 好ましくは21日間隔でワクチンの2回投与による免疫化が、スウェーデン厚生国家委員会により推奨されている。
・単回投与と比較してワクチンの2回投与での免疫化はMTX投与RA患者および リツキシマブ投与RA患者を除く全ての治療群でより多くの患者で陽性免疫応答をもたらした。
・現在の喫煙は減少した抗体応答と関連した
参考文献
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Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Jul;66(7):1016-26.
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