保健福祉の現場から

感じるままに

救命救急センター

2014年10月31日 | Weblog
平成26年度救命救急センターの評価結果(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000063335.html)が出ている。各救命救急センターの実数評価結果(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000063458.pdf)をみれば、「救命救急センター」といっても随分格差があることがわかる。
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地域医療ビジョンの行方

2014年10月31日 | Weblog
地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011)の10月31日資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000063556.html)が出ているので目を通しておきたい。「2025年の医療需要の推計の考え方について(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000063545.pdf)では、「医療需要について、医療機能(高度急性期機能・急性期機能・回復期機能・慢性期機能)ごとに算出する。」「入院の医療需要は、1日当たりの入院患者数であり、基本的には、人口(性・年齢階級別)に、入院受療率(人口10万人対入院患者数。性・年齢階級別)を乗じることで、算出する。」「各医療機能の医療需要を推計する際に、疾病ごとの医療需要も推計する。「5疾病とそれ以外」又はDPCの「主要診断群18分類」」とあるが、気になるのは、患者流出入や受療率格差の加味の仕方である。都道府県別の標準化入院受療比(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000063550.pdf)が出ているように、格差は小さくない。さらに慢性期病床では介護施設状況の加味も気になるところである。地域医療ビジョンでは病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)がどのように活用されるかも注目である。
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非正規雇用と少子化

2014年10月31日 | Weblog
来年度から予定の労働者派遣法改正(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/187-01.pdf)では「全ての業務に共通する派遣労働者個人単位の期間制限(3年)と派遣先の事業所単位の期間制限(3年、一定の場合に延長可)を設ける。」「派遣元事業主は、新たな期間制限の上限に達する派遣労働者に対し、派遣労働者が引き続き就業することを希望する場合は、新たな就業機会(派遣先)の提供等、雇用の安定を図るための措置を講ずることを義務付ける。」とある。NEWSポストセブン「中高年無職「親が死んだら生活保護でも受ける」と言う人多い」(http://www.news-postseven.com/archives/20130703_197444.html)とあり、非正規雇用はまだマシなのかもしれないが、キャリアブレイン「非正規雇用で生活保護20兆円-シンクタンク試算」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15814.html)と出ているように、非正規雇用の増加は、将来の生活保護の増加として、跳ね返るだけではなく、格差の拡大にもつながるであろう。平成25年国民生活基礎調査の概況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/index.html)で、各種世帯の所得等の状況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/dl/03.pdf)p18「平成24 年の貧困線(等価可処分所得の中央値の半分)は122万円(名目値)となっており、「相対的貧困率」(貧困線に満たない世帯員の割合)は16.1%、「子どもの貧困率」(17歳以下)は16.3%となっている。」とある。当然、少子化にも拍車がかかるであろう。21世紀出生児縦断調査及び21世紀成年者縦断調査特別報告(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/162-1.html)概況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/judan/tokubetsu13/dl/02.pdf)p3「就業形態が無職、パート・アルバイト、派遣社員、契約社員・嘱託では、正規雇用の者に比べ、男女とも結婚を「絶対したい」と思う者が少ない」、p4「学卒直後の就業形態が無職だった場合、正規雇用の者に比べ男女とも20-29 歳では結婚が起きにくい」、「男女とも、収入が高くなるほど結婚しやすい、特に男性の30 歳以上で顕著」、p5「妻の就業形態がパート・アルバイトや派遣社員・契約社員・嘱託では、正規雇用の者に比べ、第1子出生が起きにくい」の結果も出ている。7月15日に全国知事会から「少子化非常事態宣言」(http://www.nga.gr.jp/ikkrwebBrowse/material/files/group/3/22%20140716%20siryou6-1.pdf)が出ているが、それぞれの自治体では、子どもの貧困対策の推進に関する法律(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H25/H25HO064.html)第9条の「子どもの貧困対策計画」や子ども・若者育成支援推進法(http://www.ron.gr.jp/law/law/kodomo_i.htm)第9条の「子ども・若者計画」の策定対応はどうなっているであろうか。「少子化対策」(http://www8.cao.go.jp/shoushi/index.html)、「子どもの貧困対策」(http://www8.cao.go.jp/kodomonohinkon/index.html)、「子ども・若者育成支援」(http://www8.cao.go.jp/youth/index.html)は密接に関連しているように感じる。そういえば、以前、朝日新聞「「穴開きコンドーム配っては」 愛知・新城市議が発言」(http://www.asahi.com/articles/ASG7L454WG7LOBJB004.html)、産経新聞「高校で子供を産んだ人に校長がお金を配る」(http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/120909/waf12090919370023-n5.htm)の報道があったが、行政には真面目に向き合う姿勢が不可欠であろう。今年9月の日本産婦人科医会「産婦人科医からの少子化に対する警告」(http://www.jaog.or.jp/all/document/79_140910.pdf)もみておきたい。
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Ebola virus disease

2014年10月31日 | Weblog
日刊ゲンダイ「エボラ発見者が緊急提言 日本が抱える中国リスクと予防策」(http://www.nikkan-gendai.com/articles/view/life/154576)。

朝日新聞「エボラ熱、感染疑いの段階で搭乗便名を公表へ 国交相」(http://apital.asahi.com/article/news/2014103100008.html)。<以下引用>
<エボラ出血熱について、厚生労働省は患者の感染が確定する前の「疑い」の段階で、年代や性別などを公表する方向で検討を始めた。太田昭宏国土交通相も31日の記者会見で、日本に着いた旅客機に感染の疑いがある乗客が見つかった場合、便名や乗客数を公表する方針を明らかにした。全日空機で27日にロンドンから羽田空港に到着した男性に感染の疑いがあったのに、国交省と全日空は「厚労省が発表するまで明らかにできない」と、航空会社名や便名を12時間以上公表しなかった。患者のプライバシーの侵害を招かないように、厚労省は今後、住居地や年代、性別といった公表内容や発表のタイミングの詳細を詰める。エボラ出血熱は発症した患者の体液などに触れない限り、感染しない。嘔吐(おうと)などがなければ、旅客機の乗客らに感染する可能性は低い。>

28日付消防庁通知「エボラ出血熱の国内発生を想定した消防機関における基本的な対応について(依頼)」(http://www.fdma.go.jp/concern/law/tuchi2610/pdf/261028_kyu182.pdf)、28日のエボラ出血熱対策関係閣僚会議資料(http://www.kantei.go.jp/jp/96_abe/actions/201410/28ebolakaigi.html)(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ebola/index.html)が出ているが、各自治体では、「空港で発症(疑い)確認された場合」「帰宅後の検疫所による経過観察中に発症(疑い)確認された場合」「検疫所による経過観察がなされていないケースで発症(疑い)確認された場合」など、様々なシミュレーション(指定医療機関への搬送、経過観察中の行動制限、接触者調査、確認検査、消毒等)が必要と感じる。患者が重症な場合の搬送はどうなるであろうか。エボラ出血熱(http://www.nih.go.jp/niid/ja/diseases/a/vhf/ebora.html)は「潜伏期間は2日から最長3週間」(http://www.nih.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/342-ebola-intro.html)とされ、仮に、潜伏期間中に国内に入れば、空港検疫でのチェックは「本人自己申告」に依存するため、申告されない場合も想定されなければならない。厚労省エボラ専用ページ(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/ebola.html)には、各都道府県対策ページへのリンクが欲しいところである。厚労省「保健所管轄区域案内」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/hokenjo/index.html)が出ているが、自治体によっては、保健所は○○事務所、○○センター等、様々な名称になっている。また、第一種感染症指定医療機関が指定されていない県(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dl/20140811_03.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou15/02-02.html)(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dl/20140811_02.pdf)もある。8年以上前の平成18年7月の総務省勧告(http://www.soumu.go.jp/kanku/okinawa/pdf/060905_02.pdf)で、第一種感染症指定医療機関の整備が進んでいないことが問題視されていた。とにかく、自治体における初動対応がカギを握るのはまちがいない。
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医療・介護の負担増ラッシュと介護予防・疾病予防、後発医薬品普及

2014年10月31日 | Weblog
朝日新聞「特養の相部屋、月1万5千円の負担増案 低所得者は配慮」(http://apital.asahi.com/article/news/2014103000001.html)。<以下引用>
<特別養護老人ホーム(特養)の相部屋の部屋代について、一定の所得がある入居者には全額負担してもらう案を厚生労働省がまとめた。入居者が新たに負担する部屋代の基準額は月1万5千円を軸に検討する。来年4月の実施を目指す。厚労省によると、特養の入居者は52万人で、うち相部屋は32万人いる。4人部屋などの相部屋は居住環境が劣るとして、部屋代は介護保険から給付され、利用者からは徴収していない。一方、個室の部屋代は原則、全額が利用者負担だ。料金は月3万5千~6万円ほど。個室入居者や自宅で介護を受けている人とのバランスを取るため、相部屋も部屋代を徴収することとした。自己負担となる部屋代は1万5千円を軸に検討する。ただし住民税非課税などの低所得者には、部屋代分を新たに補助して負担が増えないようにする方針だ。実際に負担増となるのは、夫婦2人世帯で本人の年金収入が211万円を超す人、単身世帯で155万円を超す人、など最大6万人ほどとみられる。厚労省は、相部屋に入る人が払う光熱水費の値上げも提案した。いまは月1万円だ。2005年10月から据え置かれているが、光熱水費が値上がりしているとして、来年度から1万1千円ほどにしたい考えだ。見直し案は、29日に開かれた介護報酬改定を議論する社会保障審議会(厚労相の諮問機関)の分科会で示された。介護給付費抑制を目指し、「支払い能力に応じた負担」を求める見直しの一環だ。委員からは「負担の公平性を考えればやむを得ない」などと容認の意見が目立った。同分科会は年明けまでに厚労相への答申をまとめる予定だ。>

社会保障審議会介護給付費分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698)、社会保障審議会医療保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706)はセットでみておく必要がある。医療保険の「療養の範囲の適正化・負担の公平の確保」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000061515.pdf)もあり、負担増は介護だけではない。全国保険医団体連合会「2015年通常国会に提出法案/メニューは負担増ばかり」(http://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/seisaku-kaisetu/141015kokkai-houan.html)でも解説されている。しかし、市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)にあるように、今後、少子高齢化が一層進む中で、負担増(税金、保険料、窓口負担)は避けられないであろう。現在、各自治体で策定中の第6期介護保険事業計画(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000052532.pdf)や平成27年度以降策定の地域医療ビジョン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011)では、2025年の介護・医療需要が推計されることになっており、地域住民の認識を高める必要がある。そういえば、平成25年国民生活基礎調査の概況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/index.html)で、「世帯数と世帯人員数の状況」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/dl/02.pdf)、「各種世帯の所得等の状況」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/dl/03.pdf)、「世帯員の健康状況」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/dl/04.pdf)、「介護の状況」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/dl/05.pdf)が出ているが、全国数値ではなく、それぞれの自治体でどうなのか、認識されているであろうか。この際、今年度、全国各地の自治体で実施されている日常生活圏域ニーズ調査(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/osirase/hokenjigyou/06/dl/s1-1.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/osirase/hokenjigyou/06/dl/s1-2.pdf)の調査結果、地域包括ケア見える化システム(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/sankou5_1.pdf)(http://mieruka.mhlw.go.jp/)やKDB(http://www.kokuho.or.jp/hoken/public/lib/kdb_manual_ver.1.1.pdf)による自治体の分析結果を積極的に情報公開すべきと感じる。医療費適正化資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000061516.pdf)p5に出ているように、平成24年度の特定健診受診率46.2%、特定保健指導実施率16.4%に留まり、p9~10にあるように自治体間格差が大きく、p11~のように医療費格差も大きい。p59の「後発医薬品の地域差」も小さくない。健康増進による医療費適正効果に疑問を持つ方でも、少なくとも後発医薬品の普及徹底による医療費適正化は否定できないであろう。平成25年国民生活基礎調査(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/index.html)での各がん検診受診率はいずれも3割台~4割台に留まっている(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa13/dl/04.pdf)。医療・介護の負担増ラッシュは、介護予防・疾病予防、後発医薬品普及とセットで打ち出されるべきで、その際には自治体ごと各種情報の積極的公開による地域住民の自立と協働を喚起すべきと感じる。もはや、行政側は都合の良いニュースばかり公表する場合ではないであろう。
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後発医薬品普及による医療費適正化

2014年10月30日 | Weblog
昨年8月の厚生労働省「国民の健康寿命が延伸する社会」に向けた予防・健康管理に関する取組の推進」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000019326.html)では、「後発医薬品の使用促進」で1兆円の抑制目標(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401250-Hokenkyoku-Iryouhitekiseikataisakusuishinshitsu/0000019922.pdf)が掲げられていることは知っておきたい。以前、「ケアネット、医師1,000人に一般名処方に対する意識を調査 “一般名処方加算”導入後1年超、半数以上の医師は現在も一般名処方を行っていない」(http://www.atpress.ne.jp/view/36514)が出ていたが、最近はどうなっているであろうか。医師の一般名処方後の薬局調剤も気になるところである。以前の厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/h240806_4-2.pdf)p15で都道府県別後発医薬品割合等の推移が示され、医療費適正化資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000061516.pdf)p59に出ているように「後発医薬品の地域差」は小さくない。昨年3月の総務省「医薬品等の普及・安全に関する行政評価・監視 <調査結果に基づく勧告>」(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/000071649.html)では、後発医薬品の普及の促進が勧告(http://www.soumu.go.jp/main_content/000213386.pdf)(http://www.soumu.go.jp/main_content/000213385.pdf)され、「市町村別の後発医薬品数量シェアを把握・公表し、都道府県に周知すること。」と厚労省に対して勧告されており、早急に実施すべきであろう。医療費適正化で短期的に効果が大きいのは「後発医薬品の促進」と思われ、医療費適正化計画(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000061275.pdf)においてもっと強調される必要がある。平成25年社会医療診療行為別調査の概況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/sinryo/tyosa13/index.html)の薬剤の使用状況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/sinryo/tyosa13/dl/yakuzai.pdf)p22「後発医薬品の使用状況;薬剤点数に占める後発医薬品の点数の割合で総数11.1%、入院9.1%、院内処方11.9%、院外処方10.9%、薬剤種類数に占める後発医薬品の種類数の割合で総数44.8%、入院42.6%、院内処方44.9%、院外処方44.8%」とあり、医療費適正化の余地は小さくないように感じる。なお、キャリアブレイン「生活保護、後発薬との差額を自己負担に- 財務省案、490億円削減効果」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/44098.html)と出ているが、今年5月の全国福祉事務所長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000046357.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/0000046422.pdf)にあるように、後発医薬品の使用促進は今年1月から施行されている。
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成田医学部新設

2014年10月30日 | Weblog
M3「「『反対』述べる場もない」、成田医学部案で地元医師会 日医横倉会長ら、改め反対表明」(http://www.m3.com/open/iryoIshin/article/264822/?category=report)。<以下引用>
<国家戦略特別区域の「東京圏」の区域計画素案の中に、千葉県成田市などでの医学部新設の可能性が盛り込まれたことを受けて、日本医師会の横倉義武会長は、10月29日の定例記者会見で、「絶対数確保には一定のめど」との認識を示し、改めて反対する考えを示した。会見には、千葉県医師会と成田市のある印旛市群医師会の両会長も出席した(『成田の医学部新設、石破大臣「結論を出す」』を参照)。会見後に、地元医師会会長の2人は「情報が入ってこない」「反対意見を言う場もない」などと指摘し、今後、日医などと協力して意見発信方法を模索する考えを示した。区域計画の素案では、「国際的な医療人材の育成のための医学部新設等の新設に関する検討」が、「千葉県成田市などで、医学部の新設等について検討し結論を得る」との表現が入っている。日医らの会見は、正式に検討項目となったことを受けたもの。横倉会長は、2015年度の医学部入学定員が9134人となり、2007年度に比べて1509人増となっている点について「15の医学部分の定数が増えている。医師の絶対数の確保には一定のめどが付きつつある」と指摘。その上で、定員の増加が顕著となった2009年度の医学部生が、まだ医療現場に出ていないことなどもあり、「(増員した医学生が)就業した状況を見た上で、医師養成をどうするか議論すべき」と述べた。人口減少や医師育成に医学部6年間で1億円程度かかる点、新設医学部におけるカリキュラムなど、従来指摘してきた問題点も繰り返し強調した。同席した千葉県医師会会長の田畑陽一郎氏は、特区の検討項目になったことについて、「困惑している」と発言。医学部新設によって教員などとして地域から医師が引き抜かれる可能性を念頭に、「(人口10万人に対する)千葉の医師数は全国45位、看護師数は46位で、ひっ迫している。(病床の)増床の許可が出ながらも、医師や看護師が足らず、医療機関が破たんするような状況」と訴え、医学部新設に反対する考えを示した。印旛市群医師会会長の遠山正博氏は、地域の医療提供体制の観点から、医学部新設に反対する考えを示した。区域内には、成田赤十字病院と、大学病院分院が2つがあり、うち2つが3次救急を提供していて、いずれも院長や副院長が医師会の理事などに入っている点を指摘し、「(医療資源が限定的な中)うまく協力し、なんとか医療を支えている」と発言。成田市の新設医学部では、600床規模の大学病院ができる可能性も示唆する中で、「医師の引き抜きなし、とはならないのでは。地域医療崩壊につながる可能性がある」とした。>

朝日新聞「医学部定員、18大学で計65人増 認可必要な私大分」(http://www.asahi.com/articles/ASGBY41HFGBYUTIL00W.html)。<以下引用>
<来春の大学医学部の入学定員の増員計画がまとまり、このうち認可が必要な私立大分について文部科学省の審議会が29日認めた。2014年度からの増員数は18大学の計65人で、定員総数は9134人となる。医学部の定員は、医療の質の確保などを理由に抑制方針が採られたが、医師不足に対応するため2008年度に増員に転じた。増員数は09年度に693人にのぼった後は減り続け、14年度は28人だったが、初めて前年度を上回った。県などが奨学金を負担し、卒業後はその県で一定期間働く「地域枠」による増員が17大学64人と大半を占める。14年度は6大学24人だった。増えた理由について文科省の担当者は「大学が増員を望んでも近くの県が希望しない、医師を増やしたい県では大学の希望がないといったミスマッチの調整を図った影響があるのでは」とみる。>

日本医師会HP(http://www.med.or.jp/teireikaiken/)で「東京圏国家戦略特区における医学部新設問題について」が出ればみておきたい。現在、東北薬科大学(http://www.tohoku-pharm.ac.jp/new/index.cgi)での医学部新設の動向が注目されているが、「東京圏国家戦略特区における医学部新設」も注目すべきである。国家戦略特別区域諮問会議(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kokusentoc/shimonkaigi.html)で、「医学部の新設に関する検討」の今後の方向性(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/tiiki/kokusentoc/dai4/siryo2.pdf)も示されていた。果たして、新設医学部の卒業生が出てくる頃には、医師需要はどうなっているであろうか。文科省「医学部(医学科)入学定員の推移」(http://www.mext.go.jp/component/a_menu/education/detail/__icsFiles/afieldfile/2013/11/15/1324090_1.pdf)をみれば、昭和59年~平成15年に655人削減されているが、今後、定員削減の必要が出てくる場面が絶対にないとはいえない。なぜ、柔軟な対応がしやすい大学医学部の定員増加ではなく、医学部新設なのか、よくわからない方が少なくないかもしれない。歯科医師過剰(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E5%8C%BB%E5%B8%AB%E9%81%8E%E5%89%B0%E5%95%8F%E9%A1%8C)や法科大学院定員割れ(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B3%95%E7%A7%91%E5%A4%A7%E5%AD%A6%E9%99%A2%E5%AE%9A%E5%93%A1%E5%89%B2%E3%82%8C%E5%95%8F%E9%A1%8C)と同じ轍を踏んではいけないであろう。将来の懸念だけではない。「教員確保のため医療現場から多くの医師を引き上げることで、地域医療の崩壊が加速する可能性」(http://www.iwate-np.co.jp/ronsetu/y2014/m06/r0616.htm)を懸念する方も少なくないかもしれない。そういえば、先般、新たな財政支援制度(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000052331.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000052333.pdf)による平成26年度地域医療介護総合確保基金が都道府県に内示(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000061596.pdf)されたが、地域枠に係る計画が少なくないであろう。各大学の取組の概要(http://www.mext.go.jp/b_menu/houdou/25/12/__icsFiles/afieldfile/2013/12/16/1342504_1.pdf)(http://www.mext.go.jp/b_menu/houdou/26/01/__icsFiles/afieldfile/2014/01/27/1343622_01.pdf)をみれば、地域枠では、へき地や外科系医師養成に戦略的に取り組まれることがわかる。
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医療保険制度改革、公立病院改革を含めた医療介護改革

2014年10月30日 | Weblog
M3「2006年以来の大改革時代 - 中川俊男・日医副会長に聞く◆Vol.2 次期改定、カギは「主治医機能」評価」(http://www.m3.com/iryoIshin/article/261971/)。<以下引用>
<――そのほかの関連テーマについてもお聞きします。先ほども「新たな財政支援制度(基金)」の話が出ましたが、その使途のほか、来年度にどの程度の予算が確保できるかも注目点です。
 (国の2014年度予算904億円のうち、上乗せ措置の)360億円の確保は不透明です。そうなると、(消費税増収活用分の)544億円のうち、(従来の補助事業から基金に振り替えられる事業費の)約274億円を引いた残りが基金の予算です。47都道府県で単純に割れば、1県当たり6億円弱。これが、公費分です。
――基金は、どのように使えば、医療提供体制に最も資するとお考えですか。病床の機能分化・連携のために必要な事業(施設・設備の推進のための事業)、在宅医療・介護サービス充実のために必要な事業、医療従事者等の確保・養成のための事業が、基金の3本柱です。
 診療報酬と違って、基金は“箱モノ”中心。柱の一つである在宅医療については、ネットワーク作りに使うなどの話が出ていますが、2015年度は老健局で(ネットワーク作りに関して)予算化しており、基金から出ないのでは、との話もあります。さらに、消費税増収は、社会保障費の国庫負担分に使うことになっていますが、年金も大変で、少子化対策にも充てるため、どの程度、予算を確保できるかという問題もあります。いろいろと難しいですが、まだ始まったばかりであり、調整しながらやっていきます。これは、あくまで個人的な意見ですが、基金の財源は、本来は診療報酬改定財源に充ててほしいと思っています。基金は医療従事者の研修などにも使えますが、雇用そのものに使うことができるのが診療報酬です。人材確保に継続的に使えるという意味でも、安倍政権の成長戦略と合っているでしょう。
――今、厚労省の「医療法人の事業展開等に関する検討会」で検討されている、非営利ホールディングカンパニー型法人制度(非営利新型法人制度)についてもお聞きします。
 10月10日にも会議が開催されましたが、我々の主張が取り上げられ、かなり良くなりました。何よりも、非営利新型法人の事業地域範囲を「2次医療圏」となった点です。より広域になることを懸念していました。しかも、第6回の会議から、厚労省資料では、「非営利ホールディングカンパニー型法人制度」という言葉を使わず、「非営利新型法人制度」を使うようになり、第7回の会議では「地域連携型医療法人」となっています。
――チェーン病院が、全国展開するツールに使う可能性があった。
 はい。
――そもそも、非営利新型法人は、地域医療構想の実現に資するのでしょうか。
 地域医療構想の実現にはあまり貢献しないでしょう。事業地域を地域医療構想の区域に限定したとしても、最悪の場合は、非営利新型法人が、その区域内を制圧してしまう可能性があります。
――厚労省は、この制度を活用し、関係者の利害対立を防ぎ、病床の機能分化を進めようとしているのでは。
 それはあり得ます。しかし、気を付けないといけません。非営利新型法人ができて、「その法人に参加していない医療機関はダメ」という流れも、小さい構想区域であればあり得るからです。だから本当は、非営利新型法人は作りたくなかった。しかし、社会医療法人などが現実に2次医療圏を超え、企業買収のようにM&Aを進める病院も出てきています。その歯止めにはなると考えています。
――非営利新型法人を創設するのであれば、医療法改正になりますか。
 医療法人の一類型として位置付けるので、医療法改正が必要です。
――さらに機能分化については、外来でも進められ、社保審医療保険部会で大病院の抑制策が議論されています(『大病院の紹介なし初診、「5000円」で抑制』を参照)。同時並行的に、さまざまな改革が進められています。
 健康保険法改正では、「患者申出制度(仮称)」の創設も予定されています。これほど、さまざまな方面から制度改革が進められる時期はなかったのでは。直近では、2006年の医療法改正と、後期高齢者医療制度の創設などを盛り込んだ健康保険法等改正も大変でしたが、それと同じか、それ以上の大変さでしょう。しかも、2006年の改正時とは異なり、今回は「地域」という概念が打ち出されているのが特徴。都道府県医師会や郡市区医師会の仕事も本当に増えています。各地方医師会にお伺いする時には、励まし合っています。繰り返しになりますが、現状でうまくいっている地域であれば、「地域医療構想」は、現状投影でもいいのです。今の議論は、狭い地域に多くの大規模の急性期病院があるような、特殊な地域をクローズアップし、問題解決を図ろうとしています。そうでない地域も多い。むしろ、うまくいっている好事例をクローズアップしてもらいたい。「地域医療構想」に関する国のガイドラインは、来年1月に作成する予定です(『地域医療構想の「区域」、2次医療圏が原則』を参照)。一番のポイントは、「構想区域」における2025年の各医療機能の必要量の推計方法を、どのように提示するかです。ただし、ガイドラインが示す推計方法は、あくまで参考であり、「それを使わなくてもいい」という文言も入れるよう、要望していく予定です。
――最後に、先生が委員をされている中医協についてもお聞きします。2018年の診療報酬と介護報酬の同時改定に向けて、2016年の次期診療報酬改定は、どんな方針で臨むべきとお考えでしょうか。
 まずは財源をいかに確保するかです。消費税率が10%に引き上げられるかが焦点ですが、財務省は、「10%に上げなければ、数字まで上げて大幅な引き下げ」と言っているとも聞きます。これはあり得ません。さらに、薬価改定財源が、今改定と同様に、(次期改定で)自動的に国庫へ返納される可能性がありこれも懸念点です(『中川日医副会長、改定で「3つの苦言」』を参照)。
――財源が一定程度確保されたと仮定した場合には、どこに重点的に取り組むべきとお考えですか。
 まずは(2014年度診療報酬改定で新設された、主治医機能を評価する点数である)地域包括診療料、地域包括診療加算の要件を緩和する。医薬分業の流れを院内調剤に戻す。長期処方を是正する。この辺りから始めたいと考えています。
――先ほど言われたように、「いくら病床機能報告制度などを作っても、患者さんはどこを受診したらいいかが、なかなか分からない」ため、かかりつけ医を普及させることが目的でしょうか。
 その通りです。かかりつけ医機能の評価をさらに進めたいということです。それにより、在宅医療も進めやすくなります。
――「医薬分業の流れを院内調剤に戻す」とは。
 地域包括診療料の算定要件に、服薬管理や健康相談などがあります。「日医は方針転換をしたのか」との指摘を受けそうですが、かかりつけ医機能を評価する一環として、行き過ぎた医薬分業を是正するという意味です。同時に、(厚労省が2015年度概算要求で盛り込んでいる)健康情報拠点「健康ナビステーション(仮称)」も、根本的に見直させたい。薬学的知見に基づく服薬指導までが、薬剤師の仕事です。それを超えた医学的判断に介入し、アドバイスなどをしようとする動きに対しては、薬剤師の本来業務をきちんとやってほしいと働きかけていきます。>

10月10日の医療介護改革推進本部資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000060857.pdf)p5「医療と介護の一体改革に係る今後のスケジュール」はしっかり認識しておきたい。①現在、市町村で第6期介護保険事業計画が策定中、②今月から病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)がスタート、③新たな財政支援制度(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000052331.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000052333.pdf)による平成26年度地域医療介護総合確保基金が都道府県に内示(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000061596.pdf)、④地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011)が来年1月に出る予定、⑤平成27~28年度に地域医療構想(ビジョン)策定、と慌しいスケジュールであるが、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000060857.pdf)p9~10にある「医療保険制度改革」が気になる。医療保険制度改革は国保改革(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000063121.pdf)だけではない。また、規制改革会議(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/)の第二次答申(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/committee2/140613/agenda.html)(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/committee2/140613/item1-1-1.pdf)p21「医療法人の経営の透明化・適正化【平成26年度検討・結論】;・社会的に影響が大きい一定規模以上の医療法人について、外部監査を義務付けること ・一般社団法人及び一般財団法人と同様に、医療法人の理事長及び理事について、忠実義務、損害賠償責任等を課し、責任範囲等を明確化すること ・メディカルサービス法人と医療法人との関係の適正化など医療法人が法令等遵守体制を構築するための方策」、さらに「ヘルスケアリートの活用に係るガイドライン検討委員会」(http://www.mlit.go.jp/totikensangyo/totikensangyo_tk5_000040.html)資料(http://www.mlit.go.jp/common/001055952.pdf)p4「日本再興戦略」改訂2014や健康・医療戦略において、「ヘルスケアリートの活用に向け、高齢者向け住宅及び病院(自治体病院を含む)等の取得・運用に関するガイドラインの整備、普及啓発」「Jリートは公募増資等により豊富な民間資金を集め、優良な賃貸不動産を取得し、適切に維持管理をしつつ、第三者に賃貸の上、長期間保有し、その賃料収益等を分配する法人。」等も気になるところかもしれない。ヘルスケアリートは国交省資料(http://www.mlit.go.jp/common/001055950.pdf)p3にあるように自治体病院も念頭に置かれ、p4では病床機能分化に対応するための施設改修費用も含むことが示されている。そういえば、総務省「公立病院改革プラン実施状況等の調査結果(平成25年度)」(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01zaisei06_02000085.html)が出ていたが、昨年11月15日の経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2013/1115/agenda.html)の資料(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2013/1115/shiryo_01-1.pdf)p2では、「自治体設置の公立病院は、毎年7千億円の補助金等を投入しても、2兆円程度の累積欠損状態にある。現在の公立病院改革プラン(5か年計画)について、総務省・厚生労働省が徹底した成果評価を行い、地域医療ビジョンの策定に合わせ、新たな公立病院改革ガイドラインを来年度中に策定すべき。」とあり、公立病院改革(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)はますます慌しくなるのは間違いない。この際、それぞれの自治体立病院の一般会計からの赤字補填実態や病床機能報告制度の報告内容(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000058910.pdf)の情報公開徹底も必要と感じる。
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子宮頸がんワクチンの行方

2014年10月29日 | Weblog
キャリアブレイン「子宮頸がんワクチン副反応患者追跡で調査票- 厚労省方針、医療機関が報告」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/44113.html)。<以下引用>
<子宮頸がんワクチン(HPVワクチン)接種後に副反応が出た患者の追跡調査を行うため、厚生労働省は副反応を報告した医療機関に対し、接種後の症状に関する調査票の提出を求めることを決めた。転院先の医療機関についても調査する方針で、同省は近く、調査票や追跡調査に関する通知を都道府県に出すという。同省によると、追跡調査はこれまで報告があったすべての副反応が対象。新たに副反応の報告があった場合は調査対象に加える。ただ、発症後7日以内に回復した患者については調査対象から外す。医療機関が記載する調査票には、回復や軽快・通院不要、未回復といった患者の現在の状況に加え、予防接種後に生じた症状に対する治療についての記載欄を設ける。転院先の医療機関についても調査を行う見通しで、患者が他の市町村に転出した場合、転出先の市町村が直接患者に転院先の医療機関名を問い合わせる。また、製薬企業だけに報告があった症例については、直接厚労省に医療機関報告を提出するよう企業側から医療機関に働きかけてもらうという。同省は29日に開催された厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会などに、調査票の案や追跡調査の具体的な方法などを報告。委員からは「副反応報告はしたが、自分のところで治療していない医療機関もあるのではないか」、「医療機関がこの患者だときちんと特定できるのか」といった質問が出た。同省は、こうした委員らの意見を踏まえ、調査票を修正した上で都道府県に通知を出す予定。>

厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=127715)の資料が出れば見ておきたい。以前、「厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会における審議参加の取扱い等について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000044757.html)に関して、薬害オンブズパースン会議「厚生労働省の審議会の利益相反管理ルールの見直しを求める要望書 -HPVワクチンに関する審議会委員の利益相反を踏まえて-」(http://www.yakugai.gr.jp/topics/topic.php?id=863)が出ていたが、どうなったであろうか。HPVワクチンの評価については、3月4日の全国健康関係主管課長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/03/tp140313-01.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/03/dl/140313-01_01.pdf)p62~63に経過が出ているが、積極的な接種勧奨の再開の是非が注目である。子宮頸がんワクチンと線維筋痛症については、既に、「全身の痛みは線維筋痛症 子宮頸がんワクチン副作用か」(http://www.asahi.com/articles/ASG4D5STLG4DUTIL019.html)、「西岡氏「厚労省のミス」、子宮頸がんワクチン被害でシンポ」(http://vpoint.jp/feature/cervical_cancer/23190.html)で報じられるとともに、難病治療研究振興財団の緊急提言「子宮頸がんワクチンについて考える」(http://jmrf-nanbyou.org/pdf/news_vol2_1.pdf)が出ている。予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi127715)や医薬品等安全対策部会安全対策調査会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008fcs.html#shingi127869)において、日本神経免疫学会(http://www.neuroimmunology.jp/)のほか、日本線維筋痛症学会(http://jcfi.jp/)や日本高次脳機能障害学会(http://www.higherbrain.gr.jp/)との密接な連携が期待される。しかし、対策はワクチンだけではない。そもそもHPVワクチンを接種してもすべての子宮頸がんを予防できるわけではない(http://www.know-vpd.jp/children/va_c_cancer.htm)。「HPVには100種類以上の種類があり、そのうち16・18型のHPVが、子宮頸癌の約60-70%に関係している」(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%92%E3%83%88%E3%83%91%E3%83%94%E3%83%AD%E3%83%BC%E3%83%9E%E3%82%A6%E3%82%A4%E3%83%AB%E3%82%B9%E3%83%AF%E3%82%AF%E3%83%81%E3%83%B3)とある。この際、子宮頸がん検診の推進を優先してもよいのではないか。例えば、「労働者健康状況調査結果概要」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/h24-46-50_01.pdf)p12では、過去1年間にがん検診を実施した事業所」は34.3%に留まり、そのうち、「がん検診の種類(複数回答)」は、子宮がん検診62.0%とある。大企業の実施率は高く、中小企業は低い。
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認知症と運転免許

2014年10月29日 | Weblog
朝日新聞「認知症、危うい運転 「ヤクザだ」思い込み高速道逆走」(http://apital.asahi.com/article/news/2014102900011.html)。

今年6月から改正道交法が施行(http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2014060100001)されており、日本医師会「道路交通法に基づく一定の症状を呈する病気等にある者を診断した医師から公安委員会への任意の届出ガイドライン」(http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20140910_1.pdf)、日本精神神経学会「患者の自動車運転に関する精神科医のためのガイドライン」(https://www.jspn.or.jp/activity/opinion/car_crash_penalty/guideline.html)も知っておきたい。警察庁資料(http://www.npa.go.jp/koutsuu/menkyo4/7/teigen.pdf)p27「平成23年中の一定の症状を呈する病気等による取消等処分件数」では、認知症442件とある。とにかく、認知症高齢者等にやさしい地域づくりに係る関係省庁連絡会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=169920)が設置されているように、認知症は地域包括ケアの中ではウエイトが高い。以前、警察庁「平成25年中における行方不明者の状況」(http://www.npa.go.jp/safetylife/seianki/H25yukuehumeisha.pdf)p3の原因・動機別で、認知症による行方不明者10,322人(対前年+715)、厚労省「行方不明になった認知症の人等に関する調査結果の公表等」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000058648.html)が出ていた。通知(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304500-Roukenkyoku-Ninchishougyakutaiboushitaisakusuishinshitsu/2.pdf)で要請されている認知症対策について、それぞれの自治体ではどうであろうか。今年8月5日付の厚生労働省「行方のわからない認知症高齢者等をお探しの方へ」;自治体別の身元不明の認知症高齢者等に関する特設サイト」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000052978.html)は、まだ一部自治体に留まっている。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000046397.pdf)p5「1年以上精神病床に入院している75歳以上の精神疾患患者の47.3%が認知症」とあり、そもそも精神病床が認知症患者の施設の代用になっている状況にある。資料(http://dasc.jp/wp-content/uploads/2014/05/6f0f6c627d0dab6b66d88dcca7183aa7.pdf)p29では、認知症疾患を主傷病名とする入院患者の病床別割合で平成23年には精神病床が69%とあるように、認知症対策は精神医療改革(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaisei_seisin/index.html)とセットで推進されなければならない。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000052532.pdf)p14で示されているように、現在策定中の各自治体の第6期介護保険事業計画では、地域包括ケアシステム構築のための重点取組事項として、認知症施策;認知症初期集中支援チーム、認知症地域支援推進員(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000035rce.html)が打ち出されるが、「何でも市町村」では進まないように感じる。精神医療改革や医療計画(精神疾患)との連動だけではない。例えば、市町村単位での「認知症ケアパス」(http://www.zaikei.or.jp/index.html)作成や「認知症初期集中支援チーム」(http://vexon-intnl.com/dasc/h25text.pdf)(http://dasc.jp/)(http://dasc.jp/wp-content/uploads/2014/05/c3dff154bb1efd88c140ccc28a66d035.pdf)(http://dasc.jp/wp-content/uploads/2014/05/6f0f6c627d0dab6b66d88dcca7183aa7.pdf)に係る研修等は非効率的、非現実的といえる地域も少なくないであろう。①市町村域を超えた広域的連携、②精神医療改革との連動、③医療計画(精神疾患)との連動の観点から、認知症対策においても、市町村と保健所の連携・協働がもっと強調される必要があるように感じるのである。
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食肉の生食リスクとリスクコミュニケーション

2014年10月29日 | Weblog
NHK「牛の生レバー提供の疑い 経営者ら逮捕」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20141029/k10015789561000.html)。<以下引用>
<京都の祇園にある焼き肉店が法律で禁止された牛の生レバーを客に提供したとして、京都府警察本部は、店の経営者ら3人を食品衛生法違反の疑いで逮捕しました。逮捕されたのは、京都の祇園にある焼き肉店「志」の経営者、小田篤志容疑者(29)と、料理長の大槻善之容疑者(44)、それに店舗の責任者、大西亮太容疑者(28)の合わせて3人です。京都府警察本部によりますと、小田容疑者らは、ことし8月、生で食べるための提供や販売が禁止されている牛の生レバーを店で客に提供した食品衛生法違反の疑いが持たれています。この焼き肉店は去年11月に開店し、表向きのメニューとは別に、牛の生レバーが掲載された「裏メニュー」を用意して、観光客などにも提供していたということです。牛の生レバーを巡っては、3年前、富山県などの焼き肉店でユッケなどを食べた客が食中毒を起こし、子どもを含む5人が死亡した事件をきっかけに、おととし7月から生レバーの提供や販売が禁止されました。警察は、今回摘発された店が客に生レバーを提供しているという情報を基に捜査を進めた結果、違法な営業をしていた疑いが強まったということです。警察によりますと、調べに対して、小田容疑者は「禁止されていることは分かっていたが、客からの要望も多かったので提供した」などと供述し、3人とも容疑を認めているということです。京都では、去年10月にも八幡市の別の焼き肉店で客に牛の生レバーを提供したとして経営者らが法律の改正後初めて逮捕され、警察によりますと、今回の摘発が全国で2例目だということです。>

今年6月に「食品衛生分科会乳肉水産食品部会食肉等の生食に関する調査会報告書」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000051628.html)が出ているが、「牛レバー」だけではなく、「生食に係る食肉等の種別ごとの対応方針」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/houkokugaiyo.pdf)は早急に具体化される必要がある。今年3月10日の全国食品衛生関係主管課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000040091.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-11130500-Shokuhinanzenbu/0000040087.pdf)p34の「食肉等の生食に関する検討について」で「既に検討がなされた牛(肉・肝臓)や馬肉以外の豚、鳥、その他鹿、猪といった野生動物の食肉等について、牛の場合のリスクと比較しつつ検討を行う。」「検討対象となる食肉等について、生食用としての提供実態、関係業界におけるリスク低減の取組、汚染実態、食中毒発生状況、食中毒原因物質自体の危害等をもとに、食肉等ごとのリスクの大きさに応じてどのような対応が適当か検討する。」「衛生基準目標(ガイドライン)の徹底、提供(販売)禁止等の既存の方法のほか、生食用として提供される食肉等のリスクや国民の意識、行動等を勘案した上で、食品自体のリスク低減措置以外の有効な手法を検討する。」とあった。平成20年度食品の食中毒菌汚染実態調査結果(http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/060317-1.html)をみると、鶏たたきは45検体中9件、鶏刺しは18検体中3件からカンピロバクターが検出されている(http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/dl/060317-1a.pdf)。食中毒事件一覧(http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/04.html)をみれば、鶏生肉によるものが少なくないことは、知っておきたい。ところで、国内産生食用カキのノロウイルス汚染状況(http://idsc.nih.go.jp/iasr/26/310/dj3109.html)結果等が公表されているように、「生食用」であってもノロウイルスに汚染されている場合が少なくないことはどれほど知られているであろうか。この際、調整に時間がかかる法的規制よりも、リスクコミュニケーションを徹底すべきであり、マスコミの協力が不可欠と感じる。せめて、テレビ番組での生肉・生牡蠣は自粛していただきたいものである。そういえば、3年前のユッケ事件(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ttw-att/2r98520000025tz2.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ttw-att/2r98520000025tzb.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025ttw-att/2r98520000025tzk.pdf)では、事件を引き起こした店は事件直前の4月18日に全国放送されていた(http://www.j-cast.com/tv/2011/05/06094832.html)。
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エボラとICS

2014年10月29日 | Weblog
NHK「感染疑いの男性をどう確認?」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20141028/k10015767071000.html)。<以下引用>
<西アフリカのリベリアに滞在したあと、27日、羽田空港に到着し発熱の症状が確認された男性について、厚生労働省が詳しく検査したところエボラウイルスは検出されませんでした。男性がみずからリベリアに滞在していたと申告したことが迅速な検査につながりました。男性が羽田空港に到着したのは27日の午後4時前。
西アフリカのリベリアに今月18日まで2か月間滞在したあとベルギーやイギリスを経由していました。男性は体の不調を訴えておらず、サーモグラフィーでも発熱は検知されませんでしたが、みずから検疫所にリベリアに滞在していたと申告したということです。念のため検疫所内の個室に移動し体温を測ったところ、男性には37度8分の熱があり、検疫官の聞き取り調査に対してはエボラ出血熱の患者などとは接触していないと説明したということです。この時点で医療機関に搬送する基準の38度の熱には達していませんでしたが、それに近い熱が確認されたことに加え、リベリアでの滞在歴があったため厚生労働省は男性を東京・新宿区の国立国際医療研究センターに搬送し、詳しい検査を行いました。国際便が到着する国内30の空港では今月24日から、すべての入国者を対象にエボラ出血熱の発生国に過去3週間以内に滞在していないか、検疫と入国審査で二重に確認するなど対策を強化していました。こうしたなか、男性が滞在歴をみずから申告したことが発熱の症状の確認や迅速な検査につながりました。その後、男性から採取された血液は国立感染症研究所に運ばれエボラウイルスの遺伝子が含まれているか詳しい検査を受けました。結果が出たのは男性が空港に到着してからおよそ13時間後。エボラウイルスは検出されませんでした。厚生労働省は症状が出てから日が浅いためウイルスが検出されなかった可能性もあるとして、念のため男性を30日まで国際医療研究センターにとどめて健康状態に変化がないか確認を続けることにしています。厚生労働省によりますと現在、男性は平熱に戻り、容体は落ち着いていて、30日の最終的な検査で異常がなければ退院することになっています。万が一、感染が確認されていた場合、厚生労働省は男性と同じ便に乗っていたすべての乗客などを対象に男性と濃厚に接触していないかや健康状態に異常が無いか調査を行うことにしていました。厚生労働省は引き続き水際での対策を続ける一方で、今後、国内で感染が確認された場合に備えて、医療機関の受け入れ態勢を整備するなど、対策を強化することにしています。指定医療機関の感染対策は  国立国際医療研究センターは、エボラ出血熱をはじめ危険性が極めて高い感染症を治療する「特定感染症指定医療機関」です。患者が入院するのはウイルスが漏れ出さないように外よりも気圧を低くした専用の病室です。治療に当たる医師や看護師も二次感染を防ぐためガウンや手袋、それに保護メガネやマスクを装着して対応に当たります。また、これらの身に着け方に問題がないかや取り外す際の手順を間違って感染することなどがないよう別のスタッフがチェックをする態勢も取られています。病室には患者が使うためのトイレやシャワーが備え付けられ、使用された水は高温で処理するなどして感染のおそれがない状態にして排出されます。また、患者の処置に使った器具などを高温高圧で滅菌する「オートクレーブ」と呼ばれる機器も病室の中に備えられていて、ウイルスが付着したものを外に出さないようになっています。患者は検査でウイルスを持っていないことが確認されるまでこの病室に入院し、家族などが病室に入って面会することもできません。このため病室の天井にはカメラが設置されていて、外とテレビ電話で話せるようになっています。また、カメラは患者の状態や点滴の進み具合を確認することにも使われ、医師や看護師が病室に出入りする回数を極力少なくできるようにもなっています。警察も連携  今回、警視庁は、患者を乗せた民間の救急車を先導するためパトカーを出動させました。エボラ出血熱への対応については、警察庁が感染者や検体の搬送を支援するよう、今月24日に各都道府県の警察本部に通知していました。今回、東京検疫所からの協力要請を受けた警視庁は、この通知に沿う形でパトカーを出動させ、患者を乗せた民間の救急車を、東京検疫所から国立国際医療研究センターまで先導したほか、男性から採取した血液などを積んだ車を先導して東京・武蔵村山の国立感染症研究所に向かったということです。パトカーに乗った警察官2人のうち、運転席の警察官は運転に支障があるため制服姿でしたが、助手席の警察官は防護服を着用したということです。専門家「地方でもしっかり準備を」  エボラ出血熱など感染症の問題に詳しい東北大学の賀来満夫教授は「エボラ出血熱のような深刻な病気では、リスクのある人を早く見つけ出し、念のための対応をしていくことが重要だ。今回は本人の自己申告を基に発熱が確認され検査を行ったというケースで、検疫での対応がうまくいった事例だと思う。結果的には陰性だったが、今後、本当に感染した人が出てきた場合の対応をスムーズに行うための確認にもなった」と評価しています。一方で「今回は羽田空港で疑い患者が出たため、入院先の指定医療機関や検査を行う国立感染症研究所が近くにあり、うまくいったと思うが、今後、地方で疑い患者が出ると検査用の血液を東京まで運ばなければならなかったり、指定医療機関が県内になかったりして対応に手間取ることも考えられる。各地域でしっかり準備をしておくことが必要だ」と指摘しています。>

日刊デンダイ「エボラ感染は陰性も…スルーで入国させた「水際対策」のお粗末」(http://www.nikkan-gendai.com/articles/view/newsx/154484)。

J-CAST「「エボラ検査機関」東京・武蔵村山に1か所!地方空港で発見でも間に合う?」(http://www.j-cast.com/tv/2014/10/29219499.html)。<以下一部引用>
<「流行している国から日本に入る場合、直行便がないのでいくつかの国を経由してくるわけで、どうしても申告が大事になります」>

28日のエボラ出血熱対策関係閣僚会議資料(http://www.kantei.go.jp/jp/96_abe/actions/201410/28ebolakaigi.html)(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ebola/index.html)が出ているのであるが、各自治体では、「空港で発症確認された場合」「帰宅後の検疫所による経過観察中に発症確認された場合」「検疫所による経過観察がなされていないケースで発症確認された場合」など、様々なシミュレーション(指定医療機関への搬送、経過観察中の行動制限、接触者調査、確認検査、消毒等)が必要と感じる。エボラ出血熱(http://www.nih.go.jp/niid/ja/diseases/a/vhf/ebora.html)は「潜伏期間は2日から最長3週間」(http://www.nih.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/342-ebola-intro.html)とされ、仮に、潜伏期間中に国内に入れば、空港検疫でのチェックは「本人自己申告」に依存し、申告されない場合のその後の発症では医療機関受診からの拡散リスク(特に初診から疑い診断がつくまで、救急外来等)があることは認識したい。そういえば、健康危機管理分野ではICS(Incident Command System)が流行っているが、まさに、エボラはICSが求められるであろう。このネット記事「米国のエボラ騒動」(http://tanakanews.com/141020ebola.htm)は必読である。ICSの本場である米国での混乱(http://www.sankei.com/world/news/141029/wor1410290015-n1.html)は、決して遠い異国の話ではない。28日付で消防庁通知「エボラ出血熱の国内発生を想定した消防機関における基本的な対応について(依頼)」(http://www.fdma.go.jp/concern/law/tuchi2610/pdf/261028_kyu182.pdf)が出ている。
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医療介護連携の評価指標と保健所

2014年10月29日 | Weblog
キャリアブレイン「おうちに帰るための退院時カンファレンス」(http://www.cabrain.net/management/article.do?newsId=44045)。<以下一部引用>
<「おうちに帰りたい!」-。在宅医療がかかわらないと帰ることができない入院患者さんが、たった一言、この「おうちに帰りたい」という言葉を発するのはとても勇気が要ることではないでしょうか。自分自身の病状に対する不安や家族への介護負担などを考えると、なかなか言える言葉ではないと容易に想像することができます。しかし、いろいろなことはひとまず置いといて、まずは「その人自身がどうしたいのか」という希望を言うことができる環境が整っていることが大切だと感じています。「おうちに帰りたい!」その想いを実現させるためには、主治医をはじめ病院チームから退院時カンファレンスで、患者さんの目の前で在宅のチームにバトンを手渡すまでの経過も大切なプロセスだと考えています。 ■医療従事者が“おうちに帰るための障害”になっている わたしが病棟にいたころに感じたのは、「その人の人生の終えん、最期の幕引きが、大切な本人抜きで決められてしまっている」という現実が少なからずあるということでした。わたしは今、在宅医療の現場に立っています。そして、改めて病棟で働いていたころを振り返ってみて、患者さんが「病気と障害に向き合って、どのように生きて、最期を迎えたいのか」ということを家族も含めて患者さんと一緒に考え、寄り添うことが十分にできていたのだろうかと考えます。そして今、わたしはいろいろなところで「医療従事者が“おうちに帰るための障害”になっている」と声を上げるようにしています。医療従事者自身が、この状態で帰られるわけがないと決め付けている場合も多く、その場合は「おうちに帰る」という選択肢すら患者さんには示されていません。自分と家族の歴史があるおうちに…、家族との暮らしという日常の中に自分が居て、起床、消灯、検温、食事の時間などと管理されることのない自由な時間と心から安らげる自分の場所に…、そこに帰ることもできるという選択肢も必ず医療従事者は提示する必要があり、医療従事者から提示されて初めて「帰りたい」と言えることができるのではないでしょうか。「帰りたい」と言ってもさまざまな不安があり、「帰る」ためには十分な準備が必要になります。その準備の中でとても大切なものの1つが「退院時カンファレンス」だと言えます。退院時カンファレンスは「治す医療」から「寄り添う医療」へ患者さんの目の前でバトンを手渡す大切な場だと感じています。>

今年10月からの病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)の報告項目(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000058910.pdf)として、担う役割「急性期後の支援・在宅復帰への支援」の項目で診療報酬の「退院調整加算」「介護支援連携指導料」「退院時共同指導料」「地域連携診療計画退院時指導料」等がある。それらの指標は、すでに医政局「医療計画作成支援データブック」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=141464&name=2r98520000036flz.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000036854.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000036855.pdf)のNDB分析でも医療圏別に出ており、医療介護連携の評価指標として、活用すべきであろう。なお、退院調整加算については、診療報酬A238 退院調整加算(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a238.html)での退院困難な要因は「ア 悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかであること、イ 緊急入院であること、ウ 介護保険が未申請の場合、エ 入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること(必要と推測されること)、オ 排泄に介護を要すること、カ 同居者の有無にかかわらず、必要な介護を十分に提供できる状況にないこと、キ 退院後に医療処置(胃瘻等の経管栄養法を含む)が必要なこと、ク 入退院を繰り返していること、ケ その他患者の状況から判断してアからクまでに準ずると認められる場合」とあり、多くの患者があてはまる(特に高齢者)であろう。A238 退院調整加算(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a238.html)には「保険医療機関が、患者の同意を得て、疾患名、当該保険医療機関の退院基準、 退院後に必要とされる診療等在宅での療養に必要な事項を記載した退院支援計画を策定し、当該患者に説明し、文書により提供するとともに、当該患者の退院後の治療等を担う別の保険医療機関と共有した場合には、地域連携計画加算として、300点を更に所定点数に加算する。」とあり、地域連携パスの普遍化も期待される。さて、介護保険の地域支援事業実施要綱改正案の在宅医療・介護の連携推進業務(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000061024.pdf)では、(ア)地域の医療・介護サービス資源の把握、(イ)在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の協議、(ウ)在宅医療・介護連携支援センター(仮称)の運営、(エ)在宅医療・介護サービスの情報の共有支援、(オ)在宅医療・介護関係者の研修、(カ)24時間365日の在宅医療・介護サービス提供体制の構築、(キ)地域住民への普及啓発、(ク)二次医療圏内・関係市区町村の連携の8業務が示されており、現在策定中の各自治体の第6期介護保険事業計画(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000052532.pdf)で具体的にどのように示されるか、注目される。しかし、急性期病院が関与しない在宅医療・介護連携はあり得ないであろう。平成26年度診療報酬改定(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000032996.html)の概要資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000039378.pdf)p9~10で示されるように、急性期・回復期を含む在宅医療・介護連携である。そして、それは市町村内で完結できない地域が少なくない。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/siryou1_1.pdf)p11~13にある「都道府県医療介護連携調整実証事業」は現在9府県で行われ、病院ネットワーク+ケアマネネットワーク+病院・ケアマネ協議によって、適切な退院支援を行い、要支援・要介護の入院者をケアマネにつなぐよう図られている。この事業は圏域単位での医療介護連携を推進するモデルとなるように感じる。総合確保方針(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000058301.pdf)p11の「特に、在宅医療体制の整備、医療及び介護の連携に向けた取組等はこれまで市町村になじみが薄かったことから、都道府県がより広域的な立場から、保健所の活用等により、市町村の後方支援等を積極的に行うことが重要である。」を重く受け止めたい。病院ネットワーク+ケアマネネットワーク+病院・ケアマネ協議において、保健所保健師に期待される役割は非常に大きいように感じる。病院看護職と地域の看護・介護職とのネットワーク構築は急務である。
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災害対策と保健所

2014年10月28日 | Weblog
平成26年10月16日参議院厚生労働委員会議事録(http://online.sangiin.go.jp/kaigirok/daily/select0107/187/18710160062002a.html)。<以下一部抜粋>
<○薬師寺みちよ君  今、公衆衛生、それから福祉DMATというものを提案させていただいたんですけれども、実はそういった体制を支えるのに地域で今あるインフラで利用できるのはどこかと考えましたら、保健所なんですね。保健所というものが地域の公衆衛生を担って日頃から活動をしているんですけれども、資料七、八を御覧いただきたいと思います。保健所の業務という中に災害時の医療体制の整備というものが入っておりません。市町村の保健センターの業務の中にようやく小さく災害有事というものが入っております。平成二十二年に全国保健所長会が調査をいたしました。保健所の機能と役割に関する全国調査というものでございました。この中に災害対策というもの、役割としても入っておりません。先ほどもお話がございました、五疾病、五事業という医療計画の中の一つとして、災害時における医療というものも関わっております。ということは、やっぱり県に災害時の医療というものの計画もあれば、もちろんこの保健所、公衆衛生の整備もしていただかなければならない中で、保健所が役割として書いていない。しかし一方で、厚生労働省の防災業務計画の中には、都道府県は、医療計画等に基づき、保健所の活用等を配慮しつつ、災害時医療体制の整備に努めるという文があるんです。ラブコールを厚労省は送っていらっしゃるんですけれども、実際にこの保健所の役割の中になぜ災害という文字が入っていないんでしょう。本当に不十分ではないか。まさに地域の公衆衛生といった視点からも保健所機能の弱体化が起こっているんではないか。いざというときにやっぱり機動できないと、あっても仕方がないんですね。今全国に約五百か所の保健所がございます。二千四百を超える保健センターが設置されております。地域の公衆衛生を担う保健所こそ機能強化を更に行い、災害医療に重要な役割を果たすべきだと考えますが、大臣、いかがでしょうか。
○国務大臣(塩崎恭久君) 先生御指摘のように、地域で健康管理をしているのはこの保健所でありまして、地域保健法というのがあって、これに基づいて地域保健に関する広域的、専門的、技術的な拠点としての機能を持っているわけであります。地域における健康危機管理の拠点としても、平時から関係機関と連携、調整を行って危機管理体制の確立に努めることとなっておりまして、災害発生時においても、今のこの地域保健法においても、地域住民の健康上のニーズの把握や情報収集、発信等を行っているわけであります。保健所は、地域住民の健康の維持増進の観点から、災害時においても、先生御指摘のように、健康危機管理を担う重要な機関でありますし、また厚労省としても、その機能をより一層十分に発揮できるように、必要な情報提供や助言等の支援に努めてまいりたいと思いますし、結果として保健所においても、災害時においても今以上に明示的な役割を担えるように、法律どおりやっていけるように、厚労省としてもバックアップしていきたいというふうに思います。
○薬師寺みちよ君 ありがとうございます。実際に、本年九月に日本学術会議から災害に対するレジリエンスの向上に向けてという提言書が出されております。この中でも、やはり同様に、公衆衛生システムを改善するには、第一に、健康危機対策の拠点として保健所、市町村保健センターの機能強化を図るべきであるという文がございました。ですから、私だけではなく多くの学識者の皆様方もやっぱり危機感を持っておりますので、早急に対応していただきたいと思っております。>

医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)では災害医療も柱の一つである。一昨年3月21日付厚労省「災害時における医療体制の充実強化について 医政発0321第2号」通知が発出(http://www1.qq.pref.tochigi.lg.jp/file/info/%E5%B9%B3%E6%88%9024%E5%B9%B43%E6%9C%8821%E6%97%A5%E5%B1%80%E9%95%B7%E9%80%9A%E7%9F%A5.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-4.pdf)され、発災時の初期段階で災害現場に最も近い保健所が医療チームの配置調整や情報の提供など、地域災害医療対策会議を迅速に設置できるよう事前に計画策定するよう、通知されている。したがって、医療計画の推進の一環として、保健所が災害医療対策に積極的に取り組む必要がある。地域保健法(http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm)第4条に基づく「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(http://www.pref.akita.lg.jp/www/contents/1344472453581/files/zenbun.pdf)p2~3で、大規模災害への備えを含めて地域における健康危機管理体制を整備することが明記されており、取組み根拠を論じる必要はない。とにかく、保健所と市町村の連携・協働が欠かせない。災害時は医療だけではなく、予防・健康管理も重要になってくる。例えば、厚労省「避難所生活を過ごされる方々の健康管理に関するガイドライン」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001enhj-att/2r9852000001enj7.pdf)に出ているように、様々な観点からの対応が必要になる。そういえば、昨年6月21日、改正災害対策基本法(http://www.bousai.go.jp/taisaku/hourei/kaisei_hourei.html)(http://www.bousai.go.jp/taisaku/hourei/pdf/hourei_gaiyou.pdf)が公布され、市町村が要援護者名簿を作成することになったが、名簿作成だけではダメであろう。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2013/02/dl/tp0215-07-10d.pdf)p124~125で、平成24年9月末時点の都道府県別の福祉避難所の指定状況が出ているように、福祉避難所の未指定市町村が少なくない。福祉避難所に指定される高齢者施設や障害者施設等で、どこまで医療的ケアが対応できるかも、把握しておく必要がある。昨年2月の全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2013/02/tp0215-1.html)の社会・援護局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2013/02/dl/tp0215-07-09d.pdf)p88で「福祉避難所の設置・推進について」が出ているのでみておきたい。「福祉避難所設置運営に関するガイドライン」(http://www.jrc.or.jp/vcms_lf/080619_fukushi_hinanjo.pdf)や「避難所における良好な生活環境の確保に関する検討会」報告書(http://www.bousai.go.jp/taisaku/hinanjo/h24_kentoukai/pdf/kentoukai_houkoku.pdf)にも目を通しておきたい。全国各地で保健所の災害対応マニュアルが策定(http://www.pref.kochi.lg.jp/soshiki/130112/kikikanri-manual.html)(http://www.pref.nara.jp/secure/24489/2503manual.pdf)(http://www.phcd.jp/02/kenkyu/sonota/pdf/SG_izumisano_tmp02.pdf)されてきているが、普段からの保健・医療・福祉関係機関の密接な連携・協働がなければ、危機管理時の円滑な対応は厳しいように感じる。全国保健所長会「在宅医療・地域包括ケアシステムの推進に関する見解」(http://www.phcd.jp/02/soukai/pdf/iinkai_chihokenjyu_H25_tmp01.pdf)では「ヒューマンネットワークによる在宅医療・医療介護連携・地域包括ケアを推進することが、地域における健康危機管理の強化にもつながる。」とある。
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危機管理と保健所認知度

2014年10月28日 | Weblog
官邸HPに28日のエボラ出血熱対策関係閣僚会議(http://www.kantei.go.jp/jp/96_abe/actions/201410/28ebolakaigi.html)が出ている。資料(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ebola/index.html)には目を通しておきたい。資料(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ebola/dai1/siryou1.pdf)p5のエボラ出血熱対策の具体的な強化策では、「発熱の症状のある患者が訪れた場合の対応として、一般の医療機関に以下を要請。・ギニア、リベリア及びシエラレオネの渡航歴を確認すること。・渡航歴があれば、保健所に連絡すること。当該患者は指定医療機関に搬送されること。」「国民の協力 流行国から帰国後1か月で発熱した場合、保健所に連絡し、指示に従うよう呼び掛け。一般の医療機関の受診は避けてもらう。」とあり、保健所の初動が極めて重要になる。そういえば、以前の「社会保障に関するアンケート」の調査結果(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001moj0.html)報告書(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001moj0-att/2r9852000001mos1.pdf)では、知っている社会保障関係の窓口は、保健所66.5%であり、福祉事務所48.2%、児童相談所37.9%、労働基準監督署36.8%、地域包括支援センター27.8%よりもかなり高い。厚労省「保健所管轄区域案内」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/hokenjo/index.html)が出ているが、自治体によっては、保健所は○○事務所、○○センター等、様々な名称になっているのが、少々気になるところである。この際、危機管理対応のためにも、統一的名称「保健所」付記を徹底すべきと感じる。
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