メディウォッチ「療養病棟、医療区分2・3患者割合を8割・6割・4割ときめ細かな設定求める意見も—入院医療分科会」（http://www.medwatch.jp/?p=15172）。＜以下引用＞
＜2018年度の次期診療報酬改定に向けて、看護配置25対1の「療養病棟入院基本料2」をどのように取り扱うべきか—。4日に開催された診療報酬調査専門組織の「入院医療等の調査・評価分科会」で、こういった議論が始まりました。支払側代表の立場で参画する本多伸行委員（健康保険組合連合会理事）が「廃止し、新設された介護医療院への転換方策を検討すべき」と訴える一方、療養病棟運営者でもある池端幸彦委員（医療法人池慶会理事長）は「看護配置20対1の療養病棟入院基本料1へ移行しやすくあるよう、医療区分2・3の患者割合をより細かく設定した段階的な取り扱いを検討してはどうか」と提案しています。25対1看護配置の療養病棟2、2018年度以降どういった位置づけにするのか 療養病棟入院基本料は現在、看護配置20対1、医療区分2・3の患者割合80％以上の「療養病棟入院基本料1」（以下、療養病棟1）と、看護配置25対1、医療区分2・3の患者割合50％以上（2016年度の前回改定で導入）の「療養病棟入院基本料2」（以下、療養病棟2）があります。ところで医療法では「療養病床の看護配置は4対1」となっており、これを診療報酬の看護配置基準に換算すると「20対1」となります。現在、病院全体で20対1を維持できない療養病床であっても、経過措置で2017年度末（2018年3月末）まで設置が認められますが、「25対1の療養病棟2を2018年度以降どう扱うのか」という大きな論点があります。ちなみに、同じく2017年度末で廃止される介護療養病床（介護療養型医療施設）については、6年かけて新設された介護医療院などに転換することになっています。この点について本多委員は、療養病棟2の3割程度は医療区分2・3の患者割合50％を満たせていない点などに着目し、「看護配置25対1の療養病床は廃止する方向とし、介護医療院などへの転換方策を検討すべき」と主張。一方、池端委員は「療養病棟2の一部では医療区分2・3の患者を集めきれていないが少し長い目で見守ってほしい。療養病棟2が廃止されれば、医療区分2・3の患者割合が8割に達しなければ、いきなり特別入院基本料を算定せざる得なくなってしまう。現在、医療区分2・3の患者を50％以上確保できない病院にとって80％以上のハードルは高すぎる。段階的な取り扱いを検討してほしい」と要望しました。池端委員はメディ・ウォッチに対し「たとえば、医療区分2・3の患者割合を▼80％以上▼60％以上▼40％以上—とするなどとすることが考えられる」とコメントを寄せています。入院医療分科会では「療養病棟2の取扱いをどうするのか」というテーマに正面から答えを出すわけではありません（正面から議論する場は、中央社会保険医療協議会総会）が、今後の議論やデータにも要注目です。医療区分、患者への医療提供頻度と一定の相関あり また医療区分に関連して、厚生労働省からは次のようなデータが示されました。「医療区分が1・2・3と高くなるにつれて、患者の状態が不安定になり、医療提供頻度と一定の相関が見られる」ようです。▼医療区分が高くなるにつれ、日常生活に支障を来す認知症患者の割合が高くなる ▼要介護認定を受けている患者について見ると、医療区分が高くなるにつれ、要介護3以上の重度者の割合が高くなる ▼医療区分が高くなるにつれ、経管栄養・経静脈栄養を使用する患者の割合が高くなる ▼医療区分が高くなるにつれ、医療的な状態の不安定な患者の割合が高くなる ▼医療区分が高くなるにつれ、医師による直接の医療提供頻度が高くなる ▼医療区分が高くなるにつれ、直接の看護提供頻度が高くなる 一方、「診療行為をすべて出来高算定した」場合の総点数（ただし入院基本料を除く）を見ると、▼医療区分1では、医療区分2・3よりも引く▼医療区分2・3には重複部分が大きく、明確な差はない—状況も分かりました。検査や投薬、処置などの状況をより詳細に見ていく必要がありそうです。医療区分については、とくに区分1について「2・3以外という定義で、医療区分1が必ずしも軽症なわけではない。導入から10年が経過しており、そろそろ区分の見直しを検討する時期に来ている」との指摘が医療現場から出されていますが、今回のデータをそのまま受け止めると「医療区分1は現状を維持し、医療区分2と医療区分3の定義を見直すべき」との考えに結びつく可能性もありそうです。前述どおり、より詳細に医療提供内容を分析する必要があります。なお、この点に関連して武井純子委員（社会医療法人財団慈泉会相澤東病院看護部長）は「患者の状態を評価するツールとして、一般病棟や地域包括ケア病棟では重症度、医療・看護必要を用い、療養病棟では医療区分・ADL区分を用いており、療養病棟への転院・転棟で評価が切れてしまう。少なくともADLの項目を併せるなどの見直しを検討してはどうか」と提案しています。療養病棟からの死亡退院は4割、「看取り」と考えるべきか さらに厚労省は、療養病棟1・2のいずれにおいても死亡退院が4割程度だが、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」は必ずしも十分に浸透していないとのデータも提示しました。単純に考えれば「院内での死亡が多いのであるから、ガイドラインの遵守を促進すべきでは」とも思えますが、池端委員は「死亡退院が4割だが、特別養護老人ホームで行うような静かな『看取り』とは異なる。可能な限り在宅復帰を目指し、積極的な治療を行ったものの、残念ながら治療の甲斐なく死亡される患者さんが多い」という点を考慮しなければいけないと強調。また神野正博委員（社会医療法人財団董仙会理事長）は「現在の報酬水準では、ガイドラインを遵守した看取りを推進することは難しい」と指摘しています。療養病棟でも「在宅復帰」を重視する時代に また、療養病棟からの在宅復帰に関連して、厚労省からは▼療養病棟1の入院患者の1割強、療養病棟2の入院患者の2割弱は自宅に退院し、在宅医療の提供を受けていない▼医療区分1の4割程度、医療区分2の4分の1程度、医療区分1の1割程度は「医学的には外来・在宅でよい」が、他の要因で退院予定がない▼退院できない最大の理由は「家族の希望に適わない」（35.1％）▼リハビリ専門職種が合計1名以上配置されている病棟で、在宅復帰率が高い—というデータも提示されました。療養病棟1に在宅復帰機能強化加算が設定されるなど、療養病棟においても「在宅復帰の促進」が重視されてきています。本多委員からは「在宅復帰率やADL改善などのアウトカムに着目した評価を積極的に検討すべき」との指摘が出されています。障害者施設、2018年度改定では重度肢体不自由児（者）への評価が鍵か 4日に入院医療分科会では、▼障害者施設等入院基本料▼有床診療所入院基本料—についても議題となりました。前者の障害者施設に関しては、入院患者の半数超が「重度の肢体不自由児（者）」ですが、▼身体障害者の等級が「不明」「非該当」で、うち医療区分1の割合が療養病棟1よりも多い▼医療区分2・3の該当患者割合は療養病棟1よりも少ない—ことなどが分かりました。今後、さらなる分析（例えば年齢分布から、肢体不自由児と肢体不自由者の状況を見るなど）が行われることになります。2016年度の前回改定で「重度の意識障害（脳卒中の後遺症の患者に限る）」について、患者の疾患・状態などで医療区分1・2に相当する場合には療養病棟入院基本料の評価体系を踏まえた評価（包括評価）とする、との見直しが行われましたが、2018年度改定では「重度の肢体不自由児（者）」の評価に関する見直しが検討されるようです。また後者の有床診療所に関しては、▼眼科や産科などの専門クリニック▼地域包括ケアシステムの1要素となるクリニック—の2つに分けた議論を行う方向が確認されました。メディ・ウォッチでもたびたびお伝えしているとおり、有床診療所の施設数は減少の一途をたどっており、4日の入院医療分科会でも「地域医療に貢献してきた有床診療所がどんどん閉院している」状況を憂える意見が多数だされており、今後、地域医療に不可欠な有床診療所を存続可能とするような診療報酬での評価に向けた議論が行われます。＞
キャリアブレイン「療養病棟に「DPCデータ提出必須化」案 入院分科会、医療区分2・3の分析が狙い」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170804222021）。＜以下一部引用＞
＜中央社会保険医療協議会の「入院医療等の調査・評価分科会」は4日の会合で、療養病棟入院基本料について議論した。患者の医療区分を入院基本料の点数に反映させる現行ルールの一部見直しを視野に、入院患者の状態などを把握する必要があると厚生労働省が指摘し、委員からはデータ提出加算の届け出を義務付けるべきだといった意見が出た。療養病棟入院基本料の一日当たりの点数は、患者の医療区分とADL区分に応じて上下する。医療区分は患者の状態や、どのような医療処置が必要かなどで3パターンに分類されるが、厚労省が昨年6月分の診療データを分析し、各パターンの患者が療養病棟で受けた医療行為の内容（出来高の診療報酬に換算、入院基本料は除外）を調べた結果、入院基本料が最も高くなる区分3と区分2との間に大きな差が見られなかった。厚労省が分析に使ったのは、DPC対象病院などが定期的に提出するいわゆるDPCデータだ。基本的には急性期の病院が提出するが、療養病棟入院基本料を届け出る病床の4分の1超のデータは集まっている（昨年10月時点）。病院がデータ提出加算を届け出ているためだ。4日の会合で同省は、病院側の負担に配慮しつつ、療養病棟の入院患者の状態などをさらに分析するための方策を論点に挙げた。＞
メディウォッチ「介護医療院、報酬設定論議始まる！医療療養からの転換を危惧する声も—介護給付費分科会（1）」（http://www.medwatch.jp/?p=15203）。＜以下引用＞
＜2018年度から新設される介護医療院について、報酬や人員配置・構造設備に関する基準設定の議論が始まりました。4日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、「介護療養病床からの転換を最優先すべき」との指摘が多くの委員から出た一方で、「医療療養病床などからの転換によって、介護保険財政が厳しくなり、保険料水準の高騰につながる」ことを危惧する意見も出されています。介護療養からの転換、建て替えまでは多床室を認めるべきか 介護療養病床の設置根拠が2018年3月で切れることを受け、政府は▼医療機能▼介護機能▼生活機能—の3つの機能を兼ね備えた新たな介護保険施設「介護医療院」の創設を決定（改正介護保険法）。2018年4月から2類型の「介護医療院」が稼働します。1つは「重篤な身体疾患を有する者」や「身体合併症を有する認知症高齢者」を主な入所者とする【介護医療院I】で、もう1つが「比較的容体の安定した者」を主な入所者とする【介護医療院II】です。注目されるのは、（1）報酬水準（2）人員配置（3）構造設備（4）転換促進策―の大きく4点が注目されます。まず（1）の報酬水準については、年末の予算編成過程で決定される「改定率」とも大きく関係するため、現時点では具体的に「●●単位とすべき」などの議論には発展しませんが、4日の介護給付費分科会では瀬戸雅嗣委員（全国老人福祉施設協議会理事・統括幹事）から「【介護医療院I】は現行の療養機能強化型A・B相当に、【介護医療院II】は介護老人保健施設相当（一定の加算を基本報酬に組み込む）とすべきであろう」との相場観が示されましたが、費用負担者側である小林剛委員（全国健康保険協会理事長）から「現行の介護療養病床など単位数から単純にスライドさせるのではなく、メリハリをつけるべきで」との注文が付きました。介護療養病床からの円滑な転換のためには高水準の報酬が求められますが、後述するように医療療養病床などからの転換を考慮した場合、「介護保険財政への影響」をこれまで以上に考慮しなければならなくなり、厚労省がどのような舵取りをするのか注目されます。また（2）の人員配置については、制度設計を行った社会保障審議会・療養病床の在り方等に関する特別部会で▼介護医療院Iは「介護療養病床相当」▼介護医療院IIは「介護老人保健施設相当以上」―との考え方が固められました。この点、鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）や齋藤訓子委員（日本看護協会副会長）からは、「介護医療院IIの人員配置は、より手厚い転換型老人保健施設（介護療養型老人保健施設）相当とすべき」との指摘が出されています。転換型老健では、医療ニーズの高い高齢者への対応を見越し、例えば夜勤の看護配置41対1以上などを求めており、齋藤委員らは「介護医療院の設置趣旨などに鑑みて、医療ニーズへしっかり対応できる体制を確保する必要がある」旨を説いています。また（3）の構造設備については、特別部会で例えば「居室面積は老健施設相当（1床当たり8.0平米）」といった指摘が出ていますが、多くの委員からは「円滑な転換を進めるために、既存の介護療養などが転換する場合には建て替えなどまでは『6.4平米の多床室』を認めるべき」との指摘が相次ぎました。もっとも、前述のように介護医療院は「生活機能」を重視する施設ゆえ、多床室であっても「家具やパーテーションなどによる間仕切りなどで、プライバシーに配慮した環境を整備する」ことが求められるでしょう。介護療養からの転換を優先！医療療養からの転換をどう考えるか 一方（4）の転換支援では、「介護療養病床からの転換を促進するための支援策の継続・充実（例えば地域医療介護総合確保基金の活用など）」を求める点で委員間の意見は一致していると言えますが、「介護療養以外からの転換」については若干トーンが異なるようです。介護医療院は介護保険法の本則に規定されているため、介護保険事業（支援）計画の枠内であれば新設も可能です。しかし、鈴木委員は「第7期介護保険事業（支援）計画期間中（2018－20年度）は介護療養からの転換を優先し、第8期計画期間（2021－23年度）も事前に手上げを行った介護療養からの転換を優先すべき」と具体的に提案。瀬戸委員や東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）もこの見解に賛同しています。さらに鈴木委員は、「急性期の大病院が介護医療院を新設することは認めるべきではない」と釘を刺しました。日本医師会は、大病院における、医療保険の地域包括ケア病棟の複数設置にも強く反対しており、同じ流れと言えそうです。これに対し武久洋三委員（日本慢性期医療協会会長）は、真っ向からの反対はしていませんが「医療療養病棟からの転換も可能にすべき」との見解を示しています。さらに「急性期を名乗る一般病棟においても多数の慢性期入院患者がいる」状況を指摘し、暗に将来的な病床の大再編に向けた検討を進めてはどうかとの以降も示しています。介護療養病床から介護医療院への転換は「介護保険制度内」の話ですが、医療療養病床などからの転換は、「医療保険から介護保険への転換」、つまり「医療費の一部が介護費に移る」ことを意味するため、端的に「介護保険財政が厳しくなる」「介護保険料の引き上げが必要になる」ことを意味します。とくに早期移行のために介護医療院の報酬を高く設定し、そこに医療療養病床からの転換が進めば、この影響はさらに大きくなります。大西秀人委員（全国市長会介護保険対策特別委員会委員長、香川県高松市長）や亀井利克委員（三重県国民健康保険団体連合会理事長、三重県名張市長）は、この点について介護保険の運営主体である市町村は強い不安を覚えていることを強く訴えました。東委員は、こうした介護保険財政への影響を抑えるためにも「当初は介護療養からの転換のみとすべき」と主張しています。もっとも、医療療養病床などが介護医療院へ転換した場合、介護費は増えますが、医療費は減少するため、社会保障制度全体で見れば、報酬水準にもよりますが、大きな影響はないとも思えます。医療保険制度と介護保険制度とをまったく別個のものと考えるのか、例えば地域包括ケアシステムのように一体的に考えていくのか、この問題に限らず、今後の議論に大きな注目が集まります。なお介護医療院は、介護療養病床などの転換先の1つである点を忘れてはいけません。すべての介護療養病床がすべて介護医療院に転換を迫られるものではなく、医療療養病床への転換や介護老人保健施設への転換など、病院側が自主的に選択し、転換を進めることになります。医療外付け型、空ベッドを特定施設とした場合、個室を求めるのか 上記のように、介護療養病床の中には「ベッド数を減らすことで、人員配置を手厚くし、医療療養病床などに転換する」選択を行うところもあるでしょう。この場合、減少分を特定施設入居者生活介護などの居住スペースとして活用できれば、円滑な転換にさらに資することになると考えられます。社会保障審議会の特別部会では、こうした形態を「医療外付け型」（例えば病院＋特定施設入居者生活介護）と名付け、介護療養病床などからの重要な選択肢の1つに位置付けています。この点について瀬戸委員は、「医療外付け型であっても、特定施設入居者生活介護であれば、基準に沿って原則『個室』とすべき」と主張しましたが、鈴木委員は「大都市部などで医療外付け型を推進するために、建て替えまでは現実的な対応（多床室の許可）を検討すべき」旨を提案しています。プライバシーなどへの配慮と、円滑な転換とのバランスをどのようにとるのか、今後の議論を注視する必要があります。＞
キャリアブレイン「給付費分科会、介護医療院の議論を開始 早期の転換に「基金」活用の意見も」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170804201826）。＜以下一部引用＞
＜厚生労働省は4日、社会保障審議会介護給付費分科会（分科会長＝田中滋・慶大名誉教授）を開き、今年度末に設置期限を迎える介護療養型医療施設（介護療養病床）と、転換先として来年4月に創設予定の介護医療院の論点を示した。介護医療院の創設は、今年の通常国会で成立した改正介護保険法の柱の一つに位置付けられ、具体的な介護報酬や施設基準、転換支援策などは同分科会で検討されることになっていた。本格的な議論は今回が初めてで、委員からは早期転換を進めるため、地域医療介護総合確保基金（基金）の活用を求める意見などが出た。＞
介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）の「介護療養型医療施設及び介護医療院」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000174009.pdf）p7に示すように、「介護医療院」は、①「日常的な医学管理」や「看取り・ターミナルケア」等の医療機能と、②「生活施設」としての機能とを兼ね備えた新たな介護保険施設である。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000174013.pdf）p7をみれば、介護療養病床は減少傾向にあり、医療療養病床は増加傾向にあることがわかる。介護保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126734）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000145510.pdf）p48「現在受けている治療」をみれば、介護施設で医療的ケアがそれなりに行われている。全国介護保険担当課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000170090.html）の資料「介護医療院について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000170190.pdf）p2「今後整備を行う必要のある介護医療院に係る主な政省令の内容；・介護保険法第８条の介護医療院の定義に関するもの・介護保険法第107 条の介護医療院の開設許可に関するもの・介護保険法第111 条の介護医療院の基準に関するもの・介護保険法第112 条の介護医療院の広告制限に関するもの・介護保険法第113 条の介護医療院の変更の届出等に関するもの・介護保険法第114 条の６の介護医療院の許可の取り消し等に関するもの・介護保険法第114 条の７の介護医療院の公示に関するもの・介護保険法第114 条の８の介護医療院の医療法の準用に関するもの・介護保険法第115 条の介護医療院の医療法との関係等に関するもの」とあるが、介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）での介護報酬議論にも注目である。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000170190.pdf）p3では、介護療養病床が太枠で強調されているが、医療療養病床も気になるところである。中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「入院医療（その３）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000164252.pdf）p3「療養病床については、医療法施行規則に基づき、看護職員及び看護補助者の人員配置は、本則上４：１（診療報酬基準でいう２０：１に相当）以上とされているが、同施行規則（附則）に基づき、経過措置として、平成３０年３月３１日までの間は、６：１ （診療報酬基準でいう３０：１に相当）以上とされている」、p58「療養病棟入院基本料2における医療区分の高い患者の割合に応じた評価；医療区分２・３の患者の割合又は、看護職員の配置基準（２５対１）のみを満たさない病棟が、以下の基準を満たしている場合には、平成３０年３月末日までに限り、所定点数の９５／１００を算定できる。① 療養病棟入院基本料２の施設基準のうち、「看護職員25対１」を「看護職員30対１」に読み替えたものを満たすこと。② 平成28年3月31日時点で６か月以上療養病棟入院基本料１又は２を届け出ていた病棟であること。」とある。医療計画の見直し等に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000170233.pdf）p17「療養病床から介護医療院等へ転換する見込み量の把握（案）」では「○ 転換する見込み量は、都道府県と市町村の連携の下、調査を実施し、把握した数を活用することとする。 ※その際、国は、調査すべき事項等を例示する。 ○ ただし、介護療養病床については、経過措置期間が平成35年度末とされていることを踏まえ、平成32年度時点については調査により把握した数、平成35年度時点については全数に相当する数を下限として、転換する見込み量を設定することとする。」とあり、当面、療養病床から介護医療院等へ転換する見込み量の把握調査が注目である。介護医療院の行方は介護保険料にも直接的に影響する。なお、療養病床に入院する患者カルテでは、どれほどの頻度で医師の診察・指示がなされているか、検証されてもよい感じがしないでもない。「胃ろう ⇒ 中心静脈栄養」の検証も必要かもしれない。療養病床の医療的ケアといっても様々であり、「慢性期の医療的ケアが必要 ⇒ 療養病床」とは限らないであろう。
＜2018年度の次期診療報酬改定に向けて、看護配置25対1の「療養病棟入院基本料2」をどのように取り扱うべきか—。4日に開催された診療報酬調査専門組織の「入院医療等の調査・評価分科会」で、こういった議論が始まりました。支払側代表の立場で参画する本多伸行委員（健康保険組合連合会理事）が「廃止し、新設された介護医療院への転換方策を検討すべき」と訴える一方、療養病棟運営者でもある池端幸彦委員（医療法人池慶会理事長）は「看護配置20対1の療養病棟入院基本料1へ移行しやすくあるよう、医療区分2・3の患者割合をより細かく設定した段階的な取り扱いを検討してはどうか」と提案しています。25対1看護配置の療養病棟2、2018年度以降どういった位置づけにするのか 療養病棟入院基本料は現在、看護配置20対1、医療区分2・3の患者割合80％以上の「療養病棟入院基本料1」（以下、療養病棟1）と、看護配置25対1、医療区分2・3の患者割合50％以上（2016年度の前回改定で導入）の「療養病棟入院基本料2」（以下、療養病棟2）があります。ところで医療法では「療養病床の看護配置は4対1」となっており、これを診療報酬の看護配置基準に換算すると「20対1」となります。現在、病院全体で20対1を維持できない療養病床であっても、経過措置で2017年度末（2018年3月末）まで設置が認められますが、「25対1の療養病棟2を2018年度以降どう扱うのか」という大きな論点があります。ちなみに、同じく2017年度末で廃止される介護療養病床（介護療養型医療施設）については、6年かけて新設された介護医療院などに転換することになっています。この点について本多委員は、療養病棟2の3割程度は医療区分2・3の患者割合50％を満たせていない点などに着目し、「看護配置25対1の療養病床は廃止する方向とし、介護医療院などへの転換方策を検討すべき」と主張。一方、池端委員は「療養病棟2の一部では医療区分2・3の患者を集めきれていないが少し長い目で見守ってほしい。療養病棟2が廃止されれば、医療区分2・3の患者割合が8割に達しなければ、いきなり特別入院基本料を算定せざる得なくなってしまう。現在、医療区分2・3の患者を50％以上確保できない病院にとって80％以上のハードルは高すぎる。段階的な取り扱いを検討してほしい」と要望しました。池端委員はメディ・ウォッチに対し「たとえば、医療区分2・3の患者割合を▼80％以上▼60％以上▼40％以上—とするなどとすることが考えられる」とコメントを寄せています。入院医療分科会では「療養病棟2の取扱いをどうするのか」というテーマに正面から答えを出すわけではありません（正面から議論する場は、中央社会保険医療協議会総会）が、今後の議論やデータにも要注目です。医療区分、患者への医療提供頻度と一定の相関あり また医療区分に関連して、厚生労働省からは次のようなデータが示されました。「医療区分が1・2・3と高くなるにつれて、患者の状態が不安定になり、医療提供頻度と一定の相関が見られる」ようです。▼医療区分が高くなるにつれ、日常生活に支障を来す認知症患者の割合が高くなる ▼要介護認定を受けている患者について見ると、医療区分が高くなるにつれ、要介護3以上の重度者の割合が高くなる ▼医療区分が高くなるにつれ、経管栄養・経静脈栄養を使用する患者の割合が高くなる ▼医療区分が高くなるにつれ、医療的な状態の不安定な患者の割合が高くなる ▼医療区分が高くなるにつれ、医師による直接の医療提供頻度が高くなる ▼医療区分が高くなるにつれ、直接の看護提供頻度が高くなる 一方、「診療行為をすべて出来高算定した」場合の総点数（ただし入院基本料を除く）を見ると、▼医療区分1では、医療区分2・3よりも引く▼医療区分2・3には重複部分が大きく、明確な差はない—状況も分かりました。検査や投薬、処置などの状況をより詳細に見ていく必要がありそうです。医療区分については、とくに区分1について「2・3以外という定義で、医療区分1が必ずしも軽症なわけではない。導入から10年が経過しており、そろそろ区分の見直しを検討する時期に来ている」との指摘が医療現場から出されていますが、今回のデータをそのまま受け止めると「医療区分1は現状を維持し、医療区分2と医療区分3の定義を見直すべき」との考えに結びつく可能性もありそうです。前述どおり、より詳細に医療提供内容を分析する必要があります。なお、この点に関連して武井純子委員（社会医療法人財団慈泉会相澤東病院看護部長）は「患者の状態を評価するツールとして、一般病棟や地域包括ケア病棟では重症度、医療・看護必要を用い、療養病棟では医療区分・ADL区分を用いており、療養病棟への転院・転棟で評価が切れてしまう。少なくともADLの項目を併せるなどの見直しを検討してはどうか」と提案しています。療養病棟からの死亡退院は4割、「看取り」と考えるべきか さらに厚労省は、療養病棟1・2のいずれにおいても死亡退院が4割程度だが、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」は必ずしも十分に浸透していないとのデータも提示しました。単純に考えれば「院内での死亡が多いのであるから、ガイドラインの遵守を促進すべきでは」とも思えますが、池端委員は「死亡退院が4割だが、特別養護老人ホームで行うような静かな『看取り』とは異なる。可能な限り在宅復帰を目指し、積極的な治療を行ったものの、残念ながら治療の甲斐なく死亡される患者さんが多い」という点を考慮しなければいけないと強調。また神野正博委員（社会医療法人財団董仙会理事長）は「現在の報酬水準では、ガイドラインを遵守した看取りを推進することは難しい」と指摘しています。療養病棟でも「在宅復帰」を重視する時代に また、療養病棟からの在宅復帰に関連して、厚労省からは▼療養病棟1の入院患者の1割強、療養病棟2の入院患者の2割弱は自宅に退院し、在宅医療の提供を受けていない▼医療区分1の4割程度、医療区分2の4分の1程度、医療区分1の1割程度は「医学的には外来・在宅でよい」が、他の要因で退院予定がない▼退院できない最大の理由は「家族の希望に適わない」（35.1％）▼リハビリ専門職種が合計1名以上配置されている病棟で、在宅復帰率が高い—というデータも提示されました。療養病棟1に在宅復帰機能強化加算が設定されるなど、療養病棟においても「在宅復帰の促進」が重視されてきています。本多委員からは「在宅復帰率やADL改善などのアウトカムに着目した評価を積極的に検討すべき」との指摘が出されています。障害者施設、2018年度改定では重度肢体不自由児（者）への評価が鍵か 4日に入院医療分科会では、▼障害者施設等入院基本料▼有床診療所入院基本料—についても議題となりました。前者の障害者施設に関しては、入院患者の半数超が「重度の肢体不自由児（者）」ですが、▼身体障害者の等級が「不明」「非該当」で、うち医療区分1の割合が療養病棟1よりも多い▼医療区分2・3の該当患者割合は療養病棟1よりも少ない—ことなどが分かりました。今後、さらなる分析（例えば年齢分布から、肢体不自由児と肢体不自由者の状況を見るなど）が行われることになります。2016年度の前回改定で「重度の意識障害（脳卒中の後遺症の患者に限る）」について、患者の疾患・状態などで医療区分1・2に相当する場合には療養病棟入院基本料の評価体系を踏まえた評価（包括評価）とする、との見直しが行われましたが、2018年度改定では「重度の肢体不自由児（者）」の評価に関する見直しが検討されるようです。また後者の有床診療所に関しては、▼眼科や産科などの専門クリニック▼地域包括ケアシステムの1要素となるクリニック—の2つに分けた議論を行う方向が確認されました。メディ・ウォッチでもたびたびお伝えしているとおり、有床診療所の施設数は減少の一途をたどっており、4日の入院医療分科会でも「地域医療に貢献してきた有床診療所がどんどん閉院している」状況を憂える意見が多数だされており、今後、地域医療に不可欠な有床診療所を存続可能とするような診療報酬での評価に向けた議論が行われます。＞
キャリアブレイン「療養病棟に「DPCデータ提出必須化」案 入院分科会、医療区分2・3の分析が狙い」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170804222021）。＜以下一部引用＞
＜中央社会保険医療協議会の「入院医療等の調査・評価分科会」は4日の会合で、療養病棟入院基本料について議論した。患者の医療区分を入院基本料の点数に反映させる現行ルールの一部見直しを視野に、入院患者の状態などを把握する必要があると厚生労働省が指摘し、委員からはデータ提出加算の届け出を義務付けるべきだといった意見が出た。療養病棟入院基本料の一日当たりの点数は、患者の医療区分とADL区分に応じて上下する。医療区分は患者の状態や、どのような医療処置が必要かなどで3パターンに分類されるが、厚労省が昨年6月分の診療データを分析し、各パターンの患者が療養病棟で受けた医療行為の内容（出来高の診療報酬に換算、入院基本料は除外）を調べた結果、入院基本料が最も高くなる区分3と区分2との間に大きな差が見られなかった。厚労省が分析に使ったのは、DPC対象病院などが定期的に提出するいわゆるDPCデータだ。基本的には急性期の病院が提出するが、療養病棟入院基本料を届け出る病床の4分の1超のデータは集まっている（昨年10月時点）。病院がデータ提出加算を届け出ているためだ。4日の会合で同省は、病院側の負担に配慮しつつ、療養病棟の入院患者の状態などをさらに分析するための方策を論点に挙げた。＞
メディウォッチ「介護医療院、報酬設定論議始まる！医療療養からの転換を危惧する声も—介護給付費分科会（1）」（http://www.medwatch.jp/?p=15203）。＜以下引用＞
＜2018年度から新設される介護医療院について、報酬や人員配置・構造設備に関する基準設定の議論が始まりました。4日に開催された社会保障審議会・介護給付費分科会では、「介護療養病床からの転換を最優先すべき」との指摘が多くの委員から出た一方で、「医療療養病床などからの転換によって、介護保険財政が厳しくなり、保険料水準の高騰につながる」ことを危惧する意見も出されています。介護療養からの転換、建て替えまでは多床室を認めるべきか 介護療養病床の設置根拠が2018年3月で切れることを受け、政府は▼医療機能▼介護機能▼生活機能—の3つの機能を兼ね備えた新たな介護保険施設「介護医療院」の創設を決定（改正介護保険法）。2018年4月から2類型の「介護医療院」が稼働します。1つは「重篤な身体疾患を有する者」や「身体合併症を有する認知症高齢者」を主な入所者とする【介護医療院I】で、もう1つが「比較的容体の安定した者」を主な入所者とする【介護医療院II】です。注目されるのは、（1）報酬水準（2）人員配置（3）構造設備（4）転換促進策―の大きく4点が注目されます。まず（1）の報酬水準については、年末の予算編成過程で決定される「改定率」とも大きく関係するため、現時点では具体的に「●●単位とすべき」などの議論には発展しませんが、4日の介護給付費分科会では瀬戸雅嗣委員（全国老人福祉施設協議会理事・統括幹事）から「【介護医療院I】は現行の療養機能強化型A・B相当に、【介護医療院II】は介護老人保健施設相当（一定の加算を基本報酬に組み込む）とすべきであろう」との相場観が示されましたが、費用負担者側である小林剛委員（全国健康保険協会理事長）から「現行の介護療養病床など単位数から単純にスライドさせるのではなく、メリハリをつけるべきで」との注文が付きました。介護療養病床からの円滑な転換のためには高水準の報酬が求められますが、後述するように医療療養病床などからの転換を考慮した場合、「介護保険財政への影響」をこれまで以上に考慮しなければならなくなり、厚労省がどのような舵取りをするのか注目されます。また（2）の人員配置については、制度設計を行った社会保障審議会・療養病床の在り方等に関する特別部会で▼介護医療院Iは「介護療養病床相当」▼介護医療院IIは「介護老人保健施設相当以上」―との考え方が固められました。この点、鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）や齋藤訓子委員（日本看護協会副会長）からは、「介護医療院IIの人員配置は、より手厚い転換型老人保健施設（介護療養型老人保健施設）相当とすべき」との指摘が出されています。転換型老健では、医療ニーズの高い高齢者への対応を見越し、例えば夜勤の看護配置41対1以上などを求めており、齋藤委員らは「介護医療院の設置趣旨などに鑑みて、医療ニーズへしっかり対応できる体制を確保する必要がある」旨を説いています。また（3）の構造設備については、特別部会で例えば「居室面積は老健施設相当（1床当たり8.0平米）」といった指摘が出ていますが、多くの委員からは「円滑な転換を進めるために、既存の介護療養などが転換する場合には建て替えなどまでは『6.4平米の多床室』を認めるべき」との指摘が相次ぎました。もっとも、前述のように介護医療院は「生活機能」を重視する施設ゆえ、多床室であっても「家具やパーテーションなどによる間仕切りなどで、プライバシーに配慮した環境を整備する」ことが求められるでしょう。介護療養からの転換を優先！医療療養からの転換をどう考えるか 一方（4）の転換支援では、「介護療養病床からの転換を促進するための支援策の継続・充実（例えば地域医療介護総合確保基金の活用など）」を求める点で委員間の意見は一致していると言えますが、「介護療養以外からの転換」については若干トーンが異なるようです。介護医療院は介護保険法の本則に規定されているため、介護保険事業（支援）計画の枠内であれば新設も可能です。しかし、鈴木委員は「第7期介護保険事業（支援）計画期間中（2018－20年度）は介護療養からの転換を優先し、第8期計画期間（2021－23年度）も事前に手上げを行った介護療養からの転換を優先すべき」と具体的に提案。瀬戸委員や東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）もこの見解に賛同しています。さらに鈴木委員は、「急性期の大病院が介護医療院を新設することは認めるべきではない」と釘を刺しました。日本医師会は、大病院における、医療保険の地域包括ケア病棟の複数設置にも強く反対しており、同じ流れと言えそうです。これに対し武久洋三委員（日本慢性期医療協会会長）は、真っ向からの反対はしていませんが「医療療養病棟からの転換も可能にすべき」との見解を示しています。さらに「急性期を名乗る一般病棟においても多数の慢性期入院患者がいる」状況を指摘し、暗に将来的な病床の大再編に向けた検討を進めてはどうかとの以降も示しています。介護療養病床から介護医療院への転換は「介護保険制度内」の話ですが、医療療養病床などからの転換は、「医療保険から介護保険への転換」、つまり「医療費の一部が介護費に移る」ことを意味するため、端的に「介護保険財政が厳しくなる」「介護保険料の引き上げが必要になる」ことを意味します。とくに早期移行のために介護医療院の報酬を高く設定し、そこに医療療養病床からの転換が進めば、この影響はさらに大きくなります。大西秀人委員（全国市長会介護保険対策特別委員会委員長、香川県高松市長）や亀井利克委員（三重県国民健康保険団体連合会理事長、三重県名張市長）は、この点について介護保険の運営主体である市町村は強い不安を覚えていることを強く訴えました。東委員は、こうした介護保険財政への影響を抑えるためにも「当初は介護療養からの転換のみとすべき」と主張しています。もっとも、医療療養病床などが介護医療院へ転換した場合、介護費は増えますが、医療費は減少するため、社会保障制度全体で見れば、報酬水準にもよりますが、大きな影響はないとも思えます。医療保険制度と介護保険制度とをまったく別個のものと考えるのか、例えば地域包括ケアシステムのように一体的に考えていくのか、この問題に限らず、今後の議論に大きな注目が集まります。なお介護医療院は、介護療養病床などの転換先の1つである点を忘れてはいけません。すべての介護療養病床がすべて介護医療院に転換を迫られるものではなく、医療療養病床への転換や介護老人保健施設への転換など、病院側が自主的に選択し、転換を進めることになります。医療外付け型、空ベッドを特定施設とした場合、個室を求めるのか 上記のように、介護療養病床の中には「ベッド数を減らすことで、人員配置を手厚くし、医療療養病床などに転換する」選択を行うところもあるでしょう。この場合、減少分を特定施設入居者生活介護などの居住スペースとして活用できれば、円滑な転換にさらに資することになると考えられます。社会保障審議会の特別部会では、こうした形態を「医療外付け型」（例えば病院＋特定施設入居者生活介護）と名付け、介護療養病床などからの重要な選択肢の1つに位置付けています。この点について瀬戸委員は、「医療外付け型であっても、特定施設入居者生活介護であれば、基準に沿って原則『個室』とすべき」と主張しましたが、鈴木委員は「大都市部などで医療外付け型を推進するために、建て替えまでは現実的な対応（多床室の許可）を検討すべき」旨を提案しています。プライバシーなどへの配慮と、円滑な転換とのバランスをどのようにとるのか、今後の議論を注視する必要があります。＞
キャリアブレイン「給付費分科会、介護医療院の議論を開始 早期の転換に「基金」活用の意見も」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170804201826）。＜以下一部引用＞
＜厚生労働省は4日、社会保障審議会介護給付費分科会（分科会長＝田中滋・慶大名誉教授）を開き、今年度末に設置期限を迎える介護療養型医療施設（介護療養病床）と、転換先として来年4月に創設予定の介護医療院の論点を示した。介護医療院の創設は、今年の通常国会で成立した改正介護保険法の柱の一つに位置付けられ、具体的な介護報酬や施設基準、転換支援策などは同分科会で検討されることになっていた。本格的な議論は今回が初めてで、委員からは早期転換を進めるため、地域医療介護総合確保基金（基金）の活用を求める意見などが出た。＞
介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）の「介護療養型医療施設及び介護医療院」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000174009.pdf）p7に示すように、「介護医療院」は、①「日常的な医学管理」や「看取り・ターミナルケア」等の医療機能と、②「生活施設」としての機能とを兼ね備えた新たな介護保険施設である。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000174013.pdf）p7をみれば、介護療養病床は減少傾向にあり、医療療養病床は増加傾向にあることがわかる。介護保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126734）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000145510.pdf）p48「現在受けている治療」をみれば、介護施設で医療的ケアがそれなりに行われている。全国介護保険担当課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000170090.html）の資料「介護医療院について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000170190.pdf）p2「今後整備を行う必要のある介護医療院に係る主な政省令の内容；・介護保険法第８条の介護医療院の定義に関するもの・介護保険法第107 条の介護医療院の開設許可に関するもの・介護保険法第111 条の介護医療院の基準に関するもの・介護保険法第112 条の介護医療院の広告制限に関するもの・介護保険法第113 条の介護医療院の変更の届出等に関するもの・介護保険法第114 条の６の介護医療院の許可の取り消し等に関するもの・介護保険法第114 条の７の介護医療院の公示に関するもの・介護保険法第114 条の８の介護医療院の医療法の準用に関するもの・介護保険法第115 条の介護医療院の医療法との関係等に関するもの」とあるが、介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）での介護報酬議論にも注目である。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000170190.pdf）p3では、介護療養病床が太枠で強調されているが、医療療養病床も気になるところである。中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「入院医療（その３）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000164252.pdf）p3「療養病床については、医療法施行規則に基づき、看護職員及び看護補助者の人員配置は、本則上４：１（診療報酬基準でいう２０：１に相当）以上とされているが、同施行規則（附則）に基づき、経過措置として、平成３０年３月３１日までの間は、６：１ （診療報酬基準でいう３０：１に相当）以上とされている」、p58「療養病棟入院基本料2における医療区分の高い患者の割合に応じた評価；医療区分２・３の患者の割合又は、看護職員の配置基準（２５対１）のみを満たさない病棟が、以下の基準を満たしている場合には、平成３０年３月末日までに限り、所定点数の９５／１００を算定できる。① 療養病棟入院基本料２の施設基準のうち、「看護職員25対１」を「看護職員30対１」に読み替えたものを満たすこと。② 平成28年3月31日時点で６か月以上療養病棟入院基本料１又は２を届け出ていた病棟であること。」とある。医療計画の見直し等に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000170233.pdf）p17「療養病床から介護医療院等へ転換する見込み量の把握（案）」では「○ 転換する見込み量は、都道府県と市町村の連携の下、調査を実施し、把握した数を活用することとする。 ※その際、国は、調査すべき事項等を例示する。 ○ ただし、介護療養病床については、経過措置期間が平成35年度末とされていることを踏まえ、平成32年度時点については調査により把握した数、平成35年度時点については全数に相当する数を下限として、転換する見込み量を設定することとする。」とあり、当面、療養病床から介護医療院等へ転換する見込み量の把握調査が注目である。介護医療院の行方は介護保険料にも直接的に影響する。なお、療養病床に入院する患者カルテでは、どれほどの頻度で医師の診察・指示がなされているか、検証されてもよい感じがしないでもない。「胃ろう ⇒ 中心静脈栄養」の検証も必要かもしれない。療養病床の医療的ケアといっても様々であり、「慢性期の医療的ケアが必要 ⇒ 療養病床」とは限らないであろう。
