精神科病院の構造改革

キャリアブレイン「共生型サービス創設が意味するもの」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20180528194034）。＜以下一部引用＞
＜2017年に「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律」の施行によって誕生した「共生型サービス」は、18年４月から、介護保険制度と障害福祉サービス事業の双方に位置付けられた。これは、高齢者と障害児・者が同一の事業所でサービスを受けやすくするために創設された。介護サービス事業者は、障害福祉サービス事業等の指定が受けやすくなる一方、障害福祉サービス事業者等は、介護保険の事業指定が受けやすくなる。介護保険の共生型サービスは、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護の3サービスに位置付けられている。介護保険の共生型サービスの指定は、17年度まで障害児・者のみを対象にサービス提供していた障害福祉サービス事業者が対象で、18年度から高齢者に対し、同じ事業所内で介護保険サービスを提供する場合に、介護保険の共生型サービスの指定を受けられる。この場合、両制度の配置基準等が異なるために、一部の基準を満たしていない状態で、それぞれの制度指定を受けることになり、共生型サービスでは、その基になるサービスの3割減の報酬単位となっている。例えば障害福祉サービス事業者が相談員を配置し、介護保険の共生型通所介護の指定を受けた場合、新設された「生活相談員配置等加算」が算定できるのであって、もともとの介護保険指定通所介護事業者がこの加算を算定できるわけではない。ちなみに、介護保険の訪問介護・通所介護・短期入所生活介護事業者が、18年度から障害者も受け入れる場合、障害福祉サービス事業の共生型サービスの事業指定を受けなければならない。その際の対象サービスは、▽居宅介護▽重度訪問介護▽生活介護▽自立訓練（機能訓練・生活訓練）▽短期入所▽児童発達支援▽放課後等デイサービス－である。＞

「精神保健福祉資料」（http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/）の「全国・都道府県の精神保健福祉資料」のアウトカム指標では圏域別の急性期（3ヵ月未満）・回復期（3ヵ月～12ヵ月）・慢性期（12ヵ月以上）入院患者数（65歳以上、65歳未満）、入院後3ヵ月時点・6ヵ月時点・12ヵ月時点の退院率・再入院率、新規入院患者の平均在院日数などが出ている。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000108755_12.pdf）p9～10「精神病床における入院患者数の推移」、p11「精神病床における入院患者数の推移（在院期間別内訳）」、p13「精神病床における退院患者の平均在院日数の推移」を踏まえれば、長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai.html?tid=141270）の取りまとめ（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051138.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051135.pdf）で示された「精神科病院の構造改革」は避けられない。医療法による医療機能情報提供制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/dl/youryou.pdf）では、医療機関ごとの病床種別の許可病床、前年度１日平均患者数、前年度平均在院日数、前年度１日平均外来患者数や在宅患者数が出ており、精神科病院の経営環境が厳しくなっているように感じる。国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/t-page.asp）（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/3kekka/Municipalities.asp）では2045年までの市区町村の性・年齢階級推計人口が出ているが、人口減少が経営に影響するのは間違いない。例えば、精神科病院は、平成30年度診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html）の平成30年度診療報酬改定説明会（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf）p131～140「地域移行・地域生活支援の充実を含む質の高い精神医療の評価」、「Ａ２３０－２　精神科地域移行実施加算」（http://2018.mfeesw.net/?s=%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E7%A7%BB%E8%A1%8C%E5%AE%9F%E6%96%BD%E5%8A%A0%E7%AE%97）に重点的に取り組むべきである。また、「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000195401.pdf）p9「精神障害者の地域移行の推進」にある「精神障害者地域移行特別加算300単位／日（退院から１年以内）、地域移行支援サービス費（Ⅰ）3,044単位／月」（https://www.fukushisoft.co.jp/help2/2738/）（http://www.pref.okayama.jp/uploaded/attachment/231872.pdf）等に積極的に取り組む施設を併設するとともに、「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000195401.pdf）p5「共生型サービスの基準・報酬の設定；介護保険サービスの指定を受けた事業所であれば、基本的に障害福祉（共生型）の指定を受けられるよう、障害福祉の居宅介護、生活介護、短期入所等の指定を受ける場合の基準の特例を設ける。」に取り組むことも考慮すべきであろう。「精神病床利用率の維持」からの転換が必要で、「Ａ３１８ 地域移行機能強化病棟入院料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/sp/shinryo/ika_1_2_3/a318.html）が検討されても良いように感じる。ところで、「精神保健福祉資料」（http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/）の「全国・都道府県の精神保健福祉資料」のアウトカム指標にある圏域別の慢性期（12ヵ月以上）入院患者数（65歳以上）は、死亡退院を考慮すれば減少するのは間違いない。医療法に基づく一般病床と療養病床の「病床機能報告制度」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）について、資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000207107.pdf）p5「入院患者の状況；１年間/月間の退棟患者数（退棟先の場所別、退院後の在宅医療の予定別）」がある。「精神保健福祉資料」（http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/）でも精神病床についての同様の把握・公表が必要であろう。

健康スコアリングと勤務世代対策

日本健康会議「「健康スコアリングの詳細設計に関するワーキング・グループ」の報告書を公表しました」（http://kenkokaigi.jp/news/180530.html）（http://kenkokaigi.jp/news/n_pdf/pdf_180530_report.pdf）が目にとまった。サンプル（http://kenkokaigi.jp/news/n_pdf/pdf_180530_sheet1.pdf）の健康スコアリングは、健保組合について、①特定健診・特定保健指導の実施状況、②特定健康診査の検査項目である健康状況５項目（肥満、血圧、血糖、脂質、肝機能）、③問診項目である生活習慣５項目（喫煙、運動、食事、飲酒、睡眠）、④医療費分析で構成されている。NDBオープンデータ（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）では、特定健診結果について都道府県別の性・年齢階級別のデータが出ており、数値がかなり悪い勤務世代が少なくない。しかし、あくまでこれは、特定健診を受診した者のみのデータである。健診受診者よりも健診未受診者の方が悪いデータであろうことは想像に難くない。健康日本２１（第二次）推進専門委員会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=208248）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000166297_4.pdf）p7～8都道府県別「日常生活に制限のない期間の平均；2010・2013・2016年」、p9～10都道府県別「日常生活に制限のある期間の平均；2010・2013・2016年」、p11～12都道府県別の健康寿命順位が出ているたが、「健康寿命」（http://toukei.umin.jp/kenkoujyumyou/）を延伸（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000188319.pdf）するためには、勤務世代対策を重視すべきであろう。第二期全国医療費適正化計画の進捗状況（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000188600.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12403550-Hokenkyoku-Iryoukaigorenkeiseisakuka/0000188599.pdf）の都道府県医療費適正化計画の進捗状況では、いずれの都道府県も特定健康診査の実施率、特定保健指導の実施率は目標値を大きく下回っている。この際、社会全体で、勤務世代の健康管理の取組如何が、国保、後期高齢者医療、介護保険に影響する認識を持ちたいものである。例えば、公務員の「共済組合」（http://www.kkr.or.jp/）（http://www.chikyoren.or.jp/）や大企業が多い「健康保険組合」（http://www.kenporen.com/）が率先して、「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html）をはじめとする「健康増進による医療費適正化」に取り組み、模範とならなければいけない（特に公務員）。ブロック会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000170677.html）の「保険者協議会の役割」（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000170676.pdf）で厚労省から都道府県に対して要請され、保険者協議会（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000190712.html）は今年からリニューアルされている。

心不全多職種緩和ケア

メディウォッチ「心不全患者、増悪・緩解を繰り返し徐々に機能低下していく等の特性踏まえた緩和ケア提供を―厚労省」（http://www.medwatch.jp/?p=20799）。＜以下引用＞
＜心不全患者へ緩和ケアを提供するに当たっては、「増悪・緩解を繰り返し徐々に機能低下していく」といった心不全の特性を踏まえる必要がある。また身体的・精神心理的・社会的な苦痛に総合的に対応するために、「既存の緩和ケアチーム」と「心不全多職種チーム」が連携した「心不全多職種緩和ケアチーム」によって緩和ケアを提供することが重要である―。厚生労働省は5月28日に通知「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方について」を発出し、こういった点に留意するよう求めています。心不全は、がんと異なり、増悪・緩解を繰り返し、徐々に機能が低下していく　2018年度の診療報酬改定では、A226－2【緩和ケア診療加算】の対象に「末期心不全」患者が追加されるなど、「循環器疾患の患者に対する緩和ケアの提供」が重視されてきています。厚労省では、昨年（2017年）9月に「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ」を設置し、がん患者とは異なる循環器疾患患者に緩和ケアを提供するに当たっての留意点などを検討。今年（2018年）4月に報告書が取りまとめられたため、医療機関等への周知を図っています。報告書では、主な対象患者として「心不全」を想定。心不全患者では、がん患者と同様に▼身体的・精神心理的な苦痛▼社会生活上の不安—を抱えていますが、機能低下等の過程が異なります（がんでは末期に急激に低下するが、心不全では徐々に低下する）。こうした点を踏まえ、報告書では「患者の苦痛を全人的な苦痛（▼身体的▼精神心理的▼社会的側面—など）をとして捉え、患者やその家族の社会的・文化的・時代的背景や死生観も含めた価値観等の観点も踏まえた、全人的なケアが必要」と訴えます。まず「身体的苦痛」については、心不全患者において▼呼吸困難▼全身倦怠感▼疼痛▼体液貯留▼心拍出量の低下—などがあり、こうした苦痛に対して、がん患者において用いられる「医療用麻薬」「非麻薬性鎮痛薬」などの薬物療法にとどまらず、▼利尿薬▼血管拡張薬▼強心薬—などの薬物療法、非侵襲的陽圧換気療法などの非薬物療法を用いることが推奨されています。さらに、「心不全そのものが身体的苦痛の原因となり得るため、心不全治療を継続しつつ、緩和ケアを提供する必要がある」「重症度、併存症の状態、患者の価値観、提供するケアに必要とされる医療資源、利用可能な制度なども踏まえる必要がある」ことに言及した上で、国や関係学会等に対し、▼医療用麻薬の適切な投与量▼非ステロイド性消炎鎮痛薬やステロイドに伴う副作用の心不全への悪影響—などに関する「科学的な知見」を集積するよう要望しています。また「精神心理的苦痛」については、▼うつ▼せん妄▼認知症▼睡眠障害▼コミュニケーションの問題▼植込み型除細動器（Implantable Cardioverter Defibrillator、ICD）や補助人工心臓（Ventricular Assist Device、VAD）等に関連した不安—などがありますが、身体管理と連携した精神心理的ケアの提供体制や、医療従事者等を教育・支援する体制は十分ではありません。報告書では、精神心理的苦痛に対し「疾患の初期の段階から取り組む」ことが重要であるとし（この点、2018年度改定では「末期の心不全」患者が【緩和ケア診療加算】の対象となっており、今後の対象患者拡大が望まれます）、▼日常診療の中で、精神心理的苦痛の評価や対応が可能となるような知識や技術を確立し、教育、普及啓発を行う▼身体管理と連携した精神心理的ケアの提供のために、「緩和ケアチーム」「心不全多職種チーム」「循環器疾患・緩和ケア・老人看護等にかかわる認定・専門看護師」等が、精神心理面に関する知識を得た上で、連携して取り組む▼精神科医や精神・心理にかかわる認定・専門看護師、心理職、精神科リエゾンチームが心不全にかかわる医療従事者等を教育・支援する体制を構築する―ことが重要と訴えています。さらに「社会的苦痛」に関しては、▼専門職等へ相談できる場所が少ない▼高齢患者等が多く情報を得る手段が少ない▼長期にわたる療養が必要であり、療養場所の選定に苦労する▼在宅療養を支える訪問看護等が必ずしも有効に活用されていない―といった課題がある点を指摘。これらの解消に向けて、▼医療機関等の相談窓口だけでなく、地域包括支援センターや訪問看護等の専門職を活用して、身近な場所で相談できる体制の確保▼患者・家族等の当事者同士のコミュニケーションの場の確保（がん診療連携拠点病院における患者サロンなどを参考に）▼地域において、患者・家族を医療・介護・福祉で支えるネットワークの構築—などを考慮してはどうかと提案しています。心不全の特性、それに応じた緩和ケアのあり方など、医療従事者が熟知することが必要　こうした苦痛・心不全患者の特徴などを踏まえた緩和ケア提供体制を構築する必要があり、報告書は、まず次のような環境整備を行うことを提案しています。▽「増悪と寛解を繰り返しながら徐々に悪化していく心不全の臨床経過の特徴」「心不全において必要とされる緩和ケアの内容やその提供方法」などを、患者、家族、医療従事者等の関係者間で十分に共有する　→患者・家族が、緩和ケア・心不全を正確に理解するために、医療従事者等からの正確な情報提供を行うとともに、患者サロンなど「同じような立場の人との情報共有やコミュニケーションの場」について検討する　→医療従事者等が、緩和ケア・心不全を正確に理解し共通認識を持つために、▼緩和ケアにおける医療用麻薬の適正使用▼心不全の臨床経過と適切な管理 体制等—などに関する研修・教育の実施、専門的な相談が可能な連携体制の構築を行う　▽心不全の疾患特性を踏まえ、心不全の管理全体の流れの中で▼心不全の管理▼緩和ケア▼併存症を含めた全身管理—をバランスよく行っていくことを検討する　▽高齢心不全患者等では、とくに個別性が高く、「患者の意向を反映した対応」を行うために、医療従事者、患者、家族が▼疾患の特性や状態▼患者の意向や価値観—などを十分に共有し理解する　▽国や学会で「高齢心不全患者等に対する、状態に応じた適切な治療の範囲」についての検討を行う　▽専門的な医療から総合的な医療まで含めた、患者にかかわる様々な多職種が連携しながら、医療従事者同士が互いに相談できるチーム体制を構築するために、▼学会等による人材の育成▼基幹病院とかかりつけ医との連携強化▼心不全や緩和ケアに関する教育▼在宅医療における特定行為研修修了者（看護師）の活用▼専門的な判断が必要な際に相談できるコンサルト体制の構築▼地域包括ケアシステムの構築—などを進める　既存の緩和ケアチームと、心不全多職種チームが連携して緩和提供を　こうした環境を整備した上で、各医療機関においては多職種で構成される緩和ケアチームを組織し、実際の緩和ケアを提供していくことになります。まず緩和ケアチームについては、循環器疾患の再発予防・再入院予防に向けた疾病管理を行う必要があり、生活一般・食事・服薬指導等の患者教育、運動療法、危険因子の管理など多岐にわたる業務を行うために、▼医師▼看護師▼薬剤師▼理学療法士▼栄養士▼医療ソーシャルワーカー▼保健師—などが参画することが望ましいでしょう。ただし人材確保には、費用も時間もかかることから、報告書では、「既存の緩和ケアチーム」と「心不全多職種チーム」（医師・看護師・薬剤師等を中心とする）が連携し、「心不全多職種緩和ケアチーム」を構成してはどうかと提案。チームには、日常管理を行うかかりつけ医療機関をサポートすることも重要な役割の1つとなります。もっとも医療機関の規模や機能により「同一医療機関内に両チームがある場合」と「ない場合」、さらにチームの構成にもバラつきがあることが想定されるため、「地域の実情や患者の意向等に応じて、柔軟に設定する」ことになるでしょう。【同一医療機関内に両チームがあるケース】両チームが院内連携するとともに、地域の医療機関と連携して、心不全患者と家族に緩和ケアを提供する　【同一医療機関内には両チームがないケース】地域の既存の緩和ケアチームと心不全多職種チームが「病院間の連携」という形で連携し、それに地域の医療機関がさらに連携し緩和ケアを提供する　この点、国立循環器病研究センター（大阪府吹田市）や兵庫県立姫路循環器病研究センター（兵庫県姫路市）、久留米大学病院（福岡県久留米市）などでは、すでに「心不全多職種緩和ケアチーム」が稼働しており、各医療機関の参考になるでしょう。もっともいずれも大規模病院であり、今後は後者の「同一医療機関内には両チームがないケース」の好事例に期待が集まります。なお報告書では、心不全患者への緩和ケア提供は、「他の非がん疾患患者」への緩和提供においても参考になると指摘。「がん」と「非がん」との共通点（全人的ケアが必要となるなど）と相違点（疾病経過の違いや、薬物・非薬物療法の使用方法など）を踏まえて、適切な緩和ケア体制を構築することが、今後の「他疾患における緩和ケア提供体制」につながると期待されます。＞

「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=492624）の報告書（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000204785.html）のポイントは、「心不全多職種緩和ケア」である。平成30年度診療報酬改定説明会（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf）p120「緩和ケア診療加算及び有床診療所緩和ケア診療加算について、末期心不全の患者を対象に追加」も認識したい。がん診療連携拠点病院（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_byoin.html）の多くは循環器疾患でも拠点的病院であり、研修は「がん緩和ケア研修会」（http://www.hospital.or.jp/pdf/16_20180509_01.pdf）との連携が図られても良いように感じる。医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）では、心血管疾患も柱の一つであって、圏域連携会議（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000066602.pdf）において、「心不全多職種緩和ケア」について協議すべきであろう。①会議（代表者会議、実務者ワーキング）、②従事者研修、③住民普及啓発は、地域における医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）の推進戦略として、地道な取り組みが不可欠であろう。

地域医療構想と報酬改定

キャリアブレイン「医療療養を包括ケア病棟と介護医療院に転換 18年度同時改定の総点検（3）」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20180525143424）。＜以下一部引用＞
＜2018年度診療報酬改定では、回復期リハビリテーション病棟や医療療養病棟を持つ病院はどのような対応を進めているのか。鶴巻温泉病院（神奈川県秦野市、591床、鈴木龍太院長）は、回復期リハ病棟と医療療養病棟を軸にした多機能の慢性期病院だ。今年4月の改定に伴い、病床機能の再編を進めている。今回改定で敷地内に訪問看護ステーションを設置すれば、地域包括ケア病棟の届け出が可能になったが、同院では、院内にサテライトの訪問看護ステーションを設置して対応した。同院では今後、院内に介護医療院も設ける予定だ。■回復期リハ病棟の実績指数は37以上を維持、近隣からの集患も強化　同院では、回復期リハ病棟（4病棟、計206床）を運営している。同院は2000年に回復期リハ病棟を開設してから、同院の入院患者の40％は東京や横浜などからだった。しかし14年には回復期の入院患者が急に減少した。都心に回復期リハビリ病院が多くできたことが理由だ。同院では、湘南西部医療圏と神奈川県西部地区の病院を中心に、リハビリの質をアピールしたり、一般市民にも広報を進めたりしてきた。そのような取り組みが実り、17年度の回復期リハ病棟の稼働数は、好調だった12年度に近づいており、稼働率も90％を維持している。現在では東京方面からの入院患者は10％前後で、ほとんどは病院周辺地区の住民となっている。＞

地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）の推進に、「診療報酬改定」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）や「介護報酬改定」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）が大きく影響する。平成30年度診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html）で特に大きいように感じるのは、平成30年度診療報酬改定説明会（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf）p9「一般病棟入院基本料（７対１、10対１）の再編・統合」である。また、資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf）p23～24「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の再編・統合」が行われたが、p22～23「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料１・３における実績要件（新規）；【地域包括ケアに関する実績部分】（200床未満の病院に限る。）・自宅等からの入棟患者割合・自宅等からの緊急患者の受入れ・在宅医療等の提供・地域医療機関との連携・介護サービスの提供・看取りに対する指針」、p26「救急・在宅支援病床初期加算の見直し；地域包括ケア病棟入院料及び療養病棟入院基本料の救急・在宅等支援病床初期加算について、急性期医療を担う一般病棟からの患者の受入れと、在宅からの受入れを分けて評価」で、在宅のバックアップの要素が強化されており、地域包括ケア病棟の推進によって、療養病床の利用率が低下するように感じる。病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）の報告結果ページ（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/open_data.html）では、エクセルファイルで病院・病棟ごとデータがダウンロードでき、病棟単位で追跡していくことが重要である。「療養病床（特に介護療養や医療療養25:1）⇒介護医療院」を「2018年4月1日から2024年3月31日までに転換」しなかった施設については、今後、①「介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（http://www.city.kumamoto.jp/common/UploadFileDsp.aspx?c_id=5&id=18915&sub_id=1&flid=133065）、②「病院又は診療所と介護保険施設等との併設」（http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v630.pdf）、③介護報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000192300.pdf）p8「介護医療院」など、厳しい局面が来ないとも限らない。

抗認知症薬と介護予防

キャリアブレイン「抗認知症薬の総処方量、約半分が85歳以上に 医療経済研究機構の分析結果」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20180529161828）。＜以下引用＞
＜抗認知症薬の総処方量のうち、約半分を85歳以上の高齢者による処方が占めるとの分析結果を、医療経済研究機構が公表した。同機構では、加齢に伴う薬物有害事象の発生リスクを考慮し、高齢者への慎重な投与を要望。関連学会の診療ガイドラインの見直しも求めている。同機構は、レセプト情報・特定健診等情報データベース （NDB） を活用し、2015年4月から16年3月にかけて抗認知症薬（ドネペジル、リバスチグミン、ガランタミン、メマンチン）を処方された計173万3916人分のデータを分析した。その結果、抗認知症薬の年間総処方量は、4億9809万8242DDD（1日維持用量の単位）だった。これを年齢階層別で見ると、最も多かったのは「85歳以上」で、総処方量の46.8％を占めた。次いで、「80―84歳」（27.8％）、「75―79歳」（15.2％）、「70―74歳」（6.3％）、「65―69歳」（2.6％）などと続き、年齢が高くなるにつれて処方量が増える傾向が見られた。抗認知症薬の年間処方率も分析したところ、最多は「85歳以上」の17.0％。以下は、「80―84歳」が9.4％、「75―79歳」が4.2％、「70―74歳」が1.4％、「65―69歳」が0.5％などの順で、年齢が高くなるほど処方率が高い結果となった。抗認知症薬の処方をめぐっては、日本神経学会の「認知症疾患診療ガイドライン」で、アルツハイマー型認知症に対する抗認知症薬の処方を強く推奨している。同機構は、このことが高齢者への処方に影響しているとみている。その上で、加齢に伴う薬物事象の発生リスクの増大を踏まえると、抗認知症薬の処方を「弱い推奨とする」「強く推奨する年齢層を限定的にする」など、同ガイドラインを見直す必要があると指摘している。＞

日本神経学会（http://www.neurology-jp.org/）、日本認知症学会（http://dementia.umin.jp/）の「認知症疾患診療ガイドライン2017」（https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0115/G0000998）（http://tsutaya.tsite.jp/item/book/PTA0000TPKS2）（http://dementia.umin.jp/pdf/guideline2017-1.pdf）に対して見直しが要請されているが、エビデンスがポイントであろう。さて、平成28年国民生活基礎調査の概況（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa16/index.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa16/dl/05.pdf）の「表20 要介護度別にみた介護が必要となった主な原因」でも、要介護者の第一位「認知症」である。BML journalsの論文記事（http://jech.bmj.com/content/72/1/7）が、保健指導リソースガイド「「社会的つながり」が多いと認知症リスクが46％低下　国立長寿センター」（http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/news/2018/007052.php）で解説され、日本老年学的評価研究（JAGES）プロジェクト（http://www.jages.net/）の「認知症予防につながる研究結果を報告」（https://www.jages.net/index.php?active_action=multidatabase_view_main_detail&content_id=113&multidatabase_id=1&block_id=65#_65）では、スポーツ活動、趣味の会、集いの場などの効果が出ていた。認知症施策（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/ninchi/index.html）には、介護予防（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/yobou/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/dl/tp0501-1_08.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/topics/2009/05/tp0501-1.html）の視点を重視したい。地域によっては、障害保健福祉関係会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigi_shiryou/index.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000198736.pdf）p253～254「農福連携による就農促進プロジェクト実施都道府県の内訳」・農福連携（http://www.maff.go.jp/j/nousin/kouryu/attach/pdf/kourei-2.pdf）は高齢者世代でも期待されるように感じる。全国各地の自治体で「認知症ケアパス」（http://www.zaikei.or.jp/index.html）（http://www.pref.toyama.jp/branches/1273/hoken/nintisyousiengaido.pdf）が作成されているであろうが、地域住民にどれほど知られているであろうか。「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン（案）に関する意見募集について」（http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495180007&Mode=0）が出ているものの、認知症に係る様々な支援・サービスの周知なしではあり得ない。農林水産省「食料品アクセス（買い物弱者・買い物難民等）問題ポータルサイト」（http://www.maff.go.jp/j/shokusan/eat/syoku_akusesu.html）、経済産業省「買物弱者応援マニュアル」（http://www.meti.go.jp/policy/economy/distribution/150430_manual.pdf）は保健福祉関係者も知っておきたい。

30代の乳がん

毎日新聞「ＡＹＡ世代：発症しやすいがん ３０代「乳がん」トップ」（http://www.msn.com/ja-jp/news/national/%ef%bd%81%ef%bd%99%ef%bd%81%e4%b8%96%e4%bb%a3%e7%99%ba%e7%97%87%e3%81%97%e3%82%84%e3%81%99%e3%81%84%e3%81%8c%e3%82%93-%ef%bc%93%ef%bc%90%e4%bb%a3%e3%80%8c%e4%b9%b3%e3%81%8c%e3%82%93%e3%80%8d%e3%83%88%e3%83%83%e3%83%97/ar-AAxYN9d?ocid=ientp#page=2）。＜以下引用＞
＜２０代は卵巣や精巣がん　国立がん研究センター年代別分析　国立がん研究センター（東京都中央区）は３０日、１５～３９歳の「ＡＹＡ世代」と呼ばれる若年層で発症しやすいがんの種類の年代別分析をまとめ、同センターのウェブサイト＜https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/child_aya.html＞「がん情報サービス」＞で公表した。２０代は卵巣がんや精巣がんが多く、３０代では乳がんがトップだった。１４歳以下の小児や中高年に比べ、治療体制や支援が不十分とされるこの世代のがんの罹患状況がまとまったのは初めて。都道府県が管内の医療機関で診断されたがん患者を登録する地域がん登録データのうち、２００９～１１年に精度が国際基準を満たした２７府県（国内人口の３６．８％）のデータを基にし、小児がんも０７年以来、約１０年ぶりにデータを更新した。ＡＹＡ世代で新たにがんと診断されたのは年間約２万１４００人。年代別の人口１０万人あたりの罹患率は、小児１２．３▽１５～１９歳１４．２▽２０～２９歳３１．１▽３０～３９歳９１．１で、全国で１年間にがんと診断されるのは、小児約２１００人▽１５～１９歳約９００人▽２０～２９歳約４２００人▽３０～３９歳約１万６３００人－－と推計される。年代ごとで多いがんの種類をみると、小児と１５～１９歳では白血病が最多だが、１５～１９歳で卵巣がんや精巣がんなどの胚細胞腫瘍・性腺腫瘍の割合が倍増し、２０～２９歳では最多となった。一方、３０～３９歳では、女性の乳がんや子宮頸がんなど中高年にも多いがんが上位になった。同センターがん統計・総合解析研究部の片野田耕太部長は、発症しやすいがんの種類が異なることについて、「明確な原因は分からないが、１０代後半～２０代は、第２次性徴の影響が考えられる。３０代で乳がんが増えるのは、女性ホルモンの影響を受けるためではないか」と話している。ＡＹＡ世代は「Ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔ　ａｎｄ　Ｙｏｕｎｇ　Ａｄｕｌｔ（思春期・若年成人）」の略。国内に対象となる年齢の明確な定義はないが、米国立がん研究所は１５～３９歳と定義している。遅れた支援、充実を　国立がん研究センターのまとめで、ＡＹＡ世代のがんの実態が初めて明らかになった。遅れが指摘されてきたこの世代の診療体制の整備や社会的支援を進めるうえで不可欠のデータで、早急な対策の充実が求められる。小児がんや中高年のがんの治療成績は新薬の登場などで向上しているが、ＡＹＡ世代は年間の新規患者数が約２万人と少なく、社会的に孤立しがちだった。一方で、就労、結婚、妊娠・出産というライフステージの変化に直面しており、近年ようやく小児や中高年とは異なる支援が必要との認識が広まってきた。昨年度決定された第３期がん対策推進基本計画では、ＡＹＡ世代への診療や支援体制の整備が明記されている。今回の推計では、人口１０万人あたりの罹患（りかん）率は小児、１５～１９歳、２０代、３０代と年齢を重ねるごとに増加し、ＡＹＡ世代全体の患者人口が小児を上回ることがわかった。種類別では胚細胞腫瘍・性腺腫瘍が上位を占めるなど、生殖関連の課題に直面している実態も浮き彫りになった。国立国際医療研究センター病院の清水千佳子科長は「ＡＹＡ世代のがんの構成など特徴がわかったことで、支援体制を手厚くすべき診療科が明確になった」と話す。そのうえで「恋愛や結婚、仕事など生き方の悩みは医療機関だけでは対応できない。患者支援団体との連携が重要だ」と指摘している。＞

がん情報サービス「小児・AYA世代のがん罹患」（https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/child_aya.html）では、1年間にがんと診断されるがんの数は30歳代で約16,300例と推計され、そのうち、女性乳がん22％で、それほど稀ではない。がん検診のあり方に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=128563）の「平成29年度　市区町村におけるがん検診の実施状況調査　集計結果」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000208400.pdf）p8「指針以外の対象年齢」を実施している市区町村は、乳がん38.9%で40歳未満を対象にしているところが少なくない。「乳がん住民検診における「高濃度乳房」への対応について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000208392.pdf）p6「特に閉経前の40歳代では、高濃度乳房の割合が多い」とあるが、30代ではデンスブレストの割合がさらに高いかもしれない。乳がんリスク（http://www.sutaa.net/nyugan/0001/0104/5.php）が高い方については、30代であっても乳がん検診不要とは言い切れないように感じる。「がん検診の経緯」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000208394.pdf）にあるように、平成10～15年度まで30代も厚労省指針の乳がん検診の対象であった。勤務世代女性には、ブレストケアグラブ（http://icst.jp/products/breast/）（http://www.ndy-u.info/beaudrug/dtbs/itm/bcg06.html）のような自己触診補助用具の普及も図りたいものである。ところで、一昨年スタートした全国がん登録（http://ganjoho.jp/reg_stat/index.html）について、厚生科学審議会がん登録部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=208254）の「全国がん登録の現状について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000181340.pdf）によると、今年12月に「平成28年診断症例データ公表予定」とのことであるが、「全国がん登録情報等の利用と提供に関するマニュアル」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000181346.pdf）に基づき、積極的に活用したいものである。各がんの罹患率、生存率等の地域格差についても注目されるかもしれない。

加速する少子化と社会保障改革

総務省統計局「平成30年4月1日現在におけるこどもの数（15歳未満人口）」（http://www.stat.go.jp/data/jinsui/topics/topi1090.html）の資料（http://www.stat.go.jp/data/jinsui/topics/topi1091.html#aI-2）にある「参考表２　各国（人口4000万人以上）におけるこどもの割合」では我が国は12.3%でダントツに低い。国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/t-page.asp）（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/3kekka/Municipalities.asp）では2045年までの市区町村の性・年齢階級推計人口が出ており、さらなる少子化が避けられないようである。人口動態調査（http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/81-1a.html）の「平成29年(2017)人口動態統計の年間推計」（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/suikei17/index.html）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/suikei17/dl/2017toukeihyou.pdf）では、婚姻件数は平成23年から平成24年にかけて微増したが、その後は一貫して減少している（平成24年66万8869件⇒平成25年66万613件⇒平成26年64万3749件⇒平成27年63万5156件⇒平成28年62万531件⇒平成29年60万7000件；最近5年間で6万1869件減少）のが、非常に気になる。経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の「平成30 年度の経済見通しと経済財政運営の基本的態度」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/1221/shiryo_01-2.pdf）p2「平成29 年度の我が国経済をみると、アベノミクスの推進により、雇用・所得環境の改善が続く中で、緩やかな回復基調が続いている。」とされているのであるが．．．。参議院「人口減少による消滅可能性都市の衝撃」（http://www.sangiin.go.jp/japanese/annai/chousa/keizai_prism/backnumber/h27pdf/201514002.pdf）、日本版ＣＣＲＣ構想有識者会議（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/meeting/）の最終報告（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/meeting/ccrc/saisyu-houkoku.html）、「保健医療２０３５」（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/shakaihoshou/hokeniryou2035/）の提言（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/shakaihoshou/hokeniryou2035/future/）は一読しておきたい。厚労相資料「2040年を見据えた社会保障の将来見通し」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0521/shiryo_04-1.pdf）、「マンパワーのシミュレーション」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0521/shiryo_04-2.pdf）が出ているが、総務省「自治体戦略2040構想研究会」（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/kenkyu/jichitai2040/index.html）の第一次報告（http://www.soumu.go.jp/main_content/000548065.pdf）（http://www.soumu.go.jp/main_content/000548066.pdf）の地域版が欲しいところかもしれない。そういえば、すでに財政制度分科会（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/index.html）の「社会保障について」（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia300411/01.pdf）で社会保障改革検討メニューが示され、「財政健全化に向けた取組みについて～長期財政試算を踏まえて～」（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia300514/01.pdf）p7「ベースシナリオ；少なくとも17％までの消費税率引き上げ」・p8「リスクシナリオ；少なくとも22％までの消費税率引き上げ」も示されているが、地域のデータに基づく地域での議論が欠かせないように感じる。来年からの新しい元号のもとで、もっと夢のある議論をしたいものである。来年には、平成の30年間の保健・医療・福祉を振り返るプロジェクトが期待される。加速する少子化は、昭和40年代後半生まれの第二次ベビーブーム世代への対応を誤ったことによると感じる方が少なくないかもしれない。エンゼルプラン（www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/angelplan.html）（http://www1.mhlw.go.jp/topics/syousika/tp0816-3_18.html）の検証も必要であろう。

社会保障改革には健康増進を前面に

メディウォッチ「団塊の世代が後期高齢者となりはじめる2022年度までに社会保障改革を実行せよ―経済財政諮問会議」（http://www.medwatch.jp/?p=20785）。＜以下引用＞
＜団塊の世代がすべて後期高齢者となる2025年度までに我が国の基礎的財政収支（PB、プライマリバランス）を黒字化させることを目指し、団塊の世代が75歳以上に入り始めるまでに「持続可能な社会保障制度」を構築し、財政健全化の道筋を確かなものとする必要がある。このため、▼社会保障の自然増の抑制▼医療・介護のサービス供給体制の適正化・効率化▼生産性向上▼給付と負担の適正化—などに取り組みことが不可欠である―。5月28日に開催された経済財政諮問会議において、民間議員からこういった提言が行われました。2025年度のPB黒字化のため、2022年度までに「持続可能な社会保障」を構築せよ　経済財政諮問会議は、我が国の財政を健全化し、同時に、経済を再生するために、毎年度「経済財政運営と改革の基本方針」（いわゆる骨太の方針）を策定します。そこでは、高齢化の進展や医療技術の高度化などにより膨張を続ける社会保障費を、我々国民が負担しきれる範囲に抑えるための方策も積極的に議論され、現在、「骨太の方針2018」策定に向けた検討に進められています。5月28日の会合では、民間議員（伊藤元重議員：学習院大学国際社会科学部教授、榊原定征議員：東レ株式会社相談役、高橋進議員：日本総合研究所理事長、新浪剛史議員：サントリーホールディングス株式会社代表取締役社長）から提言「PB黒字化目標年とその実現に向けた考え方について」が示されました。財政健全化のためには、まず国の基礎的財政収支（PB、「歳入から国債等の借金収入を差し引いた金額」と「歳出から国債費等を差し引いた金額」とのバランス）を安定的に黒字化することが必要です。政府は「2020年度までにPBを黒字化させる」との目標を立てましたが、消費増税の遅れなどのために、目標達成は極めて困難な状況です。民間議員は、新たな目標として「2025年度のPB黒字化」を打ち立てるべきと提案。このためには、財政を圧迫する社会保障費の伸びを抑制する必要があるとし、「団塊の世代が75歳以上の後期高齢者に入り始めるまで（つまり、2022年度まで）に、『持続可能な社会保障制度』を構築し、すべての団塊世代が75歳以上になるまでに財政健全化の道筋を確かなものとする必要がある」と訴えています。さらに、社会保障改革においては、▼社会保障の自然増の抑制▼医療・介護のサービス供給体制の適正化・効率化▼生産性向上▼給付と負担の適正化—などに取り組むことが不可欠とし、団塊の世代が後期高齢者となりはじめる前の2019－2021年度を「基盤強化期間」（仮称）と位置づけ、（1）高齢化・人口減少や医療の高度化を踏まえ総合的かつ重点的に取り組むべき政策をまとめ、基盤強化期間の内から実行に移す▼一般会計における社会保障関係費の伸びを「財政健全化目標と毎年度の予算編成を結び付けるための仕組み」に沿ったものとする―よう求めています。後者の「財政健全化目標と毎年度の予算編成を結び付けるための仕組み」については、基盤強化期間（2019－2021年度）の予算において、社会保障については「効率化、予防や制度改革に引き続き取り組み、今後の経済・物価動向等を踏まえつつ、『高齢化による増加分に相当する水準』に収める」ことを目指すよう求めています。なお、『高齢化による増加分に相当する水準』に関しては、2016－18年度の集中改革期間においては「3年間で1兆5000億円」との目安が示されましたが、2019－21年度の基盤強化期間においては「高齢化による増加分が年によって異なる」点を考慮し、「各年度の歳出については一律ではなく柔軟に対応すべき」とされています。毎年度、具体的な数値の目安が示される可能性もありそうです。ただし、消費税率引上げに伴う社会保障の充実等、消費税率引上げによる増収分を財源として実施される「新しい政策パッケージ」の施策に要する経費については、「これらの枠外」とすべきとも付言されています。さらに、2022年度以降には、団塊の世代が後期高齢者となりはじめ、社会保障関係費の急増が見込まれるため、▼高齢化要因▼人口減少要因▼経済・物価動向—など、社会の状況等を総合的に勘案して検討すべきとされています。なお、社会保障改革については、徹底した効率化を進めるとともに、我が国の活力を高めるために▼医療・介護・子育てサービスの生産性向上▼健康増進・予防と生涯現役の推進▼認知症予防など「社会的課題解決に資する研究開発」—などの経済成長に寄与する施策を重点的に推進すべき、とも指摘しています。このほか、▼PB黒字化に向けて、中間年の2021年度に「PB赤字の対GDP比1.5％程度」「債務残高のGDP比180％台前半」といった中間指標を設定し、進捗管理のためのメルクマールとする▼2019年10月の消費増税に伴う需要変動に機動的に対応するため、歳出改革の継続方針とは別に、「臨時・特別の措置」を2019・2020年度当初予算に講ずる（具体的には各年度の予算編成過程で検討する）—ことも求めています。＞

経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の「 ＰＢ黒字化目標年とその実現に向けた考え方について」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0528/shiryo_01-1.pdf）p3「社会保障改革に当たっては、自然増の抑制や無駄の排除を徹底して進める一方、医療・介護・子育てサービスの生産性向上、健康増進・予防と生涯現役の推進、認知症予防等の社会的課題解決に資する研究開発等の経済成長に寄与する施策を重点的に推進すべき。」が目にとまった。財政制度分科会（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/index.html）の「社会保障について」（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia300411/01.pdf）で社会保障改革検討メニューが示され、「財政健全化に向けた取組みについて～長期財政試算を踏まえて～」（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia300514/01.pdf）p7「ベースシナリオ；少なくとも17％までの消費税率引き上げ」・p8「リスクシナリオ；少なくとも22％までの消費税率引き上げ」も示されているが、社会保障改革には「健康増進・予防と生涯現役の推進」を前面に掲げるべきと感じる。厚労相資料「2040年を展望した社会保障の政策課題と地域医療構想の達成に向けた取組」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0521/shiryo_05.pdf）p1「生産年齢人口の急減という局面で健康寿命の延伸に取り組むことの重要性 ～高齢者就業の拡大を例に～」は、経済産業省「「将来の介護需給に対する高齢者ケアシステムに関する研究会」報告書を取りまとめました～人生100年時代を見据えた、高齢者の就労を含む社会参加の促進に向けて～」（http://www.meti.go.jp/press/2018/04/20180409004/20180409004.html）、中高年者縦断調査（http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/29-6.html）の特別報告（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/judan/chukou18tokubetu/）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/judan/chukou18tokubetu/dl/02.pdf）p7「１年前に就業していない者より、就業している者の方が、「健康」を維持している確率が高い。また、「不健康」が「健康」へ改善される確率も高い。」を踏まえたものであろう。平成30年度から、第7次医療計画（6年間）、第7期介護保険事業計画（3年計画）、第3期医療費適正化計画（6年間）、第2期データヘルス計画（6年間）、第5期障害福祉計画及び第1期障害児福祉計画（3年間）、第3期がん対策推進計画（6年間）が一斉にスタートした中で、健康増進計画（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_01.pdf）が浮いている感じがする。例えば、平成33年度あるいは平成36年度から、健康日本21は12年サイクル、健康増進計画は6年サイクルとする方法はないものであろうか。そうすれば、医療計画、介護保険事業（支援）計画、医療費適正化計画、データヘルス計画、障害（児）福祉計画、がん対策推進計画と健康増進計画のサイクルが揃い、指標評価も整合しやすくなるであろう。全世代型の社会保障には行政計画の一体的推進が不可欠である。今国会（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/196.html）の健康増進法改正案（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/196-11.pdf）は受動喫煙対策ばかりである。

看護職員需給の検討再開

キャリアブレイン「医学部定員増「必要ない」、検討会中間取りまとめ 看護師、PT・OTの需給推計の議論再開へ」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20180528212440）。＜以下一部引用＞
＜厚生労働省の「医療従事者の需給に関する検討会」は28日、2020―21年度の医師養成数の暫定的な方針を盛り込んだ「第3次中間取りまとめ」の案を了承した。医学部の定員については、既に「過去最大級の増員」を行っていることを踏まえ、「全国でさらに医学部定員を増員する必要はない」と明記した。22年度以降の医師養成数は、19年度から議論を始める予定。6月以降、看護師と理学療法士（PT）・作業療法士（OT）の需給推計などに関する議論を再開する。中間取りまとめでは、20年度以降の医師養成数の暫定的な方針を決めた。労働時間を月80時間に制限した場合、医師の需給は28年ごろに均衡し、それ以降は供給過剰になる。週55時間に労働時間を制限するなど「最も医師の需要が大きくなると仮定したケース」でも、33年ごろに均衡する。これを踏まえ、暫定的に医学部定員を維持しつつ、医師偏在対策や労働時間の短縮に向けた取り組みを進める方向性を明記した。特に22年度以降の医師養成数については、人口減少に伴う医療需要の将来的な減少が見込まれることなどを挙げ、「医学部定員の減員に向けた議論をしていく必要がある」とした。19年度には、検討会とその下に設置されている「医師需給分科会」で、医学部の定員減を前提とした議論が行われる見通し。＞

「医療従事者の需給に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=315093）の「医療従事者の需給に関する検討会 医師需給分科会　第３次中間取りまとめ（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000208854.pdf）が出ているが、報道の「6月以降、看護師と理学療法士（PT）・作業療法士（OT）の需給推計などに関する議論を再開」が注目される。平成29年度全国医政関係主管課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000197363.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000197362.pdf）p239「看護職員の需給推計・確保対策については、地域医療構想との整合性の確保や働き方改革の議論などの観点を踏まえた推計方法の検討を行う必要があり、そのため、看護職員需給分科会は、医師の需給推計のスケジュールに合わせて再開することを予定している。」とあった。日本看護協会「「２０１７年 病院看護実態調査」 結果報告」（http://www.nurse.or.jp/up_pdf/20180502103904_f.pdf）が出ており、全国的に医師不足とともに看護師不足が強調されるように感じるが、地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）を踏まえて、将来的な看護師の需給を考えるべきであろう。偏在対策も含めて、看護職員需給（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=338805）を真剣に考えないといけない。平成30年度診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html）の平成30年度診療報酬改定説明会（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000198532.pdf）p9「一般病棟入院基本料（７対１、10対１）の再編・統合」に関して、キャリアブレイン「“看護師争奪戦”今は昔、一転余剰？ 入院評価体系の抜本見直しで」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20180215154236）が出ているように、入院評価体系見直しは、看護職員需給（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=338805）に影響するのは間違いない。全国的に看護大学が増えている（（http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/daigaku/toushin/attach/__icsFiles/afieldfile/2017/08/25/1394224_01.pdf）（http://eic.obunsha.co.jp/resource/pdf/educational_info/2014/0107.pdf）が、一方で、京都新聞「大津市民病院看護学校が募集停止へ　定員割れ続き」（http://www.kyoto-np.co.jp/education/article/20170805000032）が出ていたように、定員割れしている看護師養成所もみられることは認識したい。某県地域医療構想（https://www.pref.chiba.lg.jp/kenfuku/keikaku/kenkoufukushi/documents/summary.pdf）p3～に出ているように、都道府県に配布されている「地域医療構想策定支援ツール」（厚生労働省）では2040年までの入院医療需要が出ていたが、国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/t-page.asp）（http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson18/3kekka/Municipalities.asp）が看護職員需給にも影響するのは間違いない。

買い物難民

NHK「移動販売車で地域見守り 出発式」（https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20180529/0012356.html）。＜以下引用＞
＜買い物に出かけるのが難しい人たちに商品を届けるとともに地域の見守りを強化しようと、茨城県内でスーパーマーケットを展開する企業が警察と連携して、移動販売車の運行を始めることになり、水戸市で出発式が行われました。この取り組みは茨城県内でスーパーマーケットを展開する「セイブ」と水戸警察署が連携して始めたもので、２９日、水戸市けやき台で行われた出発式には関係者およそ６０人が参加しました。この中で、水戸警察署の高柳節夫署長が「日常の会話の中で何か異変に気づけば、警察に連絡し、地域と警察の橋渡し役になってもらいたい」とあいさつしました。この移動販売車は、水戸市と茨城町で買い物に出かけるのが難しい人たちの家などを週に２回巡回し、日用品や食品などを販売するとともに、１人暮らしのお年寄りなどの見守りにもつなげようというものです。見守りの中で、何か異変があったり、事件や事故に遭遇した場合は、警察などに連絡し、地域の安全を守ることにつなげたい考えです。「セイブ」の高橋政信社長は、「買い物に困っているお客さんの役に立ちたいと思い始めました。移動販売の中でお客さんの助けとなる見守り隊の役目も果たしていきたい」と話していました。＞

「介護保険事業計画策定に向けた各種調査等に関する説明会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=384533）で要請された「介護予防・日常生活圏域ニーズ調査」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138618.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138620.pdf）や「在宅介護実態調査」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000154928.html）は、全国の市町村で3年ごとの介護保険事業計画策定の参考とされ、それぞれの地域におけるフレイル対策ニーズ、生活支援ニーズの実態がわかることは常識としたい。資料「介護サービス情報公表制度の活用等について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000115405_1.pdf）にあるように、介護保険法改正で「市町村は地域包括支援センターと生活支援等サービスの情報を公表するよう努めなければならない」と規定され、平成27年10月から、介護サービス情報公表システム（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）を活用して公表できるようになった。厚労省の介護事業所・生活関連情報検索（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）による生活関連情報の公表項目には、見守り・安否確認、配食（＋見守り）、家事援助、交流の場・通いの場、介護者支援、外出支援、多機能型拠点などがあり、市町村ごとに取り組み状況が公表されていることになっているが、介護事業所・生活関連情報検索「介護サービス情報公表システム」（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）に入力していない自治体が少なくない。改正介護保険法で規定されている、データ分析や情報公表にしっかり取り組まないようでは、地域包括ケアの推進はあり得ない。地域包括ケア「見える化」システム（http://mieruka.mhlw.go.jp/）による介護サービス情報公表システム（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）への情報公表の「見える化」や、全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=129155）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000196648.pdf）p62～90 「保険者機能強化推進交付金」（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/info/saishin/saishinkako580_625.files/jouhou_622-1.pdf）（http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v622.pdf）の評価指標に位置付けても良いように感じる。情報公開徹底がなくて「住民主体」はあり得ない。厚労省「地域包括ケアシステムの構築について」（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/suishinkaigo2018/health/dai3/siryou3.pdf）p20～21「介護保険内・外サービスの柔軟な組合せの実現」の方針が出ているが、少なくともp18「生活支援体制整備事業」がそれぞれの地域で積極的に実施される必要がある。農林水産省「食料品アクセス（買い物弱者・買い物難民等）問題ポータルサイト」（http://www.maff.go.jp/j/shokusan/eat/syoku_akusesu.html）、経済産業省「買物弱者応援マニュアル」（http://www.meti.go.jp/policy/economy/distribution/150430_manual.pdf）は保健福祉担当者も知っておきたい。

新たな医療広告規制

医療広告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/kokokukisei/）に関して、今月、新たな「医療広告ガイドライン」（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000206548.pdf）が出たが、「医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会における議論について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000195721.pdf）p7に示すように「医療に関する広告規制の見直し（医療法）」の施行は今年6月1日であり、医療機関ネットパトロール（http://iryoukoukoku-patroll.com/）を一般に周知するとともに、医療安全支援センター（http://www.anzen-shien.jp/center/index.html）との連携体制の構築が不可欠と感じる。医療法による病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）と医療機能情報提供制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）を統合するか、あるいは、病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）の報告項目を医療広告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/kokokukisei/）に位置付ければ、「医療機関への立入検査」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20170825_03.pdf）を病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）のチェックとしても活用しやすくなるかもしれない。医療情報の提供内容等のあり方に関する検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=335126）の動向も注目である。ところで、「あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師及び柔道整復師等の広告に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=547242）の「あはき、柔整施術所等の広告に関する実態等」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000205429.pdf）で、都道府県から要望されている「基準の明確化」は当然であって、そもそも基準が明確でなければ裁量の余地が大きくなり、取締行政に対する不信が生じかねない。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000205321.pdf）p9「無資格類似業者の広告のあり方」が検討されるが、逆に、あはき・柔整施術所についても、「医療機能情報提供制度」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）、「薬局機能情報提供制度」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/kinoujouhou/index.html）、「介護サービス情報公表システム」（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）、「サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム」（http://www.satsuki-jutaku.jp/index.php）、「障害福祉サービス等情報公表制度」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000187441.pdf）のような情報公表システムを構築した方が良いかもしれない。そういえば、「あはき療養費の不正対策及び受領委任制度による指導監督の仕組みの導入」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000204025_1.pdf）が出ていた。

自治医大・地域枠出身医師に関する情報公開を

産経新聞｛年収２２００万円、家賃光熱費タダでも集まらず！！　医師公募断念した青森・深浦町「最後の一手」｝（http://www.sankei.com/premium/news/180529/prm1805290002-n1.html）。＜以下引用＞
＜過疎地の医師不足が叫ばれる中、青森県深浦町が医師不足の深刻さに改めて直面した。町営の診療所に勤務する医師を３年がかりで破格の条件を提示して公募したものの、結局、１人も採用することができないまま公募を断念したのだ。最低限の１人を確保するため町が打った窮余の「一手」とは！？。医師１人のまち　青森県西南部の秋田県境に位置する深浦町は、西が日本海に面し、東は世界遺産「白神山地」に連なり、のどかな風景が広がる。人口８３００人余（４月末）の、この町には平成２５年度まで町営の２つの診療所に３人の医師が勤務していたが、２人が退職した２６年度からは６９歳の常勤医が１人。唯一、残っていた民間病院も昨年３月に閉院し、町内の医師は正真正銘１人となり、町では医師確保が喫緊の課題となっていた。南北約６０キロの幹線道路沿いに集落が点在する地理的ハンディを克服し、充実した医療を提供しようと、町は平成２７年、新診療所整備基本プランを策定。町中心部の高台に医師が複数勤務する新たな公立診療所の整備を打ち出した。この「深浦診療所」は同町広戸地区で建設が進んでおり、６月１日に開業する予定だ。プランに盛られた新診療所での複数医師体制を確保するため、町は医師の公募で破格ともいえる条件を提示した。まず、年収２２００万円、無料の住宅提供、家賃以外に光熱費、学会への参加費と旅費ともに町が負担する厚遇ぶりだ。好条件をアピールするため、ホームページ上などで公募を行った。その結果、いったんは２人の医師が応募したが、「家庭の事情など条件が合わなかった」（同診療所の小山司事務長）ことから辞退されたという。医師がＵターン　やむなく、町は公募を断念。新しい診療所の開設が控えていたことから、２５年度まで勤務していた７６歳の医師に頼み込んで戻ってもらい、現在の常勤医と合わせて２人体制を確保、内科と外科の診療に当たってもらうことになった。町内で複数の医師が勤務することに、畑仕事をしていた農家の女性（７７）は「これまで五所川原市などに行かなければならなかったから、２人になれば助かる」と率直に喜ぶ。だが、２人の医師は経験値が高い一方、高齢であることに変わりはなく、先行きへの不安があるのも事実だ。「若い医師に来てもらいたいが…。若い医師は都市部の設備が充実した医療機関で腕を磨き、専門分野を極めたいと思っている。郡部ではやはり無理だ」と、小山事務長は過疎地の医療が抱える根本的な問題を切実に訴える。実際、開業医の一人も「若い医師は将来に備えて実績を積みたがる。（問題は）待遇ではない」と医療に対する意識の違いを強調する。広域連合に期待　さらに、都市部に比べて交通アクセス、教育環境などで劣ることも若い医師が二の足を踏む理由の一つ。「田舎には自然景観という魅力はあるが、それだけで若い人は集まらない。特に子供がいる人ならなおさら」と小山事務長。町は、五所川原市など２市４町でつくる「つがる西北五広域連合」を構成する自治体の１つで、小山事務長は「町だけで医師を集めるのには限界がある。広域連合からの医師派遣や情報提供などをしてもらい、医師確保に努めていきたい」と強調する。実際、医師不足や偏在は深刻な問題だ。平成２８年の厚生労働省の統計によると、青森県の人口１０万人当たりの医師数（病院と診療所）は１９８人で、全国平均の２４０・１人を大きく下回る。医師不足に対応するため、青森県は弘前大医学部の学生に対し、卒業後の県内勤務を条件に医師修学資金の免除やＵ、Ｉ、Ｊターンによる医師確保などの対策を進めているが、効果は未知数だ。また、全国では医師が１人もいない「無医村」や医療機関へのアクセスが難しい地域も少なくない。７６歳の医師にＵターンしてもらい急場をしのいだ今回の深浦町のケースは、僻地が抱える医療の根本的な課題を浮き彫りにしている。＞

河北新報「医学部定員減へ／医師偏在の解決が先決では」（https://www.kahoku.co.jp/editorial/20180525_01.html）。＜以下引用＞
＜厚生労働省が全国の大学医学部の定員を削減する方向性を打ち出した。医療従事者の需給に関する検討会の専門部会が2022年以降、定員を削減する方針を承認した。医学部定員は06年にそれまでの抑制策から増加策に転じた。その後も地域の医師確保の観点から定員の増加を図ってきた。しかし、東北地方をはじめとして、地方の医師不足の問題は、なお解消には程遠いのが現状だ。削減を議論する前に、地域医療を充実させる具体的かつ実効性のある方策を実現に移すのが先決ではないか。医師の地域的な偏在だけでなく、診療科における偏在の問題も残されたままだ。地方の医師不足の解消に向けては、国会に医療法などの改正案が提出されている。定員削減を巡る検討は、改正案の成立の後、その実効性が実際に確保されてからでも遅くはない。地域医療に不安を与えるような性急な削減は避けるべきだろう。厚労省の推計によると、全国の医学部の定員が現状の約9400人のまま維持されると、28～33年には需給が均衡し、医師不足は解消すると見られる。その後は需給が逆転するため、卒業が28年以降となる22年の入学者から削減する必要があるという。確かに、医学部学生の定数は、緊急医師確保対策や学部の新設などで約10年前より1800人近く増えた。近い将来、医師不足が解消するという厚労省の推計は間違っているとは言えない。ただ、医師の総数が充足したからと言って、地域間での医師の偏在が容易に解消されるわけではない。現に、厚労省は「医学部の定員が抑制から増加に転じて以降、むしろ地域間での格差が広がっており、その解消が急務」と分析している。厚労省のアンケートによると、医師の44％が地方で勤務する意思があると回答。それにもかかわらず、実際には勤務に結びついていない。理由は労働環境や仕事内容の過酷さ、子どもの教育に関する不安などだ。改正案は、医師確保のための都道府県の体制強化を中心に、研修病院の指定権限の国から地方への移譲、入学者の地域枠を設定するよう要請する権限の創設など、多様な対策を盛り込んだ。目新しいのは、医師不足に悩む地域で一定期間、勤務した医師を「社会貢献医」として認定し、各種の優遇策の対象とする制度の導入だ。効果については賛否があるが、地域医療への貢献の動機付けになり得る新たな制度と言っていいのではないか。医師不足に悩む地域の住民はこれまで長い間、都市住民に比べると、健康面での不利益を受けてきた。地域医療に従事する医師など医療従事者の不安を解消し、医療を充実させるさまざまな対策をまずは実行したい。＞

「医療法及び医師法の一部を改正する法律案」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000203213.pdf）p4「都道府県における医師確保対策の実施体制の整備」の「＜医師確保計画の策定＞ ① 医療計画において、二次医療圏ごとに、新たに国が定める「医師偏在指標」を踏まえた医師の確保数の目標・対策を含む「医師確保計画」を策定する。（2019年4月1日施行） ※ 都道府県は、「医師偏在指標」を踏まえて「医師少数区域」又は「医師多数区域」を設定。＜地域医療対策協議会の機能強化＞ ② 地域医療対策協議会は、「医師確保計画」の実施に必要な事項について協議を行うこととする。（公布日施行） ＜地域医療支援事務等の見直し＞ ③ 都道府県は、大学、医師会、主要医療機関等を構成員とする地域医療対策協議会の協議に基づき、地域医療支援事務を行うこととする。また、地域医療支援事務の内容に、キャリア形成プログラムの策定や、「医師少数区域」への医師の派遣等の事務を追加する。（公布日施行） ④ 都道府県の地域医療支援事務と医療勤務環境改善支援事務の実施に当たり、相互に連携を図らなければならない旨を定める。（公布日施行）」は、医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）、地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html））、「公的医療機関等2025プラン」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20170804_01.pdf）、「新公立病院改革プラン」（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html）とも密接に関連し、まさに、都道府県ガバナンスが問われるように感じる。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000167959.pdf）p6「地域医療支援センター運営事業」、p15「地域医療支援センターによる派遣調整の実績」が出ているが、医師偏在対策には透明性が重要であろう。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000167959.pdf）p21～24「医師の地域的な適正配置のためのデータベース」を通じて、「医師の人事については、各医局独自に行うのではなく、「山形大学蔵王協議会」内に、「地域医療医師適正配置委員会」を設置、医師以外の人も交え、透明性を確保しつつ、適材適所を進めている。」（https://www.m3.com/news/iryoishin/532401）の普遍化が期待される。自治医大出身医師（義務年限内）の派遣は知事権限であるが、地元大学、都道府県医師会、病院団体等とスクラムを組んだ都道府県ガバナンスの強化が欠かせないように感じる。「医師の需給推計を踏まえた今後の方向性について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000203458.pdf）p10「・将来の都道府県毎の医師需給を踏まえた医師確保の状況・医師偏在指標等を踏まえた医師偏在の状況・診療科ごとの医師の必要数を踏まえた医師確保の状況・長時間勤務を行う医師の人数・割合の変化等」の評価は当然であって、これまできちんとされてこなかったこと自体が問題である。「地域医療を守る病院協議会」（https://www.kokushinkyo.or.jp/index/about/aboutus/tabid/544/Default.aspx）から「新専門医制度に関する要望」（https://www.kokushinkyo.or.jp/Portals/0/kokushinkyo/5dantai/H300427新専門医制度に関する要望.pdf）が出ていたように、日本専門医機構（http://www.japan-senmon-i.jp/）の新専門医制度に対して危惧する方が少なくないかもしれない。「今後の医師養成の在り方と地域医療に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=436600）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000199728.pdf）p3都道府県別「専攻医採用・登録者数（平成30年3月15日まで）」はそれぞれの地域における将来の医師派遣に直結するのは間違いない。平成29年度全国医政関係主管課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000197363.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000197362.pdf）p40「地域枠の導入状況（都道府県別）」、p41「各医学部の地元出身者（地域枠を含む。）の割合」、p43「（参考） 秋田県地域枠の状況」が出ており、「これまで地域枠で秋田大学医学部に入学した者全員が、卒業後に秋田県内に勤務している。」とあるが、各都道府県ごとに、これまでの年度別の「自治医大・地域枠出身医師の勤務先（診療科、地域）」「派遣ルール」「キャリア形成プログラム」が公表されるべきであろう。自治医大・地域枠出身医師に関する情報公開すらできないようではいけない。東京都「医師・歯科医師・薬剤師調査 東京都集計結果報告（平成28 年）の概要」（http://www.metro.tokyo.jp/tosei/hodohappyo/press/2018/04/25/documents/02_01.pdf）が出ていたが、他県での情報公開はどうなっているであろうか。

母子保健とマイナポータル

NHK「産婦健診の助成活用へ取り組み」（https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20180529/0012352.html）。＜以下引用＞
＜出産後の母親が精神的に不安定になる「産後うつ」を発見する健診の助成制度の活用をすすめようと、長野県は産後の健診の実施状況などを一元的に管理するシステムを整備することになりました。厚生労働省によりますと「産後うつ」を早期に発見しようと去年、出産２週間後と１か月後の健診の費用を１回５０００円まで、国と市町村が半分ずつ負担する助成制度が始まりましたが、費用を償還する手続きが複雑なことなどから、全国の市町村で制度の活用が十分に進んでいないということです。こうした中、長野県は制度の活用を進めようと、県内の助成金の支払い業務を担う長野県国保連合会に、専用のコンピューターシステムをことし１０月にも整備することになりました。このシステムで健診の実施状況や助成額などの情報を一元管理することで、市町村の手続きなどが簡略化され、母親たちも制度を利用しやすくなるということです。厚生労働省によりますと、都道府県独自のこうしたシステムの整備は珍しいということです。長野県保健・疾病対策課は「システムの導入で健診への助成を行う市町村が増えると予想している。医療機関とも連携し、出産後の母親たちをサポートしていきたい」としています。＞

全国児童福祉主管課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kodomo.html?tid=129064）の母子保健課資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11901000-Koyoukintoujidoukateikyoku-Soumuka/0000199276.pdf）p697～698都道府県別・政令市・中核市別の実施市町村数・割合が出ていたが、厚労省「産前・産後サポート事業ガイドライン及び産後ケア事業ガイドラインについて」（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11908000-Koyoukintoujidoukateikyoku-Boshihokenka/sanzensangogaidorain.pdf）に基づく、市町村ごとの実施状況について「見える化」すべきと強く感じる。厚労省「産前・産後サポート事業ガイドライン及び産後ケア事業ガイドライン」（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11908000-Koyoukintoujidoukateikyoku-Boshihokenka/sanzensangogaidorain.pdf）がいくら発出されても、自治体で取り組まれなければ全然意味がない。総務省「全国都道府県財政課長・市町村担当課長合同会議」（http://www.pref.okayama.jp/page/557062.html）の資料（http://www.pref.okayama.jp/uploaded/life/557062_4463955_misc.pdf）p8「子育てワンストップサービス（マイナポータルの「ぴったりサービス」）」（https://app.oss.myna.go.jp/Application/search）の母子保健・児童福祉に関する「サービスの地域比較」（https://app.oss.myna.go.jp/Application/search/exec?comparisons）に期待したいが、登録がない自治体が多いようではいけない。里帰り分娩が多いことや分娩施設ない市町村の存在を考慮すれば、広域的な情報共有が不可欠であろう。

医療扶助とデータヘルス

今国会（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/196.html）の「生活困窮者等の自立を促進するための生活困窮者自立支援法等の一部を改正する法律案」（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/196-06.pdf）には「生活習慣病の予防等の取組の強化、医療扶助費の適正化；①「健康管理支援事業」を創設し、データに基づいた生活習慣病の予防等、健康管理支援の取組を推進、② 医療扶助のうち、医師等が医学的知見から問題ないと判断するものについて、後発医薬品で行うことを原則化」がある。社会・援護局関係主管課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakai.html?tid=329761）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000195745.pdf）p44「医療扶助における後発医薬品の使用割合は、平成29年6月審査分で72.2％」「医師が一般名処方をしたにもかかわらず、薬局において後発医薬品が調剤されなかった理由として、「患者の意向」の割合が6割以上という調査結果」は気になるところである。協会けんぽ資料（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/cat740/3004/300411001.pdf）p2「都道府県別ジェネリック医薬品使用割合（数量ベース）（調剤分）（平成29年12月診療分）」；72.7%とあり、協会けんぽの方が若干高い。なお、「健康管理支援事業」は「データに基づいた生活習慣病の予防等」とあるが、精神保健医療は含まれるのであろうか。現状のデータヘルス（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/）や医療費適正化計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000188600.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000138072.pdf）には精神保健医療がない。健保連「平成28年度被保険者のメンタル系疾患の動向に関するレポート」（http://www.kenporen.com/study/toukei_data/pdf/chosa_h30_04.pdf）が出ており、「精神及び行動の障害」（http://www.mhlw.go.jp/toukei/sippei/dl/naiyou05.pdf）の「F20-F29統合失調症、統合失調症型障害及び妄想型障害」「F30-F39気分［感情］障害」「F40-F48神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害」が重点分析されているが、医療扶助でも分析されるべきであろう。そもそも政府資料「社会保障について」（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia300411/01.pdf）p31～32「改革工程表上の主な制度改正等検討項目」では「精神保健医療」がない。「精神保健福祉資料」（http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/）の「全国・都道府県の精神保健福祉資料」のアウトカム指標では圏域別の急性期（3ヵ月未満）・回復期（3ヵ月～12ヵ月）・慢性期（12ヵ月以上）入院患者数（65歳以上、65歳未満）、入院後3ヵ月時点・6ヵ月時点・12ヵ月時点の退院率・再入院率、新規入院患者の平均在院日数などが出ており、それぞれの地域で、長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai.html?tid=141270）の取りまとめ（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051138.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051135.pdf）で示された「病院の構造改革」の必要性が実感できる。医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）では、精神疾患も柱の一つであるが、なぜか地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）での機能別必要病床数では精神病床は除外されている。また、医療法に基づく病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）は一般病床と療養病床を有する医療機関だけであって精神病床は対象外である。経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の資料「社会保障改革の推進に向けて（参考資料）」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0412/shiryo_01-2.pdf）p4「基準病床と比べた既存病床数の割合（精神病床） ～全ての都道府県で過剰～」、日医総研「医療費の地域差について (都道府県別データ)」（http://www.jmari.med.or.jp/research/research/wr_644.html）（http://www.jmari.med.or.jp/download/WP405.pdf）p23「都道府県人口10万人当たり精神病床数と1人当たり年齢調整後入院医療費に対する精神及び行動の障害の寄与度」、中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「平成30年度診療報酬改定に関する1号側（支払側）の意見」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000188942.pdf）p7「精神病棟に入院する必要がない患者が在宅復帰できない状況の改善に向け、障害福祉サービスと連携して適切に対応することが求められる。」などが出ているにもかかわらず、財政制度等審議会（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/index.html）の「新たな財政健全化計画等に関する建議」（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/report/zaiseia300523/index.html）（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/report/zaiseia300523/06.pdf）では「精神科病院の構造改革」がない。本当に不思議といえるかもしれない。

オンライン資格確認と薬剤情報の医療機関・薬局での照会

メディウォッチ「2020年度中に、医療保険のオンライン資格確認を本格運用開始―社保審・医療保険部会」（http://www.medwatch.jp/?p=20752）。＜以下引用＞
＜2020年度中に「オンラインによる医療保険の資格確認」について本格運用を開始する。これにより、資格確認等の事務コストが年間、保険者で約30億円、医療機関等で約50億円節減できると見込まれる。あわせて、特定健診データを保険者で連携する仕組みなどを整備し、近い将来、国民1人1人が「自分の医療費や薬剤などの情報を」を確認できるような仕組みを構築していく—。5月25日に開催された社会保障審議会・医療保険部会で、厚生労働省からこういった方針が示されました。オンライン資格確認を2020年度中に本格運用開始、被保険者個人単位の2桁番号も　医療保険制度は、病気やケガといった保険事故に備えて加入者（被保険者）が保険料を納め、事故に遭遇した際に、保険から給付（年齢や所得に応じて医療費の7－9割を給付、さらに高額療養費制度などによる手厚い給付も行われる）が行われる仕組みです。医療機関側から見ると、患者が加入している医療保険に、医療費の7－9割を請求することになります（ただし事務の効率化や審査の整合性を確保するために、社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険団体連合会に請求する）。このため、医療機関では窓口において、「患者がどの医療保険に加入しているのか」を被保険者証（保険証）で確認しているのです（資格確認）。ところで、例えば「企業で働いていたサラリーマンが、退職後にも在職中の被保険者証（保険証）を返還せずに使用して診療を受ける」という事例が少なからずあります（1か月当たり30万―40万件）。この場合、医療機関は当該被保険者証を発行した保険者（健康保険組合や協会けんぽ）に請求を行いますが（社会保険診療報酬支払基金を通じて保険者に請求を行う）、その人は既に退職しているため、「医療機関への支払いが行われない」あるいは「保険者が退職者分（その人は保険料を支払っていない）の医療費を負担する」ことになってしまいます。こうした点も考慮し、厚労省はマイナンバー制度のインフラを活用した「オンラインでの資格確認」を導入します。社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険中央会（国民健康保険団体連合会の中央組織）で全国民の資格履歴を一元的に管理し、医療機関が、患者の提示したマイナンバーカードや後述する個人単位の被保険者番号を記載した保険証をもとに、その場で「患者がどの医療保険に加入しているか」などを即時に確認できる仕組みが構築されるものです。厚労省保険局医療介護連携政策課保険システム高度化推進室の廣瀬佳恵室長は、オンライン資格確認の導入によって、（1）（上述のような）資格喪失後受診に伴う事務コスト等の解消（2）高額療養費限度額適用認定証等の発行業務等の削減（3）特定健診結果や薬剤情報を照会できる仕組みの整備（4）保健医療データの分析の向上―などのメリットがある点を説明。あわせて、主に（1）に関連して、▼資格過誤による保険者・医療機関等の事務コストが年間80億円（保険者分が約30億円、医療機関等分が約50億円）▼医療費通知をWEBサービスに移行することによる保険者の事務コストが年間4－40億円―節減できる見通しであることを示しました。オンライン資格確認は、2020年度中に本格運用が開始される見込みで、これに備えてシステムの設計や試行が順次進められていきます。ところでマイナンバーカードの普及は遅れており、厚労省は「被保険者番号の個人単位での履歴管理」も行う考えです。この点、高額療養費は世帯合算が行われるため（例えば、親と子など複数の世帯員が病気やケガなどで医療機関を受診した場合、自己負担を世帯単位で合算して、高額療養費の対象とすることができる）、現在の「世帯単位の被保険者番号」をベースに、「個人を識別する2桁の番号」を付す方向で検討が進められています。これにより「世帯」と「個人」の両方を一度に把握することが可能になります。この「個人番号の付記」は2020年度中に順次行われる見込みですが、保険者は「現在の被保険者証（旧保険証）を回収し、新たな被保険者証を交付する」などの事務が発生するため、廣瀬保険システム高度化推進室長は、旧保険証の回収まで「本人に2桁の個人番号を通知し、これを旧保険証に自署することも認める」「本人が2桁の個人番号を申告できない場合には、医療機関等は世帯単位の番号での請求も認める」などの軽減策について保険者等と調整していることを明らかにしており、「世帯単位の番号に個人単位の2桁番号を付したレセプト請求」は2021年5月から（2021年4月診療分）となる見込みです。なお厚労省は、オンライン資格確認を発展させ、▼2020年度の特定健診データから保険者間での連携や、マイナポータル・PHR（Personal Health Record）サービス事業者を通じて本人等への情報提供を開始する▼医療費・薬剤情報について、マイナポータル等での本人等への情報提供を可能とする―構想も打ち立てています。こうした新システムについて医療保険部会では、保険者等の関係者の声を十分に聴取するとともに、現場の機器・システム導入経費を支援してほしいとの要望が出されました。佐野雅宏委員（健康保険組合連合会副会長）は、「オンライン資格確認の効果が発揮されるのは、患者の医療保険が変わったときである。健保組合、協会けんぽ、国保、審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険団体連合会）と十分に協議・準備するとともに、すべての医療機関や薬局がオンラインでつながる必要がある」とコメント。また遠藤秀樹委員（日本歯科医師会常務理事）や森昌平委員（日本薬剤師会副会長）は、とくに特に小規模な歯科医療機関や保険薬局において設備投資（機器の導入など）の負担が大きくなる点を懸念し、丁寧な情報提供を要望しています。今後、骨太方針2018を踏まえて医療保険制度改革案の制度化に向けた検討　また5月25日の医療保険部会では、厚労省から2040年を見据えた「社会保障の将来見通し」と「マンパワーのシミュレーション」が報告されました。これは、5月21日の経済財政諮問会議で提示されたもので、例えば、▼医療・介護の給付費（自己負担を除く）は、現状のままでは2040年に92.9－94.7兆円に膨らみ、地域医療構想の実現や医療費適正化計画の推進などによっても92.5－94.3兆円にまでしか抑えることができない▼医療・介護・福祉分野のマンパワーは、2040年度には1065万人が必要になるが、健康寿命の延伸やICT活用などで935万人に抑えることができる―ことなどが示されています。厚労省は合わせて、「社会保障・税の一体改革」時点（2012年8月に一体改革関連法が成立、2019年10月の消費税率10%への引き上げで一応の完了をみる）では「2015時点で、社会保障給付費は119兆8000億円になる」と見込んでいましたが、その後の改革により実績値は「5兆円程度節減でき、114兆9000億円となった」ことも紹介しています。こうした試算結果については、多くの委員から「社会保険改革の必要性が改めて浮き彫りとなった」旨のコメントが相次ぎました。佐野委員ら被用者保険関係者は「医療保険制度の持続可能性を考慮すれば、早急に75歳以上の後期高齢者の自己負担引き上げ（1割→2割）を行うとともに、元気な高齢者の増加などによる医療費の伸びの抑制を検討する必要がある」ことを強調。また松原謙二委員（日本医師会副会長）も、改革の必要性を確認し、「例えば、いわゆる人生の最終段階において、患者が望まない医療等が提供されないよう、ACP（Advanced Care Planning）の普及等を急ぐ必要がある」と訴えています。医療保険部会では、6月にもまとめられる予定の「骨太の方針2018」を待ち、具体的な医療保険改革案について制度化に向けた検討を行っていくことになります。＞

キャリアブレイン「高齢者の医薬品適正使用の指針、「総論編」を通知 厚労省」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20180529193525）。＜以下引用＞
＜厚生労働省は29日、「高齢者の医薬品適正使用の指針」（総論編）を都道府県などに通知した。処方の見直しの基本的な考え方や薬物療法の適正化のためのフローチャートのほか、特に慎重な投与が必要な薬物などを記載したもので、医療機関での積極的な活用を促している。総論編は、高齢者の特徴に配慮した、よりよい薬物療法を実践するための基本的な留意事項などをまとめた“ガイダンス”で、診療や処方の際の参考情報を提供することを目的に作成された。主な利用対象者は、医師や薬剤師だが、看護師や他職種による活用も視野に入れている。外来受診や入院、介護施設の入所の時などさまざまな療養環境や、新たな急性期疾患を発症して薬物有害事象の可能性がある状況で、処方の見直しが可能だと指摘している。処方の適正化を考える際には、患者が受診している医療機関や診療科をすべて把握するとともに、患者の疾患や老年症候群などの併存症、日常生活動作（ADL）、生活環境、使用薬剤の情報を十分に把握することが必要だとし、高齢者総合機能評価（CGA）の実施を推奨している。薬物療法の適正化のフローチャートでは、推奨される薬物の使用法の範囲内かどうかを検討。範囲外であれば、薬の減量や中止が可能かどうかを検討し、可能でなければ代替薬の有無を確認するとしている。一方、推奨される薬物の使用法の範囲内であれば、その効果を検証し、有効であれば慎重に投与を継続。効果が疑わしい場合は、減量や中止が可能か検討するよう促している。■薬の減量・変更、「慎重な経過観察を」　薬の減量や変更をする際の留意点としては、変更によって、▽対象疾患の増悪が認められないか▽過剰な治療効果が現れていないか▽代替薬による有害事象が生じていないか―といった観点で、「慎重な経過観察を欠かしてはならない」と注意を呼び掛けている。また、有害事象など問題の発生の有無について他職種と共有し、処方の適正化を行うことを推奨している。さらに、高齢者への薬物投与の留意事項も記載。高齢者では薬物の最高血中濃度が高くなったり、薬物の体内からの消失が遅くなったりしやすいことから、投薬の際は減量や投与間隔の延長が必要だと指摘。原則として、少量から開始し、効果や有害事象をモニタリングしながら徐々に増やすことを促している。■特に慎重投与が必要な薬、推奨する使用法など記載　総論編には、「特に慎重な投与を要する薬物のリスト」を添付している。利尿薬や制吐薬、ステロイド、抗パーキンソン病薬などに関し、推奨される使用法や主な有害事象などを記載している。＞

医療保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706）の「オンライン資格確認等について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000204024_1.pdf）p8「特定健診データ、薬剤情報の医療機関・薬局での照会の仕組み」は、「高齢者医薬品適正使用検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-iyaku.html?tid=431862）から「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）案」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000205297.pdf）、「高齢者医薬品適正使用の指針（詳細編） のコンセプト」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000205300.pdf）の推進にも役立つであろう。日本老年医学会の一般向けパンフレット「多すぎる薬と副作用」（http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/info/topics/20161117_01.html）が出ているが、システムそのものの改善が必要である。ところで、平成30年度診療報酬改定（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html）の平成30年度診療報酬改定説明会（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196352.html）の調剤資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf）p50「患者の意向を踏まえ、患者の服薬アドヒアランス及び副作用の可能性等を検討した上で、処方医に減薬の提案を行い、その結果、処方される内服薬が減少した場合を評価。；（新） 服用薬剤調整支援料125点」が注目されているが、前回改定の医科資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf）p145「多剤投薬の患者の減薬を伴う指導の評価；薬剤総合評価調整加算、薬剤総合評価調整管理料、連携管理加算」はどういう状況であろうか。