前回の症例ですが、尿路でのウレアーゼ産生菌による感染症を考え抗菌薬投与開始し、また点滴を開始してビタミンB類も添加していたところ翌朝には意識が戻っていました。さらに、血清ビタミンB1濃度が低値だったことが判明し、今回の意識障害はビタミンB1欠乏症だったようです。（逆に数日後の血清アンモニア値は横ばい） 1か月以上の入院期間となり毎日病院食も10割食べておられ、この病態は念頭にはなかったので驚かされました。以下のまとめからは、背景に糖尿病があったこと、比較的長期にフロセミドを使用していたことが悪化要因だったのかもしれません。
まとめ
・チアミン（またはビタミンB-1）は、グルコースの代謝に関与するいくつかの重要な生化学反応を触媒し、正常な組織や臓器機能のために重要で不可欠な微量栄養素。
・チアミンは赤身の豚肉、牛肉、小麦胚芽、全粒穀物、内臓肉、卵、魚、豆類、およびナッツに含まれている。
・脂肪/油、白米、単純糖には存在せず、また乳製品やいくつかの果物や野菜は良い栄養源ではない
・米国農務省は成人女性で1.1mg/dそして男性で1.2 mg/dのチアミンのためのRDA(一日摂取勧告量)を満たすよう勧告 [https://ndb.nal.usda.gov/]
・チアミンは水溶性であり、実質的なチアミン貯蓄は体内に存在しないので、チアミン欠乏食を与えたか吸収不良を持つ人々はちょうど2-3週間以内にその量を激減させることができる。
・チアミンの実質的な損失は、調理または他の熱処理中に発生し、コーヒーや紅茶でポリフェノール化合物はチアミンを不活性化しうる、生の魚介類（および一部の人間の腸内細菌叢）はチアミンを破壊チアミナーゼが含まれている、フロセミドなどの利尿薬では尿中チアミン損失が増加し、腹膜や血液透析は同様に循環からチアミンを排除する。
・ある研究では、正常なボランティアと比較して糖尿病患者で血漿チアミン濃度の75％程度の減少を示した、そして尿中チアミン排泄量の劇的な増加を示した（1型糖尿病で24倍、2型糖尿病で16倍）。 [Diabetologia. 2007 Oct;50(10):2164-70.]
・利尿剤を長期使用している心不全患者でチアミン欠乏症が報告[Am J Med. 2016 Feb 17.] それは尿量および尿流量増加に主に起因すると思われ、またフロセミドが直接細胞レベルでチアミンの取り込みを阻害することができる証拠もある。
・チアミン需要の増加条件は、代謝亢進状態、激しい活動、急性の疾患や発熱、妊娠・授乳期、思春期の成長、大きな外傷、および大きな手術を含む特定の条件から生じうる。
・ボストン栄養状態の調査によると、チアミンサプリメントを受けていない高齢者人口の15％が低チアミンレベルを有していた [Am J Clin Nutr January.59(1).134-135.1994]
・ter Borgらは地域在住高齢者の微量栄養素の摂取状況を調査し、分析された20の栄養素のうち、ビタミンD、チアミン、リボフラビン、カルシウム、マグネシウムおよびSeの 6つは公衆衛生上の懸念の可能性があると考えられた。
チアミンの摂取不足のリスクは、女性人口で39％、男性人口で50％であった。
高齢者での栄養不足の病因は複雑で、栄養素の吸収と利用の変化や慢性疾患などの内因子に関連し、ならびに食欲不振、薬との相互作用、食事の準備と消費の減少、スキルなどの外部要因、消費食品の種類や量の変更に関連する。[Br J Nutr. 2015 Apr 28;113(8):1195-206.]
・Kerns らは肥満を持つ人々でのチアミン欠乏をレビューしている。肥満手術術前患者におけるチアミン欠乏症の有病率は15.5から29％の間であることが報告されてる。その主な原因には単純糖が多い食事で、そして全粒穀物、豆類、や自然にチアミンを含む他の自然食品摂取が低い、という憶測。[Adv Nutr. 2015 Mar 13;6(2):147-53.]
・抗菌薬（フルオロキノロン、テトラサイクリン、サルファ剤含有薬、アミノグリコシドをセファロスポリン、ペニシリン）およびフェニトインを含む様々な薬物は、チアミン欠乏症に関連している。3。
・チアミンは、グルコース代謝に重要な補因子であるため、その欠乏は運動失調や麻痺、混乱、またはせん妄につながる神経障害、心不全を含む重篤な（あるいは致命的な）心血管および神経学的合併症につながる。
・一般的に、心臓への影響は湿式脚気wet beriberiと呼ばれ、末梢神経学的症状は、乾式脚気dry beriberiと呼ばれている、せん妄や精神錯乱は、ウェルニッケ脳症と呼ばれている。
・脚気やウェルニッケ脳症の本格的な古典的な欠乏症候群は、重度チアミン欠乏症患者でしか発生しない。脳のチアミンレベルがベースラインの20％以下に低下したとき、チアミン欠乏症の臨床徴候が現れる。[J Neurochem. 2007 Oct;103(2):425-38.] ぎりぎりの欠乏（ここではチアミン貯蓄は十分に患者活動に影響を与えかつ臨床検査で検出されるくらいに枯渇するが古典的な臨床徴候を作るくらいには十分枯渇していない）ではより曖昧で見落とされがちである症状を生じ得る。たとえば、精神的疲労と情緒不安定、知覚異常、全身衰弱、筋肉痛や腰痛、吐き気、嘔吐など。
・医師は西洋食は明白な臨床的微量栄養素欠乏症を排除することを信じているから、 チアミン欠乏症は通常非アルコール依存症患者において症状を提示するときの鑑別診断で考慮されていない。
・ウェルニッケ・コルサコフ症候群（WKS）はpostmortem発生率約1〜2％で、一般的な状態だが、診断が困難なまま。最も一般的にアルコール使用障害と関連し、アルコールに関連していないWKSはまれである。
・アルコール使用障害の不存在下で、急性または慢性WKSの臨床徴候の完全なスペクトルを引き起こす可能性がある。
・WKSの兆候の古典的な臨床トライアドは異常な精神状態（例えば、記憶障害、錯乱、せん妄、昏睡）、眼球運動異常（眼振、乳頭浮腫、または注視麻痺）、及び小脳機能不全（例えば、歩行障害、運動失調）で、これらの条件で臨床診断される。
・遡及的研究では、精神状態の変化が最も優勢に示された症状（82％）で、次いで 眼の兆候（29％）と様々な歩行障害（23％）が続く。
・WKSの古典的な兆候で提示しない可能性が高いので、そのほとんどの症例では臨床医が見逃していると思われる。
・ウェルニッケ脳症の診断のためのCaine基準；診断は以下の2つ以上をもつ患者で考慮すべき：栄養欠乏•異常な精神状態や記憶障害•眼球運動の異常•小脳機能不全 [J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 Jan;62(1):51-60.]
・王立医師会はアルコール乱用歴と、次の原因不明の症状のいずれか1つを呈する患者ではウェルニッケ脳症の診断を勧めている： 精神状態の変化、記憶や歩行障害、眼筋麻痺、低体温、または低血圧 [Alcohol Alcohol. 2002 Nov-Dec;37(6):513-21.]
・ウェルニッケ脳症は症候性のレベルで行われる臨床診断である。現在では、処方または診断を確認するために使用することができるバイオマーカーは存在しない。
・血清チアミンレベルはウェルニッケ脳症の診断と相関しないことが確立されている。 [Ann Emerg Med. 2007 Dec;50(6):715-21. ][ Psychosomatics. 2012 Nov-Dec;53(6):507-16.]
・MRIイメージングは、53％の感度および93％の特異度を有しており、従って、ウェルニッケ脳症の臨床診断の支援に使用することができるが、それを排除するために使用することはできない。症例の58％は乳頭体、視床、および中脳水道周囲の領域における病変を示す。
・Scalzoらは、非alc関連WKSの系統的レビューを行った。最も一般的な兆候は精神状態の変化で、コルサコフ症候群または進行性記憶障害は非alcWKSの25％で報告された。alcWKSと比較して非alcWKSは、女性、若い年齢、惹起させる疾患の期間が短く、 そして、良好な生存率により頻繁に関連付けられていた。
多種多様な疾患が非alcWKSにつながった。チアミン欠乏症のための複数の危険因子が個々の症例でも明らかだった。複数の危険因子の典型的な組み合わせは例えば、ビタミン補給の有無にかかわらず持続的嘔吐およびその後の長期の非経口摂食により複雑化した、胃腸管疾患または手術が含まれていた。非alcWKSの病因は典型的には、より急性疾患に関与し、より迅速にチアミンを枯渇させる可能性がある。[J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Dec;86(12):1362-8]
・ウェルニッケ脳症が疑われる場合には、静脈内チアミンによる即時の治療を開始することが重要である、そして経口投与チアミンは、永久的な脳損傷を防止するための十分ではない。
・欧州のガイドラインでは静脈内または筋肉内に1日3回、2〜3日間、少なくとも200mgのチアミンによる急性期治療をお勧めしている。 [Eur J Neurol. 2010 Dec;17(12):1408-18.] より高用量の有効性はさらなる研究が必要。適切な治療による劇的な神経学的徴候シグナルの解決はウェルニッケ脳症の臨床診断を確認する。
・静脈内投与チアミンは短い半減期を有する（約96分）ので、複数回用量は最大濃度を達成するために必要とされ得る。
表 アルコール非関連ウェルニッケ・コルサコフ症候群を惹起させる疾患例
消化管疾患または手術
（肥満手術）
（がん）
（閉塞）
（膵炎）
（クローン病）
（その他）
妊娠悪阻
栄養不足、飢餓や嘔吐
白血病またはリンパ系癌
点滴または過栄養
精神疾患
（統合失調症スペクトル）
（神経性食思不振症）
透析
HIV / AIDS
その他または未指定
表 チアミン欠乏の潜在的なメカニズム
チアミン摂取/吸収の減少
- 貧しい食生活の質
- 過度のアルコール
- 過度の単純な糖、乳製品、油脂
- 不適切な全粒穀物/豆類
- 食欲不振
- 長期の嘔吐
- 腸の吸収不良（例えば、十二指腸のバイパス、短腸症候群、クローン病、プロトンポンプ阻害剤）
チアミンの破壊増加/不活性化
- ポリフェノール（例えば、コーヒー、紅茶、ビンロウの実で）
- チアミナーゼ（例えば、生の魚介類や人間の腸内細菌叢中）
- 低マグネシウム血症
- 食品の加熱処理
- 食品の放射線照射
- 非経口栄養中のアミノ酸との長時間接触
チアミンの過度の損失
- 利尿薬
- 腹膜または血液透析
- 糖尿病で腎損失
チアミン使用/代謝の増加
- 高炭水化物食、グルコースの急速注入
- 代謝亢進状態（例えば、甲状腺機能亢進症）
- 激しい運動
- 急性疾患/発熱
- 妊娠・授乳期
- 思春期の成長
- 大外傷
- 大手術
- Refeeding症候群
- 化学療法剤（例えば、5-フルオロウラシル）
参考文献
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Dec;86(12):1362-8.
Br J Nutr. 2015 Apr 28;113(8):1195-206.
CMAJ. 2014 May 13;186(8):E295.
