保健福祉の現場から

感じるままに

TPPと消費税

2012年11月30日 | Weblog
TPP交渉内容は4年間、秘匿する合意があることをニュージーランド政府が公式発表している(http://www.jcp.or.jp/akahata/aik11/2012-02-01/2012020101_04_1.html)とされており、TPP交渉に参加してからの途中離脱ができるのであろうか? 新党の政策要綱(http://www.hatatomoko.org/mirainoseisaku.pdf)では、「TPP(環太平洋戦略的経済連携協定)は、単なる自由貿易協定ではありません。牛肉など食品の安全基準、医療保険などすべてをアメリカのルールに合わせようというものです。だから交渉入りに反対です。」と記されている。これまで、医療問題に関して、日本医師会「規制・制度改革の基本方針に対する日医の見解」(http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20110413_1.pdf)、(http://www.med.or.jp/shirokuma/no1416.html)、日本医師会「ライフイノベーションワーキンググループの検討項目に対する日医の見解」(http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20110216_1.pdf)、日本医師会「医療における規制改革とTPPについての見解」(http://www.med.or.jp/shirokuma/no1379.html)、日本医師会「政府のTPP参加検討に対する見解」(http://www.med.or.jp/shirokuma/no1354.html)、全国保険医団体連合会「国民皆保険を壊すTPP参加は容認できない」(http://hodanren.doc-net.or.jp/news/teigen/110305tpp.html)、全国保険医団体連合会「医療の市場化拡大を狙うTPP参加は、国民皆保険制度の崩壊を招く」(http://hodanren.doc-net.or.jp/news/teigen/110131tpp.html)などが出ているが、大手マスコミではほとんど報道されなかった。ビジネスジャーナル「米国ルールを強制適用、農業より深刻…TPPで知財分野が大混乱?」(http://biz-journal.jp/2012/11/post_1020.html)では、ジェネリック医薬品に影響がでることが予想されている(http://biz-journal.jp/2012/11/post_1020_3.html)が、農業問題以外は正面を向けないようにされてきた。ところで、社会保障制度改革推進法(http://www.shugiin.go.jp/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/houan/g18001024.htm)9~15条の「社会保障制度改革国民会議」(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokuminkaigi/)の行方が注目されるが、3党合意では「今後の公的年金制度、今後の高齢者医療制度にかかる改革については、あらかじめその内容等について三党間で合意に向けて協議する」と明記され、社会保障制度改革国民会議の議論の前に3党による事前協議が前提になっている(保健衛生ニュース8月13日号)という。そうであれば、国民会議は何なのか?
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iPadによる在宅医療のIT化

2012年11月30日 | Weblog
キャリアブレイン「介護現場が活きるIT化にiPadが活躍」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/38674.html)。<以下引用>
<映画「フラガール」でも有名になったスパリゾートハワイアンズから車で5分ほど行くと、福島県で最も歴史のある介護老人保健施設「サンライフゆもと」(いわき市)がある。1987年の開設以降、増設を重ね、現在は老健(定員150人)のほか、グループホーム(同9人)や、通所や訪問でのリハビリテーションにも力を入れている。スタッフはおよそ100人で、医師2人、薬剤師1人、看護職17人、介護職51人(ケアマネジャー3人、支援相談員3人を含む)、栄養士2人、調理職員10人、理学療法士5人、作業療法士2人、言語聴覚士1人、事務職6人などが働く。この施設でスタッフの効率的な業務運営を支えるのが、FileMakerを用いたユーザーメードのデータベース・システムだ。現在は、クライアント端末としてMac21台(FileMaker 12)、iPad7台(FileMaker Go)と、FileMaker Server 12によるシステムを運用している。■リハ科は残業ゼロ、ケアマネも2人体制で残業30分以内 理学療法士(PT)らが所属するリハビリテーション科は残業ゼロ、ケアマネジャーは2人体制で入所者150人を担当しながらも日々の残業は多くて30分―。すべては、サンライフゆもとが自施設に特化する形でFileMakerで築き上げたデータベース・システムのおかげだという。ケアマネジャーの1人は、「手書きなんてとんでもない。そんなことをしたら、ケアマネジャーが今の2倍いないと…」と話す。データベース・システムで電子化したのは、ケアマネジャー、リハビリテーション、支援相談、栄養、介護、看護、事務などで利用する計51種類の書類だ。施設利用者のデータはもちろん、居室表や主治医意見書、要介護認定予測、サービス担当者会議、支援相談援助記録、栄養カンファレンス、食数管理、ワクチン接種状況、検温表、面会者名簿、個人情報同意書、利用料金シミュレーションなどが、パソコンやiPadから利用できるようになっており、事務・ケアマネジャー・介護部門の複数の職員が、施設利用者の受け入れと同時に1つの書類を分割してデータベース上で作成することで、効率的な運営が可能になっている。その上、入力漏れや遅延がある場合には、医師、看護職、ケアマネジャーなどが一覧で確認できるため、お互いに声を掛け合うことで確実な帳票記録を実現できているという。さらに、入力されたデータはリアルタイムで反映され、居室表が自動で作成されるなどの工夫がなされている。もはや職員にとって不可欠となっているこのデータベース・システムは、PTの斉藤隆氏がデータベースソフトFileMakerを利用して、1人で築き上げた。データベースに詳しかったわけではなく、96年から自分の行ったアセスメントを管理するために独学で自作し始めた。その後、2000年に介護保険制度が導入されると、それまで以上の書類作成と多職種での協働が求められるようになり、理事長の勧めもあって、施設全体でのシステムを徐々につくり始めた。「初めはとにかく、ケースカンファレンスに大量の書類を持ち寄るのをなくしたかったのです」と、斉藤氏は開発のきっかけを語る。苦労してファイル数冊分の書類を持ってきても、なかなか欲しい情報が見つからないこともあったという。今では、ノートパソコンかiPadがあれば、利用者の顔写真や年齢といった基本情報、服薬している定時薬、各職種のスタッフからのアセスメント、面会記録などを、最新の状態ですぐに確認できる。システム導入によるメリットについて、医師でもある箱崎秀樹理事長は、「利用者にどのようなサービスが提供されているのか見えやすくなりました」と話す。その結果、利用者の状態についてPTと介護職がICF(国際生活機能分類)で異なるアセスメントをしていれば、適切な評価を検討し、施設として統一したケアを提供できる。さらに、ケアマネジャー、リハビリ部門、介護職員が各現場でリアルタイム入力した報告を医師が読み、各利用者が本当に必要としている薬を吟味したり、医師同士で処方の方針を擦り合わせたりすることで、処方薬の削減につながっているという。■最先端の端末が装備された職場で効率的に働くスタッフ 記者が訪問した際に驚いたのは、iPadを使いこなすリハビリ部門・介護職のスタッフたちである。斉藤氏によれば、「最新の入力デバイスが業務に取り入れられて、自分の提案した改善がシステムの中で動いている」というスタッフの満足感も、モチベーションにつながっているという。iPadの導入メリットは、これだけではないという。データベースとiPadとの連携面で、ファイルメーカー社がアップル社の子会社ということもあり、FileMakerであれば非常にスムーズに行える。価格面でも、iPadの端末価格はノートパソコンに比較して安価であり、iPadなどでデータベースを利用するためのFileMaker Go 12はライセンス費用が無料というメリットがある。このため、サンライフゆもとでは、単純な入力・検索作業や、会議でのデータ参照はiPadで運用していく方針だ。メーカー製の介護保険業務支援ソフトの導入費用であれば、イニシャルコストだけでも数百万円の見積もりを見てきた斉藤氏は、FileMakerのASLA(年間サイトライセンス利用)契約によって、非常に安価に導入・維持できており、3年ごとの介護報酬改定への柔軟な対応が可能と言う。■介護報酬改定によるシステム変更も3日で対応 システムを導入し始めたころこそ、数種類の書類だけをデータベース化していたが、今は50種類超に対応している。果たして、これだけの複雑なシステムを職員は使いこなせるのか―。斉藤氏は、「現場で使われていない機能はありません。しかも、すべてマニュアルなしで使えています」と強調する。斉藤氏がシステムを築く際、特に気を使ったのがスタッフの使い勝手を大きく左右するユーザーインターフェースの利便性だ。目的の情報まで数クリックで到達できるように工夫しているほか、ボタンの配置といった細かい改善の要望でも一つ一つ対応してきた。そして機能の追加時には、(1)業務の観察・担当職員との面接(現状の把握)(2)職員の具体的ニーズを聴取(要求の把握)(3)暫定的改善プランを作成(システムによる解決方法の提示)―を繰り返すことで、現場に即した改善を行う。「初めて使用する職員でも、使いながら理解できています」と斉藤氏は話す。このようなきめ細かなシステム改善を可能にしているのが、FileMakerだ。斉藤氏は、スタッフがシステムに合わせて業務を行うのではなく、業務に合わせてシステムの構築をしていくという理想を実現するには、ユーザーメードが最も効率的だとした上で、「ユーザーメードのカギとなるのがFileMakerです」と語る。その最大の理由として、「手作業をしているような直感的な操作は非常に好感が持てます」と強調。特に複雑な判定機能などを簡単に実装できる点を重宝しており、スタッフからの要望にも素早く柔軟に対応していると言う。素早く柔軟な対応が生きてくるのは、スタッフからの要望対応だけではない。作成期限の迫っている書類や必要書類が未作成の場合に、画面の色を変えて警告することでケアレスミスを軽減させ、監査対策になっている。また、介護報酬が改定されるたびにシステム変更が必要になるが、厚生労働省が発表してから3日程度で対応している。新加算もすぐに取得できる態勢を整えられ、「早期の経営対策を行うことが可能」(箱崎理事長)となる。■災害時には150人分の最新記録を30分で持ち出し 昨年の東日本大震災でサンライフゆもとは、幸いにも避難する必要がなかったが、福島第一原子力発電所に直線距離で50キロに位置しているため、避難命令に備えてすぐに準備を開始したという。災害で避難が必要になったとき、利用者の安全を確保するのはもちろんだが、分散避難が想定される入所者の適切なケアを行うに当たって、受け入れ施設への利用者データの引き継ぎは重要だ。サンライフゆもとでは30分で、入所者150人の情報申し送り書と連絡先を印刷した状態、もしくはiPadでセキュリティーを確保した状態で持ち出せるようになっている。大震災では利用者データを持ち出すことはなかったが、避難してきた高齢者を受け入れた際に、斉藤氏は短時間でデータを持ち出せる必要性を実感した。避難してきた高齢者を、緊急連絡先、病名、定時薬の有無や生活情報など、一切分からない状態で受け入れざるを得ず、対応に苦慮したためだ。災害時にまで配慮したシステムを築いているサンライフゆもと。箱崎理事長と斉藤氏は今後、施設内だけでアクセスできるようにしているデータベースに、訪問リハのスタッフが利用者宅からもiPadを使ってアクセスできるようにする考えだ。これにより、地域の利用者により適切なケアを提供していく。>

報道は一施設内であるが、今後、地域における複数施設間のIT連携が注目である。地域におけるチーム医療にはタイムリーな情報共有が不可欠であり、在宅医療におけるIT連携が期待される。現状では、連携ノートや緩和ケア連携パスのような紙媒体が運用されているが、タイムリーな情報共有にはメールやFAX等で補う必要がある。全国各地で在宅医療のIT連携の動きがあるらしい。平成23年版厚生労働白書(http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/11/)では、「情報共有化で在宅医療従事者の負担軽減」(http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/11/dl/02-04.pdf)として、在宅医療チームが紹介され、SharePoint Workspace(http://office.microsoft.com/ja-jp/sharepoint-workspace/)の旧モデル Microsoft Office Groove(http://www.sophia-it.com/content/Microsoft+Office+Groove)で在宅IT連携が行われている。IT連携パスのためのMicrosoft Office Grooveは、50ヵ所以上で導入され、ホームページ(http://www.niikawa-zaitaku.net/)も出ている。さて、iPadによる在宅医療のIT化も期待したいところで、管内でもモバイルを活用した医療・介護支援システム構想が進められている。①楽になること、②簡単であること、③安価であること、④セキュリティ確保、が満たされれば、大いに期待できるかもしれない。しかし、ベースはあくまで信頼関係に基づくヒューマンネットワークであり、多数の会合、研修、住民PR等が必要かもしれない。
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サブ医療圏

2012年11月30日 | Weblog
徳島新聞「県2次医療圏、3圏域に再編 県が計画案」(http://www.topics.or.jp/localNews/news/2012/11/2012_13540652607.html)。<以下引用>
<徳島県医療審議会が27日夜、徳島市の徳島グランヴィリオホテルで開かれ、今後5年間の保健医療施策の指針となる第6次県保健医療計画(2013~17年度)の原案を県が示した。手術、入院、救急などの一般的医療を圏域内で完結させる2次保健医療圏を現在の6圏域から3圏域にする広域化案や、喫煙率の減少、がん検診受診率の向上などの数値目標が提示された。県によると、2次保健医療圏の広域化は、医師をはじめ医療資源が限られる中、県民に等しく適切な医療を提供できる体制の構築が目的。国も人口20万人未満などの条件に該当する医療圏は見直すべきとの基準を示している。県は拠点病院を中心に医療連携が可能な圏域として、東部(徳島、鳴門、吉野川、阿波市、名東、名西、板野郡)、南部(小松島、阿南市、勝浦、那賀、海部郡)、西部(美馬、三好市、美馬、三好郡)の3圏域に再編する。その上で、予防や在宅医療など、細かな地域医療に対応する圏域として、現圏域を県独自の1・5次保健医療圏として残す考えだ。委員の医師や首長からは「東部に医療資源が集中し、南部、西部との医療格差がますます広がるのでは」「2次医療圏ごとにある保健所も減るのか」「過疎医療の充実を求める市町村の意見も聞いてほしい」など影響を不安視する意見も出た。数値目標は▽喫煙率減少(成人男性10年29・1%を22年18%に)▽がん検診受診率向上(胃がん10年24・4%を16年40%に)-などが示された。県は今後、県議会の審議やパブリックコメントなどを経て、年度内の成案を目指す。>

医政局長通知(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_keikaku.pdf)p6では、「人口規模が20万人未満であり、且つ、二次医療圏内の病院の療養病床及び一般病床の推計流入入院患者割合が20%未満、推計流出入院患者割合が20%以上となっている既設の二次医療圏については、入院に係る医療を提供する一体の区域として成り立っていないと考えられるため、設定の見直しについて検討することが必要である。」とされた。二次医療圏の状況は具体的資料(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-2.pdf)が出ているが、様々な動きがみられるようである。二次医療圏は、介護保険法(http://www.ron.gr.jp/law/law/kaigo_ho.htm)第118条2、障害者自立支援法(http://www.ron.gr.jp/law/law/sho_jiri.htm)第89条2の区域、地域保健法(http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm)第5条2による保健所の所管地域の設定とも関連するものであるが、保健所の行方が注目である。今回、1.5次医療圏が設定されるようであるが、既にサブ医療圏として設定されている県がいくつかある。新たな医療計画(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/)における5疾病でも、糖尿病や精神疾患(この中でのうつ、認知症)は、一般的にサブ医療圏でも対応できるのではないか。しかし、二次・三次救急が絡む急性心筋梗塞や脳卒中がサブ医療圏で完結するのは厳しいであろう。がん(胃がん、肺がん、大腸がん、肝臓がん、乳がん)はがんの種類や進行度によって異なるが、がん診療連携拠点病院を中心とした圏域が不可欠である。その他、小児医療・周産期医療、救急医療、災害医療もサブ医療圏での完結は厳しくなっているであろう。但し、在宅医療は身近な圏域で考えたいものである。ところで、うつや認知症以外の精神疾患は広域的な入院が普遍的に行われており、事情が異なるように感じる。他県をまたぐこともしばしばで、退院支援も難があるかもしれない。
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小児慢性特定疾患の行方

2012年11月29日 | Weblog
キャリアブレイン「小児慢性特定疾患、成人医療機関と連携- 社保審専門委で厚労案」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/38690.html)。<以下一部引用>
<小児慢性特定疾患の医療体制の今後の在り方について厚生労働省は、都道府県の小児専門医療を担う地域小児医療センターなどが、▽地域の指定医療機関などへの情報発信や研修を行い、地域の連携・医療の質の向上を図る▽成人移行を見据え、難病や成人向けの医療機関や関係機関との連携を図る―などの案を提示した。また、医療費助成の対象者について、専門医の少ない分野では都道府県の小児専門医療機関が支援を行い、適正な認定審査を確保する仕組みを検討することや、新規の認定審査では、診断書だけでなく、画像フィルムや審査結果のコピーなどを基に、公正に審査することなどを提案した。委員からは「患者が(指定医療機関を)探すのは難しいので医療機関から紹介するべき」「書類をそろえるのは患者の負担になる」などの意見が出された。>

28日の小児慢性特定疾患児への支援の在り方に関する専門委員会資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002pj49.html)には目を通しておきたい。医療費助成制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002pj49-att/2r9852000002pj8w.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002pj49-att/2r9852000002pj9o.pdf)について検討されているが、対象疾患や給付水準さえも、まだはっきりしない。11月5日の小児慢性特定疾患児への支援の在り方に関する専門委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ns34.html)でも課題と論点が列挙されている(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ns34-att/2r9852000002ns73.pdf)が、医療費助成は児童福祉法が根拠となっており、同じように検討されるか、例えば、自立支援医療の一つである「育成医療」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/ikusei.html)との整合は勘案されるか、なども気になる。資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002n6ro-att/2r9852000002n6uj.pdf)に出ている「難病指定医(仮称)」、「データ登録」(p4)、「新・難病医療拠点病院(総合型)(仮称)」・「難病医療地域基幹病院(仮称)」(p6)、対象疾患(p12)・認定(p13)・給付(p14)の変更など、様々な諸準備が予想されるが、噂される新法を待っての変更となるのか、現行の枠組みのままでの見直しとなるのか、スケジュール自体はっきりしない。審査ばかりでなく、受付窓口もどうなるのであろうか。
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最低賃金制度の廃止、解雇規制の緩和、混合診療の解禁、医療費の自己負担割合を高齢者と現役世代で一律

2012年11月29日 | Weblog
日経「石原代表「官僚主導を打破」 維新が公約発表」(http://www.nikkei.com/article/DGXNASFS2900A_Z21C12A1MM0000/)。<以下一部引用>
最低賃金制度の廃止解雇規制の緩和混合診療の解禁などの規制緩和策も盛った。受益と負担を均衡させた社会保障実現のため、医療費の自己負担割合を高齢者と現役世代で一律にし、高齢者の負担は増える見込み。>

まさに政党によって、社会保障に関しては百花繚乱の感がある。そういえば、20日の日本経済団体連合会「社会保障制度改革のあり方に関する提言」(http://www.keidanren.or.jp/policy/2012/081.html)(http://www.keidanren.or.jp/policy/2012/081_honbun.pdf)p10では、医療保険の将来像として、「自助を基本に据えた給付の見直し」が打ち出され、「多様なニーズ(一部の高度医療)については民間保険に委ねる」「保険免責制の検討」「医療給付費の総額管理」などが提言されており、そうなれば、大転換となるかもしれない。活発な議論を期待したいところである。「医療費の自己負担割合を高齢者と現役世代で一律」ということは、高齢者の自己負担割合は一律3割ということであろうか。まさか、一律1割・2割ということはないであろう。ぜひ、総選挙の争点として確認すべき点と思われるが、これほど国民生活に直結する事項でも大手マスコミは触れないらしい。
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社会保障費用と消費税

2012年11月29日 | Weblog
11月29日、国立社会保障・人口問題研究所が、平成22年度の社会保障費用統計(http://www.ipss.go.jp/ss-cost/j/fsss-h22/fsss_h22.asp)を公表している。社会保障給付費の総額は103兆4,879億円である(http://www.ipss.go.jp/ss-cost/j/fsss-h22/1/1.html)。部門別の内訳と推移(http://www.ipss.go.jp/ss-cost/j/fsss-h22/1/3.html)もみておきたい。財務省資料(http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia241015/01.pdf)p7で、消費税5%の引き上げについて、「全額を社会保障の財源に」と解説されているが、修正消費税法(http://www.shugiin.go.jp/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/syuuseian/4_525E.htm)附則第十八条第二項では「成長戦略並びに事前防災及び減災等に資する分野に資金を重点的に配分することなど、我が国経済の成長等に向けた施策を検討する。」とされていることは知っておきたい。「成長戦略並びに事前防災及び減災等に資する分野に資金を重点的に配分」の行方が注目される。今後、社会保障制度改革推進法(http://www.shugiin.go.jp/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/houan/g18001024.htm)9~15条の「社会保障制度改革国民会議」(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokuminkaigi/)の行方が注目されるが、3党合意では「今後の公的年金制度、今後の高齢者医療制度にかかる改革については、あらかじめその内容等について三党間で合意に向けて協議する」と明記され、社会保障制度改革国民会議の議論の前に3党による事前協議が前提になっている(保健衛生ニュース8月13日号)という。さて、財務省HPの「国債及び借入金並びに政府保証債務現在高」(http://www.mof.go.jp/jgbs/reference/gbb/2406hosoku.pdf)によると、今年6月末の政府短期証券124.9兆円が年度末に199.4兆円(+74.5兆円)に膨れあがり、不気味なネット記事(http://blog.goo.ne.jp/ikariyax/e/1e847947333a10b2522801a3215ee271)(http://blogs.yahoo.co.jp/hisa_yamamot/30221394.html)もみられる。また、国会(http://my-dream.air-nifty.com/moriyuuko/files/20120724081824.pdf)では、現首相のもとで合計31兆円あまり(うち為替介入14兆円あまり)の対外的資金表明がなされていることが明らかにされている。財務省資料(http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia241015/01.pdf)p7「社会保障の充実(待機児童解消、医療介護サービスの充実、低所得者対策など)2.7兆円程度(消費税収1%程度)」に比べれば、まさに途方もない金額である。国内では「社会保障の最大限の効率化」の一方で、海外には湯水のごとくであるが、これらについてほとんどマスコミ報道されないのは全く不思議としかいいようがないかもしれない。ところで、国立社会保障・人口問題研究所からの昨年の社会保障費用統計公表は10月28日であった(http://www.ipss.go.jp/ss-cost/j/kyuhuhi-h21/kyuuhu_h21.asp)が、今回1ヵ月余りの公表遅れは意図されたものであろうか。ブログ記事(http://blog.goo.ne.jp/ikariyax/e/1a56c29a69d02c15d8d8e3c921376459)(http://www.nikaidou.com/archives/31891)(http://www.nikaidou.com/archives/31862)では、爆弾情報が出ているが、どこまで本当なのであろうか。都知事選や総選挙を前に気にならないではない。
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障害者の自立と共生

2012年11月29日 | Weblog
障害者自立支援法についてはウィキペディア(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%9A%9C%E5%AE%B3%E8%80%85%E8%87%AA%E7%AB%8B%E6%94%AF%E6%8F%B4%E6%B3%95)で詳細に解説されている;「平成17年2月に衆議院に提出され審議開始。郵政解散によって同年8月に審議未了で廃案。総選挙後の同年10月に国会に提出され審議が再開し、成立。自立支援医療は翌年4月施行、完全施行は平成18年10月」。2005年の郵政解散(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%83%B5%E6%94%BF%E8%A7%A3%E6%95%A3)の頃、保健福祉の現場では、大きな話題になっていたが、ほとんどの大手マスコミが、完全スルーしていたことが思い出される。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigosyokuin/dl/text_all.pdf)p9では障害者自立支援法施行後の経緯が出ているので、改めてみておきたい。この資料の中で、障害者自立支援法には、「①非常に所得の低い障害者が多い中、1割の負担であっても重すぎるという、利用者負担の問題。②事業者は、新サービス体系に移行しなければなりませんが、改革のスピードがあまりにも速くついていけない。新体系に移行すると収入が下がるといった事業者に対する激変緩和や経営基盤の強化や経過措置の問題。③施設を出て地域にといわれても、グループホームやケアホームなどの安心して暮らせる住まいの場が少ないといったグループホーム等の整備促進の問題。などがありました。」とある。当時、大手マスコミで、各種問題を指摘し出したのは、法律施行後しばらく経ってからであったと記憶している。障害者自立支援法は改正され、今年6月27日に障害者総合支援法が公布された(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/sougoushien/index.html)。障害者福祉(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/)について、今年10月から、障害者虐待防止法が施行(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/gyakutaiboushi/)されるとともに、来年4月から、障害者優先調達推進法が施行(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/yuusenchoutatsu/)となる。この法律によって、行政機関が障害者就労施設の提供する物品・サービスを優先的に購入・調達することになる(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/yuusenchoutatsu/dl/pamphlet.pdf)が、来年度予算にどの程度反映されるか注目である。また、障害者雇用対策(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/koyou/shougaishakoyou/)について、来年4月から、障害者の法定雇用率が引き上げ(http://www.mhlw.go.jp/bunya/koyou/shougaisha/dl/120620_1.pdf)となるが、行政機関や民間企業では、来年度の人事採用でどの程度対応されるか、注目される。さて、先日、管内の障害者自立支援協議会に参加した。管内は国や県に比べて障害者雇用率は比較的高い地域であるが、印象的だったのは、アンケート調査で、雇用意欲があっても通勤手段が問題で就業をあきらめる障害者の方々が少なくないことである。こうした課題を関係者が共有し、障害福祉計画、地域福祉計画を推進することが重要と改めて認識したところである。
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自助を基本に据えた給付の見直し!?

2012年11月28日 | Weblog
キャリアブレイン「三師会、国民会議の人選に「遺憾」- 横倉・日医会長「議論注視し発言する」」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/38675.html)。<以下一部引用>
<日本医師会(日医)、日本歯科医師会(日歯)、日本薬剤師会(日薬)の三師会の代表は27日に記者会見し、同日に政府が決めた「社会保障制度改革国民会議」(国民会議)の委員の人選について、「医療の現場を知る医療団体から選ばれなかったのは遺憾」などとコメントした。日医の横倉義武会長は、「これまで国民会議に参画できるよう求めてきたが、一部の政治家から利益団体呼ばわりされ、参画が見送られたのは遺憾。国民会議の議論の内容を十分に注視し、発言していく」と述べた。>

20日の日本経済団体連合会「社会保障制度改革のあり方に関する提言」(http://www.keidanren.or.jp/policy/2012/081.html)(http://www.keidanren.or.jp/policy/2012/081_honbun.pdf)p10では、医療保険の将来像として、「自助を基本に据えた給付の見直し」が打ち出され、「多様なニーズ(一部の高度医療)については民間保険に委ねる」「保険免責制の検討」「医療給付費の総額管理」などが提言されていることは知っておきたい。社会保障制度改革国民会議(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokuminkaigi/)は、11月30日に初会合(http://sankei.jp.msn.com/politics/news/121127/plc12112711080005-n1.htm)とのことであるが、国民生活に直結することであり、注目する必要がある。それにしても「自助を基本に据えた給付の見直し」となれば、格差の拡大が避けられないであろう。公助や共助よりも自助が前面に出ることには抵抗を感じる方が少なくないように感じる。「自助が基本」は、やはりTPPが意識されているのであろうか。
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監視指導計画と対人保健業務の効率化

2012年11月28日 | Weblog
食品衛生法(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S22/S22HO233.html)22条で、国が食品衛生監視指導の実施指針を定め、24条で都道府県等食品衛生監視指導計画を定めることになっている。この計画では施設がランク付けされているが、こうした、施設種類による対応の濃淡は、医療監視や環境衛生監視などでも行われる。限られた人員で効率よく監視指導を行うためである。しかし、法に基づき、監視指導計画を策定し、公表しているのは食品衛生監視だけである。7月31日付「地域保健対策の推進に関する基本的な指針の一部改正について」告示(http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T120803H0010.pdf)では、「生活衛生関係営業については、地方公共団体間で監視指導状況に大きな格差が生じている現状があり、監視指導の目標を設定する等、住民が安心できる体制の確保を図ること。」とされた。また、以前の地域保健総合推進事業「医療安全対策と保健所機能強化に関する調査研究」報告書(http://www.phcd.jp/katsudou/chihoken/H17/iryoanzentaisaku_hokokusho.pdf)によると、定期立入検査の実施は病院100%、有床診療所85.3%、無床診療所46.3%であったが、自治体によってかなり異なっているようである。保健所は様々な監視指導を行っているが、標準的な考え方に基づく、監視指導計画が必要と感じる。そうでなければ、基本的な人員さえも定まらないし、リスクに応じた対応ができないからである。施設によって、監視指導に必要な人員・時間が異なるため、監視指導件数だけでは真の実績がみえないのである。そして、効率的な対応と真の実績評価は、対人保健の相談や訪問指導等にもあてはまるであろう。例えば、結核のDOTSでは、リスクに応じた指導が行われ、DOTSカンファレンスによる評価も行われている。昨年10月の通知(http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/check/doc/tsuchi/T111013H0010.pdf)でDOTSの対象が拡大されているが、現場での対応はどうであろうか。しかし、少々気になるのは、精神、難病、母子などでのリスクに応じた対応と真の実績評価ができているか、である。例えば、地域保健・健康増進事業報告(http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/kekka1.pdf)では、保健所及び市区町村における精神保健福祉の相談等延人員が出ているが、ケースによって時間と労力が全く異なる。やはり、客観的評価の必要度に基づく効率的な対応と真の実績評価が必要と感じる。ケースによる対応のランク付け(できればDOTSのような全国標準基準)があってもよい。これは自治体によっても異なるであろう。そういえば、近々「地域における保健師の保健活動指針」が改定されるようであるが、この点は示されるであろうか。
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与党マニフェストと新党政策要綱

2012年11月27日 | Weblog
キャリアブレイン「民主政権公約、診療報酬、医師数触れず- 介護は「賃金引き上げ」盛り込む」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/38678.html)。

そういえば、「米政権が「TPP争点化」に「NO」!!」(http://sankei.jp.msn.com/politics/news/121125/elc12112512010020-n1.htm)と報道されていたが、現与党マニフェスト(http://www.dpj2012.jp/pc/common/pdf/policy2012.pdf)には、あれだけ首相御自身が争点にすると断言していた「TPP」の文字がない。「経済関係の強化を図る」はあまりに抽象的な感じがしないでもない。一方、新党の政策要綱(http://www.hatatomoko.org/mirainoseisaku.pdf)では、「TPP(環太平洋戦略的経済連携協定)は、単なる自由貿易協定ではありません。牛肉など食品の安全基準、医療保険などすべてをアメリカのルールに合わせようというものです。だから交渉入りに反対です。」と記されている。TPPに「賛成か反対か」の二者択一ではなく、議論の深まりを期待したいところである。
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期待したいKDBシステム

2012年11月27日 | Weblog
10年近く前に、「国保医療費分析マニュアル」(http://books.google.co.jp/books/about/%E5%9B%BD%E4%BF%9D%E5%8C%BB%E7%99%82%E8%B2%BB%E5%88%86%E6%9E%90%E3%83%9E%E3%83%8B%E3%83%A5%E3%82%A2%E3%83%AB.html?id=8RNIygAACAAJ&redir_esc=y)が出版され、平成19年3月には「健診データ・レセプト分析から見る生活習慣病管理」学習教材(http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/koroshoshiryo/tokutei20/program/5-4.pdf)も出たのであるが、保健と保険が連携した取り組みは、普遍化しているとはいい難いように感じる。平成20年度からの特定健診・保健指導制度とその後の電子レセプト化を踏まえなければならない。例えば、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002gheu-att/2r9852000002ghie.pdf)p13の給付の重点化・制度運営の効率化の一つとして「保険者による電子レセプトの保健事業への活用」がある。既に、平成20年3月大臣告示の「医療費適正化に関する施策についての基本的な方針」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info02_21.pdf)p17で保険者における健診結果データ等の活用の推進として「健診結果から医療機関の受診が必要であるものの、未受診あるいは長期中断となっている者をレセプト情報により把握し、これらの者への受診勧奨を強く行うこと等の活用が考えられる」と明記されている。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001u6qr-att/2r9852000001u6u0.pdf)p26~では「保険者による電子レセプトの保健事業への活用例」が示されているが、保健と保険が連携し、保健事業を医療費適正化の一環として捉える認識が必要である(保健サイドも保険サイドも)。資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001w361-att/2r9852000001w3ai.pdf)p7に出ているように、まずは、保険者として、「保健事業の効果的展開=医療費適正化対策」とする戦略的思考が不可欠と感じる。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000015v0b-att/2r98520000015v4o.pdf)(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/22487f2561e33a4c4925784f001eb3b2/$FILE/20110310_7shiryou3_2.pdf)で、Ⅲ度(重症)高血圧者とHbAlc8%以上の者に対する優先的な保健指導によって、レセプト分析で医療費適正の結果がみられた事例が紹介されている。急性心筋梗塞・脳卒中の入院レセプト件数や糖尿病腎症による透析導入件数等は比較的容易に経年分析評価できるであろう。国民健康保険法(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S33/S33HO192.html)第八十二条では、「保険者は、特定健康診査等を行うものとするほか、これらの事業以外の事業であって、健康教育、健康相談、健康診査その他の被保険者の健康の保持増進のために必要な事業を行うように努めなければならない。」と規定されているのであり、市町村国保として、保健分野と連携し、保健事業に積極的に取り組みたいところである。さて、今年3月の国保連合会保健事業推進委員会中間報告(http://www.kokuho.or.jp/statistics/lib/0411chuukanhoukoku.pdf)p3に出ているように、平成25年7月に国保データベース(KDB)システムが稼働する。KDBシステムの活用によって、健診・医療・介護データを突合した迅速な情報提供が可能となり、データに基づいた地域の健康課題の明確化と保健事業の効果的な実施や評価ができるようになる。本県でも準備が進んでいるが、データの活用を容易に行えるように、市町村国保事務・保健事務担当者・保健師を対象とした研修が積極的に推進されなければならない。なお、既に「レセプト情報・特定健診等情報の提供におけるガイドライン」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000016v8d.html)に基づき、レセプト情報・特定健診等データベースの提供が行われているが、資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002npjf-att/2r9852000002nppr.pdf)によると、データ提供の実績は低調といえる。今年4月3日に国民健康保険法改正案(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/180-11.pdf)が成立し、平成27年度から財政運営が都道府県単位化(共同事業が全医療費に拡大)されるが、都道府県レベルで、地元大学等とも協働で、レセプト分析を推進したいものである。そういえば、厚労省「医療等分野における情報の利活用と保護のための環境整備のあり方に関する報告書」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002k0gy.html)資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002k0gy-att/2r9852000002k0la.pdf)では、医療等情報の法制措置と情報連携の基盤整備で期待される効果の例として、「保険者での被保険者の管理や保健事業等での活用」、「保険者のレセプトデータや健診情報等により、疾病構造、費用の分析の推進(各保険者、地域の特性等を明らかにする等)」などが例示されている。将来的に、健診データ・レセプトデータの分析は大きく化けるような気がしないでもない。しかし、レセプト情報の活用は医療費適正化だけではない。新たな医療計画(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/)における指標例(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei2.pdf)では、レセプト情報・特定健診等情報データーベース(ナショナルデータベース NDB)も採用されている。実際には、厚労省から提供される数値が利用されているが、今後、自治体独自で、レセプト情報・特定健診等情報データーベース(ナショナルデータベース NDB)を分析し、医療計画に活用できないものであろうか。例えば、厚労省資料;「National Databaseを用いた医療計画策定のための基盤資料の作成に関する研究」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001g288-att/2r9852000001g2d4.pdf)に出ているように、NDBのレセプトデータを用いて、2次医療圏ごとの傷病構造及び医療提供体制を把握することは容易であろう。
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PET検査の行方

2012年11月27日 | Weblog
14日の厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002nn9e-att/2r9852000002nndz.pdf)で、昨年7月1日現在の主な施設基準の届出状況が出ている。P13で、PET-CTは病院194(前年179)、診療所46(前年42)、PETは病院168(前年166)、診療所42(前年41)である。この時点では、「共同利用率が20%未満の場合、所定点数の80%で算定」であるが、平成24年度診療報酬改定の厚労省通知(http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/6-2-1.pdf)p39で、PET検査に関する「該当しない場合は所定点数の100分の80に相当する点数を算定することとなる施設基準」について、「特定機能病院やがん診療連携拠点病院の指定を受けた病院を除く」とされており、行方が注目である。平成16年8月1日の通知;医政発第0801001号(http://www.jrias.or.jp/statute/pdf/koseirodo20040801-0801001.pdf)p6~7に記されているように、PET-CTによるCT単独撮影が認められていることや医師は専任や専従ではなく常勤であればよいこと等も勘案されるかもしれない。なお、PET検査は虚血性心疾患も保険適用(http://www.pet-net.jp/pet_html/treat/hoken.html)であるが、特に虚血性心疾患はMDCTの普及によって、画像診断が飛躍的に向上しており、MDCTを搭載したPET/CT(http://www.innervision.co.jp/041products/2008/p0801_12xctpet.html)も使用されている。資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002nn9e-att/2r9852000002nndz.pdf)p14では、昨年7月1日現在、冠動脈CT撮影加算の病院803(前年710)、心臓MRI撮影加算の病院762(前年697)で、急速に普及していることがわかる。今後のがん対策関連の会議について(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002aotq-att/2r9852000002aoz7.pdf)の「がん診療提供体制のあり方に関する検討会」、そして、「がん診療連携拠点病院の指定に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000ahdf.html#shingi59)の行方が注目であるが、がん診療連携拠点病院のほとんどが、急性心筋梗塞や脳卒中等の急性期診療でも中核的な役割を果たしていることも踏まえる必要があるように感じる。PET検査に限らず、画像検査はデジタル化され、共同利用が推進しやすい環境にある。今後、病診連携以上に、病病連携を推進しなければならないように感じる。ところで、先般の日本人間ドック学会のがん登録シンポジウムでの、地域がん登録を利用したFDG-PETがん検診の精度評価(保健衛生ニュース10月29日号)によると、PET検診1749例について、がん疑い275例で、そのうち、がん判明は29例、PET検診でがんの疑いがなかったものでも4例ががんと判明し、PET検診の感度87.9%・特異度85.7%とされている。「2007年度FDG-PETがん検診アンケート調査の結果報告」(http://www.jcpet.jp/1-4-4-4)では、要精査例は受診者の10.4%で、発見されたがんは、受診者の1.30%であった。確かに、PET検査はがん発見率が高いが、某施設の成績(http://www.pet-toyama.jp/seiseki.htm)をみればわかるように、甲状腺がんが他のがんに比べてかなり多く発見されることは理解したい。日本核医学会のFDG-PETがん検診ガイドライン2012改訂版(http://www.jsnm.org/guideline/20120926)p19で消化器がんの「早期癌の発見に関しては、FDG-PET 検査は無力であることを認識すべきである。」とされ、p2では、PET がん検診の有効性に関するエビデンスは不十分で、「PETがん検診を実施するときは、受診者に対してその限界をよく説明したうえで適切な方法で実施するとともに、エビデンスを出すための追跡調査など臨床データの蓄積に努めなければならない。」とされている(http://www.jcpet.jp/files/pdf/%E3%81%8C%E3%82%93%E6%A4%9C%E8%A8%BA%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B32012%E3%83%9E%E3%82%A4%E3%83%8A%E3%83%BC%E6%94%B9%E8%A8%82%E7%89%88120910.pdf)。
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在宅介護費用の負担

2012年11月27日 | Weblog
NHK「在宅介護費用 保険対象外の高負担に」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20121126/k10013765731000.html)。<以下引用>
<在宅で親を介護したとき、どれくらいのお金がかかるのか、要介護度ごとに調べた調査結果がまとまり、最も負担が大きい要介護4でおよそ7万円、平均でおよそ4万4000円となりました。いずれの要介護度でも、介護保険で賄えない費用の割合が高いのが目立ちました。この調査は去年10月、家計経済研究所が在宅で親を介護している全国の470世帯を対象に行い、26日、都内で開かれた親の介護を考える講演会で発表されました。それによりますと、介護保険給付の対象として支払われた費用は、平均で1か月間に要介護4が1万6317円、介護度が最も高い5では2万1779円でした。また、介護保険では賄えない費用について尋ねたところ、医療費やおむつ、流動食、配食のサービスなどにかかる費用は、1か月間に要介護4が3万2908円で、要介護5で2万3185円となるなど、いずれの要介護度でも、介護保険給付の対象として支払われた費用よりも負担が大きいことが分かりました。このほか、介護保険の支給限度額を上回った場合の費用も加わり、在宅での親の介護にかかる費用は、1か月間に要介護4が6万9558円、要介護5が6万8216円、すべての要介護度の平均で4万4470円となりました。調査に協力した慶應義塾大学の山田篤裕教授は、新たに介護保険で賄えるサービスも出てきたので負担が減ることを期待したいとしたうえで、「重い負担を抱える家族もいるので行政は、そうした人のケアに力を入れることが必要だ。収入などに応じて負担を軽減する制度もあるのでよく知ってほしい」と話しています。>

コスト面でいえば、要介護4、5であれば、在宅介護の方が負担が大きいらしい。特別養護老人ホームの待機者数が非常に多いが、要介護度の低い方は在宅への誘導を図る必要がある。そういえば、「特別養護老人ホームにおける待機者の実態に関する調査研究事業」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002axxr-att/2r9852000002ay1l.pdf)によると、「特別養護老人ホーム(特養)側からみて「真に入所が必要な人」は入所申込者全体の1割強という結果であった。」という。これは、施設調査と入所申込者調査の両方が実施されていることも大きいかもしれない。待機者数の数字だけで評価してはいけないということである。とにかく、在宅医療・介護について、コスト面も含めて、住民への普及啓発を徹底する必要性を感じる。それ以上に、疾病予防、介護予防を推進したいところである。
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障害者福祉制度と介護保険制度

2012年11月27日 | Weblog
厚労省通知「障害者自立支援法に基づく自立支援給付と介護保険制度との適用関係等について」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaiseihou/dl/tuuthi_111121_08.pdf)p2では「障害者施設に入所している者については介護保険サービスに相当する介護サービスが提供されていること、当該施設に長期に継続して入所している実態があること等の理由から、介護保険法施行法第11条及び介護保険法施行規則第170条の規定により、当分の間、介護保険の被保険者とはならないこととされている。介護保険適用除外施設を退所すれば介護保険の被保険者となり、介護保険法に基づく要介護認定又は要支援認定を受ければ、これに応じた介護保険施設に入所(要介護認定を受けた場合に限る。)し、又は在宅で介護保険サービスを利用することができる。」とされている。現行制度においては、両制度に共通するサービスについては、一般制度である介護保険制度を優先し、介護保険制度にないサービス等については、障害者福祉制度を適用するという仕組みになっているからである。しかし、要介護認定を受けるために一時的にでも障害者施設を退所しなければならないのは、家族にとっては負担が大きいという話を聞いた。それにしても、なぜ、通知で「当分の間」となっているのか、である。そういえば、平成19年5月の介護保険制度の被保険者・受給者範囲に関する有識者会議中間報告(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/05/s0521-12.html)では、障害者福祉制度と介護保険制度との関連が議論されていた。介護保険事業所でも障害者サービスを提供しているところが少なくない。高齢の障害者では介護保険制度が適用されるし、65歳未満であっても介護保険の特定疾病(http://kaigomaster.net/tokuteisippei.html)であれば、介護保険サービスが提供される。こうした中で気になるのは、今年6月公布の障害者総合支援法(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/sougoushien/index.html)で障害者の定義に追加された「難病」である。現状の難病患者等居宅生活支援事業(http://www.nanbyou.or.jp/entry/1363)による難病患者等ホームヘルプサービス事業や難病患者等短期入所事業は市町村事業として実施されているが、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000023og3-att/2r98520000023oo2.pdf)p1に出ているように、利用件数は非常に低調である。しかし、難病患者への介護サービスの需要がないわけではない。65歳以上は介護保険サービスが利用されているし、40~64歳でも一部の難病患者には介護保険の特定疾病(http://kaigomaster.net/tokuteisippei.html)で対応されている。障害者総合支援法(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/sougoushien/index.html)で障害者の定義に難病が追加され、10月22日の障害保健福祉関係主管課長会議では、難病の認定調査マニュアルは来年2月の担当者会議で提示(保健衛生ニュース10月29日号)とされたが、介護保険の特定疾病(http://kaigomaster.net/tokuteisippei.html)が見直しされるか、取り扱いが明確化される必要がある。社会保障制度改革推進法(http://www.shugiin.go.jp/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/houan/g18001024.htm)9~15条の「社会保障制度改革国民会議」では、介護保険制度の被保険者・受給者範囲について協議されるであろうか。
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診療所の医療安全

2012年11月26日 | Weblog
キャリアブレイン「「診療所だからそこそこで」は通用しない- 医療安全全国フォーラム」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/38666.html)。<以下引用>
<嶋森氏は、大病院だけでなく、小さな医療機関でも事故が起こることが認識されたほか、有床診療所でも全身麻酔による手術など、侵襲性の高い治療が行われている場合もあり、小さな診療所だから医療安全はそこそこでよいという考えは通用しなくなったとした。嶋森氏らは、点滴作り置きの事故を機に、三重耳鼻咽喉科(津市)の荘司邦夫院長に事故についての分析を依頼。荘司氏は、背景には安全に対するコンプライアンスの意識が低いことや、「忙しかった」という理由で済ませてしまう組織安全文化、職員が定着しないことなどがあると分析した。荘司氏はさらに、中小医療機関の安全管理上の課題について、施設の形態が多様であり、院長の個性によって安全管理が左右されたり、定期的な監査が行われないなど監視システムの脆弱さがあったりするほか、マンパワーの不足や安全に投資できていないことなどを挙げた。嶋森氏は、日常業務のプロセスについて、安全が確保されるように設計や標準化を行うほか、現場スタッフにそのプロセスに従って業務を遂行するよう習慣化させることを挙げ、プロセスに従っていてもエラーが生じた場合、チームで原因を分析し、新たにプロセスをつくり直すことが大切とした。>

8月、総務省行政評価局から、医療安全対策に関する行政評価・監視(http://www.soumu.go.jp/main_content/000170025.pdf)が出たが、これによると、「国等による医療機関に対する指導監督の実施状況、医療事故情報収集・分析・提供事業、 院内感染対策サーベイランス事業等の実施状況」「医療機関における、①医療に係る安全管理、②院内感染対策、③医薬品に係る安全管理、 ④医療機器に係る安全管理のための体制の確保状況等」が調査されている(平成24年8月~25年7月)。医療安全については、医療法施行規則により、医療機関に対し、医療に係る安全管理体制の確保、院内感染対策のための体制の確保等を義務付け、都道府県等に対し、医療法に基づく立入検査において、それらの確認と指導が要請されているが、医療事故が多いことや院内感染事案が問題視されている。総務省資料(http://www.soumu.go.jp/main_content/000170025.pdf)p2には最近の主な院内感染の事例が出ているが、表に出ていないものも少なくないであろう。さて、医療法(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/164-4c1.pdf)第6条の九~十二に医療安全の確保が規定され、平成19年4月からは無床診療所も医療安全確保のための措置を講じなければならなくなった(http://www.wam.go.jp/wamappl/bb14GS50.nsf/0/0cd4ce2884154a78492572a3000c1073/$FILE/20070319_3shiryou1.pdf)。また、都道府県・保健所設置市・特別区は、①医療に関する苦情・相談対応、管理者に対する助言、②家族・住民に対する医療安全確保に関する情報提供、③医療安全に関する研修等を行う「医療安全支援センター」を設けるよう努めなければならないとされた。やはり、医療法(http://www.ron.gr.jp/law/law/iryouhou.htm)第二十五条に基づく立入検査;医療監視(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20120712_01.pdf)が大きい。平成17年度の地域保健総合推進事業「医療安全対策と保健所機能強化に関する調査研究」報告書(http://www.phcd.jp/katsudou/chihoken/H17/iryoanzentaisaku_hokokusho.pdf)によると、定期立入検査は病院は100%実施されているが、有床診療所85.3%、無床診療所46.3%であったが、最近はどのような状況になっているであろうか。自治体によってかなり異なっているようである。厚労省通知(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20120712_01.pdf)では、「無資格者による医療行為、診療用放射線機器の過剰照射等の事件が発生している」というが、これは病院とは限らない。以前、「医療者の結核患者が増加」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/38145.html)のネット記事があったが、医療者の結核は、地域保健現場では時々経験するところである。昨年6月には「医療機関等における院内感染対策について」(http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T110620G0010.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/110623_2.pdf)が出ているが、医療機関は診療所(医科、歯科)を含むのはいうまでもない。院内感染対策にかかる指導は、医療法第25条1項に基づく立入検査(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20120712_01.pdf)でも重点事項である。また、平成24年度診療報酬改定資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf)p112に出ている「医療用麻薬処方日数制限の緩和」に伴う「在宅麻薬管理体制」のチェックも重要になっている。そういえば、厚労省「医療法第25条に基づく立入検査結果(平成22年度)について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002jprp.html)によると、8667病院中、8199病院に検査が実施され、実施率は94.6%と出ていた。しかし、医療法(http://www.ron.gr.jp/law/law/iryouhou.htm)第二十五条では、「都道府県知事、保健所を設置する市の市長又は特別区の区長は、必要があると認めるときは、病院、診療所若しくは助産所の開設者若しくは管理者に対し、必要な報告を命じ、又は当該職員に、病院、診療所若しくは助産所に立ち入り、その有する人員若しくは清潔保持の状況、構造設備若しくは診療録、助産録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。」と規定されており、立入検査の対象は病院だけではない。
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