新型コロナウイルス対応に一言

NHK「新型肺炎 新たに３人の感染確認 国内での感染確認 20人に」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200201/k10012269061000.html?utm_int=news_contents_news-main_001）。＜以下引用＞
＜中国 湖北省武漢から、チャーター機で帰国した日本人のうち、１日、新たに３人が新型のコロナウイルスに感染していることが確認されました。このうち１人は第１便で帰国した人で、当初の検査では感染は確認されませんでしたが、その後の追加検査で感染が明らかになりました。新たに感染が確認されたのは、政府が用意したチャーター機で武漢から帰国した30代から40代の男性３人です。厚生労働省によりますと、このうちの１人は先月29日に第１便に乗って帰国した40代の男性で、帰国時に発熱やせきの症状が出たため入院し、ウイルス検査を受けましたが、この時は感染は確認されませんでした。しかしその後、医療機関がウイルス性肺炎の可能性が高いと判断したため追加検査が行われ、１日に感染が確認されました。ほかの２人は先月31日、チャーター機の第３便で帰国した30代と40代の男性で、このうち30代の男性は発熱などの症状は見られないということです。40代の男性は帰国した時にせきや発熱の症状があったため入院していました。これまでに武漢からチャーター機で帰国した日本人565人のうち、ウイルスへの感染が確認されたのは８人となりました。また、国内で感染が確認された人は合わせて20人となりました。厚生労働省は国内では現在、流行が認められている状況ではなく、かぜやインフルエンザと同様に手洗いやせきエチケットなどの感染症対策に努めてほしいと呼びかけています。＞

NHK「新型肺炎 千葉の女性ガイド ３次感染の可能性も」（https://www3.nhk.or.jp/news/html/20200201/k10012268331000.html?utm_int=news_contents_news-main_003）。＜以下引用＞
＜新型コロナウイルスへの感染が確認された日本人のバス運転手と、同じツアーに同行していた、千葉県の女性ガイドが、31日、ウイルスに感染していることが確認されました。厚生労働省は女性がバスの運転手から感染し、国内でウイルスの３次感染が起きた可能性があるとみて調べています。厚生労働省によりますと、新たに感染が確認された３人のうち、千葉県に住む外国籍の20代の女性ガイドは、１月17日から22日まで中国・遼寧省大連から来た中国人旅行客が参加するツアーに同行していました。このツアーでは１月28日に新型コロナウイルスへの感染が確認された奈良県の60代の男性運転手が、バスを運転していました。女性は先月20日ごろからせきや鼻水の症状が出て、男性運転手との接触歴があったことからウイルス検査を受け、31日、感染が確認されました。女性はせきなどを発症する少なくとも２週間前は、海外の渡航歴が無く、武漢から来た人との接触もなかったとみられ、男性運転手からウイルスが感染した可能性があるということです。男性運転手は別のツアーで武漢から来た旅行客からウイルスに感染したとみられていて、厚生労働省は国内で３次感染が起きた可能性があるとみて、調べています。一方で、厚生労働省の会見に同席したＷＨＯ＝世界保健機関の元西太平洋地域事務局長の尾身茂さんは、「仮に３次感染が起きていたとしても、感染源ははっきりしていて追跡できている」として、感染が次々に広がっている状況ではないという見解を示しました。また、政府が用意したチャーター機の第２便で30日、武漢から帰国した30代と50代の日本人男性２人もウイルスへの感染が確認されました。２人は帰国した際には発熱などの症状は見られませんでしたが、念のため、東京 新宿区の病院でウイルス検査を受けていました。チャーター機の帰国者で感染が確認されたのは５人目で、症状の無い人の感染が確認されたのは４人目です。国内で新型コロナウイルスへの感染が確認されたのは、17人となりました。厚生労働省は国内では現在、流行が認められている状況ではなく、かぜやインフルエンザ対策と同様に、手洗いやせきエチケットなどの感染症対策に努めて欲しいと呼びかけています。＞

29日付で事務連絡「新型コロナウイルスに関するQ＆A」等の周知について」（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2020/200130_2.pdf）が発出され、「新型コロナウイルスに関するQ＆A」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/dengue_fever_qa_00001.html）とともに、「高齢者介護施設における感染対策マニュアル改訂版（2019年3月）」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/ninchi/index_00003.html）、「保育所における感染症対策ガイドライン（2018年改訂版）」（https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-11900000-Koyoukintoujidoukateikyoku/0000201596.pdf）の周知が要請されている。文科省「感染症対策」（https://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1353635.htm）でも、厚労省「中華人民共和国湖北省武漢市における原因不明肺炎の発生について」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000164708_00001.html）、感染症疫学センター「コロナウイルスに関する解説及び中国湖北省武漢市等で報告されている新型コロナウイルス関連肺炎に関連する情報」（https://www.niid.go.jp/niid/ja/from-idsc/2482-corona/9305-corona.html）、内閣官房「新型コロナウイルスに関連した感染症対策に関する対応について」（https://www.cas.go.jp/jp/influenza/novel_coronavirus.html）、WHO「Novel Coronavirus (2019-nCoV)」（https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019）のリンクが張られても良いように感じる。さて、28日「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令等の施行について（施行通知）」（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000589747.pdf）（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000589748.pdf）が発出されたが、今後の状況によっては、感染症指定医療機関（https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou15/02-02.html）の感染症病床でカバーできない場合の対応検討も必要かもしれない。また、日本医師会「新型コロナウイルスに関連した感染症に関する日医の対応」（http://www.med.or.jp/nichiionline/article/009101.html）では「発熱、咳、呼吸困難の症状があり、14日以内に新型コロナウイルス感染症の流行地域から渡航された方、もしくは、同ウイルス感染者と濃厚接触があった方は、いきなり医療機関を受診することはせず、必ず事前に最寄りの保健所や医療機関に電話で相談して欲しい」とあったように、「いきなり受診」は避ける必要がある。今回の新型コロナウイルス対応では「新型インフルエンザ発生時の相談先と医療機関」（https://www.mhlw.go.jp/stf/infulenza02.html）の体制（コールセンター、帰国者・接触者相談センター、帰国者・接触者外来、新型入院医療機関）と同様な体制が至急構築されるべきである。全国各地の保健所（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/hokenjo/）には対応（http://www.phcd.jp/02/kenkyu/chiikihoken/html/2019.html#no02）の一環として「帰国者・接触者相談センター」の役割も期待されるであろう。健康危機管理の役割が果たせてこその保健所である。政府として、水際対策（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000585391.pdf）（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000586401.pdf）を強調するのも悪くないが、潜伏期間内では役立たず、日本国内でキャリア（無症状病原体保有者）も確認されていることを認識したい。中国全土をはじめ世界各地に拡大している中で、23日付の事務連絡「新型コロナウイルスに関する検査対応について（協力依頼）」（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000587893.pdf）の「新型コロナウイルス感染症の疑い例のスクリーニング」が「武漢市」関連に限定されているのはおかしい。29日事務連絡「新型コロナウイルスに係る厚生労働省健康フォローアップセンターの設置について」（https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000590024.pdf）では「自治体との情報共有等の詳細については、追って通知いたします。」とあったが、タイムリーな対応が期待される。「インバウンド感染症への対応～東京2020大会に向けて～感染症クイック・リファレンス（日本感染症学会）」（http://www.kansensho.or.jp/ref/index.html）には「新型コロナウイルス」が追加されるべきである。春節（https://chukaeki.com/chunjie/）と潜伏期間を考慮すれば、来週の発生動向が注目される。仮に、2月中旬以降も拡大傾向が続けば、長期戦覚悟かもしれない。ウイルス変異もないとはいえないであろう。「中華人民共和国湖北省武漢市における新型コロナウイルス関連肺炎に関する世界保健機関（WHO）の緊急事態宣言（令和2年1月31日）」（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_09241.html）は先週出ても良かったと感じる方が少なくないであろう。産経新聞「中国に配慮か　緊急事態宣言で後手に回ったＷＨＯ」（https://www.sankei.com/world/news/200131/wor2001310014-n1.html）、時事通信「「並外れた措置取った」　ＷＨＯトップ、目立つ中国賛辞―新型肺炎」（https://www.jiji.com/jc/article?k=2020013100312&g=int）と報じられている。

病院・診療所の機能分化・連携

医療部会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho_126719.html）の「医療機能の分化・連携の経緯と 外来機能の明確化・かかりつけ医機能の強化に 向けた検討の進め方について」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000589754.pdf）p10「地域医療支援病院制度及び特定機能病院制度」は紹介患者中心の医療を提供 することになっているが、「外来医療を取り巻く現状について」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000589755.pdf）p6「紹介無しで外来受診した患者の割合を機能別に見たところ、全体的に減少傾向にあるものの、特定機能病院では46.3％、地域医療支援病院では61.6％と依然として高い割合となって いる。」は少々気になるところかもしれない。「医療機能の分化・連携の経緯と 外来機能の明確化・かかりつけ医機能の強化に 向けた検討の進め方について」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000589754.pdf）p20「全世代型社会保障検討会議中間報告（令和元年12月19日）（抜粋）；・ 他の医療機関からの文書による紹介がない患者が大病院を外来受診した場合に初診時5,000円・再診時2,500円以上（医科の場合）の定額負担を求める制度について、これらの負担額を踏まえてより機能分化の実効性が上がるよう、患者の負担額を増額し、増額分について公的医療保険の負担を軽減するよう改めるとともに、大病院・中小病院・診療所の外来機能の明確化を行いつつ、それを踏まえ対象病院を病床数200床以上の一般病院に拡大する。 ・ 具体的な負担額や詳細設計を検討する際、患者のアクセスを過度に制限しないよう配慮しつつ、病院・診療所の機能分化・連携が適切に図られるよう、現行の定額負担の徴収状況等を検証し、定額負担を徴収しない場合（緊急その他やむをえない事情がある場合、地域に他に当該診療科を標榜する保険医療機関がない場合など）の要件の見直しを行う。」とあるが、セットでかかりつけ医療機関と専門医療機関の連携体制の構築が欠かせないように感じる。中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別医療（その15）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000578786.pdf）p13「論点；診療情報提供料について、医療機関間の連携を推進し、質の高い診療を提供する観点から、患者の紹介を受けた医療機関において継続的な診療を行うときに、紹介元の医療機関からの求めに応じて、患者への指導内容や今後の治療方針について情報提供をする場合の評価を検討してはどうか。」も注目される。通知「医療機能情報提供制度実施要領の一部改正及び医療機能情報提供制度の実施に当たっての留意事項の一部改正」（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2019/190416_4.pdf）で、医療機関には、かかりつけ医機能（地域包括診療加算・診療料、日常的な医学管理と重症化予防、地域の医療機関等との連携、在宅療養支援・介護等との連携など）が公表されるようになっているが、「医療機能情報」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）では「地域連携クリティカルパスの対象疾患」も公表されている。大病院でも糖尿病の地域連携パスすら運用されていないところが少なくない。これではいけない。

急性期診療の施設間ネットワーク

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p201～203「超急性期脳卒中加算の見直し」で「超急性期脳卒中加算の算定要件について、地域の医療機関間で連携し、一次搬送された施設でrt－PAを投与した上で、より専門的な医療機関に二次搬送を行って、入院治療及び管理する場合も算定できるよう見直す。」「当該診療報酬の請求については、組織プラスミノーゲン活性化因子の投与後に入院で治療を行った保険医療機関で行うものとし、当該診療報酬の分配は相互の合議に委ねる。」は救急医療連携の観点から注目される。「医療計画の見直し等に関する検討会」（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_127276.html）の資料「第７次医療計画の策定指針の中間見直しについて（がん、脳卒中、心血管疾患、糖尿病）」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000571693.pdf）p12「第７次医療計画における「脳卒中」の追加見直しのポイント」には「脳卒中の急性期診療提供のための施設間ネットワーク」があり、「遠隔診療を用いた診断の補助や、血管内治療を含むより専門的な診療が可能な施設に脳梗塞患者を搬送するDrip and Ship 法、遠隔画像診断を基に脳卒中に精通した医師の指示の下にt-PA 療法を実施し引き続き当該施設内で診療を継続するDrip and Stay 法」（http://www.miekosei.or.jp/1_mch/pdf/optout/201902-14.pdf）（https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000163068.pdf）は理解したい。今回の診療報酬改定は医療連携による「ドリップ(Drip)；tPAの点滴」、「シップ(Ship)；患者さんの搬送」、「リトリーブ（Retrieve）；カテーテル治療による血栓摘出」（https://blog.goo.ne.jp/stroke_buster/e/11d31e274f7dc4c047b0e7c86116e650）に寄与するであろう。できれば、電子カルテの共有化の推進も期待したいところである。そういえば、循環器病対策推進協議会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/junkanki.html）の「循環器病対策に係る今後のスケジュール」（https://www.mhlw.go.jp/content/10905000/000585209.pdf）では、「循環器病対策推進基本計画」の策定は2020年夏頃、循環器病対策推進計画 （都道府県策定）」は2020年度であるが、急性期診療の施設間ネットワークが推進されるべきと感じる。そういえば、「救急・災害医療提供体制等の在り方に関する検討会」（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_540690.html）の「ドクターヘリ夜間運航の課題 ヘリコプターによる国内での夜間運航の条件整理」（https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/000360984.pdf）p8「ドクターヘリが夜間運航体制を構築するには、民間事業者に掛かる財政負担と要員育成に対して、国レベルの計画的な支援が不可欠。国交省が行ったドクターヘリ操縦士の乗務要件見直し（Ｈ30～）は昼間運航を前提としており、夜間運航の検討は行っていない。現状でも運航経費がまかなえず、地域によっては長時間労働が問題となっている。その上、要員の大幅な増員確保や安全運航を確保するための規程類の整備、訓練方法の検討など、夜間運航を実現するには、上記の国レベルの支援を受けても長い期間を要する困難な課題である。夜間運航体制の早期確立を目指すのであれば、既に体制が出来ている海上保安庁、自衛隊、一部の消防防災ヘリとの連携活用が有効ではないか。」とある。なお、「A205-2　超急性期脳卒中加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a205-2.html）の地域差に関しては、NDBオープンデータ（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）のレセプト件数や、経済・財政と暮らしの指標「見える化」ポータルサイト（https://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/index.html）の医療提供状況の地域差（https://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/tiikisa.html）のSCRで、自治体間比較ができる。どこの医療機関が「A205-2　超急性期脳卒中加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a205-2.html）を算定しているかは、医療介護情報局「医療機関届出情報（地方厚生局）」（https://caremap.jp/cities/search/facility）の基本診療料「超急性期」で検索すれば容易に把握できる。病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）では、「超急性期脳卒中加算」「脳血管内手術」の月間件数が公表されている。また、医療機能情報提供制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）の実施要領（http://www.toyama.med.or.jp/wp/wp-content/uploads/2019/04/osirase_iryoukikan_iryoukinoujouhoukaisei.pdf）の別表２「対応可能な疾患・治療内容の神経・脳血管領域」には「経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術」「脳血管内手術」「頸部動脈血栓内膜剥離術」等の年間件数があることは知っておきたい。

摂食嚥下支援チームの普遍化を

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p84～87【摂食嚥下支援加算（摂食機能療法）】は、p87「(1)当該保険医療機関内に、以下から構成される摂食嚥下機能の回復の支援に係るチーム（以下「摂食嚥下支援チーム」という。）が設置されていること。ただし、カについては、歯科医師が摂食嚥下支援チームに参加している場合に限り必要に応じて参加していること。 ア 専任の常勤医師又は常勤歯科医師 イ 摂食嚥下機能障害を有する患者の看護に従事した経験を５年以上有する看護師であって、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師 ウ 専任の常勤言語聴覚士 エ 専任の常勤薬剤師 オ 専任の常勤管理栄養士 カ 専任の歯科衛生士 キ 専任の理学療法士又は作業療法士 (2) 内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の検査結果を踏まえて実施する週１回以上のカンファレンスについては、摂食嚥下支援チームのうち、常勤の医師又は歯科医師、常勤の看護師、常勤の言語聴覚士、常勤の薬剤師、常勤の管理栄養士が参加していること。なお、歯科衛生士、理学療法士又は作業療法士については、必要に応じて参加することが望ましい。 (3) 摂食嚥下支援加算を算定した患者について、入院時及び退院時の嚥下機能の評価等について、別添●の様式●の●を用いて、地方厚生局長等に報告していること。」が目にとまった。現行の「Ｈ００４ 摂食機能療法の経口摂取回復促進加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_7_1/h004.html）がどの医療機関で算定されているかは、医療介護情報局（https://caremap.jp/cities/search/facility）の特掲診療料「経口（経口摂取回復促進加算）」で検索すれば容易に把握できるが、摂食嚥下支援チームの普遍化が期待される。医療広告（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/kokokukisei/index.html）の「広告可能専門資格名」（https://www.mhlw.go.jp/content/000554375.pdf）には「摂食・嚥下障害看護認定看護師」があり、「認定看護師」（https://nintei.nurse.or.jp/nursing/qualification/cn）でそれぞれ分野別の都道府県別登録者数が出ていることや「医療機能情報」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）で医療機関ごとの診療状況が公表されていることは知っておきたい。ところで、介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）の「平成30年度介護報酬改定の主な事項について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000192300.pdf）p11「口腔衛生管理の充実と栄養改善の取組の推進」があり、介護現場でもオーラルフレイルに対する関心が高まっている。厚労省の介護事業所・生活関連情報検索「介護サービス情報公表システム」（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）での施設情報の公表は、資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000167236.pdf）p5「口腔衛生管理体制加算」、p6「口腔衛生管理加算」、p19「栄養マネジメント加算」、p18「経口移行加算」「経口維持加算」、p27「療養食加算」、p29「栄養改善加算」の算定状況など、医療法に基づく医療機能情報（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）、病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）と同様に詳細な情報公開が必要と感じる。そういえば、「医療法人の附帯業務」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20160527_01.pdf）では、保健衛生に関する業務に「⑬ 医療法人の開設する病院又は診療所の医師が栄養・食事の管理が必要と認める患者であって、当該医療法人が開設する病院若しくは診療所に入院していた者若しくは通院している者、又は当該医療法人が開設する病院、診療所若しくは訪問看護ステーションから訪問診療若しくは訪問看護を受けている者に対して、当該医療法人が配食を行うもの。」がある。在宅患者に対する病態食の需要は小さくないであろう。なお、この際、農水省「スマイルケア食」（http://www.maff.go.jp/j/shokusan/seizo/kaigo.html）の「青」マーク（健康維持上栄養補給が必要な人向けの食品）、「黄」マーク（噛むことが難しい人向けの食品）、「赤」マーク（飲み込むことが難しい人向けの食品）について、もっと一般に普及する必要があるように感じる。「摂食嚥下関連医療資源マップ」（http://www.swallowing.link/）に掲載される施設はまだまだ少ないが、食べるを支える「嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト」（http://www.shokushien.net/）の活性化も期待したい。また、「地域高齢者等の健康支援を推進する配食事業の栄養管理の在り方検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=366987）の報告書（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000153571.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/houkoku.pdf）を踏まえ、それぞれの地域における配食事業者のリストアップも期待されるであろう。

精神科退院時共同指導と保健所・市町村

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p74「精神科退院時共同指導料」（新設）の対象患者は措置・医療観察法のほか、「１のロ　精神病棟に入院中の患者であって、別に厚生労働大臣が定める患者」として、「多職種連携による包括的支援マネジメントに関する研究」（https://www.ncnp.go.jp/nimh/chiiki/documents/r20-24.pdf）の「包括的支援マネジメント導入基準」を満たした、重点的な支援が必要な患者」があり、共同指導には「市町村若しくは都道府県の担当者等」も含まれていることは認識したい。厚労省資料（https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000138403.pdf）p4「長期入院精神障害者の地域移行を進めるにあたっては、精神科病院や地域援助事業者による努力だけでは限界があり、自治体を含めた地域精神保健医療福祉の一体的な取組の推進に加えて、地域住民の協力を得ながら、差別や偏見のない、あらゆる人が共生できる包摂的（インクルーシブ）な社会を構築していく必要がある。」とあったが、保健所は当然として、市町村も重要である。障害福祉サービスの給付決定・支給、生活困窮者支援、高齢福祉等との調整、障害福祉サービス及び介護サービスの計画的な整備、国保、市町村長同意などは市町村の役割が不可欠である。なお、「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000589970.pdf）p78「精神病棟に入院中に精神科退院時共同指導料１を算定した患者に対して、精神科外来において多職種による支援及び指導等を行った場合について、通院精神療法に加算を設ける。」では「当該患者の支援方針等について、多職種が共同して、３月に１回の頻度でカンファレンスを実施する。」とあり、ここにも「市町村若しくは都道府県の担当者等」も含まれている。「Ｉ０１６　精神科在宅患者支援管理料」（https://2018.mfeesw.net/s01/s0101/s010102/s010101010/s010101001096/s0101010010010256/）の留意事項（http://2018.mfeesw.net/s03/s0106/s010151/s010101437/s010101001336/s0101010010010929/）の「月１回以上は保健所又は精神保健福祉センター等と共同して会議を開催」とセットで理解したい。そういえば、障害者部会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho_126730.html）の「障害福祉計画及び障害児福祉計画 に係る成果目標及び活動指標」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000585023.pdf）p6「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に関する目標」は「○ 精神障害者の精神病床から退院後１年以内の地域における平均生活日数の上昇：316日以上と することを基本とする。（新規） ○ 精神病床における１年以上長期入院患者数（65歳以上、65歳未満）を設定する。令和5年度末 の全国の目標値は平成30年度と比べて6.6～4.9万人減少になる。 ○ 精神病床における退院率の上昇：3ヶ月時点69％以上、6ヶ月時点86％以上、12ヶ月時点 92％以上とすることを基本とする。」、p26「活動指標」は「保健・医療・福祉関係者による協議の場の設置；＜市町村の協議の場における以下の内容＞ ・開催回数 ・保健、医療（精神科及び精神科以外の医療機関別）、福祉、介護、 当事者、家族等の関係者ごとの参加者数 ・協議の場における目標設定及び評価の実施回数」「精神障害者における障害福祉サービス種別の利用；・地域移行支援の利用者数 ・共同生活援助の利用者数 ・地域定着支援の利用者数 ・自立生活援助の利用者数」「精神病床からの退院患者の退院先；・精神病床からの退院患者の退院先別の人数」とあった。協議の場の実務者ワーキングによるケースマネジメントは、診療報酬のカンファレンスと合わせても良いように感じる。

糖尿病の療養・就労両立支援を

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p90「生活習慣病管理料について、糖尿病患者に対して眼科受診勧奨に関する要件を追加する。」「生活習慣病管理料の療養計画書の記載項目（様式）に歯科受診の状況に関する記載欄を追加する。」とある。「Ｂ001-3 生活習慣病管理料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b001-3.html）では「(11) 学会等の診療ガイドライン等や診療データベース等の診療支援情報を、必要に応じて、 参考にする。」の要件があり、眼科受診勧奨や歯科の要件設定は当然といえるかもしれない。なお、「Ｂ001-3 生活習慣病管理料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b001-3.html）では「(12) 本管理料を算定する患者について、保険者から特定保健指導を行う目的で情報提供の求めがある場合には、患者の同意の有無を確認し計画書に記載するとともに、患者の同意が得られている場合は必要な協力を行うこと。」があるが、医療機関から医療保険者への情報提供を「Ｂ００９診療情報提供料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b009.html）で評価することも必要であろう。NDBオープンデータ（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）では、特定健診結果について都道府県別の性・年齢階級別のデータが出ており、HbA1cの数値がかなり悪い勤務世代が少なくない。勤務世代における「糖尿病性腎症重症化予防」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html）（https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/tebiki.pdf）（https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/pamphlet.pdf）（https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/poster.pdf）を推進する観点が欲しいところである。「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000589970.pdf）p101「療養・就労両立支援指導料の対象疾患について、がんの他に、脳卒中、肝疾患及び指定難病を追加する。」とあるが、糖尿病の療養・就労両立支援は喫緊の課題と感じる。「働き方改革」（http://www.kantei.go.jp/jp/headline/ichiokusoukatsuyaku/hatarakikata.html#headline）（https://www.gov-online.go.jp/cam/hatarakikata/about/）（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakaihosyou_306350_00001.html）が推進される中で、仕事の都合で教育入院すら満足に受けられない「コントロール不良糖尿病患者」は少なくないであろう。

人工内耳機器調整と新生児聴覚検査

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p238～239「【人工内耳機器調整加算（高度難聴指導管理料の注加算）】」（人工内耳用音声信号処理装置と機器調整専用のソフトウエアが搭載されたコンピューターを接続し、人工内耳用インプラントの電気的な刺激方法及び大きさ等について装用者に適した調整）が新設され、乳幼児の算定頻度が高く設定されている。そういえば、「令和元年度全国厚生労働関係部局長会議」（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/tp0107-1.html）の子ども家庭局資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/4_kodomo-02.pdf）p18～19「新生児聴覚検査の体制整備事業；聴覚障害は早期に発見され適切な支援が行われた場合は、聴覚障害による音声言語発達等への影響が最小限に抑えられることから、その早期発見・早期療育が図られるよう、全ての新生児を対象として新生児聴覚検査を実施することが重要である。しかしながら、2017（平成29）年度の母子保健課による調査結果では、検査の受診者数を把握している市区町村における検査の受診率は81.8％、公費負担を実施している市区町村は22.6％となっており、その取組は十分とはいえない結果となっている。このような状況を踏まえ、2020（令和２）年度予算案では、都道府県における新生児聴覚検査結果の情報集約や医療機関・市町村への情報共有・指導等、難聴と診断された子を持つ親への相談支援や、産科医療機関等の検査状況・制度管理等の実施を支援するための補助を計上している。各市町村におかれては、検査の実施、公費による負担への取組をお願いするとともに、各都道府県におかれては、関係者からなる協議会を設置するなど新生児聴覚検査体制整備事業を活用し、管内市区町村における新生児聴覚検査の実施体制の整備に積極的に取り組まれるようお願いしたい。」とあり、資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/4_kodomo-03.pdf）p215「新生児聴覚検査の体制整備事業；令和元年度49百万円→令和2年度436百万円」と予算が大幅に拡充され、p216「都道府県新生児聴覚検査管理等事業」も実施される。厚労省通知「新生児聴覚検査の実施について」（https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11908000-Koyoukintoujidoukateikyoku-Boshihokenka/tyoukaku2.pdf）で「新生児聴覚検査事業については、平成18 年度をもって国庫補助を廃止し、平成19年度の地方財政措置において、「少子化対策に関する地方単独措置」として総額において大幅な拡充がなされることにより、所要の財源が確保され、市町村に対して地方交付税措置されたことを申し添える。」「新生児聴覚検査に係る費用について公費負担を行い、受診者の経済的負担の軽減を図ること。」と要請されていた。厚労省通知「新生児聴覚検査の実施に向けた取組の促進について」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000118192.html）では、平成26年度調査で、新生児聴覚検査について、「検査結果を把握している市区町村は、65.1％(1,133/1,741市区町村)」「検査結果を把握し、かつ、受診人数を集計している市区町村における出生児に対する初回検査の実施率は、78.9％(130,720人/165,649人)」「初回検査について公費負担を実施している市区町村は、6.3％(109/1,741市区町村)であった。」とあり、その後、各地で急速に公費負担がされるようになっている。公費負担されない自治体では、少数ながら新生児聴覚検査が行われないケースがあることを認識すべきかもしれない。難聴児の早期支援に向けた保健・医療・福祉・教育の連携プロジェクト」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000191192_00009.html）のとりまとめ報告（https://www.mhlw.go.jp/content/12200000/000517014.pdf）p2「都道府県ごとに精密検査医療機関、人工内耳や補聴器、手話など今後のとりうる選択肢の提示、療育機関の連絡先等を具体的に記した「新生児聴覚検査から療育までを遅滞なく円滑に実施するための手引書」を作成するよう促す。」、p3「国は、各都道府県において、地域の特性に応じ、難聴児の早期発見・早期療育を総合的に推進するためのプラン（難聴児早期発見・早期療育推進プラン（仮））を作成するよう促す。」「都道府県に対し、新生児聴覚検査から療育につなげる体制整備のための協議会の設置を引き続き促す」は理解したい。日本産婦人科医会「新生児聴覚検査とその公的補助の重要性について」（https://www.jaog.or.jp/about/conference/134_20190911/）、「新生児聴覚スクリーニング検査全例検査にむけて10年の歩み」（http://www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2018/07/122_20180711.pdf）が出ていた。国予算が大幅に拡充されても自治体で取り組まれなければ意味がない。

在宅薬学管理と薬剤師・薬局の機能強化

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p269～271「地域医療に貢献する薬局の評価」の「地域支援体制加算の実績要件；（新設）薬剤師研修認定制度等の研修を修了した薬剤師が地域の多職種と連携する会議に●回以上出席」、p274「（新）経管投薬支援料；経管投薬が行われている患者が簡易懸濁法を開始する場合について、医師の求めなどに応じて薬局が必要な支援を行った場合について新たな評価を行う。」、p414「緊急時の訪問薬剤管理指導について、医師の求めにより、計画的な訪問薬剤管理指導の対象とはなっていない疾患等に対応するために緊急に患家に訪問し、必要な薬学的管理及び指導を行った場合について新たな評価を行う。」が注目される。「令和元年度全国厚生労働関係部局長会議」（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/tp0107-1.html）の医薬・生活衛生局資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/7_iyakuseikatu-01.pdf）p5「薬剤師・薬局のあり方見直し」の課題「在宅で患者を支える薬剤師・薬局の機能の強化、薬局と医療提供施設等との情報共有・連携強化、患者が自分に適した薬局を選ぶための仕組み」、p8「薬剤師・薬局を取り巻く環境の変化」を共有し、医薬連携の推進により、p9「薬剤師の業務に関する規定の見直し－対人業務の充実－」､p10「特定の機能を有する薬局の認定」にしっかり対応されなければならない。薬局機能情報（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/kinoujouhou/index.html）による情報公開も必要であるが、昨年1月からの改正（https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-11120000-Iyakushokuhinkyoku/291006_01.pdf）にすら満足に対応できていないようではいけない。

安定冠動脈疾患

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p234～235「冠動脈ＣＴ撮影の算定要件の新設」の「心筋梗塞のリスクや治療の緊急性が低い患者に対する、安定冠動脈疾患の診断を目的としたコンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）の冠動脈ＣＴ撮影加算について、適応疾患や目的を確認するため、診療報酬明細書の摘要欄に疾患や医学的根拠の記載をすることを算定要件に追加する」、p236～237「安定冠動脈疾患に対する経皮的冠動脈インターベンションの要件の見直し」の「安定冠動脈疾患に対して待機的に実施され、機能的虚血又は高度狭窄が存在することが確認されていない病変に対する経皮的冠動脈形成術及び経皮的冠動脈ステント留置術については、循環器内科又は心臓血管外科を含む複数診療科の医師が参加するカンファレンス等の実施を要件とする。」とある。地域医療構想策定ガイドライン（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000088510.pdf）p50～病床機能報告の「公表しなければならない項目」にあるように、病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000095664.pdf）で、一般病床・療養病床を有する各医療機関の「性能別のCTの設置状況」「経皮的冠動脈形成術（件数）」があり、医療施設調査（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021）の病院票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf）、一般診療所票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf）で「冠動脈CT」もあり、ある程度実態がわかることは知っておきたい。

療養病棟入院基本料と中心静脈栄養

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p208～210「中心静脈栄養の適切な管理の推進」の「１．療養病棟入院基本料について、中心静脈カテーテルに係る院内感染対策の指針を作成すること及び中心静脈カテーテルに係る感染症の発生状況を把握することを要件とする。２．療養病棟の入院患者に係る医療区分３の評価項目のうち、「中心静脈栄養を実施している状態」については、毎月末に当該中心静脈栄養を必要とする状態に該当しているかを確認することを要件とする。３．中心静脈注射用カテーテル挿入等について、長期の栄養管理を目的として留置する場合において、患者又はその家族等への説明及び他の保険医療機関等に患者を紹介する際の情報提供を要件とする。」とあるが、医療療養病床の今後の行方に絡んでくるような気がする。入院医療等の調査・評価分科会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128166.html）の資料（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000557366.pdf）p31「療養病棟入院料１には医療区分２・３の患者が８割以上、同２には医療区分２・３の患者が５割以上の施設基準」があるが、p33「医療区分３の１項目に該当している患者の該当項目は、中心静脈栄養が48.3%」で、診療報酬基本問題小委員会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128161.html）の資料（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000558197.pdf）p71「療養病棟入院基本料経過措置１を届出ている医療機関に、届出ている理由を聞くと、「医療区分２・３の該当患者割合５割を満たすことが困難であるため」が最も多かった。」とあった。そういえば、日本慢性期医療協会（https://jamcf.jp/chairman.html）の会見資料（https://jamcf.jp/chairman/2019/chairman190808.pdf）p2「7月3日に開催された中医協「入院医療等の調査・評価 分科会」において、療養病棟を運営する病院として 看過できない発言が委員から出された。・医療区分を算定するために中心静脈栄養をされている場合があるのではないか。 ・療養病棟の死亡退院率が高いということは、 医療よりも看取りの機能が大きいのではないか。」、会見資料（https://jamcf.jp/chairman/2019/chairman200109.pdf）p3「我々はもっとまじめに診療報酬制度を守らねばならない。決められたとおりにきちんと診療し、そして、診療報酬をきちんと請求しなければならない。自院に有利なように医療保険を勝手に左右することは許されない。お互い信頼がなければ疑心暗鬼となり、良い制度にはならない。（お互いとは「厚労省側」と「医療提供側」）　今よりもっと当局に信頼してもらえるように、誠実に患者に向き合い、最善の診療を行い、ありのまま請求しなければならない。お互いに信頼がなければ制度は複雑化せざるを得ない。」とあったが、「医は算術」のような指摘がされるのはよくない。「地域医療構想」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_368422.html）について、「地域医療構想に関する自治体等との意見交換会」（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_07279.html）（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000558822.pdf）、「地域医療確保に関する国と地方の協議の場 」（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/singi/kuni_chihou/index.html）が開催されているが、これらは急性期の再編統合がテーマになっている。一方で、「地域医療構想」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）では、慢性期病床の介護医療院（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196478.html）等への転換も大きなポイントである。「令和元年度全国厚生労働関係部局長会議」（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/tp0107-1.html）の老健局資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/8_roken-01.pdf）p5「現段階における、第８期介護保険事業計画の作成に向けたスケジュール(R2.1.17)」にある「4月；介護療養病床・医療療養病床の転換意向調査を実施」は、「地域医療構想」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_368422.html）とも関係する。介護保険部会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho_126734.html）の「意見書」（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08698.html）（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000582108.pdf）p15「事前に見込まれていない医療療養病床からの移行により各保険者の介護保険財政に影響を及ぼすおそれがあり、それぞれの地域における介護サービスのニーズと介護保険財政への影響を把握し、介護保険事業（支援）計画の策定段階から介護医療院のサービス量を適切に見込むための方策を講じることが適当である。医療療養病床からの移行については、必要入所（利用）定員総数の設定の取扱いを含めて医療計画との整合を図ることも必要である。なお、医療療養病床から介護医療院への移行について、各保険者の介護保険財政、ひいては被保険者の負担軽減の観点から保険者への財政支援の検討が必要である。」とあり、第8期介護保険事業計画における「介護医療院」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000196478.html）等の整備計画が注目される。その際、医療と介護のセット議論が不可欠なのはいうまでもない。ところで、「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p256「（新）非経口摂取患者口腔粘膜処置；［対象患者］経管栄養等を必要とする経口摂取が困難な療養中の患者であって、口腔疾患を有するもののうち、患者自身による口腔清掃が困難な者［算定要件］経口摂取が困難な患者に対して、歯科医師又はその指示を受けた歯科衛生士が口腔衛生状態の改善を目的として、痂皮等の除去（機械的歯面清掃を含む。）を行った場合に、月２回に限り算定する。」は期待されるであろう。

感染症対策・薬剤耐性対策

「感染症対策・薬剤耐性対策の推進」（https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/siryo5.pdf）に関して、中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p204～205「抗菌薬適正使用支援加算の見直し」の「１．抗菌薬適正使用支援チームの業務として、モニタリングを行う広域抗菌薬の種類の拡充、外来における経口抗菌薬の処方状況の把握及び報告、抗菌薬適正使用を目的とした院内研修において「抗微生物薬適正使用の手引き」を用いること等を追加する。また、抗菌薬適正使用の推進に係る相談等を受ける体制を有していることについて、感染防止対策加算の要件であるカンファレンスの機会を通じて他の医療機関に周知するよう、要件を見直す。」「２．抗菌薬適正使用支援加算について、感染防止対策地域連携加算の加算から、感染防止対策加算１の加算に見直す。」、p190～191「小児抗菌薬適正使用支援加算について、算定対象となる患者を３歳未満から６歳未満に拡大するとともに、月に１回に限り算定できることとする。」とある。「A234-2 感染防止対策加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a234-2.html）がどの医療機関で算定されているか、は医療介護情報局（https://caremap.jp/cities/search/facility）で検索すれば容易に把握できる。通知「医療機関における院内感染対策について」（https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc0640&dataType=1&page）は資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/110623_4.pdf）でわかりやすく解説されているが、気になるのは、昨年7月、「中小病院における薬剤耐性菌アウトブレイク対応ガイダンス」（http://amr.ncgm.go.jp/pdf/201904_outbreak.pdf）について、事務連絡「「中小病院における薬剤耐性菌アウトブレイク対応ガイダンス」について（周知依頼）」（http://www.pref.okayama.jp/uploaded/life/622255_5278363_misc.pdf）が発出されているように、中小病院を含めたネットワークである。JANIS（https://janis.mhlw.go.jp/）への参加は、医療機能情報提供制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）の報告事項（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2019/190416_4.pdf）になっている。通知「医療機関における院内感染対策について」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20141219_01.pdf）では、「2-10. 地方自治体の役割　(1) 地方自治体はそれぞれの地域の実状に合わせて、保健所及び地方衛生研究所を含めた地域における院内感染対策のためのネットワークを整備し、積極的に支媛すること。」とあり、保健所でも「感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）」（https://j-siphe.ncgm.go.jp/）の活用を図りたい。医療機関への立入検査（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2019/190723_1.pdf）では院内感染対策の確認・指導は重点事項の一つであるように、保健所はアウトブレイク時の介入ばかりではないであろう。ところで、「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000589970.pdf）p207「歯科外来診療における院内感染防止対策の推進」で「１．歯科初診料、歯科再診料の施設基準について院内感染防止対策に係る要件を見直す。２．歯科初診料、歯科再診料の評価を充実する。」「［施設基準］(5) 歯科外来診療における院内感染防止対策に係る職員研修を行っていること。」とあり、「一般歯科診療時の院内感染対策に係る指針（第2 版）」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000510349.pdf）がさらに周知徹底される。立入検査（https://www.pref.miyagi.jp/soshiki/sn-hohuku/tachiiri.html）は歯科診療所も含まれているが、医療機関への立入検査（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2019/190723_1.pdf）は歯科診療所に対してはどうなっているであろうか。一昨年「医療機関における放射線関連機器等の保守点検指針」（https://hodanren.doc-net.or.jp/anzen/19/0704_sisin_rad.pdf）、昨年「医療法施行規則の一部を改正する省令の施行等について」（https://hodanren.doc-net.or.jp/anzen/19/0701_isei0312_7.pdf）が発出され、診療用放射線に係る安全管理体制は歯科診療所にも要請される。

入退院支援と総合機能評価

中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p423～424に示すように、現行の「A240総合評価加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a240.html）はなくなり、代わって、p421～423に示すように、入退院支援加算に「総合機能評価加算」が設けられ、その施設基準は、通算16時間以上研修受講又は総合的機能評価経験1年以上の常勤医師又は歯科医師1名以上が必須で、職員研修の計画的実施が望ましいとされた。すでに「Ｂ００７ 退院前訪問指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html）、「Ｂ００７－２ 退院後訪問指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html）、「Ａ２４６ 入退院支援加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html）、「Ｂ００５－１－２ 介護支援等連携指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html）、「Ｂ００４ 退院時共同指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html）など、急性期病院も地域包括ケアシステムに深く関わる時代である。看護職員だけでなく、病院全体で、訪問看護をはじめ、医療介護連携の強化研修も必要であろう。また、地域においては、介護保険主治医研修会を積極的に活用したいところである。特に末期がんでは「入院医療⇒在宅医療⇒入院医療（看取り）」の需要が増えるように感じる。自己負担額（医療保険＋介護保険）は、ケースによっては、入院医療の方が在宅医療よりも小さくなる場合もみられるであろう。NEWSポストセブン「在宅よりも病院で死んだほうがいいケースとそのメリット」（https://www.news-postseven.com/archives/20191001_1458402.html）は参考になる。なお、「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000590611.pdf）p35「入退院支援加算及び入院時支援加算について、入退院支援部門における職員を非常勤職員でも可能とする。」とともに、p419～420「入院時支援加算について、関係職種と連携して入院前にア～クの項目を全て実施し、病棟職員との情報共有や患者又はその家族等への説明等を行う場合の要件及び評価を見直す。」と「ウ 褥瘡に関する危険因子の評価 エ 栄養状態の評価 オ 服薬中の薬剤の確認 カ 退院困難な要因の有無の評価 キ 入院中に行われる治療・検査の説明」が重視されていることは注目である。入退院支援は多職種連携による総合機能評価が欠かせない。

一体的実施とコンピテンシーモデル

27日「高齢者の医療の確保に関する法律に基づく高齢者保健事業の実施等に関する指針（仮称）（案）に関する御意見募集」（https://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495190374&Mode=0）（https://search.e-gov.go.jp/servlet/PcmFileDownload?seqNo=0000197433）では「従来より指針に規定してきた健康診査・保健指導等の実施内容に加え、・人生100年時代を見据え高齢者の健康増進を図るため、高齢者保健事業と介護予防の一体的な実施に当たり、後期高齢者医療広域連合は市町村と連携し、身体的、精神的及び社会的な特性を踏まえ、効果的かつ効率的で、高齢者一人ひとりの状況に応じたきめ細かな対応を行うことが必要となること　・効果的かつ効率的な高齢者保健事業の実施のため、市町村には、事業全体の企画調整等を担当する医療専門職と、高齢者の個別的支援等を行う医療専門職を配置することが重要であること　・他の後期高齢者医療広域連合や市町村との間で、効果的かつ効率的な高齢者保健事業の実施のため、被保険者の医療、介護、健康診査等に関する情報を国保データベース（ＫＤＢ）システムを活用して授受できること　・高齢者保健事業を効果的かつ効率的な実施を図る上での、被保険者の医療、介護、健康診査等に関する情報の取扱いに係る留意事項等について、本指針の中に規定するもの。」とされ、今年の4月から適用である。「事業全体の企画調整等を担当する医療専門職と、高齢者の個別的支援等を行う医療専門職を配置することが重要」はまさに地域マネジメントとケースマネジメントの融合であろう。しかし、いくら国の指針が出ても、それぞれの自治体で取り組まれなければ全然意味がない。保険局資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/14_hokenkyoku-01.pdf）p8～15「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施」（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken_553056_00001.html）について、「2040年を展望した社会保障・働き方改革本部」（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000101520_00002.html）の「健康寿命延伸プラン」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000514142.pdf）p5高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施【2024年度までに全市区町村で展開】とあるが、決して2024年度まで実施しなくても良いということではないであろう。高齢者の保健事業と介護予防の地域マネジメントとケースマネジメントはすでに行われていなければいけない案件である。「保健師の保健活動を組織横断的に総合調整及び推進し、技術及び専門的側面から指導する役割」（https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/hoken/katsudou/09/dl/ryouikichousa_r01_houdou.pdf）を担うはずの「統括保健師」（https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/senkuteki/2017/28_shichoson.pdf）（https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000052444_1.pdf）の真価が問われている。社会医学系専門医（http://shakai-senmon-i.umin.jp/）であるはずの「保健所長」（http://www.phcd.jp/）のサポートも重要であろう。そういえば、平成24年3月の地域保健対策検討会報告書（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000027ec0-att/2r98520000027ehg.pdf）p41に記載された「地域性・時代性を重視した高度な非定型業務」では「一貫性や将来展望のある長期的な視野に立った政策の立案・実施・評価」「健康・保健に関する情報（科学的根拠、制度、分野横断的ニーズ等）の収集・分析と住民への提供」「ソーシャル・キャピタルの開発・育成を含めた諸機関・組織の発展的調整、活用・育成」が打ち出されていたが、「高度な非定型業務から普通の定型的業務へ」を目指した方が良い。地域保健法（http://www.ron.gr.jp/law/law/hokenjo.htm）第4条に基づく「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000079549.pdf）もリニューアルすべき時期に来ている。WHO Global Competency Model（https://www.who.int/employment/competencies/WHO_competencies_EN.pdf）は、カオナビ「コンピテンシー評価とは？ 必要性、メリット・デメリット、基準、項目、コンピテンシーモデルのつくり方、具体例について」（https://www.kaonavi.jp/dictionary/competency_hyoka/）にも出ており、「【４）変化する環境の中で前進する】定義：新しいアプローチやアイデアを受け入れて提案すること。変化に前向きに対応して適応すること　【適切な行い】新しい考え方や仕事上の手法に対して受容的である、改革活動を積極的に支援する、改善の機会を認識して現実的な解決法を提案する、活動プロセスの改善に向けた新手法や新技術の適用に努める、優先度や要求の変化に応じて速やかにかつ効率的に対応する　【不適切な行い】新しい要求や課題に直面した時に変化をいやがる、新たな考え方に対して柔軟な態度を示さない、仕事上の環境変化にもかかわらず旧来の考え方に固執する、変化に直面すると前向きな展望を持てない」は、まさに最近の地域保健福祉の現場にもあてはまるであろう。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000179571.pdf）p133～135通知「地域づくりに資する事業の一体的な実施について」も発出されていたのであるが、やはり、それぞれの地域において「実践に基づく人材育成（特に保健師）」が急務であろう。コンピテンシーモデルには、例えば、「Approach；担当部署が主体的にカギとなる関係機関と協議、重層的・部署横断的アプローチ」「Arrange；既存の関連事業や会議体を積極的に活用、関係機関・団体との共催など」「Advice；アドバイザーによる助言や先進的な取組事例を収集」「Assist＆Attend；都道府県・保健所と市町村の連携・協働、関係機関・団体の活動に寄り添い」「Analysis＆Assessment；公表情報の活用による地域データ・資料を分析、現状と取組結果を評価」「Appeal；対外的に取組を紹介・発信、関係機関・団体に対する働きかけ」のようなAction（行動）が欠かせない。とにかく、健康日本21（第二次）の評価指標（https://www.mhlw.go.jp/content/10904750/000344234.pdf）p3「高齢者の健康」を重視したい。この際、健康日本21（http://www.kenkounippon21.gr.jp/）（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kenkounippon21.html）は、「2040年を展望した社会保障・働き方改革本部」（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000101520_00002.html）の「健康寿命延伸プラン」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000514142.pdf）、「医療・福祉サービス改革プラン」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000513536.pdf）や「認知症施策推進関係閣僚会議」（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ninchisho_kaigi/）の「認知症施策推進大綱」（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ninchisho_kaigi/pdf/shisaku_taikou.pdf）を踏まえるとともに、健康日本21（http://www.kenkounippon21.gr.jp/）（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kenkounippon21.html）は12年サイクル、健康増進計画は6年サイクルとし、介護保険事業（支援）計画（3年サイクル）、障害（児）福祉計画（3年サイクル）、医療計画（6年サイクル）、医療費適正化計画・データヘルス計画（6年サイクル）などと計画期間と評価指標を整合して、自治体（都道府県、市町村）の計画自体と評価指標の見える化が徹底された方が良いであろう。そういえば、「健やか親子21」（http://sukoyaka21.jp/）の計画期間（http://sukoyaka21.jp/about）は平成27（2015）年度～平成36（2024）年度である。「成育基本法」（http://www.shugiin.go.jp/internet/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/g19705010.htm）（http://www.shugiin.go.jp/internet/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/houan/g19705010.htm）（https://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495190233&Mode=0）（https://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/pdf/2019/191206_2.pdf）との連動はいうまでもないが、「全世代型社会保障」（https://www.kantei.go.jp/jp/singi/zensedaigata_shakaihoshou/）というからには、世代を通じた計画の整合があっても良いように感じる。健康・医療戦略がバラバラ・タテワリではいけない。タテワリが克服されない組織には未来はないであろう。

地域医療構想調整会議と医師の働き方改革

NHK「病院再編めぐり国と意見交換」（https://www3.nhk.or.jp/lnews/toyama/20200128/3060003624.html）。＜以下引用＞
＜公立病院の再編や統合に関わる国と県内の医療関係者との意見交換会が行われ、医療関係者からは去年９月に個別の病院名を公表した国の対応への批判が相次ぎました。富山市で２８日開かれた意見交換会には、厚生労働省の担当者や県内の医療関係者など約９０人が参加しました。公立病院の再編や統合をめぐっては厚生労働省が去年９月、診療実績が少ないものや、似たような病院が近くにある全国４００あまりの病院について議論が必要だとして実名を公表し県内では５つの病院が対象になりました。意見交換のなかで厚生労働省の担当者は、病院の実名公表について必ずしも医療機関の統廃合を決めるものではないと説明しました。これに対し県内の医療関係者からは「地方の実態を踏まえず一方的に実名を公表され、住民が動揺している」とか「乱暴な対応はやめてほしい」といった批判が相次ぎました。実名を公表された病院のひとつ、高岡ふしき病院の木下敦士・事務長は「地域の医療がどうなるのか一番心配しているのは住民だ。同じ世帯数でも高齢化が進んでいるなら高齢者への医療を盛り込むといった地域の特色を踏まえた変革が必要で、国と地方が互いに理解しながら対応を進める必要があると思う」と話していました。＞

CBnews「看護必要度基準Iは31％・IIは29％、400床以上はIIが必須 中医協公益委員裁定で決着、院内調剤料も見直し」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20200129143207）。＜以下一部引用＞
＜中央社会保険医療協議会は29日、次期診療報酬改定の個別点数を対象とした「個別改定項目」の議論に入った。争点となっていた「重症度、医療・看護必要度」は公益委員裁定となり、基準Iは急性期一般入院料１で１ポイント引き上げ31％、基準IIは4ポイント引き上げて29％とした。許可病床400床以上は基準IIが必須となる。働き方改革は、地域医療体制確保加算を新設する。一般病棟入院基本料（地域一般入院基本料を除く）などが施設基準で、幅広く適用となる。救急搬送は2,000件以上。かかりつけ機能の評価では、地域包括診療加算の要件が緩和され、時間外対応加算3の届け出でも可とする。点数も引き上げる。点数の見直しは、すべての項目に関して、2月の答申時点で初めて明らかになる。＞

CBnews「地域医療体制確保加算新設へ、「時短計画念頭に」　勤務医の働き方改革推進、診療報酬が先行」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20200129132511）。＜以下一部引用＞
＜中央社会保険医療協議会・総会が29日開かれ、厚生労働省は、救急医療の実績が一定以上あり、医師など医療従事者の労務管理を適切に行っている病院が算定できる地域医療体制確保加算を、2020年度の診療報酬改定で新設することを提案した。長時間労働の医師がいる医療機関が21年度以降に作る医師労働時間短縮計画（時短計画）に先行し、負担軽減と処遇改善を診療報酬で後押しする。厚労省はこの日、20年度の診療報酬改定で対応する項目ごとの具体案を盛り込んだ個別改定項目案を出し、点数配分を巡る中医協での議論は大詰めの段階に入った。20年度の改定では、医療従事者の負担軽減と医師の働き方改革の推進が重点課題とされ、地域医療体制確保加算の新設が具体案の一つ。厚労省案によると、救急搬送の受け入れが年2,000件以上の病院を新たな加算で評価する。同省は、勤務医の負担軽減や処遇改善の要件に、▽勤務状況を把握し改善策などを提言する責任者を配置▽勤務時間・当直を含む夜間の勤務状況を把握▽役割分担を推進するための多職種による委員会・会議を設置し、勤務医の負担軽減・処遇改善計画を作成―などを挙げた。ただ、加算の点数は示さなかった。勤務医の負担軽減・処遇改善計画には、静脈採血の実施など医師とほかの職種との役割分担を進めたり、連続当直を行わない勤務体制や次の勤務が始まるまでの休息（勤務間インターバル）を確保したりするための具体策を書き込み、定期的に見直す。意見交換では、それへの反対は出なかった。＞

日本医師会「「医師の副業・兼業と地域医療に関する日本医師会緊急調査」の結果」（http://www.med.or.jp/nichiionline/article/009100.html）の概要は、労働条件分科会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-rousei_126969.html）の資料（https://www.mhlw.go.jp/content/11201250/000584152.pdf）に出ており、p14～15「複数医療機関に勤務する医師の働き方に対する医療機関の不安」で、「医療法第16条（医業を行う病院の管理者は、病院に医師を宿直させなければならない。）の規定を遵守できなくなる」79.9%、「様々な施設基準の中で医師の人員配置基準を満たさなくなる」63.0%、をみれば、医療現場では「医師の働き方改革」（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_05488.html）（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000558850.pdf）に対する懸念がかなり大きいことがわかる。「令和元年度全国厚生労働関係部局長会議」（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/tp0107-1.html）の医政局資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/5_isei-01.pdf）p3「地域医療構想･医師偏在対策･医療従事者働き方改革」の三位一体の取組はまさにこれからである。「地域医療構想」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei_368422.html）はあくまで医療提供体制改革の一部分であることを認識したい。17日付の医政局長通知「公立・公的医療機関等の具体的対応方針の再検証等について（医政発0117第1号）」（https://www.mhlw.go.jp/content/10802000/000585491.pdf）が発出され、「地域医療構想に関するワーキンググループ」（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_06944.html）で公表された再検証要請対象医療機関に関する新たな資料案が都道府県に届いているが、「令和元年度全国厚生労働関係部局長会議」（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/tp0107-1.html）の医政局資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/5_isei-01.pdf）p4「「A 診療実績が特に少ない」（診療実績が無い場合も含む。）又は「B 類似かつ近接」（診療実績が無い場合も含む。）が１領域でも該当している公立・公的医療機関等は、該当した領域について、期限等を現時点で設けず、役割等の検討に着手するよう求める。（具体的な検討の進め方については、今後整理の上、通知予定。）」は重要である。「地域医療確保に関する国と地方の協議の場 」（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/singi/kuni_chihou/index.html）、「地域医療構想に関する自治体等との意見交換会」（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_07279.html）（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000558822.pdf）、「医療政策研修会」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000194369.html）が開催されているが、まさに、それぞれの地域医療構想調整会議の運営が問われる。医療政策研修会（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000194369.html）の資料「地域医療構想について」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000516866.pdf）p16「平成30年2月7日付け医政地発0207第１号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知；都道府県は、個別の医療機関ごと（病棟ごと）に、以下の内容を提示すること。；③公立病院・公的病院等について、病床稼働率、紹介・逆紹介率、救急対応状況、医師数、経営に関する情報など」にあるように、それぞれの地域における経営も含めた個別の病院データの評価が欠かせない。「地域医療確保に関する国と地方の協議の場 」（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/singi/kuni_chihou/index.html）の「再検証要請の要点案」（https://www.soumu.go.jp/main_content/000661512.pdf）では「６．地域医療構想調整会議の運営」で「客観的なデータや第三者的な視点の活用についても検討いただきたい。」とある。個別の医療機関の情報は、①「病床機能報告」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）、②「医療機能情報」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）、③「DPC病院データ」（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128164.html）（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00009.html）、④医療介護情報局（https://caremap.jp/）の「地方厚生局医療機関届出情報」（https://caremap.jp/cities/search/facility）、「医療機能情報」（https://caremap.jp/cities/search/facility_medical）なども有用である。個別病院の情報なくして、地域医療構想調整会議の協議はできない。医政局資料（https://www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/5_isei-01.pdf）p21「医療法及び医師法の一部を改正する法律の施行スケジュール」は、p51医師の働き方改革の「2024年４月までの見通し（実施主体について）」とセットで理解する必要があり、「医師等医療機関職員の働き方改革推進本部」（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08045.html）の「医師の働き方改革の全体像」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000581840.pdf）、「医療機関における医師の労働時間の短縮に向けて（ロードマップ）」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000581841.pdf）は地域医療構想調整会議で周知されるべきである。それぞれの都道府県における「地域医療対策協議会」（https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000349469.pdf）、「地域医療支援センター」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/chiiki_iryou/index.html）、「医療勤務環境改善支援センター」（https://iryou-kinmukankyou.mhlw.go.jp/outline/work-improvement-support-center/）について、取り組みの「見える化」も不可欠であろう。ところで、中医協総会（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo_128154.html）の「個別改定項目（その１）」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000589970.pdf）p11～13「地域の救急医療体制における重要な機能を担う医療機関に対する評価の新設」は注目である。病床機能報告記入要領（https://www.mhlw.go.jp/content/000551180.pdf）p20に示すように、病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）では、病院ごとの年間「救急車の受入件数」が出ていることは知っておきたい。「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る該当患者割合の基準値」（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000589975.pdf）もみておきたい。

住宅改修、居住支援

福祉用具（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000212398.html）は平成30年10月から貸与価格の上限設定が行われており、「令和２年７月貸与分から適用される福祉用具の全国平均貸与価格及び貸与価格の上限の公表について」（https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000588341.pdf）が出ている。一昨年、事務連絡「「居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について」の一部改正について」（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/info/saishin/saishin.files/jouhou_664.pdf）が出ていたが、福祉用具や住宅改修に関しては、ある程度、種類ごとの費用目安の公表が必要と感じる。厚労省「介護事業所・生活関連情報検索 介護サービス情報公表システム」（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）の「公表されている介護サービス」（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/publish/）では、福祉用具貸与や特定福祉用具販売はあるが、住宅改修に関する情報があっても良いように感じる。公的介護保険を使っての住宅改修では、「介護事業所・生活関連情報検索 介護サービス情報公表システム」（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）で業者の情報公開が必要であろう。また、「介護事業所・生活関連情報検索 介護サービス情報公表システム」（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/）は、「障害福祉サービス等情報公表システム」（http://www.wam.go.jp/sfkohyoout/）の公表項目との整合が図られるべきであろう。なお、サービス付き高齢者向け住宅（http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/publish_sumai/）は「サービス付き高齢者向け住宅情報」（http://www.satsuki-jutaku.jp/index.php）があるほか、「セーフティネット住宅情報」（https://www.safetynet-jutaku.jp/）も知っておきたい。保健福祉関係者は「高齢者、障害者等の住宅セーフティネットの充実」（http://www.mlit.go.jp/jutakukentiku/house/jutakukentiku_house_tk3_000002.html）、「住宅確保要配慮者居住支援協議会」（http://www.mlit.go.jp/jutakukentiku/house/jutakukentiku_house_fr3_000019.html）の地域における状況を把握しておく必要がある。