先週末は津市で内科学会東海地方会でした。当科に初期研修にてローテしていました研修医先生も当科経験例を発表しました。HIVや移植といった強度の免疫抑制のない高齢の方での播種性帯状疱疹、中枢神経合併例で、発表準備のため一緒にいろいろ文献を調べました。 今回からその一部をブログにて紹介いたします。 まずは播種性VZVとそのリスク因子についてです。
（写真右下は 津の肉屋さんでその場であげてもらった松坂牛コロッケです、サクサクで大変美味でした。）
播種性帯状疱疹（DHZ）
・帯状疱疹の播種は、免疫正常個体では一般的ではない。
・帯状疱疹は、ウイルスが片側性水疱性発疹を引き起こす皮膚への神経経路に沿って後根神経節から移行し、その間に潜伏感染の再活性化に起因するVZVの再活性化によって引き起こされる。 これは通常、単一またはまれに二つの隣接する皮膚分節に制限されている。
・原発および隣接した病変デルマトームの外での20以上の皮膚病変がある場合は 播種といわれている。（20未満のときは、zoster with aberrant vesicles）
・全身的な発疹と播種性の帯状疱疹（DHZ）はHZ例での約1％のみで発生する。
・播種は、免疫不全状態宿主では2〜10％に生じうるが、 しかし免疫応答性の個体では珍しい。
・しかし、zoster with aberrant vesiclesはまれではなくたいていは免疫応答性の患者でおこる。
・皮膚疾患が播種したとき、疾患の多臓器病変の可能性は検討すべき。皮膚の播種からVZVは中枢神経系、肺、肝臓および腎臓を含め広まりうる。
・臨床所見は非定型でありえる、または免疫不全状態の患者において発疹なしで播種性疾患を有しているかもしれない。
・VZVはもっぱらヒト病原体であり動物モデル中で複製することは困難であるため、これまでにVZV感染の病因は十分に理解されていない。ヒト異種移植片を含む重度複合免疫不全マウスを用いた実験 ではVZVは優先的にT細胞、特にCD4 T細胞に感染したことを示した。
・初期のウイルス血症の間に、感染したCD4 T細胞は、組織適合性複合体クラスI発現のダウンレギュレーションを引き起こし、VZVは免疫系から逃れることを可能とする。
・体全体を通してウイルスが血行性に広がるためT細胞のVZV感染はVZV播種のためのリスクの重要な要素である。T細胞のVZV感染が宿主免疫系によって制御されていない場合、VZVは肺、肝臓、中枢神経系および他の器官が関与する播種性疾患を引き起こす可能性を獲得する。
・播種性VZV感染症の重篤な合併症は逐次的監視で見られたように、上昇した血漿VZV DNAレベルと関連していることが示されている。
VZV再活性化のリスク因子
・年齢はVZV再活性化のための最も重要な危険因子である。
・Hope-Simpsonは10歳未満の子どもと比較して80から89歳の成人にて10倍の発症率の増加を報告した。
・他の危険因子には、 悪性腫瘍のような疾患関連免疫不全、 ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染、 または、ステロイド使用または放射線療法などの治療介入からの医原性免疫抑制
・年齢（≥10歳）、全身照射、及びGVHDを含めて各種のリスク要因は、造血幹細胞移植後のVZV疾患の発症と関連することが報告されている。
・帯状疱疹の発症率は、一般的な年齢をマッチさせた集団よりも癌を持つ高齢者で有意に高い。リスクは、癌および治療法の異なる種類の間で変化する。固形癌を有する患者において帯状疱疹発生率は5％未満であるが、ホジキン病での発生率は27.3％である。
・造血幹細胞移植レシピエントでは帯状疱疹のリスクは、最初の年の間に約13％〜55％である。発生率は固形臓器移植レシピエントのための5％-17％である。
・帯状疱疹リスクは慢性炎症性疾患（例えば、SLE）、リウマチ性関節炎、クローン病および潰瘍性大腸炎および多発性硬化症患者において上昇している。
・HIV感染は発生率の8倍の増加を引き起こす
・HIV患者の研究では、帯状疱疹の発生率は、CD4数の減少に伴って上昇した。1,000人年あたりで、CD4数が500細胞/ MCL未満では47.2イベント、200細胞/ MCL未満では97.5イベントであった。CD4数減少は大幅にVZV再活性化の高い発生率と相関している。
VZV播種のためのリスク因子
・VZV播種を発症する危険因子を分析した報告は、非常に少数である。
・VZVウイルス血症は、抗ウイルス治療の非存在下での免疫不全患者（帯状疱疹の症例のほぼ37％）の間で発生した。
・以前の報告は、HSCTレシピエントにおける皮膚病変の播種（15-23％）と内臓病変波及（5-14％）リスクが高いことが示されている。さらに、内臓病変波及は高い死亡率を有する（20％）。
・リンパ増殖性障害（例えば、慢性リンパ球性白血病、ホジキン病または非ホジキンリンパ腫）の患者は、幹細胞移植後の播種性VZVのためのリスクが高い。
・Umezawaらの、同種造血幹細胞移植（HSCT）患者での局在性および播種性VZV感染例の臨床の違いを調べ、患者特徴は両群で差はなかったが、多変量解析では、治療に対する症状発症からの期間が有意にVZV播種の発展の影響の独立した危険因子として同定された（OR=1.32、95%CI 1.04–1.68、p=0.03）。 全身照射、および慢性GVHDはHSCT後のVZV疾患発症の危険因子として報告されたが、VZV播種の進展に影響を与えなかった。 VZV疾患診断時のIgGレベル、診断時の免疫抑制剤使用、 および抗ウイルス予防の中止とVZV発症までの期間、は2群間で有意差はなかった。
・帯状疱疹後神経痛は、局在群の患者での44.4％で観察され、播種性群患者で30.1％だった （P=0.24）
・Sunらは、2例の免疫正常患者でのDHZの事例およびVZV株の遺伝子型の識別の結果を報告、すべての分離株はLoparevのジェノタイピング方式に従って、Jとして遺伝子型を同定した。この免疫正常者へのDHZ事例は、VZV遺伝子変異によるものではないことが分かった。
・Angitらはメトトレキサートで治療を受けている関節リウマチ患者においてて播種性水痘帯状疱疹感染例を報告。
・生命危機的または致命的な播種性VZV感染は、RA患者とステロイド依存性喘息患者において、両方ともメトトレキサートを投与されていた患者で報告されている。
・化学療法後の血液学的癌患者などで長期間にわたって骨髄抑制が続く状態では、CD4カウントを監視することでVZV高リスク集団のうち予防の必要性を決定する際に臨床医のために有用であり得る。
参考文献
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Chin Med J (Engl). 2013 Aug;126(16):3193.
Clin Exp Dermatol. 2009 Oct;34(7):e453-4.
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