後期高齢者医療制度見直し検討

「首相、舛添厚労相に後期高齢者医療制度見直し検討を指示」（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080428-00000936-san-pol）。＜以下一部引用＞
＜福田康夫首相は２８日昼、舛添要一厚生労働相と首相官邸で会い、衆院山口２区補選で自民党候補が敗北したことに関連し「選挙結果を受けて年金や医療制度について、国民の目線でしっかり対応してほしい」と述べ、争点となった後期高齢者医療制度（長寿医療制度）に見直すべき点がないか検討するよう指示した。＞

後期高齢者医療制度については、開始前に「被扶養者高齢者の保険料徴収凍結」（http://www.jimin.jp/jimin/seisaku/2007/pdf/seisaku-021.pdf）や「長寿医療制度」の通称使用があった。今回、さらに制度の見直しが検討されるというが、「保険料」についてなのか、「後期高齢者診療料」（http://20.iryoujimu1.com/h20-66.html）等の診療報酬についてなのか、注目されるところである。そういえば、障害者自立支援法による諸制度も度々見直しされている。この分だと4月から始まった「特定健診・保健指導制度」も早晩見直しされるかもしれないと感じないでもないところである。厚生労働省が作成した特定健診・保健指導のフリーソフトでは、採血時間が10時間未満と記入されていても空腹時血糖の欄に数値が入力されていれば空腹時血糖値として取り扱う仕様になっているというのも気になるところかもしれない。

医師臨床研修

「臨床研修病院削減は医師不足助長」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15784.html;jsessionid=6B39BBD92864E2163C520E4842FEF74C）の記事が目にとまった。＜以下一部引用＞
＜医学部を卒業して国家試験に合格した新人医師に2年間の研修を義務付けている「医師臨床研修制度」が、今年4月に改正された。研修医を2年以上受け入れていない病院では、臨床研修病院の指定を取り消されることになったが、これでは「研修病院の“削減”につながり、全国的に深刻化している医師不足を助長する」と、医療関係団体が批判している。＞

先月26日に「医師法第16条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令の施行について」等の一部改正通知（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20080326_01.pdf）が発出され、p8「厚生労働大臣は、2年以上研修医の受入がないときは、臨床研修病院の指定を取り消すことができる」とされている。過去2年間の臨床研修病院のマッチングの結果（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/rinsyo/matching/index.html）が公開されているが、協力施設としての受入もあり、どの病院が該当するかは「臨床研修病院ガイドブック」（http://guide.pmet.jp/web2009/index.html）を通じて確認が必要かもしれない。ただし、ガイドブックには臨床研修病院のすべてが掲載されていないのは少々不思議かもしれない。しかし、もっと不思議に感じるのは、3月26日の通知（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20080326_01.pdf）が、厚生労働省の専用ページ（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/rinsyo/index.html）にも医療研修推進財団PMET（http://www.pmet.or.jp/）にも掲載されていないことかもしれない。せめて昨年12月の「医道審議会医師分科会医師臨床研修部会報告書」（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/12/h1225-2.html）の掲載が必要であろう。医学生はネットを通じて臨床研修に関する情報を入手していると聞く。もっと積極的な情報提供があってもよいのではないかと感じるところである。ところで、研修病院に関する情報入手方法として、医療機能情報提供制度が今後脚光を浴びるかもしれない。各都道府県では救急情報システム（http://www.wam.go.jp/iryo/link.html）などを利用して詳細な医療機関情報を公開するからである。

大腿骨頚部骨折の地域連携パス

大腿骨頚部骨折の地域連携パスは平成18年の診療報酬で評価され、昨年10月に「地域連携診療計画管理料算定保険医療機関における連携体制等の状況調査結果概要」（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/10/dl/s1031-5f.pdf）が公表されている。最近の雑誌（http://www.ishiyaku.co.jp/magazines/cr/cr_key_16_09.htm）でも事例紹介され、「パス作成にあたってはそれぞれの地域の実情にあわせて創意工夫されている様子がうかがえる」「パス作成を契機に，各施設で異なっていた治療内容の標準化や情報共有，多職種連携が進み，結果として在院日数の短縮化に貢献するなどの効果もではじめている」とされている。実際に取り組んでみると、連携パスの運用には、近接性、包括性、協調性、継続性、責任性のプライマリケアの要件（http://www.primary-care.or.jp/）が欠かせないように感じるところである。そういえば、脳卒中の連携パスも診療報酬で評価された（http://20.iryoujimu1.com/h20-46.html）。大腿骨頚部骨折と脳卒中は、急性期、回復期、維持期と流れ、リハビリスタッフが大きな鍵を握っている。急性期病院の医師以外のスタッフは、ほぼ同様であり、大腿骨頚部骨折に続き、脳卒中の連携パスには比較的スムーズに取り組めるように感じる。ところで、バリアンス分析を行うと、現場では、重要な課題として「認知症」の対応が浮かび上がってくるようである。そういえば、「認知症の医療と生活の質を高める緊急プロジェクト」（http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/04/h0422-1.html）が始まるようである。

脳卒中の医療連携

「都が脳卒中連携搬送、来年3月開始へ」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15756.html;jsessionid=30A440F91D7C835E9BE5B8B0AD4509BD）の記事が目にとまった。＜以下一部引用＞
＜都道府県が策定する新しい医療計画には、がんや脳卒中など4疾病と、救急や周産期医療など5事業の医療提供体制について詳しく盛り込む。特に脳卒中については、地域連携クリティカルパスを作成したり、急性期や回復期などを担う医療機関を記載したりするなど、詳細に計画するよう国が指導している。今年度の診療報酬改定でも、脳梗塞（こうそく）発症後3時間以内のt-PA投与による超急性期治療や、医療計画に記載された医療機関に対する評価が盛り込まれており、各都道府県は今年度から本格的に脳卒中の医療連携に関する体制を構築していく。＞

昨年7月の「疾病又は事業ごとの医療体制構築に係る指針」（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/191113-j00.pdf）に基づき、4疾病5事業の具体的な医療機関名が記載された都道府県医療計画が昨年度中に策定されることになっていた。脳卒中に関しては優先して策定されているが、医療機関名を記した計画だけに留まらず、具体的な医療連携体制が不可欠であるのはいうまでもない。第一、医療機関の医療機能は変化するため、昨年度、計画に記された医療機関名が機能しているとは限らないであろう。医療計画の策定を機に、実際に機能する具体的な医療連携体制の構築が求められている。また、診療報酬で脳卒中の「地域連携パス」が評価されたとはいえ、脳卒中には、医療連携だけでなく、医療福祉連携が欠かせない。地域において「実際に機能する連携パス」が運用されるためには、研修会、勉強会、連携会議など様々な場を通じて、まずはface to faceのヒューマンネットワークの構築が不可欠と感じるところである。

後期高齢者医療制度

「後期高齢者医療の診療報酬　医師の８割反対」（http://www.kahoku.co.jp/news/2008/04/20080426t13036.htm）の記事が目にとまった。＜以下引用＞
＜７５歳以上を対象とした後期高齢者医療制度（長寿医療制度）で新設された診療報酬に開業医の８割が反対していることが２５日、宮城県保険医協会の加入医師アンケートで分かった。同協会は、会員に診療報酬の届け出や算定をしないよう呼び掛けた。アンケートは、会員のうち開業医４８８人を対象に実施。回収率は２７％（１３２人）だった。診療報酬に対し、反対が８１％に上り、賛成は１％だった。診療報酬を算定しないと答えた開業医は７３％、検討中は２３％。新医療制度導入に伴って新設された診療報酬では、慢性疾患患者の主治医となって総合的、継続的に診察すれば、患者１人につき月６０００円の報酬が支払われる。これに対し、会員からは「いろいろな病気があり、すべてを一人でやることはできない」「患者が必要な検査を受けられなくなる」などの批判的意見が示された。制度そのものについても「医療費削減だけを目的とした制度」「ころころ変わる制度に窓口は混乱し業務に支障が出ている」など不満の声が相次いだ。県保険医協会は「患者にとっても医療機関にとっても悪い制度だとはっきりした。中止撤回しかない」としている。◎「高齢者を差別」　制度の中止訴え塩釜で集会　後期高齢者医療制度の中止、撤回を求める集会が２５日、塩釜市の坂総合病院で開かれた。同病院が主催し、医療関係者ら約１５０人が集まった。今田隆一院長が「後期高齢者医療制度は国が支払う医療費を圧縮することだけが狙いで、世界に例を見ない高齢者差別だ」と制度の中止を呼び掛けた。高齢者代表として塩釜市の菊地誠太郎さん（８２）も「（現役時代は）高齢者の医療費無料化の運動にも携わった。老人は社会の発展に貢献したのだから敬愛されるべき存在だ」と訴えた。集会では他の医療機関からのアピールも読み上げられ、制度の即時中止を求めて気勢を上げた。＞

後期高齢者診療料について詳細な解説（http://20.iryoujimu1.com/h20-66.html）がでているが、正確に理解しておく必要がある。いずれにしても、算定するための「研修」がどうなるか、注目されるところである。

介護療養型老人保健施設

「介護療養型老人保健施設に係る介護報酬改定等に関するQ&A」（http://www.pref.mie.jp/chojus/gyousei/H18kaisei/080421qanda.pdf）が発出されている。来月から、「介護療養型老人保健施設」が始まるのに合わせて、「介護療養型老人保健施設とは…療養病床を転換　終末期ケアも充実」（http://www.yomiuri.co.jp/iryou/kyousei/jiten/20080424-OYT8T00495.htm）の記事がでている。＜以下引用＞
＜この５月から新しい介護施設「介護療養型老人保健施設（療養型老健）」がスタートします。看護師が２４時間配置されるなど、特別養護老人ホームや老人保健施設よりも医療が充実しているのが特徴です。療養型老健は、病状が安定した高齢者が入院する「療養病床」のある病院が転換する形でしか開設できません。背景には、療養病床を減らして医療費を抑制しようという国の方針があります。療養病床のある病院の多くは、かつては「老人病院」とも呼ばれていました。介護施設や在宅介護サービスが足りず、やむを得ず入院する「社会的入院」の人が多くいるとされました。療養病床を削減する方針が打ち出された２００６年当時、全国に約３５万床がありました。内訳は、約２３万床が医療保険を使う医療療養病床で、約１２万床が介護保険を使う介護療養病床です。医療の必要性が低いのに、介護施設より割高な病院に入院していれば、医療費の無駄になるだけでなく、本人の生活の質にも影響が出ます。このため、２０１１年度で介護療養病床を全廃し、医療療養病床も減らすことにしたのです。病床数の削減後、医療の必要度が高い人は医療療養病床へ、残りの人は有料老人ホームへ移ったり、自宅に戻ったりしてもらうことになりました。療養型老健は、こうした受け皿の一つとして新設されたのです。療養型老健には、入院するほど症状は重くはないが、たんの吸引や管を使って胃に栄養を送る「経管栄養」など、一定の医療が必要な高齢者が入所します。終末期のケア体制も充実させます。介護報酬は療養病床の時より最大で２割減り、利用者負担も下がります。配置される医師は、１００床の場合で１人。療養病床では３人だったことから、病院関係者から「夜間に高齢者の容体が悪化した場合に対応できるのか」など不安の声が上がっています。様々な特例を生かせば改修を全くせずに開設できることから「病院と変わらないのでは」という指摘もあります。とはいえ、３０年以上の歴史を持つ社会的入院の問題解決に向けて一定の前進があったことは確かです。施設の状況をよく調べ、必要な見直しをしていくことが求められます。＞

各都道府県で平成23年度までの療養病床転換計画を盛り込んだ「地域ケア体制整備構想」「医療費適正化計画」が策定されているが、「介護療養型老人保健施設」の整備について、地域住民にはどの程度理解されているであろうか。間違いなく、今年度に行われる第四期介護保険事業計画の策定過程において、クローズアップされるはずである。例えば、医療療養病床（医療保険）が介護療養型老人保健施設（介護保険）に転換された場合、介護保険料の上昇に結びつくからである。転換病床が多い地域の65歳以上の平成21年度からの一号介護保険料はどうなるであろうか。ちょうど平成21年度からは、被扶養者の後期高齢者保険料がアップする（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/b639d27b3daf98e0492573e9000bf0b9/$FILE/20080207_3shiryou1_1.pdf）（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/b639d27b3daf98e0492573e9000bf0b9/$FILE/20080207_3shiryou1_2.pdf）。平成22年度からは第二期後期高齢者保険料が始まるが、介護保険料と合わせて、年金からの天引き額はどうなるか、気になるところである。一年間凍結された「70～74歳の医療費自己負担増（1割→2割）」（http://www.jimin.jp/jimin/seisaku/2007/pdf/seisaku-021.pdf）も解凍される。記事にはこの点についてなぜ触れられていないのであろうか。
また、気になる報道も出ている。

「転換老健の利益率、マイナス7.3％と試算」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15733.html）。＜以下引用＞
＜「療養病床問題を考える国会議員の会」（会長・中山太郎自民党衆院議員）は4月23日、国会内で会合を開き、東京医科歯科大大学院の川渕孝一教授からヒアリングを行った。この中で、川渕氏は国が5月に創設する転換型の介護老人保健施設（介護療養型老健）の収支シミュレーションを示し、患者6人に対し介護職を1人配置（6：1）して、余った職員の雇用を続けた場合、総利益率が7.3％のマイナスになると説明。その上で、「赤字にしてまで転換するとは思えない」と述べ、介護療養型老健への転換政策はうまくいかないとの見通しを示した。＞

策定された「地域ケア体制整備構想」「医療費適正化計画」が計画どおり進むのか、注目されるところである。

健康コールセンター

昨日の経済財政諮問会議で「生活直結型産業」について議論されている（http://www.keizai-shimon.go.jp/minutes/2008/0423/item1.pdf）。この産業の一つが医療・健康支援サービスとされ、「画像診断による遠隔医療の推進」と「民間企業の「健康コールセンター」設置解禁」が要望されている。健康コールセンターについて、「生活習慣病の場合は、患者と看護師のいるセンターが電話や電子メールで連絡を取り合い、在宅で健康管理のサポートを受けられる仕組みが有用である。欧米では、トレーニングを受けた看護師等を配置した「健康コールセンター」を民間企業が設置しているが、日本でも可能とすべきである。」とされている。これは、特定保健指導の積極的支援のイメージかもしれない。いよいよ特定健診・保健指導制度が始まった。

後期高齢者診療料

「後期高齢者診療料」に関して、引き続き、話題を呼んでいる（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/teigen/080421syubyou.html）（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/teigen/080421kourei.html）（http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/yamaguchi/news/20080419-OYT8T00879.htm）。先週の厚生労働省の「長寿医療制度でここがよくなる！！」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info02d_90.pdf）に対して、批判的な記事（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15688.html）や「各地の医師会が批判－後期高齢者医療制度」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15689.html）の記事も出ている。
「「医療費上がり大変」５８歳、８７歳母と無理心中か」（http://www.asahi.com/health/news/TKY200804210284.html）。＜以下引用＞
＜山形市岩波で２０日午後２時４０分ごろ、無職長橋安男さん（５８）宅で、安男さんと母親のキミ子さん（８７）が死亡しているのを訪ねてきた安男さんの弟が見つけた。山形県警山形署は遺書があったことなどから、安男さんがキミ子さんを殺し、自殺した無理心中とみて、調べている。安男さんは近所の人に「後期高齢者医療制度で保険料が年金から天引きされ、生活が大変だ」と相談していたという。 同署によると、弟が自宅敷地内の物置小屋で安男さんが首をつって死亡しているのを発見した。キミ子さんは自宅寝室で死亡しており、首を絞めた跡が残っていた。キミ子さんは認知症の症状やぜんそくの病歴があった。茶の間のこたつの上に安男さんが書いたとみられる遺書があり、キミ子さんの入院についての悩みのほかに「生きていくのに疲れた」とあったという。 安男さんは２０日午前６時ごろ、地区の民生委員（６８）に、腰を痛めて入院していたキミ子さんが５日ほど前に退院したが、認知症の症状が現れ始めたことを相談。「（新制度で）保険料が上がったし、再入院するには、医療費も上がり、大変だ」と話したという。近所の人にも、介護のために仕事を辞め、キミ子さんの年金を生活費に充てていたとし、保険料が天引きされ、生活が苦しいと漏らしていた。 ２１日に民生委員と新しい医療制度で入院費がどうなるか、山形市内の病院に話を聞きに行く約束をしていたという。＞
　
マスコミの論調をみると、今回は平成12年度からの介護保険料の徴収開始以上の反響を感じないでもない。いよいよ市内の医師会からも「慎重に対応すべき」との一斉FAXが発信された。今後、どのような動きになるか、注目されるところである。ところで、一昨年から、以前の管内において、老人クラブ対象に、①後期高齢者被扶養者に対する新たな医療保険料徴収、②70～74歳の医療費自己負担割合の引き上げ、③高額療養費の医療費自己負担限度額の引き上げ、④65～69歳の医療療養病床の食費・居住費負担（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/futan.html）など、高齢者に予定されていた負担増について説明する機会が度々あったが、その際、「もっと元気で長生きしないと」という声が続いたことが思い出される。後期高齢者保険料や診療料だけではなく、今こそ、年金、医療、介護の総合的な見通しと提案が必要なのかもしれない、と感じないではないところである。

診療報酬改定

後期高齢者医療制度について話題が続いている（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-04-20/2008042001_01_0.html）（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-04-20/2008042001_02_0.html）（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-04-20/2008042002_02_0.html）（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-04-20/2008042015_02_0.html）。しかし、「後期高齢者の主治医制；後期高齢者診療料」だけではない。「リハビリの時間制限」（http://www.hokkaido-np.co.jp/news/life/85995.html）や「外来管理加算の5分ルール」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/14637.html）に対する批判に続き、今度は、「在宅医療の総合管理料」（http://sankei.jp.msn.com/culture/academic/080420/acd0804200244001-n1.htm）である。
「診療報酬改定が招く危機」（http://sankei.jp.msn.com/culture/academic/080420/acd0804200244001-n1.htm）の記事が目にとまった。＜以下引用＞
＜平成２０年度の診療報酬改定が発表された。私は在宅医療専門のクリニックに勤めているので、その関連の項目に着目したが、改定の内容を見て驚いた。在宅医療には、２４時間対応を含む総合的な診療の費用として、「総合管理料」という項目がある。いわば１カ月分の基本料である。それが有料老人ホームなどの施設に入っている高齢者の場合、これまでの４２００点（４万２０００円）から３０００点（３万円）に下がっているのだ。同様に、特定施設に入所している患者への訪問診療も、１回８３０点（８３００円）から一挙に２００点（２０００円）に下がっている。こんなバカな値下げ幅があるだろうか。これまでと同じように往診しても、４分の１以下の診療報酬になるのだ。政府は社会的入院による医療費削減のため、施設入所者を含む在宅医療の導入を進めてきた。そのため在宅医療が優遇されてきたのは事実だ。しかし、今回のような極端な切り下げをすれば、せっかく根づきかけた在宅医療が、立ち消えになりはしないか。今回の切り下げは、施設の入所者が対象で、自宅で在宅医療を受ける患者は除外される。施設の高齢者を多く診ている医師の撤退が危ぶまれる。理由の説明もなく、いきなり診療費を大幅にカットされて、それでも患者を見捨てない立派な医師は、どれだけいるだろうか。医師として使命感は失うまいと思いつつも、現場にいる者の無力さを痛感せざるを得ない。＞
　
Y県保険医協会から厚労省担当課長の罷免要請（http://hodanren.doc-net.or.jp/news/unndou-news/080421hara.html）が出されるようである。診療報酬改定は「医療提供体制の確保に関する基本方針」（http://ww2.ctt.ne.jp/~hopo/kihon.html）等に基づいてなされたものであろうが、現場サイドからの声には切実なものがある。しかし、診療報酬改定だけではないかもしれない。例えば、昨年度、各都道府県で策定された「医療費適正化計画」や「地域ケア体制整備計画」の内容はどの程度、地域の住民や医療・福祉関係者に理解されているであろうか。第四期介護保険事業計画では、今回以上の議論が巻き起こるように感じないではないところである。一昨年と昨年、厚労省から、「医療構造改革の目指すもの」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk01-01.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/tdfk01-02.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/04-1a.pdf）が繰り返し講演されているが、あまり浸透しているとは感じられないかもしれない。政策担当者はもっと医療福祉現場との対話や意思疎通があってもよいのはないか、と感じないでもないところである。パブリックコメントは有効に機能しているのであろうか。

ウイルス肝炎

今晩、NHKクローズアップ現代で「肝炎　埋もれた感染ルート」が放映された。＜以下引用＞
＜感染者が300万人以上と推定されるウィルス性肝炎。1月に「救済法」が施行されたが、救済される患者は推定1000人程度にすぎず、抜け落ちた患者達が、今、救済を求めて声を上げ始めている。汚染された血液製剤で作られた糊で感染した人達などだ。明確な因果関係がないと受けられない給付金。医療費に対する助成も十分ではないという。患者達の声の裏側には何があるのか。300万の命を守るために、今何が求められるのか。ウィルス性肝炎対策の課題を検証する。＞

この情報は以前からわかっていたことではないか、と感じる方が少なくないかもしれない。放映された「集団予防接種」だけではない。過去には日常診療の注射でも感染の機会が普遍的にあった。また、フィブリン糊は様々な治療として使用（http://www.mhlw.go.jp/houdou/0105/h0518-2a.html#betu1）された。先般、使用した可能性のある医療機関名が公開されている（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory30/00A5759CF5BB12E54925742C0008050A?OpenDocument）（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/vAdmPBigcategory30/EE0D7A29DE08F8F04925741A0003C1CF?OpenDocument）。なぜ、このタイミングで放映されるのか、気になるところかもしれない。さて、今年度から、「インターフェロン治療の医療費助成」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/080328_josei.html）がスタートした。まずは肝炎検査の推進と肝炎検査後肝疾患診療体制（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/03.html）の確立が急務であろう。肝炎の検査・診療は拠点病院や専門医療機関だけではないはずである。

年金天引き

厚生労働省HPに「長寿医療制度でここがよくなる！！」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info02d_90.pdf）が掲載された。しかし、先般、日本臨床内科医会から、平成20年度診療報酬改定に対する決議文（http://japha.umin.jp/info/2008/ketugi.htm）が出されている。①後期高齢者診療報酬体系の見直し、②外来管理加算の時間要件撤廃についてである。反論のネット記事（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info02d_90.pdf）（http://intmed.exblog.jp/7020079/）（http://intmed.exblog.jp/6989303/）もでている。各地の医師会から懸念が表明（http://dailynews.yahoo.co.jp/fc/domestic/medical_treatment_system/）されており、単なる誤解というわけではないであろう。「ここがよくなる」というだけではなく、もっと正確な記載が必要と感じないでもない。ところで、長寿医療制度と併せて、なぜ、療養病床再編について紹介されないのであろうか。医療療養病床（医療保険）から老人保健施設（介護保険）への転換もあり、平成21年度から、第四期介護保険料の年金天引きの増加が避けられないであろう。被扶養者高齢者の医療保険料は本年10月から年金天引きが始まり、平成21年度から天引き額が増え、平成22年度からは更に増えることが決まっている（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/b639d27b3daf98e0492573e9000bf0b9/$FILE/20080207_3shiryou1_1.pdf）（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/b639d27b3daf98e0492573e9000bf0b9/$FILE/20080207_3shiryou1_2.pdf）。後期高齢者医療制度は2年毎に保険料改定されることも大きいかもしれない。後期高齢者の方々には今後の年金天引きの増加予定が示されてもよいのではないかと感じないではないところである。

特定健診・保健指導

今月から、特定健診の検査項目を含む事業所健診が始まっている。健診現場では少なからず戸惑いがあるかもしれない。例えば、手引き（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03d-1.pdf）p23にある結果通知における「医師の判断」欄の記載である。確定版プログラム（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/seikatsu/pdf/02.pdf）p48には「健診検査項目の健診判定値」が示されている。受診勧奨判定値（別紙５）は、血圧（収縮期）140、血圧（拡張期）90、中性脂肪300、HDL34、LDL140、空腹時血糖126、HbA1c6.1、AST（GOT）51、ALT（GPT）51、γーGTP101、ヘモグロビン値男性12.0・女性11.0である。しかし、これを超えた場合、すべて受診勧奨されるわけではない。確定版プログラム（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/seikatsu/pdf/02.pdf）p27では、「健診機関は、別紙５に示す判定基準に、機械的に受診者の健診結果を判定値に当てはめるのではなく、検査結果の持つ意義（例：血圧については、白衣高血圧等の問題があり、再測定が重要であること、中性脂肪については、直前の食事摂取に影響を受けること、血糖値については、受診勧奨判定値を超えていれば、直ちに医療機関を受診する必要があること）、異常値の程度、年齢等を考慮した上で、医療機関を受診する必要性を個別に医師が判断し、受診者に通知することが重要である。また、受診勧奨判定値を超えた場合でも、軽度の高血圧（収縮期血圧１４０～１５９mmHg、拡張期血圧９０～９９mmHg）等であれば、服薬治療よりも、生活習慣の改善を優先して行うことが一般的である。特定保健指導の対象となった者については、各学会のガイドラインを踏まえ、健診機関の医師の判断により、保健指導を優先して行い、効果が認められなかった場合に、必要に応じて、受診勧奨を行うことが望ましい。」とされている。また、手引き（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03d-1.pdf）p21では、「健診機関の医師は、検査結果の持つ意義、異常値の程度、年齢等を考慮した上で、医療機関を受診する必要性を個別に判断し、受診者に通知することが重要である。また、被用者保険において産業医が配置されている場合は、産業医の判断に基づき、受診勧奨や必要な就労上の措置を行うことも重要である。」とされている。したがって、「医師の判断」欄には、健診機関の医師が、医療機関を受診する必要性を個別に判断し記載するが、その後、産業医の判断で受診勧奨や必要な就労上の措置が行われることになる。「人間ドック健診成績判定及び事後指導に関するガイドライン」（http://www.ningen-dock.jp/concerned/press/pdf/guideline.pdf）（http://www.ningen-dock.jp/concerned/press/pdf/guideline_hantei.xls）なども参考にしたいが、果たして、受診勧奨判定値を超えた場合の記載はどうなっているであろうか。年齢や経過を踏まえる必要があり、機械的にはいかないであろう。また、手引き（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03d-1.pdf）p10に示す、特定保健指導以外の「その他の保健指導」の対応はどうであろうか。事業所では産業保健指導との関係は整理されているであろうか。気になるのは、現状では、事業所健診だけに留まっている場合が少なくないことである。手引き（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03d-1.pdf）p26に示す「特定保健指導対象者リストの中から、特定保健指導実施者を抽出」がどうなるか、そして、抽出された方々に対して、特定保健指導が円滑に実施されるか、注目されるところである。特定健康診査・特定保健指導に関するＱ＆Ａ集（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info03e_2.pdf）の2の①の9及び14で示すように、1日で特定健診及び特定保健指導における初回面接の実施は基本的には認められていないが、「①医療保険者が、健診結果の階層化において、健診機関の医師が保健指導対象者と判断した者全員に保健指導を実施する（対象者リストから重点化を行わない）と決めている場合、②所定の健診項目の全ての結果が揃っており、かつ健診機関の医師が全ての項目の結果から総合的に判断できている場合」の2条件があれば、医療保険者との契約で実施することが可能である。検査機器・スタッフが整っている健診機関では、事業所健診に引き続き、初回面接まで半日で実施することも可能である。受診者の利便性を考えれば、今後、この方式が案外普及してくるかもしれないと感じないではないところである。

長寿医療

「長寿医療のチラシを緊急作成」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15619.html;jsessionid=C7D2EF8BEE2333FD5A08A015DAA234A8）の記事が目にとまった。後期高齢者医療制度は、まさに、混乱の幕開けといえるかもしれない。連日の報道（http://dailynews.yahoo.co.jp/fc/domestic/medical_treatment_system/）で、この制度の実態が一挙に知れ渡った感がある。しかし、これからが本番のように感じる。半年後には、これまで医療保険料を負担していない被扶養者高齢者の年金天引が始まり、1年後と2年後に天引額が増加する（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/b639d27b3daf98e0492573e9000bf0b9/$FILE/20080207_3shiryou1_1.pdf）（http://www.wam.go.jp/wamappl/bb13GS40.nsf/0/b639d27b3daf98e0492573e9000bf0b9/$FILE/20080207_3shiryou1_2.pdf）。後期高齢者医療制度の保険料は2年毎の改定であり、2年後の年金天引額がさらに増えるであろう。それだけではない。平成21年度からの介護保険料の年金天引額が急増するのは避けられないかもしれない。

「長寿医療　混乱の幕開け…１５日「天引き」開始」（http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20080415-OYT8T00241.htm）。＜以下引用＞
＜わかりにくい保険料　保険証未着６万３０００件 　７５歳以上を対象とする後期高齢者医療制度（長寿医療制度）は波乱含みのスタートとなった。１５日には約８００万人の年金から保険料が天引きされる。政府は「従来の国民健康保険の保険料と比べ、負担が減る人が多い」と説明するが、周知不足や、地方自治体独自の保険料軽減措置がなくなることなどで、高齢者らの間に混乱が続いている。
低所得層で負担増も　保険料いくら？　「長寿医療制度に批判が多いようだが、説明不足は反省をしている。今後よくわかりやすく説明して参りたい」　福田首相は１４日の政府・与党連絡会議で、後期高齢者医療制度の周知徹底に取り組む考えを示した。新制度を巡る混乱の一つは、保険料の分かりにくさだ。一因は、算定方式が根本的に変わったことにある。従来の国民健康保険が「均等割」「所得割」「平等割」「資産割」の４方式などを採用していたが、新制度は「均等割」と「所得割」のみになり、複雑な負担軽減措置が実施される。均等割は、高齢者全員が負担する部分で、全国平均で年４万１５００円。所得に応じて７、５、２割の減額措置がある。１人当たりの老人医療費が高い地域ほど保険料率が高めになるよう設計され、１人当たりの医療費が最高の福岡県（年１０２万円）と最低の長野県（同６７万円）の均等割の年間保険料は、それぞれ５万９３５円と３万５７８７円で、１万５０００円の差がある。新制度は、所得に応じた所得割が保険料に占める比率が、国保に比べて高くなった。こうしたことから、厚生労働省は「低所得者は負担減となり、高所得者は負担増となる傾向がある」と説明している。実際、大阪府広域連合の試算では、年金収入２００万円の平均的な厚生年金受給者の場合、新制度の保険料は年７万８７２８円と、１万７１１３円の負担減になる。夫が年金収入２００万円、妻が基礎年金満額受給の７９万円の世帯も、夫婦の保険料は年１１万６６６０円で５２４３円安い。年金収入３７９万円までのほぼ全世帯で負担が減少した。
軽減措置消滅　　最大の問題は、新制度では都道府県単位で保険料を一本化したため、従来の国保で自治体が独自に行っていた低所得者向けの軽減措置などがなくなることだ。公費投入がなくなった東京の２３区では、年金収入約１７１万円から３７４万円までの層で、すべて負担は増え、保険料は最大で１・６倍になる。独自の軽減措置を設けていた名古屋市でも所得が一定以下の高齢者の場合、国保の保険料は免除されていたが、新制度では負担が発生する。現行の保険料は、７５歳以上の医療給付費総額の１０・８兆円（２００８年度）の５０％を国などの公費で賄い、現役世代の保険料で４０％、高齢者の保険料で１０％負担している。この現役と高齢者の「４０対１０」の負担割合は２年ごとに見直され、保険料も変わる。高齢者は今後増え、医療費も伸びるため、厚労省は全国平均で保険料が現在の年７万２０００円から、１５年度には１万３０００円増の８万５０００円に上がると試算するなど、将来の負担増が濃厚だ。
首相「説明徹底」　　福田首相は１４日夜、後期高齢者医療制度について、「総務省、厚生労働省、地方自治体が一丸となって、よく説明していく。制度の説明よりも該当する高齢の方々は『自分は一体どうなるのか』ということを心配している。そういうことを中心によく説明することが必要だと思う」と述べた。首相官邸で記者団の質問に答えた。
全国でトラブル多発　保険料誤徴収　病院も困惑　後期高齢者医療制度を巡っては、新しい保険証が届かなかったり保険料の誤徴収が発覚したりと、各地でトラブルが相次いでいる。制度の周知不足もあり、制度を運営する各都道府県の広域連合や自治体の窓口に問い合わせが殺到している。厚生労働省の集計によると、市区町村が新保険証を郵送しても、本人の不在や転居などにより自治体に戻ってきたのは約６万３０００件（９日現在）に上る。この集計に入っていない自治体もあり、実数はさらに多いとみられる。さらに、保険証の形や大きさが変わったことなどから、受け取っても気付かずに捨ててしまうケースも続出。制度がスタートした１日以降、新保険証を持たずに医療機関を訪れる高齢者も相次いでいる。東京都立墨東病院（墨田区）では今月に入り、１日平均１００人程度が新保険証を持たずに受診。窓口では旧保険証などをもとに区役所などに問い合わせ、新保険証の内容を確認する作業に追われている。保険料の誤徴収も各地で起きている。高齢者のうち、サラリーマンの被扶養者などには「激変緩和措置」として一定期間の保険料免除・軽減があるのに、システム上、誤って徴収する設定にしてしまい、年金から天引きされる１５日までに修正が間に合わないケースが多い。厚労省は自治体に報告を求めているが、実態については「取りまとめ中」として把握に手間取っている。こうした自治体では、過剰・不足分について別途、返還・再徴収の対応を迫られる。制度を運用する広域連合などには「保険料の計算の仕組みが分からない」などの問い合わせが殺到している。１５日に銀行口座などに振り込まれる年金額を見て初めて天引き額を実感し、自治体などに苦情を言う人が出てくる可能性もある。＞


また、「初の保険料天引き、怒り広がる」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15598.html）、「後期高齢者医療制度／保険料　国保より上がる」（http://www.asyura2.com/08/iryo02/msg/148.html）、「保険料減は架空の試算」（http://www.jcp.or.jp/akahata/aik07/2008-04-09/2008040901_02_0.html）、「後期高齢者医療110番に相談殺到」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15599.html）との記事もでている。

「保険料負担減の割合「推計せず」＝後期高齢者医療制度で－政府答弁書
」（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080418-00000085-jij-pol）。＜以下引用＞
＜政府は18日の閣議で、75歳以上の後期高齢者医療制度（長寿医療制度）で保険料負担が下がる人の割合について、「推計は行っていない」とする答弁書を決定した。民主党の山井和則衆院議員から質問主意書が出ていた。これまで加入していた国民健康保険などと比較した保険料の増減をめぐっては、舛添要一厚生労働相が15日の閣僚懇談会で7、8割の人は保険料が下がるとの趣旨の発言をしていた。厚労省は、約8割の自治体が採用している国保料の算定方式により全国平均で比較した場合、後期高齢者医療保険料は基礎年金受給者や平均的な厚生年金受給者らで下がるとの試算をまとめている。同相は15日夜、記者団に「（閣僚懇では）正確な数字は分からないが、（試算からすると）7割とか8割ぐらいになるんじゃないか、という程度を申し上げた」と説明した。＞

一方、後期高齢者診療料（包括制）に対する風当たりが全国各地の医師会で強くなっているようである（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080419-00000269-mailo-l41）（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080418-00000145-mailo-l45）（http://www.nnn.co.jp/news/080415/20080415001.html）（http://www.chugoku-np.co.jp/News/Tn200804180061.html）（http://mainichi.jp/area/ibaraki/news/20080405ddlk08040044000c.html）（http://www.chugoku-np.co.jp/Health/An200804100364.html）（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080418-00000275-mailo-l33）（http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080418-00000260-mailo-l32）（http://mainichi.jp/area/fukushima/news/20080419ddlk07010289000c.html）（http://yamagata-np.jp/news/200804/06/kj_2008040600077.php）。医療機関同士で診療請求上の問題が発生すること（複数の医療機関に慢性疾患でかかっている後期高齢者について、1医療機関が後期高齢者診療料を算定すると他の医療機関では様々な管理料が請求できない）や200床以下の病院では原則として後期高齢者診療料を算定する施設基準に該当しないこと等が理由になっているようである。日本看護協会が後期高齢者医療の報酬設定について評価している（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15600.html）ことと対照的かもしれない。ところで、「高齢者医療で休日相談窓口設置へ」（http://www.cabrain.net/news/article/newsId/15649.html;jsessionid=5F6BD5EDF297865DEACD22EE8CB22AE2）の記事がでている。

コンビニ感覚の受診

以前、「コンビニ感覚の受診」（http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/f625514f8f194d4dbb59e059075d41fa）についてブログったことがある。コンビニ受診は、医療現場で普遍的に起こっていることであるが、医師不足に拍車をかけていることは否定できないであろう。しかし、行政による医療費助成（通院費）がコンビニ受診に影響している可能性はないとはいえないかもしれない。少子化対策や子育て負担軽減の一環として、乳幼児医療費助成は各自治体でますます拡大される状況にあるが、その一方で、小児救急電話相談事業（http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/10/tp1010-3.html）や適切な受診を呼びかける施策が強力に求められるように感じるところである。小児救急の受診実態を検証してみてもよいかもしれない。ところで、少々事情が異なるのは産婦人科医かもしれない。先月、日本産科婦人科学会から「緊急的産婦人科医確保が必要な医療機関の調査」報告書（http://www.jsog.or.jp/news/pdf/ishihaken_2008-3-24.pdf）が出されている。

地域連携パス

最近、地域連携パスに関して参考となる書籍が数多くでている。①「地域医療連携 実践ガイドブック　治療2008年3月増刊号」、南山堂（http://www.nanzando.com/journal-chiryo/c0800.php）、②「変化の時代に対応するクリニカルパス」、副島秀久・岡田晋吾編集、照林社、③「地域連携パスの作成術・活用術」、岡田晋吾編集、医学書院、④「わかる!できる!今日から始める地域連携クリティカルパス」、野村一俊編集、メディカ出版、⑤「脳卒中リハビリテーション連携パス」、日本リハビリテーション医学会監修、医学書院、⑥「地域連携クリティカルパス」、藤本俊一郎編集、メディカルレビュー社などである。また、製薬会社による非売品の冊子も大変参考になる。1)「パス最前線」、第一三共株式会社、2)「地域連携クリティカルパスの意義と今後の展開」、中外製薬株式会社、3)「脳梗塞治療戦略と地域連携パス」、三菱ウェルファーマ株式会社、4)「地域連携パス現場レポート」、大塚製薬株式会社、5)「Clinical Path Report」、エーザイ株式会社などである。事例をみると、どれも素晴らしく感じるが、どれも一朝一夕でできたわけではないであろう。いくら書籍や文献が揃っていても、地域連携パスには、「face to faceのヒューマンネットワーク」が不可欠と感じる。やはり、日頃の活動が重要といえるかもしれない。