当科では発熱性疾患の相談や初診を受けることも多く、この時期ですと熱中症は鑑別から外せません。高齢の男性で日中に農作業をされており、当日朝から悪寒発熱、嘔吐、起立困難となり救急搬送され入院されました。定期内服薬は、アスピリン、Ca拮抗薬、PPI、抗血小板薬、ビカルタミドなどでした。
特に身体所見や胸部XP、尿検査で感染症を思わせる所見はありませんが、CRPは5台、WBC数は12000程度でした。状況から熱中症と考え、入院、点滴管理とし抗生剤開始は投与せず経過観察し、入院後はすぐ解熱し、回復しました。血液培養複数セットはすべて陰性でしたが、入院時血清プロカルシトニン値は 1.59ng/ml と有意に上昇していました。 熱中症だったと考えてよいのか、CRPやプロカルシトニンはどう変化するのか、文献で調べてみました。
熱中症（熱関連疾患heat-related illness）には、熱射病（heat stroke）、熱疲労（heat exhaustion）、熱けいれん、など多くの分類があり、以下のまとめには用語の違いを意識しています。
環境省熱中予防情報サイトの熱中症環境保健マニュアル も分かりやすくて大変参考になります。
まとめ
・熱中症は、体温調節の補償限度を超えたコア体温の上昇と、高温への暴露から、身体への生理的障害、と定義。
・熱中症は、視床下部機能の変化ではなく、環境熱ストレスによって引き起こされる。
・用語・熱射病heat strokeは、典型的には少なくとも40°Cのコア体温上昇と、中枢神経系（CNS）機能不全の存在を示す。
・労作性熱射病（EHS）と古典的熱射病（CHS）：熱射病には2つのカテゴリーに分かれる。 古典的熱射病は高い環境温度の曝露から生じ高齢者と小児の間でより一般的で、労作性熱射病は激しい運動によるもので通常は若い成人に発生。
・体は伝導、対流、蒸発、放射の4つの基本的なメカニズムによって、環境に熱を放散している
・汗の蒸発により、液体からの蒸気への水の変化が、 汗の1ml当たり0.58kcalの皮膚温度の減少を伴う。
・湿度が約75％を超えると汗の生理学的に有効な蒸発が停止するため、相対湿度と温度は、熱ストレスを評価する際に独立して考慮するべき。 95％の相対湿度では発汗の冷却効果が本質的に無効になる。
・湿球黒球温度指標（WBGT）は熱ストレスの最もよく知られ、最も広く使用されている尺度。
→ 暑さ指数(WBGT)とは ：注意すべき生活活動の目安、運動に関する指針
・視束前野・前視床下部（POAH）はCNS内の体温調節中枢で、POAHはその設定点に相対温度に基づいて冷却するための機構を変える。コア体温が上昇すると POAHは交感神経経路を介して末梢血管系の血管拡張を促し、皮膚灌流の優先のため遠隔の内臓床からの血液シャントを起こし、熱放散を増大させる。 またPOAHを介した汗の生産増加は熱放散のもう一つの重要なメカニズムである。
・増加した皮膚血流が血圧を維持するための代償機構として内臓の血流の低下を伴う。心臓機能の需要の大幅な増大は心拍数の増加によって主に媒介される。
・抑制心筋障害やβ遮断薬のような薬物療法の結果として、不良なベースラインの心臓機能は、要求に応じた心拍出量増加をさせにくくする。それらは、非代償性の、熱管理の仕組みを有し、急速に体温が上昇する可能性がある。
・末梢血管拡張性の減少のため、2糖尿病患者で、リスク増加にさらされていることが示唆。
・利尿薬や他の薬剤によって引き起こされる相対的な脱水は、減少した循環量とともに、同様の効果を示す。
・汗の生産は、一部の薬剤や違法薬物、特に抗コリン作用薬によって減少させられる。
・コア体温上昇は、いくつかの器官系における病理学的変化をもたらす。
・病理学的変化は、直接細胞毒性および重度の全身性炎症反応（SIRS）を介して起こると考えられている。 あらゆる組織の細胞機能は、高温の影響を受け、 タンパク質の変性、サイトカインを含む前炎症性細胞性メディエーターの放出、および非常に高い温度で細胞死およびアポトーシスによる。
・研究では、インターロイキン6の血漿濃度およびTNF受容体と、熱中症の重症度との間の直接的な関係を示している。残念ながら、熱に関連した傷害の病因における様々なメディエーター作用の正確な役割は知られていない。
・サイトカインカスケードは、最終的に微小血管血栓症、血管拡張、および臓器不全につながる。高温による 凝固カスケードの直接活性化 および播種性血管内凝固症候群（DIC）への進行は、熱中症の一般的な合併症。
・高温による損傷を最も受けやすい2つの組織は、脳、特に小脳、および肝臓である。これに基づき、熱射病の診断についての共通の理解は、CNSの変化および肝細胞損傷の証拠（上昇した肝機能検査LFTs） を必要とする。 （CNSおよび肝臓系の異常が熱疲労から熱射病を区別する、熱射病はCNSまたは肝臓損傷に関連付けられていないので）
・中枢神経系の機能不全は、めまい、錯乱、dysmetria、運動失調、および、最終的には、昏睡。小脳症状の感度は、疾患進行早期の小脳徴候や症状の優位性を説明している。
・LFTsの上昇は、12時間以上現れない場合がある。
・内臓シャントから腸管虚血は下痢として現れることができ、多臓器不全を伴う重症熱中症に見られるSIRSのような生理的反応に寄与するものとして、最近の研究に示されている。
・熱暴露からの直接内皮障害はまた、DIC経路を介してSIRS生理学につながる可能性
・内臓血流量の長期の減少に続く腸および他の器官への損傷に続いて腸管内腔細菌は自由にタイトジャンクション関門を通過し、菌血症を引き起こしSIRSを惹起しうる
・何十年もの間熱中症患者の体温上昇反応の大きさは、罹患率および死亡率の主要な決定であると考えられてきた。しかし、最近の臨床および実験的証拠は、熱細胞傷害性、凝固、および全身性炎症反応症候群（SIRS）との間の複雑な相互作用、を示しそしてそれは、腸や他の臓器への損傷後に移行する、ことを示唆している。
・短期および長期の熱射病の結果の最近の疫学的研究は、多臓器系の機能不全が臨床治療後の患者に現れ続けことを示している。 これはその後の数か月と回復の数年の間に死亡リスクを増大させる。
次回に続く
