前回に引き続き、SLEの診断につきまして。関節リウマチもそうですが、膠原病や自己免疫疾患の診断では、疾患特異的な単独の診断法がないため、症状や検査データを組み合わせて“分類”して疾患を把握します。そのためその分類方法は完璧ではなく、別の疾患だったのにその疾患と判断したり、別のものと思っていたらその疾患だったというエラーが発生する可能性もあります。SLEの分類基準も時代とともに新しい知見と取り入れ改訂されてきていますが、感度特異度とも80-90％台で10人に1-2名はエラーを起こすことになるかもしれません。似た疾患の鑑別を知ること、その分類基準の各項目の特徴を知ることが重要になります。
まとめ
・SLEのために最も広く使用される分類基準は、米国リウマチ学会（ACR）によって開発されたもので、これらの分類基準は1982年に出版され、そして1997年に委員会で修正された。
・しかしこのACR分類システムで使用される臨床基準についての懸念があり、すなわち、（頬部発疹や光線過敏症などの）皮膚ループスに関する相関性の高い用語重複や、ループスの他の多くの皮膚症状を含めていないこと、多くの神経学的症状が省略されていること、および尿タンパク質の定量に新しい基準を使用する必要があること、免疫学的基準についての懸念は、低補体レベルが省略されていること、aPLに関する新たな情報を含める必要があること。
・また、（ループス自己抗体の存在下で）SLEとして互換性のある生検で確認された腎炎は、それが独立して臨床診断基準として十分考慮されるべき病態であり、議論の余地があること。
・またSLEにおける神経精神症状のスペクトル全体をカバーするため、1999年に米国リウマチ学会研究委員会によって、精神神経SLE症例定義が承認された （Autoimmun Rev 2013; 12: pp. 426-429）
新しいSLICC基準について
・2012年、全身性エリテマトーデス国際協力クリニック（SLICC）グループは、全身性エリテマトーデス（SLE）分類基準の改訂を行った
・臨床的基準の改訂は、
・皮膚の異常は、Acute cutaneous Lupus（急性皮膚ループス）とChronic cutaneous lupus（慢性皮膚ループス）の2項目に。
これら大部分が重複しているので、頬部発疹および光線過敏は独立した項目ではなくなり急性皮膚ループスに含まれた。SLE診断のための光線過敏性基準の定義には多形日光疹（PLE）の詳細な病歴を含めるべきとされた。
皮膚ループスのための基準は、一つは急性および亜急性皮膚ループスの両方を含み、もう一つの基準は現在のACR分類基準に含まれている円板状発疹以外にも、多くの異なる慢性皮膚ループスのタイプが含まれた。1971ACRの予備の基準にあったように非瘢痕性脱毛症は、新たな基準に含まれた。
・滑膜炎（関節炎）の項目では、X線は必須ではなくなり（びらんはあっても良い）、朝の30分のこわばりを伴う関節上の圧痛の存在は 関節炎としての新しい基準になった（線維筋痛症は鑑別除外すべきなので関節上の圧痛の確認も大事）。
・腎臓の項目は、現基準の尿収集のための時間を必要とせずに尿蛋白質対クレアチニン比での蛋白尿測定を含めた。
ゴールドスタンダードはしかし、24時間蓄尿のために取得した尿蛋白量のままである （500 mg蛋白質/24時間）
・神経学的項目は、従来の痙攣または精神症状の2つから、多発単神経炎や脊髄炎、末梢神経障害、脳神経障害など SLEの神経症状をより多く含むように直された。
・血液学的異常は3つの項目に分割： 溶血性貧血、白血球減少症/リンパ球減少および血小板減少：され、「少なくとも1回の異常」とされた
・免疫学的基準では、2項目から6項目になった。
・ANA基準は1項目として変更されていない。 抗ds-DNA抗体のための新たな基準は、ELISAアッセイのためのより厳密なカットオフを必要とする
・以前の免疫学的基準では、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗リン脂質（ループスアンチコアグラント、梅毒偽陽性試験結果、および抗カルジオリピン抗体）を1項目にまとめていた。各分類に寄与することができるように、新しいSLICC分類システムでは、これらの所見３つを別個の基準に分割している。また新しい抗リン脂質抗体aPL基準は現在、抗β2GPI抗体も含む。 抗カルジオリピン抗体の定義は非特異的な「低」レベルが除外された。
・β2-GP1に対する自己抗体は、抗カルジオリピン抗体よりも抗リン脂質抗体症候群のより具体的であると考えられるが、より低い感度を有している。
・低補体価が統計的モデリングを改善しなかったにもかかわらず、追加され含まれた。
・直接クームス（抗グロブリン）テストも含まれており、統計的モデリングを改善した。
・新しいSLICC分類基準の最終の重要な側面は、ループス腎炎の腎臓/腎病理学会2003分類の国際協会による、生検で確認された腎炎のSLE互換性である。 ANAまたは抗dsDNA抗体の存在下で、SLEの分類のために十分である。
・ SLEと分類するため患者は、 少なくとも1の臨床基準と、1つの免疫学的基準 を含めて少なくとも4の基準を満たす、 又は 抗核抗体または抗dsDNA抗体の存在下での生検でループス腎炎を持っている、とされた。
・Petriらはこの新しい分類基準の性能を評価するため、690人のSLE患者と以下の疾患の持つ対照被験者のほぼ同数のため、検討した： RA、未分化結合組織疾患、原発APS、血管炎、慢性皮膚エリテマトーデス、強皮症、シェーグレン症候群、筋炎、乾癬、線維筋痛症、円形脱毛症、およびサルコイドーシス
・SLICC分類基準は、現在のACR分類基準と比較してより少ない誤分類をもたらし (62 対 74; P = 0.24)、高い感度を持っていた （83 対97％; P
・SLEの各基準の感度と特異性では、
比較的感度が高いのが、抗核抗体 96.5、関節炎 79.0
特異度が90％以上なのが、円板状皮疹、口腔潰瘍、非瘢痕性脱毛、漿膜炎、腎障害、神経症状、溶血性貧血、白血球減少<1000、血小板減少、抗ds-DNA、抗Sm、低補体
SLEにおける皮膚症状の分類について
・最も頻繁に使用されるGilliam and Sontheimer分類に従って
LE（全身性エリテマトーデス）特異的組織学所見を持つもの（LE特異的）、 CLEとも呼ばれる、と
LE特異的組織学所見のないもの（LE-非特異的） に細分化することができる。
・LE-特異的病変はさらに、急性CLE（ACLE）、亜急性CLE（SCLE）および慢性CLE（CCLE）に分割されている
・SLEの“頬部発疹”や蝶形紅斑は、分類に従ってACLEに含まれる。
・頬部発疹は現診察時や病歴により、頬領域に局在する顔面の蝶形発疹と定義され、固定紅斑、平坦なまたは隆起した、頬骨隆起の上にある、鼻唇溝をスペアする傾向があるもの。
・この定義は、にきび、酒さ、脂漏性皮膚炎または本質的な毛細血管拡張、（すべてコルチコステロイドで治療された患者でのコモンな原因）といった鑑別を排除するものではない
・SCLE患者の約70％はRO/SSA陽性で、大部分は光線過敏を顕著にしている、多くの場合 暴露後数週間から数ヶ月の相当な遅延がある。
・光線過敏性および多形日光疹polymorphous light eruption (PLE)の履歴を含む完全な病歴を得る必要がある。
PLEは赤い、隆起した斑で、通常のかゆみあり、日光に露出された領域で、通常は胸や腕に発生し、日光曝露後24時間以内に発症する、最大1週間持続する。
・DLEはCLEの最も一般的な形態である、そしてそれがSLEと結合していないときはCCLEと分類される。
・その他の稀な形態は、肥厚性DLE、深在性ループス（ループス脂肪織炎）、ループスtumidusと凍瘡ループス。
・レイノー現象、非瘢痕性脱毛症、強指症、リウマチ結節、下腿潰瘍、蕁麻疹および多形性紅斑といったLE-非特異的な皮膚症状はまた、SLE以外の自己免疫疾患でも見つけられる
・Grönhagen らの研究では、ACR基準を満たしリウマチ専門医により診断されていた260 SLE患者は、以下の皮膚粘膜症状をもっていた： 光線過敏 n.180（69％）、頬部発疹 n.139（53％）、口腔潰瘍 n.92（35％） そして、円盤状病変n.48（18％）
皮膚科の専門家による調査では、 60（23％）の患者は、LE特異的皮膚症状を有していた と診断された。 患者の28（11％）でDLE、20（8％）でSCLE、10（4％）でACLEを有していた。
頬部発疹は110人の患者で診断では、リウマチ医と皮膚科医の間ではわずか66（60％）の患者における診断上の合意があったのみ。
LE-非特異的皮膚症状ではレイノー現象は65（25％）の患者に見られた最も一般的なLE-非特異的皮膚症状で、第二には24（9％）の患者で報告された非瘢痕性脱毛症であった。
レイノー現象は、CLE（19％）ないものよりCLE（47％）の患者では、より一般的であった（p.0.001）。
抗リン脂質抗体について
・新しい抗リン脂質抗体基準には、抗β2 glycoprotein 1 antibodies (GP1)抗体が含まれている。
・Mehraniらは、抗β2GP1 IgGはSLEにおける血栓症との強い関連を持っていたのを見つけた、一方で、抗β2GP1 IgAは、より強く、深部静脈血栓症および脳卒中と関連していた。
抗β2糖タンパク質1 IgMは血栓症と関連していなかったが、それはSLE患者におけるループス腎炎に対する保護効果及び腎障害と関連しているようである 。
今後の方向性
・SLEは多因子性であり、その表現型は非常に不均一であるため、多くのグループは、疾患の診断を支援するために追加のバイオマーカーを同定することを試みられてきた。
・IgG抗ヌクレオソーム抗体は、抗dsDNA抗または抗Sm抗体の非存在下で患者を診断するのに役立つことが証明されている。全身レビューとメタ分析は、抗ヌクレオソーム抗体が実際にSLEの診断において抗dsDNA抗体よりも感受性（59.9％対52.4％）であり得ることを示した 。
・抗リボソームP抗体は、高い特異性（99.4％）が、低感度（14.2％）で、SLEの診断のための別の潜在的なバイオマーカーである。
・いくつかの抗体またはサイトカインは、具体的には、特に腎臓系に関連して、特定の臓器病変パターンを予測することができる。例えば、血清中の抗C1q抗体 と尿中単球走化性タンパク質-1（UMCP-1） は、ループス腎炎のための貴重なバイオマーカーであり得るが観察されている。
さらに、インターフェロンαは、精神神経関与の特定の形態のための潜在的なバイオマーカーである
参考文献
Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86.
Lupus. 2010 Sep;19(10):1187-94.
J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:10-3.
Arthritis Rheum. 1997 Sep;40(9):1725.
