保健福祉の現場から

感じるままに

混合診療の正しい理解

2013年11月30日 | Weblog
11月28日に規制改革会議が保険診療と保険外診療の併用療養制度公開ディスカッション(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/discussion/131128/gidai1/agenda.html)が行われており、詳細な資料が出ている。厚労省資料(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/discussion/131128/gidai1/item1-2_1.pdf)p2~3で「保険外併用療養費制度」、p5~6に「先進医療」が解説されているが、これら政府公認の混合診療について、これまであまり報道されてこなかったように感じる。むしろ、大手マスコミでは、国内において混合診療が全面禁止されているかの印象を与えるような報道だったかもしれない。厚労省資料(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/discussion/131128/gidai1/item1-2_2.pdf)のp16の「いわゆる混合診療」とp17の「評価療養」の違いを理解しておきたい。日本医師会の資料(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/discussion/131128/gidai1/item1-5.pdf)もわかりやすい。将来的な保険収載を前提とした評価療養がなされず、混合診療全面解禁となれば、どういうことになるか、容易に想像できるであろう。
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医学部新設

2013年11月30日 | Weblog
キャリアブレイン「医学部新設に反対、「復興とつながらぬ」- 医学部長病院長会議が緊急会見」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/41513.html)。<以下一部引用>
<全国医学部長病院長会議は2日、緊急記者会見を開き、文部科学省が公表した東北地方の医学部設置認可に関する基本方針を受け、改めて新設に反対する姿勢を示した。会見では、全国80の医学部・医科大学の声が無視されたことを遺憾とした上で、文科省が目的に掲げた東日本大震災からの復興は、医学部新設と論理的に結びつかないとの指摘が相次いだ。今後、下村博文文科相などへ意見を提出することも検討する。>

朝日新聞「東北に医学部 県などが歓迎 医師会は反発」(http://digital.asahi.com/articles/CMTW1311300400001.html?ref=comkiji_txt_end_s_kjid_CMTW1311300400001)。<>
<2015年春に東北に大学医学部の新設を認めると、文部科学省が発表した。開設を表明している財団法人厚生会仙台厚生病院や東北薬科大、国へ新設を要請してきた宮城県は今後、準備を本格化させる。一方、大勢の医師が教員に採用された際の地域医療への影響を懸念し、宮城県医師会などが強く反発している。「東北の人たちの期待に応えられるようがんばる。復興に貢献するという初心・原点を大切にしていく」。東北福祉大と連携して新設をめざす仙台厚生病院(仙台市青葉区)の目黒泰一郎理事長は、歓迎のコメントを発表した。東日本大震災前の2011年1月に構想を発表。地域医療に貢献する医師の育成などを掲げる。今年10月に新設構想を発表した東北薬科大(同区)は、薬学の専門知識も持った総合診療医の養成などが特色。高柳元明学長は「構想をさらに詳細に検討する。医師の引き抜きで地域医療が荒廃しないよう十分配慮して進める」とのコメントを出した。新設を国に働きかけてきた宮城県も歓迎。村井嘉浩知事は「相当タイトなスケジュールとなっているので、しっかり本腰を入れて取り組んでいきたい」との談話を出した。県の担当者は「国の考え方を両者に伝え、いい構想づくりを手伝いたい」と話した。一方、宮城県医師会は強く反発する。記者会見した嘉数研二会長は「すでに大学医学部の定員が増えているなかで無駄なことだ」と批判した。山形大学長特別補佐の嘉山孝正・医学部教授も「新設すれば教員が最低200人は必要。医師を各地の大学や病院から引き抜くため、地域の医療崩壊につながる」と反対の姿勢。今後、他大学や自治体と連携して、新設をやめるよう働きかけるという。>

文科省から「東北地方における医学部設置認可に関する基本方針について」(http://www.mext.go.jp/b_menu/houdou/25/11/1341992.htm)が出た。今年9月25日、日本医師会が会見で医学部新設に反対表明(http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20130925_12.pdf)し、9月30日には全国医学部長病院長会議も医学部新設に反対を表明している(http://www.m3.com/open/iryoIshin/article/181761/?category=)中で、医学部新設が容易に進まないのではないかと感じていた方が少なくないかもしれない。予定される大学の教員となる医師はどこからくるか、注目である。引き抜きにあう各地の病院も気になるところである。東日本大震災の際には、全国各地の病院から医師が応援にきたが、医学部新設は一時的な応援ではない。ところで、文科省「地域の医師確保等の観点からの平成26年度医学部入学定員の増加について(通知)」(http://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/iryou/1340778.htm)(http://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/iryou/1340780.htm)では、地域の医師確保のための入学定員増として、「各都道府県につき原則10名を上限に増員を認める。」「入学定員増について、都道府県は、地域医療再生計画に当該入学定員の増加を位置付け、大学と連携し卒後一定期間の地域医療等の従事を条件とする奨学金を設定すること」「入学定員増を希望する大学は、別添の「平成26年度入学定員増員計画」を文部科学省に平成25年10月29日(火曜日)までに提出すること。」とあったが、医師不足を強調される都道府県ではどうだったのであろうか。地元大学の入学定員増ではなく、医学部新設にこだわる理由はいったい何であろうか。国家戦略特区の官邸資料(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/kadaibetu/dai1/siryou5.pdf)p1で、「国際医療拠点の創設と連携して、医学部の新設」があったが、10月18日の国家戦略特区における規制改革事項等の検討方針案(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/dai10/siryou.pdf)p2では、「医学部の新設については、高齢化社会に対応した社会保障制度改革や全国的な影響等を勘案しつつ、国家戦略特区の趣旨を踏まえ、関係省庁と連携の上、検討する。」とされているように、純粋な東北支援というわけではないらしい。一旦、医学部が新設されると、医学部の定員調整と違って、柔軟な対応がしにくくなる。歯科医師過剰(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E5%8C%BB%E5%B8%AB%E9%81%8E%E5%89%B0%E5%95%8F%E9%A1%8C)や法科大学院定員割れ(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B3%95%E7%A7%91%E5%A4%A7%E5%AD%A6%E9%99%A2%E5%AE%9A%E5%93%A1%E5%89%B2%E3%82%8C%E5%95%8F%E9%A1%8C)等と同じ轍を踏んではいけない、と思う方は少なくないかもしれない。
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レセプトデータの戦略的活用と戦略チーム

2013年11月29日 | Weblog
キャリアブレイン「レセプトデータの戦略的活用を議論- 呉市などからヒアリング、大阪府市戦略会議」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/41489.html)。<以下引用>
<大阪府と大阪市で中長期的な医療・健康関連産業の振興策などを検討する「大阪府市医療戦略会議」(会長=上山信一・慶大教授)が28日、大阪市内で開かれ、レセプトデータや診療データの戦略的な活用について、有識者からヒアリングを行った。この中で、広島県呉市福祉保健部保険年金課長の原垣内清治氏が、レセプトデータを活用した取り組みを紹介した。委員からは、大阪で実施する場合には、費用対効果、呉市のようなアウトカムの明確化、短期的・長期的の両面で考える必要性など、さまざまな課題があるとの意見が相次いだ。市は、国民健康保険の被保険者を対象に、2008年に自治体では全国で初めて後発医薬品の「差額通知」を始めたことで知られる。現在ではレセプトを活用した取り組みをさらに広げ、重複・頻回受診者への訪問指導、併用禁忌・回避医薬品情報の医療機関への提供などを実施。併用禁忌・回避医薬品情報の提供について、医師から「(治療に)苦慮していた原因が分かる」と好評を得ているという。さらに、今年10月からは、同市の医師会・歯科医師会・薬剤師会の3師会と連携し、生活習慣病患者らを対象に、各職種が個別指導を実施する重症化予防プログラムを開始。対象者のQOL向上と医療費高額化の防止につなげたい考えだ。原垣内氏は、「効果を見ながらやっていきたい」と述べた。ヒアリング後の討論では、大阪でデータを活用する場合について、上山会長が費用対効果を見る必要性を訴え、大嶽浩司副会長(昭和大教授)は「例えば糖尿病の投薬履歴を追うなど、何か志向性を持たないと、データが膨大になり解析ができなくなる」と指摘した。また、澤田拓子委員(塩野義製薬)は「短期的な話と、長期的に追わないと見えないものをどうするかという話の両方を考えていく必要がある」との考えを示した。一方、茂松茂人委員(大阪府医師会副会長)は、「情報の共有化は患者にとっては非常にいいこと」としながらも、「医療や医学は個人個人で全然対応が違う。1人の患者が糖尿病、高脂血症、肥満を持っている。そういう状態を全部含めて考えると、1つ1つの因子でなかなか確定できないのが現実」と指摘し、そうした医療の現実を理解した上で考えていく必要性を訴えた。>

医療費適正化対策推進室の「平成26年度に向けた保健事業をめぐる動きについて」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000028517.pdf)は知っておきたい。ここではデータヘルスの推進として、保険者による電⼦レセプトの保健事業への活⽤が示されているが、それは何も今に始まったことではない。平成20年3月大臣告示の「医療費適正化に関する施策についての基本的な方針」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info02_21.pdf)p17で保険者における健診結果データ等の活用の推進として「健診結果から医療機関の受診が必要であるものの、未受診あるいは長期中断となっている者をレセプト情報により把握し、これらの者への受診勧奨を強く行うこと等の活用が考えられる」と明記されていた。果たして、各保険者(市町村国保、共済組合、協会けんぽ、組合健保)では、この5年間、保健事業へのレセプト活用についてどれほど取組まれてきたであろうか。医療費適正化(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02c.html)を推進するためには、目に見える成果を保険者や自治体が出していく必要があり、データに基づく保健事業(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/dl/c4.pdf)を本格化したいところであり、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000015v0b-att/2r98520000015v4o.pdf)p11~15、(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001w361-att/2r9852000001w3ai.pdf)では、それぞれ予防活動による大幅な医療費適正化事例が紹介されていることは知っておきたい。今後、地域・職域連携推進事業においても、データヘルスの推進を図るべきであろう。政府「健康・医療戦略厚生労働省推進本部」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002vr1p.html)の資料(http://nk.jiho.jp/servlet/nk/release/pdf/1226616107488)では、p36の「保険者によるICT利活用推進」では、「レセプトデータ、特定健診データ等を連携させた国民健康保険中央会の国保データベース(KDB)システム(平成25年10月稼働予定)を市町村が利活用し、地域の医療費分析や、健康課題の把握、きめ細かな保健事業を実施することにより、医療介護情報の統合的利活用を推進する。(再掲)(厚生労働省)」とあるが、KDBの取り組みは大幅に遅れている。ところで、レセプトは、NDB(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/reseputo/dl/guide02_02.pdf)として、大学や都道府県が分析活用できる。厚労省資料;「National Databaseを用いた医療計画策定のための基盤資料の作成に関する研究」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001g288-att/2r9852000001g2d4.pdf)、「NDBを活用した医療計画策定の考え方」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-4.pdf)、「NDB配布データの理解と可視化ツールの操作方法」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-3.pdf)に出ているように、NDBのレセプトデータを用いて、2次医療圏ごとの傷病構造及び医療提供体制を把握することは容易であり、医療計画・地域医療ビジョンにも活用できる。これについても自治体間で大きな取り組み格差があるように感じる。少なくとも県の健康増進担当、医療担当、国保担当が組織横断的に戦略チームを組んで取り組みたいものである。今のままでは、国保運営の都道府県化は心許ない感じがしないでもない。
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巡回診療による職場集団的接種

2013年11月29日 | Weblog
NHK「ワクチン製造態勢 確立遅れる見通し」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20131129/t10013432001000.html)。<以下引用>
<新型インフルエンザが発生した場合、すべての国民に接種するワクチンのうち、製造業者の撤退で2500万人分の製造態勢が整っていない問題で、厚生労働省は追加して公募を行うことになり、再来年3月としていた製造態勢の確立時期は遅れる見通しになりました。新型インフルエンザが発生した場合、国は国民全員がワクチンを接種できるよう、およそ1億3000万人分を半年以内に製造することになっています。厚生労働省は、製造業者4社に合わせて1000億円余りの助成金を出して、再来年3月までに製造態勢を整える計画ですが、業者の1社が撤退し、その後の公募でも条件に合う業者はなく、2500万人分のめどがたたなくなっていました。このため厚生労働省が28日、専門家を集めた会議で対応を協議した結果、追加して公募を行い、国内の業者を探すべきだという意見でまとまったということです。これを受けて厚生労働省は、できるだけ早く追加で公募を行う方針で、再来年3月としていた製造態勢の確立時期は遅れる見通しになりました。>

東京新聞「中国、鳥インフル感染を確認 浙江省の男性」(http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2013112801002163.html)。<以下引用>
<28日の新華社電によると、中国浙江省の衛生当局は27日、同省の57歳の男性が新たに鳥インフルエンザウイルス(H7N9型)に感染したことを確認した。男性は浙江省杭州市で治療を受けているが、呼吸が弱まるなど容体は重いという。男性の家ではニワトリを飼っていた。同ウイルスの感染者は台湾の1人を含めて141人となった。うち45人が死亡している。>

11月20日の新型インフルエンザ対策の自治体向け説明会(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/jichitai20131118-02.html)があり、12月から、保健所において特定接種の登録が開始されることになっている(http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/yusikisyakaigi/dai10/siryou3.pdf)。登録要件のBCPについては、「医療機関における診療継続計画作りのためのツール」(http://www.virology.med.tohoku.ac.jp/pandemicflu/tool.html)も参考にしたい。新型インフルエンザ等対策政府行動計画、新型インフルエンザ等対策ガイドライン、発生時等における初動対処要領(http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/keikaku.html)が相次いで出され、新型インフルの特定接種、市町村での住民接種(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/dl/jichitai20131118-02q.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002oeqs-att/2r9852000002oexi.pdf)は集団的接種で行われることになっている。すでに、季節性のインフルエンザワクチンが実施されているが、例えば、資料(http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/yusikisyakaigi/dai10/siryou3.pdf)p2に出ている特定接種となる業種の職場では、普段から集団的接種を実施しておけば、訓練になるのではないか。巡回診療開設許可・届(http://www.pref.osaka.jp/iryo/byouin/jyunkai_yosiki.html)を出していただいて、職場での集団的接種をもっと普及させたいものである。しかし、この事務手続きが煩雑すぎるという声を聞いた。
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在宅医療介護連携と医師会、保健所

2013年11月28日 | Weblog
キャリアブレイン「診療所の外来機能要件の撤廃求める- 規制改革WG、在宅医療の需要増踏まえ」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/41469.html)。<以下一部引用>
<規制改革会議の健康・医療ワーキング・グループ(WG、座長=翁百合・日本総合研究所理事)は26日、「診療所の外来機能要件の撤廃」を検討するよう、厚生労働省に改めて求めた。在宅医療を専門に行う診療所の開設を促すことで、高齢化による在宅医療の需要増に対応するのが狙い。>

11月26日の健康・医療WG (http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/wg2/kenko/131126/agenda.html)の資料には目を通しておきたい。「在宅医療・在宅介護の推進」(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/wg2/kenko/131126/item1.pdf)(http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/wg2/kenko/131126/item2.pdf)については、「診療所の外来機能要件の撤廃」のほか、「医療機関の薬剤師による居宅療養管理指導の算定基準の緩和」、「介護施設への訪問診療の算定」(特別養護老人ホームに対する外部の医療機関による訪問診療、ショートステイ施設への訪問診療の算定緩和)、「訪問診療のサポート体制整備」(出張所の届出、医薬品・医療機器等の小分け販売制度の導入、医薬品・衛生材料の提供)、「末期の悪性腫瘍患者に対する介護認定基準の見直し」が挙がっている。診療報酬改定に関するものは、10月30日の中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000027694.html)で、「在宅医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000027959.pdf)が出ており(http://blog.goo.ne.jp/miraikibou/e/7212b4d650ab9fa2b1aa5af114732e40)、かなりの項目で変更がみられそうである。「診療所の外来機能要件の撤廃」が注目されているが、各地で在宅医療を専門とする診療所が出てきており、自然の流れかもしれない。「在宅医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000027959.pdf)p176では、「<考えられる要件案(例)>・在宅医療を行うことの被保険者への周知・急変時に患者から相談を受ける連絡先の確保・患者が外来受診できる連携医療機関の確保・訪問診療を行う地域範囲の限定など」とあり、診療所間の連携が不可欠といえる。さて、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000027993.pdf)p16では、医療介護連携について、「26年介護保険法改正(在宅医療・介護連携拠点の機能を地域支援事業へ位置づけ)」「27~29年度;27年4月改正法施行 取組可能な市町村から順次実施。小規模市町村では事業の共同実施等を可能とする。都道府県による支援等も実施。」「30年度~全ての市町村で実施(小規模市町村では事業の共同実施等を可能とする)」とある。11月21日の全国介護保険担当部(局)長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000030164.html)の「地域支援事業の充実と介護予防給付の見直し」の資料1のp16で、在宅医療・介護の連携推進に係る事業を介護保険地域支援事業の包括的支援事業に追加し、「他の事業とは別に委託可能」とされている。委託先は、郡市医師会が想定されているのは間違いない。最近、都市部では、非医師会員が増えていると聞くが、在宅医療介護連携では、バックアップ病院の確保、多職種連携、外来受診機関の確保などの観点から、医師会への参入促進を図りたいものである。また、郡部では、医師会の事務局スタッフが脆弱であることも念頭におく必要があり、行政機関の支援が欠かせないであろう。先月発行された「平成24 年度 在宅医療連携拠点事業 総括報告書」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/seika/dl/h24soukatsu.pdf)p60で、「保健所は、これまでに医療計画を通じた在宅医療の推進に留まらず、難病対策、地域リハビリテーション対策、がん緩和ケア対策、認知症対策、介護予防対策等の実績があり、地域の関係機関・団体に働きかけやすく、これらの技術的なノウハウがある等の強みがある。これまで取り組みの経験がない市町村に対して市町村どうしの情報交換を促し、市町村を越えた広域での調整を行うなど、積極的な支援が期待される。」と記述された。全国保健所長会から厚生労働省に対する要望書(http://www.phcd.jp/osirase/130821yobo-1.pdf)p16では「保健所には、各種専門職の配置や医事薬事関連業務など市町村にはない特性があり、保健所と市町村との連携・協働による地域包括ケアを推進されたい。また、国の法令等において、地域包括ケアシステムの推進における保健所の具体的な役割について明記するとともに、各地(都市部、郡部)の優れた取組みの普及など、保健所が取り組むための技術的・財政的な支援を図られたい。」とある。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000026440.pdf)p17で「医療機能の分化・連携について、二次医療圏ごとに協議する場を医療法上、規定することとするか。」が課題・論点になっており、保健所にとっては大きなチャンスといえるかもしれない。二次医療圏ごとの医療計画・地域医療ビジョンは、来年度策定の第6期介護保険事業計画(平成27~29年度)と密接に関連するため、保健所は第6期介護保険事業計画策定委員会に参画することが不可欠といえるであろう。また、健康増進計画推進の観点からは、高齢者保健福祉計画策定委員会への参画も不可欠と感じるところである。
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甲状腺検査の行方

2013年11月27日 | Weblog
NHK「福島の甲状腺検査「継続する体制を」」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20131127/k10013393091000.html)。<以下引用>
<東京電力福島第一原発の事故のあと、福島県が、すべての子どもを対象に進めている「甲状腺検査」の検査の進め方や結果を検証する会議が初めて開かれ、専門家からは、被ばくとの影響を検証するために、検査を継続的に行う体制作りが必要だという意見が、相次ぎました。原発事故で放出された放射性物質は、甲状腺に蓄積してがんを引き起こすおそれがあるとされ、福島県は、事故当時18歳以下だったおよそ36万人を対象に、検査を進めています。これまでに26人でがんが見つかっていますが、原発事故による被ばくの影響かどうかは分かっていないため、福島県は、検査の進め方や結果について検証する会議を設置し、27日、初めての会合が福島市で開かれました。27日の会議で、専門家からは、「地元の医療機関にも協力を求めて、検査を継続的に行える体制を作る必要がある」などと、検査を継続的に行っていくことが重要だといった意見が相次ぎました。また、甲状腺がんと被ばくとの関連を検証するため県外で同様の大規模な検査を行うことが必要だという意見や、甲状腺医学の分野の専門家からさらに広く考えを聞くべきだといった意見が出されていました。甲状腺検査は、来年3月ですべての子どもの検査が一巡することになり、専門家会議では、さらに検証を続けることにしています。>

11月12日の「県民健康管理調査」検討委員会資料(http://wwwcms.pref.fukushima.jp/pcp_portal/PortalServlet;jsessionid=6104883987E7CC9A21EC6251BA0BD469?DISPLAY_ID=DIRECT&NEXT_DISPLAY_ID=U000004&CONTENTS_ID=24809)について、以前には、NHK「甲状腺がん「地域差見られず」」(http://megalodon.jp/2013-1113-2204-13/www3.nhk.or.jp/lnews/fukushima/6055646311.html)と報道されていた。某施設の成績(http://www.pet-toyama.jp/seiseki.htm)で「検診受診4454名で甲状腺がん33名」と出ているように、甲状腺がんは特殊検査によって普遍的に発見されるため、対照群での同様検査との比較検討がないと評価できないであろう。地域別罹患率統計が「がん診療連携拠点病院 院内がん登録」(http://ganjoho.jp/professional/statistics/hosp_c_registry.html)の病院別件数(http://www.ncc.go.jp/jp/information/press_release_20130801.html)や小児慢性特定疾患治療研究事業(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/boshi-hoken05/index.html)(http://www.nch.go.jp/policy/shoumann.htm)による「小児がんの診療件数」のほか、今後、議員立法のがん登録法案(http://www.cancer-reg.sakura.ne.jp/reference/index.html)による地域別罹患率統計も活用できるであろう。
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地域医療ビジョンの行方

2013年11月27日 | Weblog
M3「重症向け病床を削減 報酬改定の基本方針案」(http://www.m3.com/news/GENERAL/2013/11/25/185773/)。<以下引用>
<厚生労働省は22日、社会保障審議会(厚労相の諮問機関)の医療部会に、医療機関に支払う診療報酬の2014年度改定で、重症患者を受け入れる急性期病床の削減を重点課題に掲げた基本方針案を示した。急性期向けに偏っている現状の病床配置を改め、団塊の世代が75歳以上になる25年に向けて、完治しにくい慢性疾患を抱えた高齢者が多くなるため、リハビリ向け病床を増やす。コストが高い急性期病床を減らすことにより、医療費の抑制も目指す。基本方針は12月上旬に正式決定。診療報酬の改定率(増減幅)は年末の予算編成過程で確定し、個別の医療サービスの価格は、基本方針に従って年明けに決める。急性期病床は、看護師の配置が手厚く、診療報酬が高い。今回の改定で報酬を受け取る際の要件を厳格化し、対象を絞り込む。一方リハビリ病床の報酬を充実させ、急性期を脱した患者を受け入れたり、自宅復帰を支援したりする役割を持たせる。ベッド数19床以下の有床診療所の報酬増も検討する。外来では、まず身近な主治医を受診し、必要に応じて大病院にかかる環境を整備。訪問看護ステーションの大規模化などで在宅医療も推進する。消費税増税に伴う医療機関の負担増の穴埋めに、初診料などを引き上げることも明記した。>

11月22日の社会保障審議会医療部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f07.html#shingi126719)の資料がでればみておきたい。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000014936.pdf)p4~5では、7対1病床が5年で8倍に増えていることが問題視される一方で、p6で亜急性期病床・回復期病床の増加が求められており、地域医療ビジョン(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000026440.pdf)の行方を左右するのは間違いない。そういえば、11月15日の経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2013/1115/agenda.html)の資料(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2013/1115/shiryo_01-1.pdf)p2では、「自治体設置の公立病院は、毎年7千億円の補助金等を投入しても、2兆円程度の累積欠損状態にある。現在の公立病院改革プラン(5か年計画)について、総務省・厚生労働省が徹底した成果評価を行い、地域医療ビジョンの策定に合わせ、新たな公立病院改革ガイドラインを来年度中に策定すべき。」とある。地域医療ビジョンは公立病院改革(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)とセットとなるかもしれない。
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地域包括支援センター

2013年11月27日 | Weblog
11月21日の全国介護保険担当部(局)長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000030164.html)の資料2「地域支援事業の充実と介護予防給付の見直し」p68で、地域包括支援センターの機能強化へ向けた方向性が示されている。資料5「その他」p208~に出ているように、介護サービス情報公表制度の見直しで地域包括支援センターに関する項目が新たに加わるが、それぞれの地域包括支援センターの機能強化がどうなるか、注目である。機能強化には、地域包括ケア・介護予防研修センターの地域包括支援センター運営マニュアル(http://www.nenrin.or.jp/chiiki/manual/)も参考にしたい。しかし、老人保健健康増進等事業「地域包括支援センターの機能強化および業務の検証並びに改善に関する調査研究事業報告書」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001oxhm-att/2r9852000001oxlr.pdf)では、「地域の急性期病院との連携のための会議」「地域連携パスを協議する場」「地域の回復期病院、維持期リハ関連施設の連携のための会議」などは2割未満に留まっていることがわかる。例えば、「市町村内で完結しない場合は広域的な取組みが必要」「脳卒中・がん対策等では中核的病院同士の調整が必要」「薬事(在宅麻薬管理、医療機器・医療材料)等との連携が必要」「医療計画と連動した取り組みが必要」などの理由から、市町村だけでは、医療関連項目の取組は厳しい面があるように感じる。やはり、ここは保健所との連携・協働が必要であろう。
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保健所ホームページ資料

2013年11月27日 | Weblog
現在、全国には494ヵ所の保健所(http://www.phcd.jp/03/)があり、様々な取り組みがなされている。在宅医療・地域包括ケア関係では、山梨県中北保健所「在宅療養のしおり」 (http://www.pref.yamanashi.jp/ch-hokenf/documents/shuuseisiori.pdf)、山形県村山保健所「高齢者施設等における看取りに関する手引き」(http://www.pref.yamagata.jp/ou/sogoshicho/murayama/301023/kikakutanto/zaitakuryo/mitori-tebiki.html)、福島県県北保健所「在宅緩和ケア推進のてびき」「在宅緩和ケア地域連携パス活用マニュアル」(http://wwwcms.pref.fukushima.jp/pcp_portal/contents?CONTENTS_ID=29086)、宮城県気仙沼保健所「認知症支援パンフレット」(http://www.pref.miyagi.jp/soshiki/ks-health/ninchisyou.html)、京都府山城北保健所「在宅療養児支援のための医療・保健・福祉の連携手帳」(http://www.pref.kyoto.jp/yamashiro/ho-kita/1334730090812.html)の資料が参考になる。保健所の組織は自治体によってかなり異なるが、それぞれの地域において、関係機関・団体との協働で、創意工夫しながら取り組みたいものである。そういえば、「社会保障に関するアンケート」の調査結果報告書(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001moj0-att/2r9852000001mos1.pdf)p26~27では、知っている社会保障関係の窓口について、保健所は66.5%であり、福祉事務所48.2%、児童相談所37.9%、労働基準監督署36.8%、地域包括支援センター27.8%よりもかなり高い。
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人工妊娠中絶の減少とピル

2013年11月26日 | Weblog
衛生行政報告例(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/eisei_houkoku/12/)では、人工妊娠中絶件数は減少傾向にある(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/eisei_houkoku/12/dl/kekka6.pdf)。管内の産婦人科医と話す機会があったが、ノルレボのような緊急避妊薬(アフターピル)よりも低用量ピルの普及による影響が大きいらしい。診療所の自由診療料金では、人工妊娠中絶は12週までは約10万円、12週を超えると約20万円である。一方で、緊急避妊薬は約2万円である。しかし、ネット通販(http://collectedsite.com/)はかなり安い。例えば、ノルレボ2錠2680円(http://collectedsite.com/archives/65)、アイピル1錠1381円(http://collectedsite.com/archives/157)、マドンナ2錠1022円(http://collectedsite.com/archives/48)等である。また、低用量ピルのマーベロン28錠1126円(http://collectedsite.com/archives/37)、トリキュラー28錠1126円(http://collectedsite.com/archives/27)である。やはり、薬のネット通販(http://collectedsite.com/)の需要が高まるのは無理もないかもしれない。しかし、ピルの副作用やリスク(http://allabout.co.jp/gm/gc/302602/)もしっかり理解したい。
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一定以上所得者の介護保険自己負担2割化

2013年11月26日 | Weblog
NHK「介護保険「自己負担2割に引き上げ容認」」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20131126/k10013333091000.html)。<以下引用>
<介護保険制度の見直しの議論をしている厚生労働省の介護保険部会は、一定以上の所得がある高齢者の自己負担を、今の1割から2割に引き上げることを容認する意見書の素案をまとめました。しかし、焦点となっていた、対象となる所得の水準については明記せず、出された意見を列挙するにとどまっていることが分かりました。介護保険制度の見直しを巡り、厚生労働省は、一定以上の所得がある高齢者の自己負担をいまの1割から2割に引き上げるなどとした見直し案を示しています。これについて見直しの議論をしている介護保険部会は、「高齢化に伴って介護費用の増加が今後も見込まれるなか、負担の公平化を図るためには、一定以上の所得のある人には2割の負担をしてもらうことが必要だ」として、自己負担の引き上げを容認する意見書の素案をまとめたことが分かりました。しかし、焦点となっていた、対象となる所得の水準については明記せず、厚生労働省が示した年間の年金の収入で、高い方からおよそ20%に当たる280万円以上という案を支持する意見のほか、それより対象を広げたり、絞り込んだりすべきだという意見があったとするにとどめています。厚生労働省は、来月、意見書が正式にまとまったあと、引き上げ対象となる所得について、政府・与党と調整して決めることにしています。>

社会保障審議会介護保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f07.html#shingi126734)の11月27日の資料が出ればみておきたい。前回11月14日資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000029421.pdf)で、一定以上所得者の利用者負担について出ている。p10、p12の「一定以上所得者の基準」だけでなく、p14の「2号被保険者(40~64歳)の取扱い」、p17の「一定以上所得者の高額介護サービス費の限度額の見直し」、p20~の「補足給付の見直し」による資産要件の勘案も気になるところである。また、「予防給付の見直し」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000029570.pdf)も大きい。11月21日の全国介護保険担当部(局)長会議資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000030164.html)にも目を通しておきたい。とにかく、介護保険法改正と医療法改正で、今後、医療・介護現場はかなり変わるように感じる。社会保障審議会介護保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f07.html#shingi126734)と同医療部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f07.html#shingi126719)の行方に注目である。
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HIV輸血感染

2013年11月26日 | Weblog
日刊ゲンダイ「日本はなぜ先進国で唯一エイズ患者数が増加しているのか?」(http://gendai.net/articles/view/life/146194)。

朝日新聞「HIV感染者の血液を輸血、患者1人の感染確認」(http://apital.asahi.com/article/news/2013112600025.html)。

毎日新聞「HIV血液:数人に輸血 日赤検査すり抜け」(http://mainichi.jp/select/news/20131126k0000m040095000c.html)。<以下引用>
<エイズウイルス(HIV)に感染した献血者の血液が、日本赤十字社の検査をすり抜けて出荷され、患者数人に輸血されていたことが25日、分かった。厚生労働省と日赤は輸血された患者を特定しており、感染の有無を調査中。感染者の血液が輸血されたのは、2004年に日赤が対策を強化して以降は初めて。関係者によると、今月行った検査で、男性献血者の血液からHIVの抗体が検出された。男性は数カ月前にも献血したことから、日赤が保管していた検体を調べたところ、HIVの遺伝子が検出された。その後、この血液が数人に輸血されたことが判明した。HIVに感染後約8週間は、ウイルスや抗体が微量で検査をすり抜けてしまう「ウインドーピリオド(空白期間)」と呼ばれる。日赤は1999年、ウイルスの遺伝子を増幅させて感染を見つける核酸増幅検査(NAT)を導入したが、03年にすり抜けによる献血で患者がHIVに感染した。04年、検査の精度を上げるため、50人の血液を一括して検査していた手法を改め、20人分に変更していた。今回はそれでも見抜けなかったため、1人分ずつ調べる方向で検討を開始。厚労省も26日、専門家の委員会を開き対応を協議する。問題となった献血をした男性は、性的行動の質問で事実と異なる内容を答えており、厚労省は検査目的で献血した可能性が高いとみている。>

エイズ動向委員会(http://api-net.jfap.or.jp/status/index.html)による平成24(2012)年エイズ発生動向年報(http://api-net.jfap.or.jp/status/2012/12nenpo/nenpo_menu.htm)の昨年末の感染経路別累計(http://api-net.jfap.or.jp/status/2012/12nenpo/hyo_02.pdf)では、その他は「輸血などに伴う感染例や推定される感染経路が複数ある例を含む 。」とあり、HIV感染者は356例、AIDSは207例である。献血件数及びHIV抗体・核酸増幅検査陽性件数(http://api-net.jfap.or.jp/status/2012/12nenpo/kensu.pdf)をみれば、2000年から「核酸増幅検査のみ陽性」が出ているが、それ以前は、輸血感染のリスクはやや高かったといえるかもしれない。そういえば、12月1日は世界エイズデー(http://api-net.jfap.or.jp/event/HivInsWeek/special2013/WorldAidsDay2013.html)である。検査目的で献血するのではなく、無料・匿名の保健所等での検査を受けたいものである。全国各地の保健所では「即日(迅速)検査」が行われている(http://www.hivkensa.com/mame/)。
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窓口負担、保険料の見直し

2013年11月26日 | Weblog
東京新聞「70~74歳の医療費窓口負担増 来年4月から、政府方針」(http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2013112501002565.html)。<以下引用>
<政府は25日、現在は特例で1割に据え置いている70~74歳の医療費窓口負担を、来年4月から順次2割へ引き上げる方針を決めた。26日の自民党厚生労働部会に、引き上げに伴い必要となるシステム改修費を2013年度補正予算案に計上する対応策を示す。来月上旬をめどに決定する経済対策にも盛り込む見通しだ。新たに70歳になる人が対象で、5年間かけて特例を廃止する。見直しにより70~74歳の1人当たり自己負担額は、現在の年4万5千円から年7万4千円になる。>

「70~74歳の医療費窓口負担の2割化」に伴って、高額療養費の引き上げも注目される。しかし、負担増は窓口負担だけではない。11月8日の社会保障審議会医療保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000028785.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000028959.pdf)に出ているように、p14「平成26年度の国保保険料(税)賦課(課税)限度額は4万円引き上げで81万円」、p17「平成26年度の後期高齢者医療保険料賦課限度額は2万円引き上げて57万円」とされる。いずれも「中間所得層の被保険者の負担に配慮」とあり、それぞれの世帯単位でどうなるか、である。政府資料(https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia241015/01.pdf)では、その他、「医薬品の患者負担の見直し」(p32)、介護保険の「負担割合の見直し」(p48)などもある。保険医団体連合会の社会保障パンフレット(http://hodanren.doc-net.or.jp/kenkou/1212korekara.pdf)が出ており、見解の一つとして参考にしたい。しかし、負担増を嘆いているばかりではいけないであろう。先般、厚生労働省が「国民の健康寿命が延伸する社会」に向けた予防・健康管理に関する取組の推進」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000019326.html)で5兆円規模の医療費・介護費の抑制目標を発表(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401250-Hokenkyoku-Iryouhitekiseikataisakusuishinshitsu/0000019923.pdf)しているが、医療費・介護費の伸びを抑制するためには、国民全体の協力が不可欠である。例えば、厚労省「薬剤の使用状況」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/sinryo/tyosa12/dl/yakuzai.pdf)p23では、薬剤点数に占める後発医薬品の点数の割合は院外処方9.8%、薬剤種類数に占める後発医薬品の種類数の割合は院外処方26.3%に留まっている。政府の「後発医薬品の使用促進」で1兆円の抑制目標(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401250-Hokenkyoku-Iryouhitekiseikataisakusuishinshitsu/0000019922.pdf)を達成するには、住民・患者、医療機関・薬局、行政の協働が必要と感じる。健康増進・介護予防も積極的に推進したいところである。
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薬局店頭での自己採血

2013年11月26日 | Weblog
11月12日の産業競争力会議医療・介護等分科会(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/bunka/iryou/dai4/siryou.html)の厚労省資料(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/bunka/iryou/dai4/siryou3_1.pdf)には目を通しておきたい。p1で「店頭での自己採血を含む簡易検査等ができるようにする」に対する回答は記述されていないが、報道では「要件つきで前向きに検討」(保健衛生ニュース11月25日号)とある。これは以前、キャリアブレイン「薬局で糖尿病スクリーニング、成果に手応え」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/40421.html)と報道されているものである。以前の官邸資料では「バーチャル糖尿病・CKD健診センター構想」(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/iryoujyouhou/dai8/siryou7.pdf)として、歯科診療所と薬局を健診拠点へと変える取り組みが紹介され、糖尿病診断アクセス革命(http://a1c.umin.jp/)のホームページでは、薬局で血糖値を測定するプロジェクトが、足立区に続いて、徳島県でもスタートしていることが紹介されている。日本再興戦略(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/pdf/saikou_jpn.pdf)p25では、「健康増進や予防サービスなどで、事業が規制対象となるか否かが不明確な「グレーゾーン」の分野において、企業が安心して事業を実施できるよう、事業実施が可能(適法)であることを確認する仕組みなどについて、包括的な政策パッケージを策定する。本年8月末までに検討を進め結論を得た上で、法制上の措置等必要な措置を講ずる。」とあるが、取扱いの明確化が必要と感じる。全国保健所長会から厚生労働省に対する要望書(http://www.phcd.jp/02/sengen/pdf/youbou_H25.pdf)p17では、「一部の地域において、医療機関以外で、自己採血後、設置されている検査機器を使って血液検査が行われているが、国として、衛生管理面等からの適切な対応について示されたい。」とある。
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メンタルヘルスの新たな仕組み

2013年11月26日 | Weblog
労働政策審議会安全衛生分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f5z.html#shingi126972)の動向に注目である。11月12日の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12602000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Roudouseisakutantou/0000029446.pdf)では、「前回の建議に基づく法案の内容を踏まえつつ、労働者自身のストレスの状況についての気づきを促し、ストレスの状況を早期に把握して必要な措置を講じることにより、労働者がメンタルヘルス不調となることを未然に防止するとともに、職場の改善につなげることで、職場のストレス要因を低減させることを目的として、新たな仕組みを設ける方向で考える。」とある。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12602000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Roudouseisakutantou/0000029434.pdf)p44にあるように、昨年11月に労働安全衛生法は廃案になったが、p45で「新たな仕組みを設ける」とし、「中小規模事業場での実施可能性にも十分配慮した上で、国が標準的な項目を示す」とされた。政府の障害者基本計画関連成果目標(http://www8.cao.go.jp/shougai/suishin/kihonkeikaku25.html#anc4-hyo)では「メンタルヘルスケアに取り組んでいる事業所の割合」は43.6%(平成23年)から100%(平成32年)とあり、労働安全衛生法改正が前提になっているのは間違いないであろう。日本精神神経学会・精神科七者懇談会の意見「前回提出された法案に対する見解」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12602000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Roudouseisakutantou/0000025141.pdf)もみておきたい。
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