今年のLancetのレビュー。polymyalgia syndromeなる言葉あり。polymyalgia-like illnessの鑑別診断リストも有用。治療では、メチルプレドニゾロン筋注というやり方もあるんですね。
Lancet. 2013 Jan 5;381(9860):63-72.
Polymyalgia rheumatica.
Kermani TA, Warrington KJ.
要約
・PMRは原因不明の慢性炎症性疾患、特異的な診断方法はなく、一般的に臨床症状と全身性炎症の根拠に基づく
・鑑別診断ははば広く、本疾患を模倣できる疾患を考慮する必要がある。たとえば遅発性の脊椎関節炎や関節リウマチ例で多発筋痛症状を示しうる。
・大動脈とその分枝に影響を及ぼす全身性、肉芽腫性血管炎である巨細胞性動脈炎との、関連がよく知られている
・年齢50歳以上の人でほぼ独占的に発生し、発症の平均年齢は約73歳。 一般的には、その発生率は加齢により増加。
・PMRの原因は不明で、疫学的研究は、遺伝と環境の両方の要因が重要かもしれないことを示唆
・同じ国内での、発生率の季節変動と、地理的分布における相違が、環境的トリガーの可能性を示唆
・疫学的研究は、感染症トリガーは、疾患の病因に関与していることを示唆しているが、これまでのところ感染原因が立証されていない
・画像研究で、超音波検査、MRI、およびフルオロPETは、肩、股関節、そして頸椎に影響を滑液包炎の所見と関節外滑膜構造の炎症、をしばしば示す。 肩と股関節の滑膜炎も報告されている。
・滑膜生検標本の組織学的検査では、マクロファージおよびCD4 T細胞の優位性によって特徴付けられる軽度の滑膜炎を示す
・筋肉痛はPMR患者で顕著な症状であるものの、筋の炎症は通常見られない。 前炎症性proinflammatoryサイトカインの増加は障害患者の近位肢筋肉の間質（僧帽及び外側広筋）で検出され、局所のサイトカイン生産が疾患に役割を果たしているのかもしれない。
・もう一つの興味深い仮説は、PMR患者はいくつかの副腎不全と視床下部 -下垂体 -性腺軸の障害を持っていること。内分泌 系の老化、すなわちdehydroepiandrosterone または androstenedioneの加齢に伴う減少- が疾患の病因において重要かもしれない
・リウマチ性多発筋痛と巨細胞性動脈炎は、発症年齢、女性優位、および同様の地理的分布を含む多くの類似点を持つ
・巨細胞性動脈炎の臨床的特徴のないPMR患者からの側頭動脈生検標本で、血管炎の病理組織所見の欠如があったとしても無症候性炎症の証拠（messenger RNA transcripts for interleukin 2, interleukin 1, and interleukin 6の検出）を示す
・側頭動脈生検がリウマチ性多発筋痛症患者のルーチンの評価では指示されず、症状や巨細胞性動脈炎を示唆する臨床所見を持つもので検討されるべき
・PMR患者のサブセットは、腱鞘炎のために手や足の腫れや圧痕浮腫を呈しうる（RS3PE）。 この変種はPMRを有する患者に存在することができるが、脊椎関節炎や関節リウマチを含む他の炎症性関節炎形態にて示されうる。
・悪性疾患の患者のサブセットがPMR様の症状を呈しうる。 しかし、臨床的特徴は、通常、非定型であり、症状はしばしば低用量プレドニゾンまたはプレドニゾロンに応答しない。
・広範な鑑別診断があるので、PMR疑いのすべての患者は包括的な診察を受けるべきである。関節炎、滑液包炎、または腱炎の証拠を求める。肩の外転の動きでこわばりや痛みが明らかかもしれない。軽度の滑膜炎は、時折手首と膝に存在しうる（患者の3分の１までに）。 MCP中手指節関節滑膜炎などの遠位筋骨格症状は、患者の25％に見られるかもしれない。 足の滑膜炎は、リウマチ性多発筋痛症では通常は存在しない。
・PMRは臨床診断的であり、発症時は多発筋痛症候群polymyalgia syndromeと考えるようにすると便利。
・これまでの研究から、PMR診断を確定するためグルココルチコイドに対する迅速な応答性の使用に関する懸念が提起される。
・polymyalgia-like illnessの鑑別診断
リウマチ疾患： リウマチ性多発筋痛症、関節リウマチ、脊椎関節症、結晶性関節炎、RS3PE、結合組織疾患、血管炎（巨細胞性動脈炎、抗好中球細胞質抗体関連血管炎）、炎症性筋疾患（皮膚筋炎、多発性筋炎）
非炎症性筋骨格障害： ローテータカフ疾患、 癒着性関節包炎、退行性関節疾患、線維筋痛症
内分泌障害： 甲状腺疾患、副甲状腺疾患
感染症： ウイルス、細菌性敗血症、心内膜炎、椎間板感染症、敗血症性関節炎、結核などのMycobacterial感染
固形癌、血液領域癌
その他： パーキンソン、うつ病、ビタミンD欠乏症、スタチンなど薬剤誘発性ミオパチー
・リウマチ性多発筋痛で検査所見は非特異的であり、全身性炎症の特徴を示す（白血球増多、ESRとCRP増加）
・リウマチ因子と環状シトルリン化ペプチドに対する抗体を含む自己抗体は、通常陰性で、陽性の場合、臨床医は強く遅発性関節リウマチの診断を考慮する必要がある
・他の臨床検査がPMR疑い患者の評価に有用： 甲状腺刺激ホルモン、カルシウム、電解質とクレアチニン、血清タンパク質電気泳動、クレアチンホスホキナーゼ、トランスアミナーゼ、および尿検査
・近年では、超音波検査やMRIなどの画像診断法の使用の増加により、関節周囲構造物の異常が頻繁に記録されてきている。患者はしばしば二頭筋腱鞘炎（図1）、肩峰下滑液包炎、三角筋下滑液包炎、および転子滑液包炎を持っている。報告されているその他の調査結果は、肩甲上腕または股関節滲出液、または腱鞘炎。 これらの超音波異常は炎症性関節炎の他の形態でも見られているが、PMR疑い患者では肩や股関節超音波検査は有用である。
・EULAR-ACR分類研究では、分類基準に超音波検査を追加すると、 非PMR患者のPMRの鑑別の特異性を改善した（超音波検査で81％ 対 なしで78％）
・別の研究では超音波検査は、炎症マーカーが正常の患者でリウマチ性多発筋痛症の診断をサポートするために特に有用であった。
・MRIは、通常、両側の肩峰下と三角筋下滑液包炎と転子部滑液包炎を示す。PMR患者の大部分はRA患者が持っているよりも、肩周囲の関節外軟部組織構造に浮腫がある。 患者の頸椎MRIは頚椎棘突起間滑液包炎を示す。
・大血管の血管炎歴（肢跛行、全身症状）や検査所見（脈拍不在、bruits、非対称の血圧）から疑われる場合、超音波検査、CT血管造影や磁気共鳴血管造影などのような血管イメージング研究は、診断のために考慮されるべき。
・標準的な治療は、低用量グルココルチコイドである。典型的な開始用量はプレドニゾンまたはプレドニゾロン15～20／日。
・治療開始後の症状改善は多くは数日以内に発生する。初期投与量は約2～4週間維持され、緩やかな漸減が続く。
・より軽症例、または複数併存疾患を有する患者においては、初期用量でメチルプレドニゾロン筋注を3～4週間毎に120 mgを3ヶ月間、そして続いて2～3ヶ月毎に20 MGずつの減量法が、考慮される。
・メトトレキサートは、日常的なPMR診断で開始されず、疾患再発や長期グルココルチコイド関連の有害事象リスクが高いとみなされる患者では考慮される。
・新たに診断されたPMR40人の患者で、インフリキシマブ＋プレドニゾンまたはプラセボ＋プレドニゾン投与の多施設、無作為化、プラセボ対照試験の結果は、両群で同様の再発と再発を示した。
・PMRは治療にもかかわらず、再発が一般的であり、患者の約50％で発生。 再発または長期グルココルチコイド療法に関連している要因は、 グルココルチコイドの高い初期用量、迅速なグルココルチコイド漸減、と女性。 永続的に上昇つづくCRPおよびIL6値も再発リスクと関連している可能性がある。
・臨床診断には不確実性があり、最初の徴候で遅発性RAをPMRから区別することは困難でありうる。いくつかの前向き研究では、最初にPMRと診断された患者で2～30％が、後に関節リウマチを持つものとして再分類された。
Lancet. 2013 Jan 5;381(9860):63-72.
Polymyalgia rheumatica.
Kermani TA, Warrington KJ.
要約
・PMRは原因不明の慢性炎症性疾患、特異的な診断方法はなく、一般的に臨床症状と全身性炎症の根拠に基づく
・鑑別診断ははば広く、本疾患を模倣できる疾患を考慮する必要がある。たとえば遅発性の脊椎関節炎や関節リウマチ例で多発筋痛症状を示しうる。
・大動脈とその分枝に影響を及ぼす全身性、肉芽腫性血管炎である巨細胞性動脈炎との、関連がよく知られている
・年齢50歳以上の人でほぼ独占的に発生し、発症の平均年齢は約73歳。 一般的には、その発生率は加齢により増加。
・PMRの原因は不明で、疫学的研究は、遺伝と環境の両方の要因が重要かもしれないことを示唆
・同じ国内での、発生率の季節変動と、地理的分布における相違が、環境的トリガーの可能性を示唆
・疫学的研究は、感染症トリガーは、疾患の病因に関与していることを示唆しているが、これまでのところ感染原因が立証されていない
・画像研究で、超音波検査、MRI、およびフルオロPETは、肩、股関節、そして頸椎に影響を滑液包炎の所見と関節外滑膜構造の炎症、をしばしば示す。 肩と股関節の滑膜炎も報告されている。
・滑膜生検標本の組織学的検査では、マクロファージおよびCD4 T細胞の優位性によって特徴付けられる軽度の滑膜炎を示す
・筋肉痛はPMR患者で顕著な症状であるものの、筋の炎症は通常見られない。 前炎症性proinflammatoryサイトカインの増加は障害患者の近位肢筋肉の間質（僧帽及び外側広筋）で検出され、局所のサイトカイン生産が疾患に役割を果たしているのかもしれない。
・もう一つの興味深い仮説は、PMR患者はいくつかの副腎不全と視床下部 -下垂体 -性腺軸の障害を持っていること。内分泌 系の老化、すなわちdehydroepiandrosterone または androstenedioneの加齢に伴う減少- が疾患の病因において重要かもしれない
・リウマチ性多発筋痛と巨細胞性動脈炎は、発症年齢、女性優位、および同様の地理的分布を含む多くの類似点を持つ
・巨細胞性動脈炎の臨床的特徴のないPMR患者からの側頭動脈生検標本で、血管炎の病理組織所見の欠如があったとしても無症候性炎症の証拠（messenger RNA transcripts for interleukin 2, interleukin 1, and interleukin 6の検出）を示す
・側頭動脈生検がリウマチ性多発筋痛症患者のルーチンの評価では指示されず、症状や巨細胞性動脈炎を示唆する臨床所見を持つもので検討されるべき
・PMR患者のサブセットは、腱鞘炎のために手や足の腫れや圧痕浮腫を呈しうる（RS3PE）。 この変種はPMRを有する患者に存在することができるが、脊椎関節炎や関節リウマチを含む他の炎症性関節炎形態にて示されうる。
・悪性疾患の患者のサブセットがPMR様の症状を呈しうる。 しかし、臨床的特徴は、通常、非定型であり、症状はしばしば低用量プレドニゾンまたはプレドニゾロンに応答しない。
・広範な鑑別診断があるので、PMR疑いのすべての患者は包括的な診察を受けるべきである。関節炎、滑液包炎、または腱炎の証拠を求める。肩の外転の動きでこわばりや痛みが明らかかもしれない。軽度の滑膜炎は、時折手首と膝に存在しうる（患者の3分の１までに）。 MCP中手指節関節滑膜炎などの遠位筋骨格症状は、患者の25％に見られるかもしれない。 足の滑膜炎は、リウマチ性多発筋痛症では通常は存在しない。
・PMRは臨床診断的であり、発症時は多発筋痛症候群polymyalgia syndromeと考えるようにすると便利。
・これまでの研究から、PMR診断を確定するためグルココルチコイドに対する迅速な応答性の使用に関する懸念が提起される。
・polymyalgia-like illnessの鑑別診断
リウマチ疾患： リウマチ性多発筋痛症、関節リウマチ、脊椎関節症、結晶性関節炎、RS3PE、結合組織疾患、血管炎（巨細胞性動脈炎、抗好中球細胞質抗体関連血管炎）、炎症性筋疾患（皮膚筋炎、多発性筋炎）
非炎症性筋骨格障害： ローテータカフ疾患、 癒着性関節包炎、退行性関節疾患、線維筋痛症
内分泌障害： 甲状腺疾患、副甲状腺疾患
感染症： ウイルス、細菌性敗血症、心内膜炎、椎間板感染症、敗血症性関節炎、結核などのMycobacterial感染
固形癌、血液領域癌
その他： パーキンソン、うつ病、ビタミンD欠乏症、スタチンなど薬剤誘発性ミオパチー
・リウマチ性多発筋痛で検査所見は非特異的であり、全身性炎症の特徴を示す（白血球増多、ESRとCRP増加）
・リウマチ因子と環状シトルリン化ペプチドに対する抗体を含む自己抗体は、通常陰性で、陽性の場合、臨床医は強く遅発性関節リウマチの診断を考慮する必要がある
・他の臨床検査がPMR疑い患者の評価に有用： 甲状腺刺激ホルモン、カルシウム、電解質とクレアチニン、血清タンパク質電気泳動、クレアチンホスホキナーゼ、トランスアミナーゼ、および尿検査
・近年では、超音波検査やMRIなどの画像診断法の使用の増加により、関節周囲構造物の異常が頻繁に記録されてきている。患者はしばしば二頭筋腱鞘炎（図1）、肩峰下滑液包炎、三角筋下滑液包炎、および転子滑液包炎を持っている。報告されているその他の調査結果は、肩甲上腕または股関節滲出液、または腱鞘炎。 これらの超音波異常は炎症性関節炎の他の形態でも見られているが、PMR疑い患者では肩や股関節超音波検査は有用である。
・EULAR-ACR分類研究では、分類基準に超音波検査を追加すると、 非PMR患者のPMRの鑑別の特異性を改善した（超音波検査で81％ 対 なしで78％）
・別の研究では超音波検査は、炎症マーカーが正常の患者でリウマチ性多発筋痛症の診断をサポートするために特に有用であった。
・MRIは、通常、両側の肩峰下と三角筋下滑液包炎と転子部滑液包炎を示す。PMR患者の大部分はRA患者が持っているよりも、肩周囲の関節外軟部組織構造に浮腫がある。 患者の頸椎MRIは頚椎棘突起間滑液包炎を示す。
・大血管の血管炎歴（肢跛行、全身症状）や検査所見（脈拍不在、bruits、非対称の血圧）から疑われる場合、超音波検査、CT血管造影や磁気共鳴血管造影などのような血管イメージング研究は、診断のために考慮されるべき。
・標準的な治療は、低用量グルココルチコイドである。典型的な開始用量はプレドニゾンまたはプレドニゾロン15～20／日。
・治療開始後の症状改善は多くは数日以内に発生する。初期投与量は約2～4週間維持され、緩やかな漸減が続く。
・より軽症例、または複数併存疾患を有する患者においては、初期用量でメチルプレドニゾロン筋注を3～4週間毎に120 mgを3ヶ月間、そして続いて2～3ヶ月毎に20 MGずつの減量法が、考慮される。
・メトトレキサートは、日常的なPMR診断で開始されず、疾患再発や長期グルココルチコイド関連の有害事象リスクが高いとみなされる患者では考慮される。
・新たに診断されたPMR40人の患者で、インフリキシマブ＋プレドニゾンまたはプラセボ＋プレドニゾン投与の多施設、無作為化、プラセボ対照試験の結果は、両群で同様の再発と再発を示した。
・PMRは治療にもかかわらず、再発が一般的であり、患者の約50％で発生。 再発または長期グルココルチコイド療法に関連している要因は、 グルココルチコイドの高い初期用量、迅速なグルココルチコイド漸減、と女性。 永続的に上昇つづくCRPおよびIL6値も再発リスクと関連している可能性がある。
・臨床診断には不確実性があり、最初の徴候で遅発性RAをPMRから区別することは困難でありうる。いくつかの前向き研究では、最初にPMRと診断された患者で2～30％が、後に関節リウマチを持つものとして再分類された。
