前回に続きまして、皮膚軟部組織感染症の治療についてです。前々回にて述べましたように起炎菌は溶連菌、ブドウ球菌に限るわけではなく、またいまは市中MRSA感染リスクもあり、ケースごとに起炎菌を想定して対応する必要がありますし、皮膚感染独特の感染の深さ、重症度も加味しないといけません。また細菌学的に治療が順調でも死菌からの抗原物質等で炎症が残ることもあるんですね。
治療について
・SSTI治療は、病因、疫学および感染の深さによる（蜂窩織炎、丹毒、膿瘍、壊死性軟部組織感染症）
・化膿性物質とともに感染を引き起こした微生物の大部分を除去するドレナージ、外科的切開は、膿瘍の治療における主力である。
・現在、IDSAガイドラインでは蜂窩織炎の患者の治療において、全身性徴候のない典型的例では連鎖球菌に活性のある抗菌薬を、全身性の感染徴候がある例では抗菌薬の点滴さらにMSSAカバー、を勧めている。
蜂窩織炎が貫通性創、他の部位のMRSA感染を持つ例、鼻腔MRSA保菌例、薬物注射例、SIRS例、では連鎖球菌とMRSAをカバーする抗菌薬を推奨。[Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):147-59.]
・重症患者や、経験的β-ラクタム療法の48時間後にを失敗した患者、またはMRSAの地域での率が分離株の>10％であるとき、MRSAのための経験的治療を確保することが他の人によって提案されている。
・免疫不全患者における蜂窩織炎の初期抗菌薬治療は、グラム陽性菌およびグラム陰性微生物の両方のカバー範囲を含めるべきである。
・一部の患者では、皮膚炎症は、抗菌治療の最初の24時間の間に悪化する。 これは、必ずしも治療失敗の兆候はなく、単に細菌抗原を放出する炎症反応を表しうる。
・実際、SSTIの大半は7〜10日以内に解決する傾向がある。
・しかし適切な診断と治療でさえでも、一部の患者の反応が遅い。
・おそらく浮腫、疾患の重症度は、治療期間の主な決定要因であることを示している。
・もはや熱がないとき、蜂窩織炎はもはや広がっていないとき、白血球数が正常に向かう傾向にあるとき、一般に蜂窩織炎、または軟部組織感染症の入院患者は退院することができる。
・蜂窩織炎のため抗生物質の最適期間は不明。ほとんどは5〜10日の期間が一般的に必要とされていることをコメントしている、または臨床応答に応じてより長いめに。
・IDSAの2014年ガイドラインでは、蜂窩織炎の抗菌薬の治療期間は5日間が推奨されるが、この期間で改善しない場合は延長すべきである、としている(strong, high)
・抗菌薬治療にサンフォードガイドでは、 治療は "急性炎症が消えて“3日後まで“ 継続することをお勧めしている。 しかし紅斑が解決するまで抗菌薬を継続するこの一般的な方法は、少なくとも一つの研究によって疑問視されている。
・これは単純性の蜂窩織炎の標準治療の5日後に改善された患者を、プラセボまたは抗生物質の追加の5日間のいずれかにグループを無作為化したもの [Arch Intern Med. 2004 Aug 9-23;164(15):1669-74.] これらの著者は、患者の両群の98％は彼らの蜂窩織炎の完全な臨床改善を持っていたことが分かり。少なくとも単純性蜂窩織炎患者のため、 既に治療5日後に改善していれば追加の抗菌薬が不要であることを示唆。
・抗菌剤投与終了後の数日後での炎症は死んだ細菌から放出された抗原に起因する可能性がある。
・経験的治療に応答しない患者の場合の選択肢には、 抗MRSA治療を追加、グラム陰性菌カバレッジを追加、画像検査で排出可能なフォーカスを探す、培養用の針吸引、が含まれる。
蜂窩織炎のための補助治療
・特に研究されてはいないが、患者の浮腫の存在する場合のこれの治療は蜂窩織炎回復を早め再発を防ぎうる。
・抗菌療法に加えて、感染部位を挙上する。
・適応あるとき、圧縮包帯やストッキング、脚標高、および潜在的に、利尿剤で行いえる
・慢性静脈不全や足浮腫の患者で圧迫性ドレッシングは蜂窩織炎の改善を促進する。
・大規模な滲出性創傷への陰圧ドレッシングはタンパク質分解酵素および創傷治癒を遅らせる他の物質を減らす
・別の潜在的な補助療法は、コルチコステロイド
・蜂窩織炎での微生物培養の困難さを考えると、いくつかの専門家は蜂窩織炎症状の多くは自然歴での炎症性であると推測している、これは補助としてのコルチコステロイド治療の少なくとも一つの試験につながり、これでは丹毒での入院例でプレドニゾロン8日間投与がかなり短い罹病期間と入院期間減少につながった。 [Scand J Infect Dis. 1997;29(4):377-82.]
・IDSAの2014年ガイドラインでは、臨床医は、蜂窩織炎の治療のための副腎皮質ステロイドの追加を検討することをお勧めしている。非糖尿病成人患者の蜂窩織炎には全身性ステロイド投与(例：プレドニゾロン40mg/日、7日間)を考慮して良い(weak, moderate)
次回に続く
参考文献
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