抗菌薬のde-escalationとは、抗菌薬使用開始後の症例において得られたデータや臨床経過から、抗菌スペクトラムの絞った薬剤に変更したり使用停止したりすることである。 当科でもICT活動の一貫として細菌培養陽性例に早期介入を行なっているがde-escalationに関して進言すべきかどうか、いつも悩ましい。
まとめ
・de-escalationは新しい治療パラダイムの主要な要素の一つを形成、過去10年間の論文でde-escalationは、様々なレビューと勧告文書で幅広い支持を受けている。
・de-escalationは、抗菌スチュワードシッププログラム、そして“hit it hard, hit it early” 重篤敗血症パラダイムの中心に位置する重要なコンポーネントである。
・そのステップダウン概念は本来論理的であるのに対し、臨床現場では、感染症に有効なことがわかった治療法を継続する臨床医の自然な本能にまかせている。 これは"培養結果に基づいて経験的抗菌薬治療の合理化やde-escalationと、冗長な併用療法の排除は、より効果的に原因となる病原体をターゲットにすることができ、抗菌薬暴露減少と大幅なコスト削減をもたらす" との最近リリースされたガイドライン範囲内に達した肯定的結論にもかかわらず。
BOX1：新しい治療パラダイムの主要原則
•最初に 効果的な抗菌薬の選択を正しく行う
•ベースの抗菌薬選択は、経験的と標的治療の両方において、地域の感受性パターン知識に基づく
•早期に広域抗菌薬を使用する
•抗菌薬投与量および投与経路を最適化する
•最短期間に抗菌薬を管理する
そして
•抗菌薬治療を調整または停止。できるだけ速く、病原菌への最善ターゲットにそして耐性発生のため抗菌薬圧力を取り除くこと（つまり、de-escalation）
de-escalationの定義
・2つの主な機能を網羅、すなわち第一に、臨床反応、培養結果、特定された病原体の感受性に応じて抗菌スペクトルを狭くする意図があり、第二に、感染が成立していない場合に抗菌薬使用を停止する約束がある。
・Vidaurらは、可能な場合、むしろ複数の抗菌薬よりも単一を使用する必要があることをこの基準に追加
期待される利益
・de-escalationの主な焦点は、改良された費用対効果を通じ経費の節減という重要な二次的目標として、
抗菌薬耐性の発達にプラスの影響を通じ、長期的なメリットを実際に実証すること
・これまでに行われた患者の転帰を評価する臨床研究の圧倒的多数は、院内肺炎（NP）、特に人工呼吸器関連肺炎（VAP）、に焦点
・医療施設関連肺炎のレトロスペクティブ研究で、de-escalationは培養陰性と陽性のグループのそれぞれで75％と77％で発生、培養陰性例ではde-escalationは約1日早く施行（3.93対5.04日、P =.03）、この群でより短い入院期間、低い病院コスト、および低い死亡率、が示された。
・大学病院のICUでの研究結果は、de-escalationは、サポートする微生物学的データの患者の69％で成功裏に実施されたものの、de-escalation行動が実行されるまでに微生物学的データから48時間前後の平均時間がかかったことを示した。
・かなりの数の臨床的証拠に基づき、de-escalationを実装することが適切で、初期治療を維持する従来のアプローチと、少なくとも同じ臨床転帰を提供すると結論することが妥当である。 これらの調査結果の大部分は院内肺炎の検討から来るものの、敗血症および腹腔内感染症を含む他の感染の新しい証拠はある。
・とりわけ院内肺炎に関して、再発または再発の発生率の増加を刺激するのではというde-escalationの疑惑は、本当ではないことが証明されている。
・de-escalation実施の臨床転帰は、実際に向上させることができることを示唆しているいくつかの研究はある。しかしこの効果が本物であるか、または単にde-escalation可能とされた患者の特徴を反映しているかどうかは決定されていない。
・別の可能性として、強力な広域スペクトルの経験的療の継続は一部の患者では本質的に有害であるかもしれない。最近のメタ分析/メタ回帰では、高リスク患者では有意な臨床的利益を提供しながらも、重篤な感染症において経験的併用療法は死亡リスクが低い患者では有害となり得ることを実証した。 すでに強力に（治療に）応答した患者は、死亡のリスクが低いときの広域スペクトル抗菌薬治療と同様であり、したがって、de-escalationが実行されていない場合、継続的な広域スペクトル療法から利益よりも害を導き出すかもしれない。
・臨床的有用性を実証する少数の臨床試験からは、ICUと病棟の両方で、合併症減少と、入院期間の短縮を通じ潜在的なコスト削減を指すように見える。
・de-escalation推進の基礎となるテーマの一つとして抗菌薬耐性への影響があるが、利用可能な根拠の驚くべき欠如がある。
・検討すべき主な問題として、de-escalationに対応込みの強力な広域スペクトル抗菌薬の初期使用は、その使用される一次薬剤に対する耐性の発生を成功して防ぐかどうかである。 ただひとつの研究でこれに関して発表しており、使用されているカルバペネムへの耐性の増加を示さなかったが、試験は6ヶ月の比較的短い期間のためその結論は注意して見なければならない。
de-escalationの採用
・これを達成するため2つの主要なラインがある。まずは、感染症の存在の有無に関して合理的な程度の確実性をもって堅実な臨床評価をする医療専門家側の能力があること（例えばこれは呼吸器感染症で陰性の細菌検査によってサポート）、そしてより高品質な検体の細菌検査においてde-escalationは行われる可能性が高いこと（例えば気管吸引物より気管支肺胞洗浄液の定量培養の陽性のほうがde-escalation順守を大きく推進する）
・意思決定の現場で臨床医に適切な支援の提供は、de-escalationする機会が存在するときに取られる行動にプラスの影響を持つことができることが示されている （たとえば感染症医師のアドバイス）
・de-escalation戦略を導入を求める者は、臨床医の自信におけるこの基本的な問題を認識する必要があり、成功のその最大のチャンスを与えるため積極的かつ積極的に応じるべきである。
de-escalationにおける意思決定
・治療の3日目付近は、細菌検査の結果が、通常は使用可能になる時期で、そのとき患者が改善しているかいないかどちらか。
・前提として、適切な経験的抗菌薬選択と投与量の効果的な治療がなされている、感染のためにそのソースコントロールが識別され達成されている、と設定する。
・患者の臨床的評価は、脈拍、体温、血圧、酸素飽和度のような観測だけではなく、完全な身体診察評価も含む。また他の非感染の原因を考慮することも重要。
・患者は改善しているが、微生物培養は陰性であり、その初期経験的抗菌薬は3日目においても継続している状況などでは、3日目評価以降もde-escalationのための継続的検討が必要である。 最早での治療停止または狭域薬へまたは経口薬への変更時期を決定する。 これは、臨床反応、敗血症の可能性が高いソース、また、潜在的な病原体カバー、の評価に対する判断に基づく。
・現在進行形で臨床懸念の高い場合は、最小限の期間であることが可能と保証されるときは、治療過程全体を通して経験的抗菌薬を維持するために必要と感じてもよい。
参考
Crit Care Clin. 2011 Jan;27(1):149-62.
まとめ
・de-escalationは新しい治療パラダイムの主要な要素の一つを形成、過去10年間の論文でde-escalationは、様々なレビューと勧告文書で幅広い支持を受けている。
・de-escalationは、抗菌スチュワードシッププログラム、そして“hit it hard, hit it early” 重篤敗血症パラダイムの中心に位置する重要なコンポーネントである。
・そのステップダウン概念は本来論理的であるのに対し、臨床現場では、感染症に有効なことがわかった治療法を継続する臨床医の自然な本能にまかせている。 これは"培養結果に基づいて経験的抗菌薬治療の合理化やde-escalationと、冗長な併用療法の排除は、より効果的に原因となる病原体をターゲットにすることができ、抗菌薬暴露減少と大幅なコスト削減をもたらす" との最近リリースされたガイドライン範囲内に達した肯定的結論にもかかわらず。
BOX1：新しい治療パラダイムの主要原則
•最初に 効果的な抗菌薬の選択を正しく行う
•ベースの抗菌薬選択は、経験的と標的治療の両方において、地域の感受性パターン知識に基づく
•早期に広域抗菌薬を使用する
•抗菌薬投与量および投与経路を最適化する
•最短期間に抗菌薬を管理する
そして
•抗菌薬治療を調整または停止。できるだけ速く、病原菌への最善ターゲットにそして耐性発生のため抗菌薬圧力を取り除くこと（つまり、de-escalation）
de-escalationの定義
・2つの主な機能を網羅、すなわち第一に、臨床反応、培養結果、特定された病原体の感受性に応じて抗菌スペクトルを狭くする意図があり、第二に、感染が成立していない場合に抗菌薬使用を停止する約束がある。
・Vidaurらは、可能な場合、むしろ複数の抗菌薬よりも単一を使用する必要があることをこの基準に追加
期待される利益
・de-escalationの主な焦点は、改良された費用対効果を通じ経費の節減という重要な二次的目標として、
抗菌薬耐性の発達にプラスの影響を通じ、長期的なメリットを実際に実証すること
・これまでに行われた患者の転帰を評価する臨床研究の圧倒的多数は、院内肺炎（NP）、特に人工呼吸器関連肺炎（VAP）、に焦点
・医療施設関連肺炎のレトロスペクティブ研究で、de-escalationは培養陰性と陽性のグループのそれぞれで75％と77％で発生、培養陰性例ではde-escalationは約1日早く施行（3.93対5.04日、P =.03）、この群でより短い入院期間、低い病院コスト、および低い死亡率、が示された。
・大学病院のICUでの研究結果は、de-escalationは、サポートする微生物学的データの患者の69％で成功裏に実施されたものの、de-escalation行動が実行されるまでに微生物学的データから48時間前後の平均時間がかかったことを示した。
・かなりの数の臨床的証拠に基づき、de-escalationを実装することが適切で、初期治療を維持する従来のアプローチと、少なくとも同じ臨床転帰を提供すると結論することが妥当である。 これらの調査結果の大部分は院内肺炎の検討から来るものの、敗血症および腹腔内感染症を含む他の感染の新しい証拠はある。
・とりわけ院内肺炎に関して、再発または再発の発生率の増加を刺激するのではというde-escalationの疑惑は、本当ではないことが証明されている。
・de-escalation実施の臨床転帰は、実際に向上させることができることを示唆しているいくつかの研究はある。しかしこの効果が本物であるか、または単にde-escalation可能とされた患者の特徴を反映しているかどうかは決定されていない。
・別の可能性として、強力な広域スペクトルの経験的療の継続は一部の患者では本質的に有害であるかもしれない。最近のメタ分析/メタ回帰では、高リスク患者では有意な臨床的利益を提供しながらも、重篤な感染症において経験的併用療法は死亡リスクが低い患者では有害となり得ることを実証した。 すでに強力に（治療に）応答した患者は、死亡のリスクが低いときの広域スペクトル抗菌薬治療と同様であり、したがって、de-escalationが実行されていない場合、継続的な広域スペクトル療法から利益よりも害を導き出すかもしれない。
・臨床的有用性を実証する少数の臨床試験からは、ICUと病棟の両方で、合併症減少と、入院期間の短縮を通じ潜在的なコスト削減を指すように見える。
・de-escalation推進の基礎となるテーマの一つとして抗菌薬耐性への影響があるが、利用可能な根拠の驚くべき欠如がある。
・検討すべき主な問題として、de-escalationに対応込みの強力な広域スペクトル抗菌薬の初期使用は、その使用される一次薬剤に対する耐性の発生を成功して防ぐかどうかである。 ただひとつの研究でこれに関して発表しており、使用されているカルバペネムへの耐性の増加を示さなかったが、試験は6ヶ月の比較的短い期間のためその結論は注意して見なければならない。
de-escalationの採用
・これを達成するため2つの主要なラインがある。まずは、感染症の存在の有無に関して合理的な程度の確実性をもって堅実な臨床評価をする医療専門家側の能力があること（例えばこれは呼吸器感染症で陰性の細菌検査によってサポート）、そしてより高品質な検体の細菌検査においてde-escalationは行われる可能性が高いこと（例えば気管吸引物より気管支肺胞洗浄液の定量培養の陽性のほうがde-escalation順守を大きく推進する）
・意思決定の現場で臨床医に適切な支援の提供は、de-escalationする機会が存在するときに取られる行動にプラスの影響を持つことができることが示されている （たとえば感染症医師のアドバイス）
・de-escalation戦略を導入を求める者は、臨床医の自信におけるこの基本的な問題を認識する必要があり、成功のその最大のチャンスを与えるため積極的かつ積極的に応じるべきである。
de-escalationにおける意思決定
・治療の3日目付近は、細菌検査の結果が、通常は使用可能になる時期で、そのとき患者が改善しているかいないかどちらか。
・前提として、適切な経験的抗菌薬選択と投与量の効果的な治療がなされている、感染のためにそのソースコントロールが識別され達成されている、と設定する。
・患者の臨床的評価は、脈拍、体温、血圧、酸素飽和度のような観測だけではなく、完全な身体診察評価も含む。また他の非感染の原因を考慮することも重要。
・患者は改善しているが、微生物培養は陰性であり、その初期経験的抗菌薬は3日目においても継続している状況などでは、3日目評価以降もde-escalationのための継続的検討が必要である。 最早での治療停止または狭域薬へまたは経口薬への変更時期を決定する。 これは、臨床反応、敗血症の可能性が高いソース、また、潜在的な病原体カバー、の評価に対する判断に基づく。
・現在進行形で臨床懸念の高い場合は、最小限の期間であることが可能と保証されるときは、治療過程全体を通して経験的抗菌薬を維持するために必要と感じてもよい。
参考
Crit Care Clin. 2011 Jan;27(1):149-62.
