後期高齢者医療制度の平成24年度及び平成25年度の保険料率（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000026ror.html）が出ており、全国平均で月額5,561円で平成22-23年度の5,249円から312円増加である。また、平成24年度からの第5期計画期間における介護保険の第1号（65歳以上）保険料（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000026sdd.html）は全国平均額（月額・加重平均）は4972円で第4期の4160円から812円増加である。一方、今年4月分からの年金額は0.3%引下げ（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000021a9c.html）で、10月分からは1.2%減額となる（http://law-social-security.seesaa.net/article/251496245.html）。保険料は自治体によって異なるとともに、所得によっても違う。全国平均ではなく、それぞれの自治体ではどうか、自分はどうか、もっと関心が高まる必要があると感じるが、自治体一覧のような形でネット公開されてもよいのではないか。ところで、当初、第5期介護保険料（65歳以上）は平均5000円超が予想（http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/dl/tp101027-01b_0002.pdf）されており、今回の結果は意外である。「介護保険料は低ければよい」というのではなく、自治体が介護保険料を無理に抑制し、赤字が出て財政安定化基金から借り入れ（http://www.tmnf.net/kourei9.html）すれば、次回以降計画で65歳以上の保険料に上乗せされる仕組みになっていることをしっかり理解したい。このままでは平成27年度からの第6期介護保険料の大幅アップは避けられないかもしれない。
国において「在宅医療介護推進プロジェクト」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000239zd-att/2r98520000023anf.pdf）がある。医療介護連携の重要性についてはいうまでもないが、厚生労働部局長会議（http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/01/tp0118-1.html）において、老健局長の「介護は市町村行政が主体となっているため、医療の中でも在宅医療に関しては市町村レベルの行政にならざるを得ない」の発言が報道されている（保健衛生ニュース1月30日号）。しかし、在宅医療の体制案（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001yj85-att/2r9852000001yjdu.pdf）をみればわかるように、在宅医療には介護関係機関だけではなく、医療機関（病院、診療所）や薬局なども絡んでくる。「在宅医療はすべて市町村行政で」というのではうまくいかないであろう。第一、市町村といってもピンキリである。厚労省の「在宅医療の体制構築に係る指針」の骨子（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001yj85-att/2r9852000001yjdf.pdf）p7では、「保健所は、「地域保健法第4条第1項の規定に基づく地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(平成6年12月1日厚生省告示第374号)の規定に基づき、また、「医療計画の作成及び推進における保健所の役割について」（平成19年7月20日健総発第0720001号健康局総務課長通知）を参考に、医療連携の円滑な実施に向けて、地域医師会等関係団体と連携して医療機関相互の調整を行うなど、積極的な役割を果たすこと。」とされている。「市町村レベルの行政」であっても保健所の役割は決して小さくはない。医療機関を巻き込んだ議論をするためには、診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf）p47～の在宅医療の促進、p51～の在宅緩和ケア等の促進、p55～の在宅の療養に係る技術・機器等の評価、p58～の在宅医療に用いる機器の評価体系の見直し、p60～の看取りに至るまでの医療の充実、p77～の在宅薬剤管理指導業務の一層の推進、p80～の医療ニーズの高い患者への対応、p84～の介護保険の訪問看護との整合、p102～の医療と介護の円滑な連携、p112の医療用麻薬処方日数（14 日）制限の緩和など在宅医療関連は知っておきたい。さて、昨夜の管内N郡医師会の在宅医療推進協議会準備会は盛り上がった。①主治医・副主治医制、②医療材料共同購入、③在宅麻薬管理、④多職種間の情報共有、⑤コールセンター（担当医の割振り）、⑥看看連携（訪問看護ステーション同士の連携）、⑦住民への普及啓発、⑧病病連携（T市内急性期病院と地元K病院との連携）を介した在宅移行など、様々な観点から活発な議論があった。来年度は行政予算を活用し、協議会を核にして、動いていくことであろう。やはり、在宅医療を進めるには、医師会・医療機関側の意識が高まらなければならないことを改めて感じたところである。昨夜の準備会は次期医師会長の声掛けで開催され、行政側（町、保健所）が加わったものである。
昨年4月、4年ぶりに保健所に復帰、かつ初めての保健所に赴任し、医療介護連携に取り組んできたが、いくつかポイントを感じる。一つには、「介護保険事業計画策定委員会への参画」である。従来、当保健所は入っていなかったのであるが、当局にあえてお願いし、加えてもらった。参加することによって、ケアマネ、訪問看護、福祉施設等の代表者と顔見知りになり、それぞれの研修会や会合等への参加に発展した。先日、地域密着型サービス推進協議会が新たに立ち上がり、記念講演をさせていただいた。二つには、「中核的病院の地域連携室への訪問」である。担当保健師とともに、各地域連携室に訪問し、病院の医療（介護）連携に対する取り組みを把握するとともに、保健所の活動について説明させていただいた。従来から行われていたがん診療連携拠点病院との共催による在宅緩和ケア事例検討会には、今年度からケアマネ、訪問看護、薬局等にも案内し、多数参加いただいた。地域連携室担当の医師や看護師は実力者が多く、病院の医療（介護）連携の取り組み意欲がわかる感じがする。三つには、「医師会長や病院長との協議」である。保健所長は地元の医師会長や病院長とは様々な機会に会うが、時間をとっていただいて、医療介護連携について率直に意見交換させていただいた。四つには、「住民教育」である。従来から健康増進関連で話す機会が多かったが、介護予防と併せて在宅医療の状況についても話すようにした。昨年、K町主催の住民向け在宅医療シンポジウムに参加してみて、在宅医療の推進には平素からの住民教育が欠かせない感じがする。これらは県庁の指示によるものではない。
それにしても、一年は短いものである。
昨年4月、4年ぶりに保健所に復帰、かつ初めての保健所に赴任し、医療介護連携に取り組んできたが、いくつかポイントを感じる。一つには、「介護保険事業計画策定委員会への参画」である。従来、当保健所は入っていなかったのであるが、当局にあえてお願いし、加えてもらった。参加することによって、ケアマネ、訪問看護、福祉施設等の代表者と顔見知りになり、それぞれの研修会や会合等への参加に発展した。先日、地域密着型サービス推進協議会が新たに立ち上がり、記念講演をさせていただいた。二つには、「中核的病院の地域連携室への訪問」である。担当保健師とともに、各地域連携室に訪問し、病院の医療（介護）連携に対する取り組みを把握するとともに、保健所の活動について説明させていただいた。従来から行われていたがん診療連携拠点病院との共催による在宅緩和ケア事例検討会には、今年度からケアマネ、訪問看護、薬局等にも案内し、多数参加いただいた。地域連携室担当の医師や看護師は実力者が多く、病院の医療（介護）連携の取り組み意欲がわかる感じがする。三つには、「医師会長や病院長との協議」である。保健所長は地元の医師会長や病院長とは様々な機会に会うが、時間をとっていただいて、医療介護連携について率直に意見交換させていただいた。四つには、「住民教育」である。従来から健康増進関連で話す機会が多かったが、介護予防と併せて在宅医療の状況についても話すようにした。昨年、K町主催の住民向け在宅医療シンポジウムに参加してみて、在宅医療の推進には平素からの住民教育が欠かせない感じがする。これらは県庁の指示によるものではない。
それにしても、一年は短いものである。
29日の厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000026qek.html）には目を通しておきたい。この資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000026qek-att/2r98520000026qkq.pdf）によると、1類疾病の要件を変更し、ヒトパピローマウイルス感染症、B型肝炎を位置づけるという。
「サラリーマンに吹きすさぶ“庶民イジメ”の風！保険料、住民税…」（http://www.zakzak.co.jp/society/politics/news/20120329/plt1203291811005-n1.htm）。＜以下引用＞
＜野田佳彦政権は、消費税増税法案を近く閣議決定し、今国会での成立に向けて邁進している。だが“庶民イジメ”といえる負担増はそれだけではない。４月から家計にさまざまな冷たい嵐が吹き付けるという。健康保険料と４０歳以上が負担する介護保険料がほぼ全国的に上がるほか、６月には子育て世代が支払う住民税の大幅アップなどが控えている。永田町抗争に明け暮れる議員センセイたちに、庶民の叫びは聞こえないのか。「連日、深夜まで長時間、大変熱い議論をいただいた。丁寧な議論を通じて、最大限取り入れられるものは取り入れて、まとめていく努力があった。今日、民主党政調役員会や政府・民主三役会議があるので、最終的な集約を図っていきたい」 野田首相は２８日午前、官邸で記者団にこう語り、３０日に増税法案を閣議決定する考えを示した。一方、小沢一郎元代表を中心とする反対派は、景気や生活への悪影響を唱え、党分裂含みの抵抗運動を続けている。だが、消費税増税がなくても、４月からは「隠れた税金」といわれる社会保障費を中心に、一般家庭に対する負担増がめじろ押しだ。まず、４０歳から負担を義務づけられている介護保険料は、４０－６４歳が月額約１８０円、６５歳以上は同９００円上がる。年間にすると、それぞれ、約２１６０円増、約１万８００円増となる。特に負担増が大きい６５歳以上でみると、都道府県庁所在市と政令指定都市の平均で月額負担は５２６３円になる。３月までの４３７３円から８９０円のアップ。高齢夫婦２人暮らしだと、保険料の合計額が月額１万円を上回る計算。可愛い孫への小遣いも減額必至か。中小企業の社員と家族が加入する全国健康保険協会（協会けんぽ）の保険料率（労使折半）も、４月から全国平均で９・３４％から９・５０％に上昇する。例えば、年収４００万円で夫婦と子供２人の世帯だと、月に約７５０円、年間約９０００円増える計算だ。自治体によっては保険料率が２ケタに乗るところもある。この時期の負担増は、高齢者医療への拠出金が増え続ける一方で、保険料のベースとなる加入者の給与が減少していることが理由。大企業の組合健保や国民健康保険も同様の問題を抱えており、今後、それらの保険料が上がることも避けられそうにない。さらに６月からは、子育て世代では民主党政権が「子ども手当」の創設と抱き合わせで「年少扶養控除」を廃止した影響で、子供１人あたり５５００円の住民税増税が直撃する。高齢者も物価下落に伴い、年金が月６００円減らされる。まさに全世代が踏んだり蹴ったりだが、負担増はこれだけではない。家庭の光熱費の大半を占める電気とガスも４月から値上がりする。標準家庭（夫婦と子供２人）の月額で、電力１０社は電気料金を４月から１７－４１円、都市ガス４社がガス代を８－１１円、値上げする。東京電力が２６円、東京ガスは８円、関西電力が１８円、大阪ガスが９円アップとなる。原燃料となる液化天然ガス（ＬＮＧ）などの輸入価格が上昇したのに加え、電気料金に関しては、太陽光発電の普及をうながす「太陽光発電促進付加金」が４月から引き上げられるのが原因だ。東京電力は７月から家庭向けの電気料金を１０％値上げを画策しており、さらなる負担増となる可能性も高い。このほか、原油やトウモロコシの価格も高騰。レギュラーガソリンはすでに１リットル１５０円を超えており、食品価格も上がるとみられる。今後、生活費はどんどん上がることが予想されるのだ。こうした庶民への負担増を横目に、消費税増税に突き進む政府・与党をどう見たらいいのか。経済評論家の荻原博子氏は「とんでもない。消費税、電気料金、社会保険料で、トータルしたらすごい値上げだ。特に中小零細企業と家計が狙い撃ちだ。どちらも節約を選択するしかなくなって、消費はしぼみ、経済は悪くなる悪循環だ。生活している人との温度差が大きすぎる。政治はバカなのか」と、バッサリ切り捨てた。ただ、東日本大震災や福島原発事故、国家財政の悪化、超少子高齢化、イラン危機などが、複合的に日本を直撃しているのも事実。静岡大学の桜井良治教授（財政学）は「負担増で経済が悪化するとは限らない。これから団塊の世代が介護を受けるようになると、介護費用が飛躍的に上がるので、その前に介護保険料負担を上げ、なるべく早く消費税を上げて社会保障を持続可能なものにすることは正しい選択だ」と説明している。草木も芽吹く春なのに、気分が沈んでしまうのは誰のせいなのか。＞
先月、社会保障・税一体改革大綱が閣議決定（http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/syakaihosyou/kakugikettei/240217kettei.pdf）され、①未来への投資（子ども・子育て支援）の強化、②医療・介護サービス保障の強化、社会保険制度のセーフティネット機能の強化、③貧困・格差対策の強化（重層的セーフティネットの構築）、④多様な働き方を支える社会保障制度（年金・医療）へ、⑤全員参加型社会、ディーセント・ワークの実現、⑥社会保障制度の安定財源確保の方向性が示されている。総理のビデオメッセージ（http://www.kantei.go.jp/jp/noda/statement/201202/17message.html）も出ているのであるが、マスコミ報道では消費税が前面に出ている感じがするとともに、今回の報道のように、今後、様々な負担増が脚光を浴びるかもしれない。なお、平成24年度の協会けんぽの保険料率（http://www.kyoukaikenpo.or.jp/news/detail.1.92414.html）では全国平均で現在の9.50%から10.00%に上がるが、最高の佐賀県（10.16%）と最低の長野県（9.85%）の格差は前年より0.10ポイント増の0.31ポイントに広がっているのが注目される。各都道府県の「医療費適正化計画」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02c.html）の計画進捗状況は、それぞれの自治体ではどれほど理解されているであろうか。医療保険財政の改善策は「保険料率引き上げ」「税金投入」「給付削減」だけではないはずである。ところで、資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021kjh-att/2r98520000021ko3.pdf）p17では、度重なる厚生年金への加入指導に従わない悪質な企業などを公表する制度を新設する方針が示されている。全ての法人事業所と5人以上の従業員が働く個人事業所には厚生年金への加入義務があるが、平成22年度末で、約10万8千の事業所が加入未適用という。この行方も気になるところである。
＜野田佳彦政権は、消費税増税法案を近く閣議決定し、今国会での成立に向けて邁進している。だが“庶民イジメ”といえる負担増はそれだけではない。４月から家計にさまざまな冷たい嵐が吹き付けるという。健康保険料と４０歳以上が負担する介護保険料がほぼ全国的に上がるほか、６月には子育て世代が支払う住民税の大幅アップなどが控えている。永田町抗争に明け暮れる議員センセイたちに、庶民の叫びは聞こえないのか。「連日、深夜まで長時間、大変熱い議論をいただいた。丁寧な議論を通じて、最大限取り入れられるものは取り入れて、まとめていく努力があった。今日、民主党政調役員会や政府・民主三役会議があるので、最終的な集約を図っていきたい」 野田首相は２８日午前、官邸で記者団にこう語り、３０日に増税法案を閣議決定する考えを示した。一方、小沢一郎元代表を中心とする反対派は、景気や生活への悪影響を唱え、党分裂含みの抵抗運動を続けている。だが、消費税増税がなくても、４月からは「隠れた税金」といわれる社会保障費を中心に、一般家庭に対する負担増がめじろ押しだ。まず、４０歳から負担を義務づけられている介護保険料は、４０－６４歳が月額約１８０円、６５歳以上は同９００円上がる。年間にすると、それぞれ、約２１６０円増、約１万８００円増となる。特に負担増が大きい６５歳以上でみると、都道府県庁所在市と政令指定都市の平均で月額負担は５２６３円になる。３月までの４３７３円から８９０円のアップ。高齢夫婦２人暮らしだと、保険料の合計額が月額１万円を上回る計算。可愛い孫への小遣いも減額必至か。中小企業の社員と家族が加入する全国健康保険協会（協会けんぽ）の保険料率（労使折半）も、４月から全国平均で９・３４％から９・５０％に上昇する。例えば、年収４００万円で夫婦と子供２人の世帯だと、月に約７５０円、年間約９０００円増える計算だ。自治体によっては保険料率が２ケタに乗るところもある。この時期の負担増は、高齢者医療への拠出金が増え続ける一方で、保険料のベースとなる加入者の給与が減少していることが理由。大企業の組合健保や国民健康保険も同様の問題を抱えており、今後、それらの保険料が上がることも避けられそうにない。さらに６月からは、子育て世代では民主党政権が「子ども手当」の創設と抱き合わせで「年少扶養控除」を廃止した影響で、子供１人あたり５５００円の住民税増税が直撃する。高齢者も物価下落に伴い、年金が月６００円減らされる。まさに全世代が踏んだり蹴ったりだが、負担増はこれだけではない。家庭の光熱費の大半を占める電気とガスも４月から値上がりする。標準家庭（夫婦と子供２人）の月額で、電力１０社は電気料金を４月から１７－４１円、都市ガス４社がガス代を８－１１円、値上げする。東京電力が２６円、東京ガスは８円、関西電力が１８円、大阪ガスが９円アップとなる。原燃料となる液化天然ガス（ＬＮＧ）などの輸入価格が上昇したのに加え、電気料金に関しては、太陽光発電の普及をうながす「太陽光発電促進付加金」が４月から引き上げられるのが原因だ。東京電力は７月から家庭向けの電気料金を１０％値上げを画策しており、さらなる負担増となる可能性も高い。このほか、原油やトウモロコシの価格も高騰。レギュラーガソリンはすでに１リットル１５０円を超えており、食品価格も上がるとみられる。今後、生活費はどんどん上がることが予想されるのだ。こうした庶民への負担増を横目に、消費税増税に突き進む政府・与党をどう見たらいいのか。経済評論家の荻原博子氏は「とんでもない。消費税、電気料金、社会保険料で、トータルしたらすごい値上げだ。特に中小零細企業と家計が狙い撃ちだ。どちらも節約を選択するしかなくなって、消費はしぼみ、経済は悪くなる悪循環だ。生活している人との温度差が大きすぎる。政治はバカなのか」と、バッサリ切り捨てた。ただ、東日本大震災や福島原発事故、国家財政の悪化、超少子高齢化、イラン危機などが、複合的に日本を直撃しているのも事実。静岡大学の桜井良治教授（財政学）は「負担増で経済が悪化するとは限らない。これから団塊の世代が介護を受けるようになると、介護費用が飛躍的に上がるので、その前に介護保険料負担を上げ、なるべく早く消費税を上げて社会保障を持続可能なものにすることは正しい選択だ」と説明している。草木も芽吹く春なのに、気分が沈んでしまうのは誰のせいなのか。＞
先月、社会保障・税一体改革大綱が閣議決定（http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/syakaihosyou/kakugikettei/240217kettei.pdf）され、①未来への投資（子ども・子育て支援）の強化、②医療・介護サービス保障の強化、社会保険制度のセーフティネット機能の強化、③貧困・格差対策の強化（重層的セーフティネットの構築）、④多様な働き方を支える社会保障制度（年金・医療）へ、⑤全員参加型社会、ディーセント・ワークの実現、⑥社会保障制度の安定財源確保の方向性が示されている。総理のビデオメッセージ（http://www.kantei.go.jp/jp/noda/statement/201202/17message.html）も出ているのであるが、マスコミ報道では消費税が前面に出ている感じがするとともに、今回の報道のように、今後、様々な負担増が脚光を浴びるかもしれない。なお、平成24年度の協会けんぽの保険料率（http://www.kyoukaikenpo.or.jp/news/detail.1.92414.html）では全国平均で現在の9.50%から10.00%に上がるが、最高の佐賀県（10.16%）と最低の長野県（9.85%）の格差は前年より0.10ポイント増の0.31ポイントに広がっているのが注目される。各都道府県の「医療費適正化計画」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02c.html）の計画進捗状況は、それぞれの自治体ではどれほど理解されているであろうか。医療保険財政の改善策は「保険料率引き上げ」「税金投入」「給付削減」だけではないはずである。ところで、資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021kjh-att/2r98520000021ko3.pdf）p17では、度重なる厚生年金への加入指導に従わない悪質な企業などを公表する制度を新設する方針が示されている。全ての法人事業所と5人以上の従業員が働く個人事業所には厚生年金への加入義務があるが、平成22年度末で、約10万8千の事業所が加入未適用という。この行方も気になるところである。
27日の地域包括ケア推進指導者養成研修（ブロック研修）資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000026b0a.html）が出ているので目を通しておきたい。この資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000026b0a-att/2r98520000026b52.pdf）をみると、地域包括ケア推進指導者は地域包括支援センター長が位置づけられているらしい。①組織内のマネジメント（具体的な業務の決定、人材育成等）、②地域に対するマネジメント（自立支援の推進と地域資源のネッワークの構築→そのためのメソッドとして、地域ケア会議）、③政策に対するマネジメント（保険者の介護保険事業計画へ反映）が強調されている。確かに地域包括支援センターは地域包括ケアを推進する拠点ではあるが、例えば、地域包括ケアに不可欠である在宅医療・医療介護連携を進めるにはもっと地域全体をみた政策科学的な観点が必要ではないか、と感じる。先日紹介していただいた書籍「24時間365日 安心して暮らし続けられる地域に向けて ---看護がすすめる地域包括ケア」（http://mokuseisya.com/pg339.html）は参考になる。また、日本医師会「「介護保険における医療との連携－介護報酬改定を見据えて－」について 地域を支える医療と介護の連携を目指して」（http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20120322_1.pdf）もみておきたい。さて、昨日、県当局から本庁関係課・保健所職員に対して、医療計画に関する説明会があった。先週22日・23日の国の説明会を受けてのものである。少し期待していたのであるが、2月の全国医政関係主管課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025aq3.html）から、それほど進んでいない感じである。精神疾患（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001xhqa-att/2r9852000001xhxj.pdf）に関しては4月下旬に改めて国の説明会があるらしい。しかし、医療計画の指標に関しては、レセプトデータベース、DPCデータベースを含めて、県レベル、二次医療圏レベルで多くの統計が活用できる。次期医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001xhqa-att/2r9852000001xhrr.pdf）では必須指標、推奨指標、要検討指標が示されているが、推奨指標、要検討指標をどうするか、二次医療圏ごとの指標をどうするか、指標を評価してどういう施策を打ち出すか、等は自治体の姿勢にかかっている。特に、資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025aq3-att/2r98520000025at3.pdf）p43～の在宅医療では県レベルだけでは無理である。「在宅医療の体制構築に係る指針」骨子（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001yj85-att/2r9852000001yjdf.pdf）では、「地域の実情に応じ、病院、診療所、訪問看護ステーション、地域医師会等関係団体、保健所、市町村等の主体が在宅医療の連携拠点となり、多職種協働による包括的かつ継続的な在宅医療の提供体制の構築を図り、下記のような機能を担う。①地域の医療・介護関係者による協議の場を定期的に開催し、在宅医療における連携上の課題の抽出及びその対応策の検討等を実施すること、②地域の医療・介護資源の機能等を把握し、地域包括支援センター等と連携しながら、退院時から看取りまでの医療・介護にまたがる様々な支援を包括的かつ継続的に提供するよう、関係機関との調整を行うこと、③質の高い在宅医療をより効率的に提供するため、24時間体制を構築するためのネットワーク化やチーム医療を提供するための情報共有の促進を図ること、④在宅医療に関する研修及び普及啓発を積極的に実施すること」とされており、参考にしたい。また、「在宅医療体制構築に係る指針」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001jlr7-att/2r9852000001jlw3.pdf）p14でも保健所の積極的な役割が記されており、昨年の医療経営者を対象にした地域連携セミナーにおいて、①医療資源等の情報収集、②関係者への研修会、③圏域連携会議の運営、④関係施設の調整、⑤評価指標の収集・分析、⑥住民への普及・啓発など、保健所の積極的な活用が要請されたという（保健衛生ニュース平成23年9月5日号）。そういえば、地域保健対策検討会報告書たたき台（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025vap-att/2r98520000025vf0.pdf）p22～「医療や介護福祉等の関連施策との連携の推進」が示されている。地域保健現場でこれを実践するには、「本庁の指示待ち・指示通り実行し業務をこなす」感覚ではうまくいかないであろう。p38には「地域性・時代性を重視した高度な非定型業務」との表現があるが、地域包括ケアはこれにあたるかもしれない。所内職員の質的強化「能力（知識×技術×態度）×意欲」が必要であり、「三現主義（現場に出て、現物をみて、現実に接する）」と「役割主義（職責＋チャレンジ度）」を重視し、主体的・肯定的な認識のもと、創意工夫しながらチーム力で取り組まなければならない。普段から、保健所職員の主体的、能動的な取り組みによって、「信頼関係に基づく顔のみえる様々なヒューマンネットワーク」を構築していかなければならないであろう。昨年の全国保健所長会「東日本大震災と地域保健の推進に関する全国保健所長会の対応について」メッセージ（http://www.phcd.jp/katsudou/20110930_message.pdf）では、「公衆衛生、すなわち「人々の健康」を基本とし、「地域住民・地区組織」、「保健・医療・福祉関係の事業者・施設・団体」、「行政」が、協働して健康なまちづくりを推進することこそが、身近な将来の災害に備えるものであり、地域保健活動のビジョンとなる」とされている。これは地域包括ケアのビジョンにも通じる。地域包括ケアは地方分権時代に相応しい公衆衛生の中核的業務といえるかもしれない。しかし、「高度な非定型業務」から「標準的な非定型業務」にならなければならない。
地域保健福祉の現場で流行りそうな言葉の一つに「ソーシャル・キャピタル」がある。ウィキペディア（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%BD%E3%83%BC%E3%82%B7%E3%83%A3%E3%83%AB%E3%82%AD%E3%83%A3%E3%83%94%E3%82%BF%E3%83%AB）では、「基本的な定義としては、人々が持つ信頼関係や人間関係（社会的ネットワーク）のこと」とされ、「社会関係資本」と訳されているが、どれほど定着しているであろうか。地域保健対策検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000ahdf.html#shingi60）では、地域保健対策において、ソーシャル・キャピタル活用を進めるための具体的方策（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025vap-att/2r98520000025vfe.pdf）として、保健活動推進員や食生活改善推進員等による地域の健康づくりの取組み、学校保健委員会、企業の社会的責任（CSR）が示されており、全国各地の地域保健福祉の現場ではそれらと様々な関わりを持ってきているであろう。報告書たたき台（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025vap-att/2r98520000025vf0.pdf）p17～ソーシャル・キャピタルについて解説されているので理解しておきたい。p21では「保健所及び市町村保健センター等の地域保健関係機関は、地域の健康増進計画の策定や実践において、ソーシャル・キャピタルの活用を十分に念頭に置き、その拠点として役割・機能を果たすことが求められている。」とされ、概念の確立や推進方策・ノウハウの普及が必要と感じる。ネットでは「高齢社会をよくする女性の会」（http://www.wabashiroshima.org/）や「県立柏原病院の小児科を守る会」（http://mamorusyounika.com/index.html）のような活動も参考にしたいところである。ソーシャル・キャピタルには「女性の力」を感じるのは気のせいであろうか。
診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf）p149～に出ているように、感染防止対策チームを持つ医療機関と300 床未満の医療機関との連携、及び感染防止対策チームを持つ医療機関同士が相互に感染防止対策に関する評価を行った場合や連携して院内感染対策に当たった場合の評価が行われる。感染防止対策加算の算定要件の一つに、「年4回以上、感染防止対策加算を算定する医療機関と合同の感染防止対策に関する取組を話し合うカンファレンスを開催していること。」がある。また、感染防止対策地域連携加算の要件には、「感染防止対策加算１を算定している医療機関同士が連携し、年1回以上、互いの医療機関に赴いて、相互に感染防止対策に係る評価を行っていること。」がある。こうした取り組みは、医療機関同士の信頼関係に基づく顔のみえるヒューマンネットワークが不可欠である。さて、昨年6月に「医療機関等における院内感染対策について」（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T110620G0010.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/110623_2.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/110623_4.pdf）通知され、「地方自治体はそれぞれの地域の実状に合わせて、地域における院内感染対策のためのネットワークを整備し、積極的に支援すること」とされ、保健所のアウトブレイク時の対応も示されている。全国各地で様々な取り組みがされていると思われるが、このノウハウの普及を至急図る必要があるように感じる。
医薬品医療機器総合機構（PMDA）による患者からの医薬品副作用報告の試行開始（http://www.info.pmda.go.jp/fukusayou_houkoku/fukusayou_houkoku_attention.html）（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r985200000266sh.html）が出ている。薬事法（http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S35/S35HO145.html）第七十七条の四の二2項では、「薬局開設者、病院、診療所若しくは飼育動物診療施設の開設者又は医師、歯科医師、薬剤師、登録販売者、獣医師その他の医薬関係者は、医薬品又は医療機器について、当該品目の副作用その他の事由によるものと疑われる疾病、障害若しくは死亡の発生又は当該品目の使用によるものと疑われる感染症の発生に関する事項を知つた場合において、保健衛生上の危害の発生又は拡大を防止するため必要があると認めるときは、その旨を厚生労働大臣に報告しなければならない。」と規定されているが、患者からの医薬品副作用報告はこれを補完するものになる可能性がある。さて、先日、慢性肝炎治療に関するセミナーに参加したが、副作用（http://www.c-kan.net/hepatitis-c/treatment/02.html）（http://www.bkanen.net/info_11.html）のチェックが非常に重要であることを改めて感じた。平成22年4月から肝炎治療医療費助成が拡充（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/f3a73fa60c437d36492576f6000126ea/$FILE/20100330_2shiryou.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r985200000059wn.html）され、昨年9月（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/pdf/hourei-19.pdf）と12月（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/pdf/hourei-20.pdf）に変更通知が出ているが、副作用についても理解しておきたい。そういえば、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000024fll-att/2r98520000024ft3.pdf）では、各自治体における特別枠事業の実施状況について、「肝炎患者支援手帳の作成・配布」は14＋2／47都道府県、「地域肝炎治療コーディネーターの養成」は17＋4／47都道府県に留まっている。「患者・家族」「医療機関」「行政」による協働が進むよう、期待したいところである。
23日の精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000264pr.html）が出ているので目を通しておきたい。この資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000264pr-att/2r985200000264x9.pdf）には教科書的な基本事項が網羅されている感じがする。これを国レベルの数字でみるだけではなく、それぞれの地域でどうなのか、認識されなければならないであろう。次期医療計画で、精神疾患が追加される（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001xhqa-att/2r9852000001xhxj.pdf）意義はやはり大きい。そして、地域では保健所が中心に医療計画を推進することが期待される。保健所は普段から地域精神保健医療福祉に深く関わっている専門行政機関だからである。「精神科医療の機能分化と質の向上」には精神保健福祉との連携が不可欠なのはいうまでもない。
その昔、出先機関は中央の情報に疎くなる、といわれたものだが、ネット社会ではそうとは言い切れない。例えば、厚労省審議会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/indexshingi.html#shingi-menu-other）は早く公開されるようになっているし、会議資料；1月の厚生労働部局長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/01/tp0118-1.html）、2月の全国健康関係主管課長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/02/tp120214-01.html）、全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000239zd.html）、全国医政関係主管課長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025aq3.html）、障害保健福祉関係主管課長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigi_shiryou/）、全国児童福祉主管課長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000023yot.html）、3月の全国社会・援護局関係主管課長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/tp0314-01.html）なども出ている。これらに目を通すだけで、中央の情報が把握できるであろう。さて、来週、異動になる。昨年、4年ぶりに地域保健福祉の現場に復帰したが、今回1年での異動である。
NHK「有志議連 延命治療巡る法案提出へ」（http://www3.nhk.or.jp/news/html/20120326/t10013961531000.html）。＜以下引用＞
＜与野党の有志の国会議員で作る議員連盟は、回復の見込みがない終末期の患者が延命治療を希望しないことを事前に明確にしている場合、医師が延命治療を行わなくても、責任を問われないようにする法案をまとめ、国会への提出を目指して調整を進めています。法案は、民主党や自民党などの１００人余りの国会議員で作る議員連盟がまとめました。それによりますと、適切な治療を受けても回復の見込みがなく、死期が間近な状態を「終末期」と定義し、知識と経験のある２人以上の医師が判断して一致すれば、「終末期」と判定するとしています。そして、延命治療を希望しないことを患者が書面などで事前に明確にしている場合、医師が延命治療を行わなくても、民事、刑事、行政のいずれの責任も問われないなどとしています。一方、延命治療を途中で中止することについては、患者が意思を明確にできないケースもあるとして、法案に盛り込まないことにしています。議員連盟は、今の国会への提出を目指して調整を進めていますが、難病の患者や障害者の団体などからは、「延命治療は生きるために必要不可欠だ」などとして法制化に反対する意見が出ています。＞
日本老年医学会が「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン（試案）」（http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/guideline/index.html）（http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/guideline/1112ahn_guideline.pdf）を出しているので、ぜひみておきたい。全国老人福祉施設協議会「特別養護老人ホームにおける胃ろう等による経管栄養に関する実態調査」報告書サマリ（http://www.roushikyo.or.jp/jsweb/html/public/contents/data/00003/102/attached/1.pdf）によると、胃ろう者は要介護度5が78.4%、認知症自立度Ⅳが45.2%、障害老人日常生活自立度Cが78.5%であり、意思疎通が困難な患者が多い。胃ろう造設期間は3年以上10年未満が35.8%であり、「回復が不可能で患者の利益とならない場合」が少なくないであろう。そういえば、「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する日本老年医学会の「立場表明」が改訂（http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tachiba/index.html）（http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tachiba/jgs-tachiba2012.pdf）されており、「医療機関や施設は、終末期の医療やケアについて議論する倫理委員会またはそれに相当する委員会を設置し、倫理指針の作成・公表すべき」とする意見は注目である。「活発かつ適正な議論のために、国民の死生観の醸成をはかること、さらに終末期医療およびケアに対する関心や理解を深めるための教育の機会を提供する必要もある。」とされるが、各地でどれほど取り組まれているであろうか。書籍「24時間365日 安心して暮らし続けられる地域に向けて ---看護がすすめる地域包括ケア」（http://mokuseisya.com/pg339.html）では、参考になる住民向けの取り組みが紹介されている。医療スタッフだけではなく、経験家族による話は参考になるかもしれない。終末期医療はタブー視したり、マスコミを使って煽ったりしてはいけない感じがする。
＜与野党の有志の国会議員で作る議員連盟は、回復の見込みがない終末期の患者が延命治療を希望しないことを事前に明確にしている場合、医師が延命治療を行わなくても、責任を問われないようにする法案をまとめ、国会への提出を目指して調整を進めています。法案は、民主党や自民党などの１００人余りの国会議員で作る議員連盟がまとめました。それによりますと、適切な治療を受けても回復の見込みがなく、死期が間近な状態を「終末期」と定義し、知識と経験のある２人以上の医師が判断して一致すれば、「終末期」と判定するとしています。そして、延命治療を希望しないことを患者が書面などで事前に明確にしている場合、医師が延命治療を行わなくても、民事、刑事、行政のいずれの責任も問われないなどとしています。一方、延命治療を途中で中止することについては、患者が意思を明確にできないケースもあるとして、法案に盛り込まないことにしています。議員連盟は、今の国会への提出を目指して調整を進めていますが、難病の患者や障害者の団体などからは、「延命治療は生きるために必要不可欠だ」などとして法制化に反対する意見が出ています。＞
日本老年医学会が「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン（試案）」（http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/guideline/index.html）（http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/guideline/1112ahn_guideline.pdf）を出しているので、ぜひみておきたい。全国老人福祉施設協議会「特別養護老人ホームにおける胃ろう等による経管栄養に関する実態調査」報告書サマリ（http://www.roushikyo.or.jp/jsweb/html/public/contents/data/00003/102/attached/1.pdf）によると、胃ろう者は要介護度5が78.4%、認知症自立度Ⅳが45.2%、障害老人日常生活自立度Cが78.5%であり、意思疎通が困難な患者が多い。胃ろう造設期間は3年以上10年未満が35.8%であり、「回復が不可能で患者の利益とならない場合」が少なくないであろう。そういえば、「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する日本老年医学会の「立場表明」が改訂（http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tachiba/index.html）（http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tachiba/jgs-tachiba2012.pdf）されており、「医療機関や施設は、終末期の医療やケアについて議論する倫理委員会またはそれに相当する委員会を設置し、倫理指針の作成・公表すべき」とする意見は注目である。「活発かつ適正な議論のために、国民の死生観の醸成をはかること、さらに終末期医療およびケアに対する関心や理解を深めるための教育の機会を提供する必要もある。」とされるが、各地でどれほど取り組まれているであろうか。書籍「24時間365日 安心して暮らし続けられる地域に向けて ---看護がすすめる地域包括ケア」（http://mokuseisya.com/pg339.html）では、参考になる住民向けの取り組みが紹介されている。医療スタッフだけではなく、経験家族による話は参考になるかもしれない。終末期医療はタブー視したり、マスコミを使って煽ったりしてはいけない感じがする。
児童虐待防止対策・DV防止対策・人身取引対策等ホームページ（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_kosodate/dv/index.html）はブックマークに入れておきたい。児童相談所（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%85%90%E7%AB%A5%E7%9B%B8%E8%AB%87%E6%89%80）は平成18年度から中核市も設置できるようになったが、中核市の児童相談所は3ヵ所（横須賀市、金沢市、熊本市）に留まっているのが少々気にならないではない。しかし、児童虐待対策は児童相談所だけではない。例えば、死亡事例の検証（http://www.crc-japan.net/contents/verification/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001jiq1.html）では、①望まない妊娠への対応、②妊娠期からの継続的な支援体制、③乳幼児健康診査受診者・未受診者フォローの在り方、④複数機関の連携による適切な家族アセスメント、⑤生育歴、生活歴等からの潜在的な問題の把握、⑥初期対応と関係機関の連携、⑦入所措置解除時のアセスメントと家庭復帰後支援、⑧学校等の組織的対応の在り方、⑨虐待防止・早期対応における医療機関の体制の課題が挙げられており、地域における保健・医療・福祉・教育・警察などが関係する。資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/01/dl/tp0118-1-98.pdf）p21で、「市町村が関与していたにもかかわらず、適切な判断や児童相談所との連携がなされずに子どもが死亡に至った事例も存在している。このため、市町村の相談対応体制や地域協議会の体制の強化（市町村対応窓口や地域協議会の調整機関における専門職員の確保、調整機関のマネジメント機能の強化など）が重要である。」「ネグレクトなどの虐待を発見しやすい立場にある小児科、産婦人科などの医師、歯科医師などを含む幅広い関係者が地域協議会に参加するよう呼びかけけることについて、管内市町村への働きかけをお願いする。」とされている。そういえば、昨年7月「妊娠期からの妊娠・出産・子育て等に係る相談体制等の整備について」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/pdf/dv110805-2.pdf）が通知されていた。産科・小児医療現場では、気がかり妊婦・気がかり母子が増えていると聞く。虐待の可能性が疑われれば、児童相談所がかかわるが、訪問機能を有する保健所、市町村の保健師の役割も重要である。児童相談所の所管エリアが広く、臨機応変に専門職員が訪問しにくいように感じている。とにかく、医療機関・保健所・市町村・児童相談所、保育所など、関係機関の密接な連携が欠かせない。なお、児童福祉法（http://www.ron.gr.jp/law/law/jido_fuk.htm）十二条の六2による「児童相談所長は、相談に応じた児童、その保護者又は妊産婦について、保健所に対し、保健指導その他の必要な協力を求めることができる。」の規定もあることは知っておきたい。保健所保健師の訪問機能・情報収集・調整機能の活用が期待される。先般、総務省から「児童虐待の防止等に関する政策評価＜評価の結果及び勧告＞」（http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/53256.html）が出され、厚生労働省、文部科学省に対して、改善するよう勧告されている。
「特定健診へのクレアチニン検査導入に賛否- 保険者検討会」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/36876.html）
「特定健診実施率による減算に疑問の声相次ぐ- 保険者検討会」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/36873.html）
22日の保険者による健診・保健指導等に関する検討会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ygk.html）が出ているので目をとおしておきたい。資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ygk-att/2r98520000025ym2.pdf）にあるように、健康局の健診・保健指導の在り方に関する検討会では、健診項目への血清クレアチニン検査の追加は積極的である（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000023zzr.html）が、保険局の保険者による健診・保健指導等に関する検討会では賛否両論だったようである。これは直接的に健診費用に絡んでくるだけでなく、情報システム改修費用にも影響する。ヘモグロビンA1c の国際基準への対応（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000220ri-att/2r985200000220x6.pdf）や非肥満者で高血糖、脂質異常症、高血圧症を有する者への対応（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000220ri-att/2r985200000220uu.pdf）もそうである。まだはっきりしていない段階では、情報システム改修費用は平成24年度予算に盛り込めなかったであろう。25年度の特定健診事業が懸念される。ところで、後期高齢者支援金の加算減算（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ygk-att/2r98520000025ylr.pdf）は容易ではなさそうであるが、資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000023mfn-att/2r98520000023mks.pdf）p28の加算減算スケジュールをみれば若干余裕があるかもしれない。
「特定健診実施率による減算に疑問の声相次ぐ- 保険者検討会」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/36873.html）
22日の保険者による健診・保健指導等に関する検討会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ygk.html）が出ているので目をとおしておきたい。資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ygk-att/2r98520000025ym2.pdf）にあるように、健康局の健診・保健指導の在り方に関する検討会では、健診項目への血清クレアチニン検査の追加は積極的である（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000023zzr.html）が、保険局の保険者による健診・保健指導等に関する検討会では賛否両論だったようである。これは直接的に健診費用に絡んでくるだけでなく、情報システム改修費用にも影響する。ヘモグロビンA1c の国際基準への対応（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000220ri-att/2r985200000220x6.pdf）や非肥満者で高血糖、脂質異常症、高血圧症を有する者への対応（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000220ri-att/2r985200000220uu.pdf）もそうである。まだはっきりしていない段階では、情報システム改修費用は平成24年度予算に盛り込めなかったであろう。25年度の特定健診事業が懸念される。ところで、後期高齢者支援金の加算減算（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ygk-att/2r98520000025ylr.pdf）は容易ではなさそうであるが、資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000023mfn-att/2r98520000023mks.pdf）p28の加算減算スケジュールをみれば若干余裕があるかもしれない。
日本医師会が「「介護保険における医療との連携－介護報酬改定を見据えて－」について 地域を支える医療と介護の連携を目指して」（http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20120322_1.pdf）を出しているのでみておきたい。3つの基本的考え方（①尊厳と安心を創造する医療、②暮らしを支援する医療、③地域の中で健やかな老いを支える医療）と7つの提言（①高齢者の尊厳の具現化に取り組もう。②病状に応じた適切な医療提供あるいは橋渡しをも担い利用者の安心を創造しよう。③高齢者の医療・介護のサービス提供によって生活機能の維持・改善に努めよう。④多職種連携によるケアマネジメントに参加しよう。⑤住まい・居宅（多様な施設）と連携しよう。⑥壮年期・高齢期にわたっての健康管理・予防に係わっていこう。⑦高齢者が安心して暮らす地域づくり、地域ケア体制整備に努めよう。）について、医療を地域保健福祉に置き換えてもそのまま通じる感じがする。また、p10～の在宅医療・介護の推進における地域包括支援センター、訪問看護ステーションとの連携やp13～のリハビリテーションは、地域保健福祉にも欠かせないものである。そういえば、一昨年の地域包括ケア研究会報告書（http://www.murc.jp/report/press/100426.pdf）p23では、地域リハビリの様々な課題が列挙されており、地域リハビリテーションの活動指針（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001kpu0-att/2r9852000001kpyh.pdf）を踏まえ、体制強化を図る必要がある。「地域包括ケア」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001oxhm.html）には、地域リハビリテーションの視点が重要と感じるからである。さて、昨日、圏域内の地域リハビリテーション連絡協議会を開催した。リハビリニーズ調査では、介護施設のリハビリ専門職が少なく、維持期・生活期のリハビリを継続するためには、専門職（PT、OT、ST）の効率的な活用が図られなければならないことが明らかになった。広域リハビリ支援センターが介護スタッフを研修・相談等でバックアップすることが不可欠であろう。地方六団体からの強い要望によって、地域リハビリテーション推進事業の補助事業が廃止になった（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05kaig.nsf/0/842faf619ff7dbee492570dc0023a07f/$file/siryou1.pdf）が、地域包括ケアを進めるためには不可欠な事業と感じるところである。昨日の協議会では、T市医師会長から、医師会の取組だけでは限界があり、行政側の支援が改めて要請されたところである。地域保健法（http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm）第4条による「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」（http://www.mhlw.go.jp/topics/2003/10/tp1030-2.html）において、保健所の運営として、保健、医療、福祉のシステムの構築、医療機関の機能分担と連携等について企画及び調整を推進するとされている。また、平成19年7月20日の通知（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/191113-k00.pdf）では、「圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。」とされている。「在宅医療体制構築に係る指針」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001jlr7-att/2r9852000001jlw3.pdf）p14でも保健所の積極的な役割が記されていることは認識したい。昨年の医療経営者を対象にした地域連携セミナーにおいて、①医療資源等の情報収集、②関係者への研修会、③圏域連携会議の運営、④関係施設の調整、⑤評価指標の収集・分析、⑥住民への普及・啓発など、保健所の積極的な活用が要請されたという（保健衛生ニュース平成23年9月5日号）。
がん診療連携拠点病院院内がん登録全国集計（http://ganjoho.jp/professional/statistics/hosp_c_registry.html）について、都道府県別（http://ganjoho.jp/data/professional/statistics/hosp_c_registry/2009_report.pdf）、拠点病院別（http://ganjoho.jp/data/professional/statistics/hosp_c_registry/2009_hospital.pdf）に出ている。一口に拠点病院といっても様々であることがわかる。そういえば、1月の健康局資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/01/dl/tp0118-1-90.pdf）p119で「がん診療連携拠点病院については拠点病院間に診療実績の格差があること、２次医療圏に原則一つとされているため、すでに同じ医療圏に拠点病院が指定されている場合は、拠点病院と同等またはそれ以上の診療を提供していても指定することが出来ないこと、さらに国指定の拠点病院に加え、県が独自の要件に従って拠点病院等を指定しており、わかりにくくなっていることなどの課題がある。次期基本計画に基づき、厚生労働省においては、国や県の指定する拠点病院のあり方について検討を進めるとともに、各病院の診療実績等を分かりやすく情報提供することについても検討することを予定している。」とあり、行方が注目である。平成24年度診療報酬改定の厚労省通知（http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/6-2-1.pdf）p39で、PET検査に関する「該当しない場合は所定点数の100分の80に相当する点数を算定することとなる施設基準」について、「がん診療連携拠点病院の指定を受けた病院を除く」とされたように、拠点病院の優遇が強化されていることも認識したい。さて、がん診療連携拠点病院では、平成24年3月末までに、がん（胃、大腸、乳、肺、肝は必須、その他は望ましい）の地域連携パスを整備しなければならない（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/02/tp0201-2.html）（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/01/dl/s0117-5r.pdf）が、次期がん対策推進基本計画骨子（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001z8kd-att/2r9852000001z8q0.pdf）p7で「多くの地域において地域連携クリティカルパスが十分に機能しておらず、十分な地域連携の促進につながっていない。」と記載されている。日本医師会「公衆衛生・がん対策委員会答申」（http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20120229_2.pdf）p22～「がん地域連携クリティカルパスへの取り組み」が出ており、p27では「がん地域連携クリティカルパス実践上の問題点や課題」について、行政に関して、「「広報不足」、「がん診療連携拠点病院に任せきりの行政がある」、「準じる病院の前向きな認定」、「厚生局への届け出要件簡素化の期待」などがあった。」とある。今後、拠点病院ごとのがん治療連携計画策定料の算定件数の公開はどうなのであろうか。また、全国がんセンター協議会（http://www.gunma-cc.jp/sarukihan/seizonritu/index.html）加盟施設の一部については、施設別生存率（http://www.gunma-cc.jp/sarukihan/seizonritu/shisetsubetsu_list.html）が既に公表されているが、今後、公表施設数は拡大されるのであろうか。都道府県指定の拠点病院；「がん診療連携拠点病院に準じる病院」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/02/dl/s0208-5c.pdf）のデータ公表も気になるところかもしれない。国認定病院より診療実績が多い都道府県認定病院が少なくないからである。
