前回に続きまして皮膚軟部組織感染症（SSTI）についてです。 今回は診断と、壊死性軟部組織感染症の鑑別除外についてまとめました。蜂窩織炎の治療を始めてから経過が思わしくないときは、前回取り上げました起炎菌と治療薬が合っていないか、リスク因子が残存していないか、とともに他の鑑別診断はないか、壊死性感染症のように重症化してきていないか、検討する必要があります。
診断
・問診は、以前のSSTIの歴（再発性蜂窩織炎など） 、患者の免疫状態確認、旅行歴、 趣味、 外傷、動物咬傷、新鮮なまたは海水へと暴露、に関する情報を得る。
・身体診察診断は、紅斑、浮腫、熱感、疼痛や圧痛、といった典型的な四所見を伴う皮膚病変を確認。
・関連したリンパ管炎やリンパ節腫脹があるかもしれない
・局所化された膿生成を含む病変、膿瘍、毛嚢炎、フルンケルなどは黄色ブドウ球菌感染の特徴であり、S.pyogenesやその他β溶血性連鎖球菌の顕著な特徴は 蜂巣、膿痂疹、丹毒、およびリンパ管炎などの感染を急速に広げること。
・リンパ管炎、隆起性硬結性の境界線、および橙皮状皮膚所見（peau d'orange appearance）からは連鎖球菌を原因として想起させる。
・軋音Crepitusは、外科的介入を必要とするガス産生感染症（嫌気性菌やグラム陰性桿菌などガス産生）のことが多い
・鑑別疾患として、水痘帯状疱疹、ヘルペス性ひょう疽、および遊走性紅斑などの感染症、痛風、または滑液包炎などの急性関節炎・炎症状態、接触性皮膚炎、過敏性反応、固定薬物反応などの皮膚疾患、および静脈うっ滞性疾患、など
・介護施設の高齢入所者での発熱と感染症の評価のためのIDSA2008アップデート [Clin Infect Dis. 2009 Jan 15;48(2):149-71. ]で推奨されているように、 SSTIsは身体機能状態の低下を呈する皮膚病変を有する高齢者で疑うべきである。
・SSTIはその病因、重症度及び感染の深さに応じて異なる所見や重症度を提示しうる
・早期診断は、多くの場合検査室での研究、画像診断と外科的診査を必要とする複雑性感染症で特に重要である。
・感染症の表面的な性質のため血液培養検査の陽性率はcSSTIでは非常に低いが、重症感染症または敗血症症候群を呈する患者は、採取されるべきである。
・開いた傷がない場合は、感染部位先端での液体の針吸引は 役に立つかもしれない。
・複雑性の傷から得られたグラム染色標本や培養は（MRSAが疑われる菌である 場合は特に） 通常、治療法をガイドしてくれる。
・X線は軟部組織の空気流体レベルまたは空気の存在を明らかにすることができ、緊急デブリドマンの必要性を示唆する。一方で 超音波検査USは膿瘍や筋膜の炎症を検出できる。
・超音波検査で蜂窩織炎では、筋膜周囲 流体の量、浮腫の程度、および小葉間脂肪鎖の配向に応じて特徴的な「敷石状」の外観を見る。しかし類似の出現は、心不全、リンパ浮腫、及び静脈不全などの非感染性の原因による軟組織浮腫にても見られる。 パワードップラーイメージングは、皮下組織内の充血の特定に役立つ可能性、があり 炎症性成分を示唆する。
・筋炎または壊死性筋膜炎が疑われたとき、MRIは有用とされる。
壊死性軟部組織感染症の鑑別除外
・壊死性軟部組織感染症（NSTI）は稀であるが、それを診断することが重要であり手術をしないと高い死亡率を与える。通常は連鎖球菌または複数菌起源のどちらかである。
・ほとんどは激しい痛み、腫れ、発熱の臨床的三徴を有する
・重篤なSSTIを示唆している局所兆候は紅斑、浮腫、水疱、出血性病変、軋音を含む
・臨床的な"ハード徴候""hard signs"（軋音、皮膚壊死、水疱、X線でガス、低血圧）が存在する場合は、NSTIの診断を確立することは難しいことではない。しかしNSTIのハード兆候は発症時にしばしば存在しない、したがって、潜在的に診断と外科的介入を遅らせる。
・症例対照研究では、多変量解析では、入院時白血球数（WBC）>14×10（9）/ L、血清ナトリウム<135mmol/ L、および血中尿素窒素（BUN）> 15mg/ dLは非NF患者からNFを区別した。 NSTIではない21名の患者では、いずれも身体検査上で緊迫した浮腫または水疱tense edema or bullaeを持っていなかったことがわかった。 これらの特性の両方について、100％の特異性を示す。 [Am J Surg. 2000 Jan;179(1):17-21.]
・NSTIと非NSTI患者の比較研究では 、緊迫した浮腫、水疱、感覚/運動障害、あるいは単純X線写真上のガス、のそれぞれについて97％の特異性; そして紫がかった皮膚の変色のために99％の特異性を実証した。 [J Am Coll Surg. 2000 Sep;191(3):227-31.]
・Chanらの後ろ向き研究では、入院時の白血球（WBC）数>15,400/ L、および/または血清ナトリウム（Na）<135mmol/ L当量は、非NSTIからNSTIを区別できると実証。
・前向き研究ではNSTIと診断された患者で43％のみがNSTIのハード兆候を持っていた。さらに入院時WBC数やNa値を加えるとNSTIための疑いは86％に増加した （p=0.008） [Am J Surg. 2008 Dec;196(6):926-30]
・Wongら32は、軟組織感染壊死の可能性を予測するために入院時検査データに基づいてリスクスコアを記載した。スコア≥6が92％の陽性予測値および96％の陰性予測値を有することが見出された。[Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41.]
→ Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis (LRINEC) score ： CRP>=15で4点、WBC>25000で2点、15000-25000で1点、Hb<11で2点、11-13.5で1点、Na<135で2点、Cre>1.6で2点、Glu>180で1点
・しかしこのスコアは競合する炎症状態が存在する場合にその有用性は制限される。治療決定はもっぱらLRINECスコアに基づいてすべきではない。
・Wall、Wongらはその後、彼らのアルゴリズムを用いて壊死性軟部組織感染をにアプローチを概説した ：まず hard signs があるかどうか→なければ、Wall Criteria or LRINECを確認 →Na>134,WBC
・磁気共鳴イメージング検査(MRI)は、蜂窩織炎から壊死性感染症を区別するための最適な画像検査として宣伝されている。
肥厚や炎症を伴う深い筋膜の関与と、T1強調画像でのガドリニウムコントラスト強調の欠如などの報告の所見は、組織壊死を反映しているかもしれない。
・最終的には、決定的に壊死性軟部組織感染症を診断する唯一の方法は、外科的探査によるもので、これはかなりの懸念を持つ症例では強く推奨されている。
・外科的探査は、診断および治療的役割も持っ。
・壊死性軟部組織感染では、外科的切開創で筋膜剥離抵抗の欠如、剥離時の筋膜の出血性の欠如(‘finger test’陽性)と悪臭のある“食器洗い水”‘dishwater fluid’の膿を明らかにする。 finger testはNF診断のための非常に特異的な外科的探査技術である。 [J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug;85-A(8):1454-60.]
次回に続く
