最近、感染症発症例での急性糸球体障害を連続で経験したので、感染症と腎糸球体についてその鑑別を上げるべく、文献を読みました。古典的には、A群連鎖球菌の感染によって引き起こされるとされているが、最近ではブドウ球菌やほかの病原菌でも糸球体障害を引き起こすことが分かっている。考えられる病態が様々なだけに、高齢者での腎障害では腎生検も考慮したほうがよさそう。
まとめ
・感染症は自然免疫応答の活性化を開始し、自己免疫につながる多数の同時および/または連続的な経路を通じて糸球体腎炎（GN）のほとんどの形態を開始する
・これらの経路は、免疫調節異常、アジュバントまたはバイスタンダー効果、エピトープ拡散、分子擬態、エピトープの立体構造変化、抗原相補性、が GNの根底にある腎炎自己免疫応答を引き起こす。感染症はまた、糸球体細胞に直接的な影響を有しうる。
・Brightは1800年代に最初に、猩紅熱（連鎖球菌感染による）とGNの関係を認識した。
・感染症後GNは、特定のA群連鎖球菌の感染によって引き起こされ、連鎖球菌化膿性外毒素Bが含まれており、その循環とマンノース結合レクチン経路を介して補体代替経路の活性化を開始し、抗体応答を誘発、糸球体に結合する。
・連鎖球菌の中でA群β溶血性連鎖球菌タイプXIIが一般的にPIGNの原因と考えられてきたが、より多くの株が最近同定されており、例えばMタイプ1、2、4、12、25、49、57、59、60、および61は潜在的な腎炎効果の証拠を与える
・感染後GNで自己免疫所見は一般的で、およびIgG抗IgMリウマチ因子、ANCA、抗DNA、抗C1q、およびC3腎炎因子（C3Nef）、代替経路のC3転換の活性部位に対する自己抗体を含む
・感染後GNの古典的な臨床症状は、肉眼的または顕微鏡的血尿、蛋白尿、浮腫、動脈性高血圧と様々な程度の急性腎障害の存在として定義される急性腎炎症候群である。
・典型的な例では、びまん性増殖性および滲出性糸球体組織像、優勢なC3染色、および上皮下 " humps"である。
・循環C3レベル低値はほとんどの場合、代替補体経路の活性化のために見られ6〜8週間以内に復元される、しかしC3レベルがこの期間の後に依然として低い場合は他の疾患（C3腎炎、膜性増殖GN、亜急性心内膜炎）を考慮すべき。
・上気道感染後のGN様症候群の変異が最近認識されてきた。上皮下'humps'を含む典型的なびまん性増殖性病変で低補体血を示し、非常に長期の臨床経過を示す。補体調節タンパク質（CRegP）機能、特にC3Nefsに異常を持ち、「C3腎症」というGNを占めるとされている。
・先進国では急性感染症後糸球体腎炎（PIGN）はしばしば複雑な併存疾患を有する高齢患者で発見され、これらの新たな臨床variantは、通常、黄色ブドウ球菌（メチシリン耐性MRSAおよび感受性の両方）のような他の感染病原菌に関連している、およびIgA-dominant沈着を特徴とする。、IgA-dominantブドウ球菌感染後GNと呼ばれ65歳以上の患者でPIGNの最大20％を占める。
・最近は、PIGNの病因は、ブドウ球菌をはじめ、グラム陰性菌、細胞内細菌（クラミジア、マイコプラズマ）、ウイルス（HSV、CMV、EBV、HBV、インフルエンザ、RSV）、真菌（カンジダ、ヒストプラズマ）、寄生虫（トキソプラズマ、マラリア原虫）を含めてはるかに広いスペクトルがある。
・この病気は、免疫不全患者、複数の併存疾患を持つもので、より一般的であり、特に糖尿病、悪性腫瘍（特に癌）、びまん性血管疾患やアルコールの乱用で。
・成人PIGNの臨床は、感染部位は上気道、口腔、皮膚（手術創感染や静脈ライン感染症を含め）だけでなく、下気道、肺や尿路感染症、非常に少ない症状（不顕性感染）を有することができる。
・感染症と腎炎発生の間の潜伏時間はほとんどの場合には存在しない、感染症は症例のほぼ50％に腎炎と同時に診断される。患者の20〜30％で熱はないかもしれず感染症徴候が非特異的で長期間病態が誤認識されうる。
・非定型プレゼンテーションや進化がある、 急速に進行性様の腎不全、機能回復がないかまたは遅れ、低C3が永続化、ネフローゼ範囲のタンパク尿と持続高蛋白尿場合には、成人や高齢患者には腎生検が検討される。
・このタイプの腎生検所見は連鎖球菌感染後PIGNとほとんどの組織学的特徴を共有する。しかし免疫蛍光研究は、C3沈着に関連のIgA沈着を示している。ほとんどの場合C3沈着は、IgA沈着よりも顕著である（この点は、IgA糸球体腎炎との鑑別診断に極めて重要）。
・成人患者の25％は腎透析が必要な場合があり、完全な回復は患者のわずか40〜50％にみられる。
・上気道および消化管感染は即時の血尿を誘発しうることが知られている。
・粘膜感染と肉眼的血尿との関係の仮説は、多量体IgA合成を伴う粘膜免疫応答に起因して補体分画とともにIgA含む免疫物質の糸球体内蓄積はIgA免疫複合体（IgAICs）沈着を起こす。
・IgA腎症は、優先的に糸球体メサンギウムに局在しているグリコシル化IgAi凝集体の下での循環の形成から生じる。感染症は、第二のヒットとしての役割を有することができる。
・いくつかの細菌は、ポリマーのIgAを産生およびIgAのメサンギウム沈着を誘発するために腸の樹状細胞を刺激することができる
・ANCA関連血管炎（AAV）は、好中球酵素（ミエロペルオキシダーゼおよびPR3）または血管内皮と好中球に存在するヒトリソソーム関連膜タンパク質-2の自己抗体によって、糸球体および他の器官で微小血管系内の好中球の活性化によって媒介されると考えられている。
・血清学的検査でANCA陽性は、化膿性肺疾患、亜急性細菌性心内膜炎、およびシュードモナス属、クレブシエラ属、大腸菌、およびロスリバーウイルスの感染を含む多くの感染が報告されてい
・黄色ブドウ球菌感染またはキャリア状態とPR3-関連AAVにおける再発の間の関係が報告（相対リスク7.2）
・感染症後GNは常に、急性腎不全、活動的な尿沈渣所見を伴う高齢患者の鑑別診断にて考慮されるべきである。
参考文献
Kidney Int. 2014 Nov;86(5):905-14
J Nephrol. 2014 Jun;27(3):229-39.
