保健福祉の現場から

感じるままに

医療・介護連携

2017年03月22日 | Weblog
メディウォッチ「医療機関での看取り前の、関係者間の情報共有などを報酬で評価できないか―中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)」(http://www.medwatch.jp/?p=12879)。<以下引用>
<在宅での看取りにおける円滑な医療・介護連携の確保、介護保険施設での看取りにおける外部医療機関からの医療提供の範囲、在宅患者が医療機関での看取りを希望した場合の情報共有の評価、などといった課題をどのように考えるべきか―。22日に開催された、「医療と介護の連携に関する意見交換」でこのようなテーマが議題となりました。在宅での死亡患者でなければ、在宅ターミナルケア加算は算定できない 2018年度には診療報酬と介護報酬の同時改定が行われます。いわゆる団塊の世代がすべて後期高齢者となる2025年に向けて、医療・介護ニーズが急速に高まるため▼病院・病床の機能分化・連携の推進▼地域包括ケアシステムの構築―が急がれますが、そこに向けて大きく舵を切る最後のチャンスが次期改定になります。そこで厚生労働省は医療・介護の双方にまたがる(1)看取り(2)訪問看護(3)リハビリテーション(4)関係者・関係機関の調整・連携―の4点について、中央社会保険医療協議会と社会保障審議会・介護給付費分科会との意見交換を行うこととしたものです。22日の会合では、(1)の看取りと(2)の訪問看護を議題としました。ここでは(1)の看取りについて見てみましょう。看取りは、現在、医療機関で行われるケースが8割を占めていますが、自宅療養などを希望する国民の意識に応えるため、▼在宅で行われる場合▼介護保険施設で行われる場合―には、適切なケアや計画作成などを評価する診療報酬(例えば在宅患者訪問診療料の在宅ターミナルケア加算や看取り加算など)と介護報酬(介護福祉施設サービス費の看取り介護加算や、介護保健施設サービス費のターミナルケア加算など)が順次整備されてきています。しかし、さまざまな課題も指摘されています。在宅での看取りでは、「がん以外の患者では予後予測が困難で、個別ケースに応じた対応が必要となることから、看取りへの対応が必ずしも十分でない」可能性が、また「さらなる医療・介護連携が必要」との課題が指摘されます。また介護保険施設での看取りでは、▼看取りを行わない方針の特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)が1割強ある▼有料老人ホームでは、死亡による契約修了者が多いが、負担感から看取りを行わない施設もある―といった課題があります。前者では、常勤の配置医が少ないため、医師法第20条【医師は(中略)自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。ただし、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない】を誤解し、看取りに二の足を踏んでいる特養ホームが一定程度ある可能性も指摘されています。さらに医療機関での看取りについては、▼情報不足などから患者・家族の希望と異なる救命措置などが施される例もある▼患者が医療機関での看取りを希望している場合には、事前の関係者・関係機関間での情報共有などが報酬上評価されない▼がん診療連携拠点病院以外での緩和ケアの状況が十分に把握されていない―といった課題が指摘されています。厚労省保険局医療課の迫井正深課長は、こうした課題に対処するため、次期同時改定では次のような点を検討してはどうかと提案しています。【在宅での看取り】▽がん以外の患者の看取り期における医療の関与▽末期がん患者へのサービス提供にあたっての、医療職とケアマネジャーとのさらなる円滑な連携【介護保険施設での看取り】▽特養ホームや居住系サービスが提供すべき医療の範囲▽外部医療機関が特養ホームなどの入所者に提供すべき医療の範囲【医療機関での看取り】▽医療機関での看取りを希望している患者に対する、医療機関も含めた在宅医療の関係者・関係機関間における情報共有、医療機関が提供するべき医療の範囲▽緩和ケアの在り方 上記の課題で述べたように、在宅で療養中の患者について▽死亡日▽死亡前14日以内―に2回以上の往診や訪問診療を行い、その患者が在宅で死亡した場合には、在宅患者訪問診療料に「在宅ターミナルケア加算」が上乗せされます(機能強化型の在宅療養支援病院で6000点など)。しかし、在宅療養中の患者が例えば「医療機関での看取り」を希望していた場合には、訪問診療や往診などを行うかかりつけ医師と入院先医療機関の医師との間で、緊密な情報連携を行っていても、報酬上の評価はなされません。今般の資料からは、次期改定において「結果(在宅での死亡)だけに着目せず、ターミナルケアや看取りの実質的なプロセスも評価していく」方針が伺えます。在宅での看取り、かかりつけ医・24時間訪問看護・後方病床の3点セットが不可欠 こうした論点について、委員間では活発な意見交換が行われました。いずれの場所で行われる看取りであっても、患者・家族の意向を医師らが十分に把握することが重要です。この点について松本純一委員(日本医師会常任理事、中医協)は「私が患者の看取りを行う前には、患者・家族と相当の時間を費やして話し合いを行う。しかし介護保険施設の入所者については、家族や施設職員と話せる機会が少ないように感じる」と指摘。このように連携のベースとなる話し合いが十分に行われれば、「患者・家族の医師に反する治療」などは激減することでしょう。中医協委員と介護給付費分科会委員の双方を経験している鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事、介護給付費分科会)も、「高齢者において医療と介護は一体化して提供しなければならない。例えば在宅での看取りであれば、▽かかりつけ医師▽24時間対応の訪問看護▽後方病床―の3つをセットで整える必要がある。また医療機関での看取りであっても、ケアマネジャーを含むチームで患者・家族の意向などをしっかり把握する必要がある」と指摘。次期改定において「在宅で看取りを行った場合に、診療報酬と介護報酬のいずれで評価するのかの明確化(例えば訪問看護では、医療保険でも介護保険でもターミナルケアを評価している)」や「医療機関での看取りに対する多職種連携などの評価」が必要と訴えました。また鈴木委員は、「特養ホームの配置医師に求められるのは、健康管理などでは済まなくなってきている。現在、業務内容や報酬はグレーになっているが、全体的に見直し、時代にあった特養ホームでの医療提供体制にしていく必要がある」とも指摘しています。一方、齋藤訓子委員(日本看護協会常任理事、介護給付費分科会)は高齢化の進展を見据え、老衰などにより亡くなる患者が増加すると指摘。しかし、「夜間オンコール体制などの施設では、看取りの体制がないために、急性増悪でないにもかかわらず、患者・家族の意向に反して病院に搬送されてしまうのは問題ではないか。多くの介護保険施設で看取れる体制を整備しなければ、『多死』時代に対応できない」と述べ、介護保険施設における看護師などの医療職常駐の必要性を訴えています。関連して鈴木委員と武久洋三委員(日本慢性期医療協会会長、介護給付費分科会)は、「国家資格である介護福祉士であっても、診療報酬上は『看護補助者』と扱われるが、何らかの評価を検討すべきではないか」と提案しています。なお各種のターミナルケア加算などについて田中滋委員(慶應義塾大学名誉教授、介護給付費分科会長)は、「訪問を評価する加算、計画作成を評価する加算などさまざまである。哲学を揃えるべきではないか」と指摘。これについて厚労省老健局老人保健課の担当者は、「看取りやターミナルケアにおいて、どの職種が、どのような場合に、何をすべきか、それを報酬でどう評価すべきかを、各種加算の整合性も考慮しながら、議論してもらうことになる」とコメントしています。>

メディウォッチ「訪問看護、2018年度同時改定でも事業規模拡大などが論点に―中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)」(http://www.medwatch.jp/?p=12892)。<以下引用>
<厚生労働省保険局医療課の迫井正深課長は、▼訪問看護ステーションの事業規模拡大▼病院・診療所が行う在宅支援(訪問看護など)の拡大や人材育成▼訪問看護の24時間対応や急変時対応▼訪問看護と他のサービスを組み合わせた複合型サービスの推進―などの論点を掲げています。訪問看護担う人材育成や、複合型サービスの推進などを次期改定でも重視 訪問看護は、医療保険と介護保険のいずれからも給付されるサービスで、地域包括ケアシステムの要になると期待されており、訪問看護ステーション数は2016年には医療保険8619か所・介護保険8383か所、常勤換算の従事者数は2015年には5万人超、利用者数は2015年には医療保険17万823人・介護保険38万5300人にまで拡大しています。しかし、訪問看護を巡っては次のような課題もあります。▼病院・診療所が行う訪問看護は、医療保険では横ばい、介護保険では減少している ▼訪問看護ステーションの約半数は5人未満と小規模である。小規模な訪問看護ステーションでは、利用者の求める24時間対応や緊急時の対応などが必ずしも十分に行えていない ▼訪問看護ステーションに所属する看護師は、看護師全体の約2%にとどまる▼看護小規模多機能型居宅介護(看多機)を併設する訪問看護ステーションは2015年には224施設で、14年から53施設減少 こうした課題は従前から続くもので、近時の診療報酬・介護報酬改定で機能強化型訪問看護ステーションの創設(常勤看護師5名以上で、看取りを一定以上行うなどの要件を満たせば、高い報酬が得られる)や、病院・診療所からの訪問看護の報酬引き上げ(人材育成も視野に入れている)などが行われていますが、その効果はまだ十分に現れていないようです。そこで迫井医療課長は、2018年度の次期同時改定に向けて▼訪問看護ステーションの事業規模拡大▼病院・診療所が行う在宅支援(訪問看護を含め)の拡大▼訪問看護に携わる人材の育成▼24時間対応や急変時対応▼訪問看護と他のサービスを組み合わせた複合型サービスの推進―などを論点として掲げています。深夜や早朝の訪問看護のニーズは、実際どれだけあるのか このうち24時間対応は利用者の多くが望む機能であるとの調査結果が出ていますが、東憲太郎委員(全国老人保健施設協会会長、介護給付費分科会)は「誰でも24時間対応が好ましいと考えるが、本当に24時間の『ニーズ』があるのか、真夜中や早朝の訪問依頼があるのかなどを調べる必要がある」と指摘。また、松本純一委員(日本医師会常任理事、中医協)からも「在宅診療を行う経験からすると、夜中に患者から往診などの要請があることはあまりない」との意見が出ましたが、鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事、介護給付費分科会)は「私の病院でも訪問看護を実施しているが、夜間の訪問要請は一定程度ある」との見解もあり、一度、実際のニーズを把握する必要がありそうです(2015年度介護報酬改定の効果検証で一部調査を実施している)。もっとも、24時間対応のニーズといっても、実際に看護師が訪問する必要があるものから、他職種の訪問で対応可能なもの、電話での説明・指示で間に合うもの、などさまざまなため、詳細な分析は困難でしょう。この点について松本委員や東委員は、「24時間対応と告げると、看護師が辞めていってしまう。『呼ばれたら訪問します』との気概を持った看護師に訪問看護を担ってほしい」と期待を寄せています。また、齋藤訓子委員(日本看護協会常任理事、介護給付費分科会)は、「訪問看護ステーションは、言わば病院のナースステーションを街に設置するようなもので、24時間・365日の対応は当然と考える。そのためには大規模化が望まれ、次期改定に向けて対応を議論してほしい」と要望しました。なお、小規模の訪問看護ステーション乱立を避けるためには、そもそもの開設基準などを厳しくする(例えば現在の常勤換算2.5人以上という基準値を引き上げる)ことも考えられます。この点について厚労省保険局医療課および老健局老人保健課の担当者は、「小規模の訪問看護ステーションのニーズもある。在宅医療の推進は途上であり、設置基準の厳格化は考えにくいのではないか」とメディ・ウォッチにコメントしています。病院・診療所からの訪問看護、「入院対応も可能」な点の評価を求める声 病院・診療所からの訪問看護は、診療報酬・介護報酬ともに訪問看護ステーションからの訪問看護に比べて、低めの報酬が設定されています。しかし、「人材育成のためにも病院・診療所からの訪問看護を推進する必要がある」との観点から、2015年度の介護報酬改定、2016年度の診療報酬改定で報酬引き上げがなされましたが、効果は十分ではないようです。この点について猪口雄二委員(全日本病院協会副会長、中医協)は「病院からの訪問看護であれば、何かあった場合に、即入院対応が可能である。そうした機能強化を図る必要もある」とし、次期同時改定でのさらなる報酬引き上げを求めています。支払側委員からは「ICTを活用した訪問看護のミスマッチ解消」の提案も 医療保険の訪問看護と、介護保険の訪問看護を比べると、医療保険給付のほうが利用者数の伸びが大きく、給付費のシェアも高まってきています。この背景について鈴木委員は「医療保険の訪問看護は重症の患者が多い。介護保険では、より報酬水準の低い訪問介護に利用者が流れている」と分析。介護保険では、在宅サービスにおいて月当たりの給付上限(区分支給限度基準額)があるため、利用者は安価なサービスを好む傾向にあるのです。この点に関連して幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事、中医協)は、「医師による訪問診療の内容を見ると、▽健康相談▽血圧・脈拍測定▽服薬援助・管理―のみという患者が半数近くを占めていた。これを医師が担うべきだろうか。訪問看護でもこうしたミスマッチ(看護師が対応する必要ない患者への訪問看護の提供)がないのか、調べる必要がある」と指摘。さらに「ICTが発達し、チーム医療構築の環境が整備されてきている」とも指摘し、ミスマッチの解消(通常は遠隔で患者の状態などを把握し、急性増悪時など必要な場合に訪問する仕組みの創設など)を行うべきと提案しています。これには鈴木委員や齋藤委員から「定期的に訪問することで、悪化、重症化を防ぐことができ、在宅生活を継続できる。定期的な訪問看護、訪問診療を組み合わせることが重要だ」と反論。ただし、武久洋三委員(日本慢性期医療協会会長、介護給付費分科会)は「訪問看護の中身を見ると、ケアマネジャーが実施可能なものもある。ケアマネジャーが医療分野の勉強・研修を行うなどし、さまざまな職種が訪問看護を提供できる仕組みを検討してもよいのではないか」とコメントしています。なお、訪問看護を担う看護師の確保に向け、齋藤委員は「病棟の看護師が、比較的長期間、訪問看護ステーションに出向する事業の仕組み化を考えている」ことを紹介。モデル事業では、病棟の看護師が「より早期の退院支援の必要性」などを再認識することができたり、個人レベルでの密接な連携が可能になるなどの成果を上げています。>

中医協「医療と介護の連携に関する意見交換」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=422054)の資料「医療と介護の連携に関する意見交換」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000155999.pdf)では、テーマ・課題として、①看取り(・医療機関、介護施設、居宅等における看取りと医療・介護サービス提供の在り方・要介護被保険者等の状態やニーズに応じた、医療・介護サービスの供給の範囲)、②訪問看護(・医療機関から在宅への円滑な移行支援に係る訪問看護の提供体制・在宅での療養生活を送るための訪問看護の24 時間対応や急変時対応・訪問看護における医療職と介護職との連携、③リハビリテーション(・医療と介護による継続的なリハビリテーションの提供の在り方・リハビリテーションにおける医師の指示や実施計画等の在り方))、④関係者・関係機関の調整・連携(・入退院時、日常療養時及び急変時等における、医療機関と居宅介護支援事業所等の医療・介護を含めたサービス提供者間の連携の在り方)が挙がっていることは認識したい。資料「【テーマ1】看取り」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000156002.pdf)p4「悪性腫瘍の患者であって、がん診療連携拠点病院等で看取られた者は約25%にとどまり、悪性腫瘍の患者の多くが、がん診療連携拠点病院等以外の一般病院で看取られているが、がん診療連携拠点病院等以外の病院での緩和ケアの状況については十分に把握できていない。また、一般病院の約87%には緩和ケアチームがない。」、p7「末期の悪性腫瘍の患者へのサービス提供に当たっては、必要な対応が定型化しているが、医療職と介護支援専門員との連携が不足し、患者の状態に応じた真に必要なサービスが迅速に提供されていない場合がある。」、p8「がん拠点病院以外の病院において亡くなる悪性腫瘍の患者が多いにもかかわらず、緩和ケアの状況について十分に把握されていない。」ではダメである。厚労省「がんと診断された時からの緩和ケア」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/pdf/kanwakea.pdf)も拠点病院限定ではなく、「PDCAサイクルを推進するための指標」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000127305.pdf)では、「がん対策進捗管理指標「緩和ケア分野」」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000085024.pdf)をもっと重視すべきと感じる。また、介護保険の特定疾病(http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html)には、末期がんも含まれており、チームによる地域緩和ケアが地域包括ケアシステム(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/)に組み込まれるべきであろう。なお、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000156003.pdf)p35「高齢者向け住まい(有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、認知症高齢者グループホーム)」、p37「介護保険三施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)」が開設されているが、同種の施設でも医療的ケアの対応にはかなり違うことが少なくない。p38~41「介護保険と医療保険の給付調整」もあり、少々複雑であるが、それぞれの地域において、施設の実態の共有化を図るべきである。国や都道府県単位の画一的な議論ではいけない。第1回NDBオープンデータ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000139390.html)では在宅医療レセプト分析もが出ているのであるが都道府県どまりである。厚労省「在宅医療の推進について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html)の「在宅医療にかかる地域別データ集」の充実・更新も期待したい。ところで、医師は、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000156006.pdf)の「医師法第20条のただし書」、「死亡診断書(死体検案書)記入マニュアル、出生証明書及び死産証書(死胎検案書)記入マニュアル」、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000156008.pdf)p5「医療保険と介護保険の訪問看護対象者」、p16「医療保険及び介護保険における訪問看護の評価」は当然知っておかなければならない。医学生教育や臨床研修でどれほど学べているであろうか。とにかく、「全国在宅医療会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=364341)、「全国在宅医療会議ワーキンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=406570)、「在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816)、「医療計画の見直し等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)、「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=370580)、「医療介護総合確保促進会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=206852)、「医療と介護の連携に関する意見交換」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=422054)等で在宅医療に関する資料が多く出ているが、地域医療・介護資源状況によって、状況が大きく異なることはしっかりと認識したいものである。診療報酬と介護報酬の調整・連携は一つの側面でしかない。「B007 退院前訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html)、「B007-2 退院後訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html)、「A246 退院支援加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html)、「B005-1-2 介護支援連携指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html)、「B004 退院時共同指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html)など、病院が在宅医療を支援しなければならないが、連携室だけではダメで、病棟でも取り組まれなければならないであろう。
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地域医療構想の進捗

2017年03月22日 | Weblog
キャリアブレイン「急性期から在宅まで、地域医療構想で議論 東京都病院学会」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170321130057)。<以下一部引用>
<第12回東京都病院学会がこのほど開かれ、地域医療構想をテーマにシンポジウムが行われた。シンポジストは、高度急性期・急性期、回復期、慢性期、在宅のそれぞれの立場から、地域医療構想を進めていく上での課題を挙げた。医療機関の統合の可能性をはじめ、在宅での急性増悪の対応方法、介護療養病床に代わる施設類型の費用対効果など、さまざまな視点が示された。■急性期病院同士の連合や統合起こる可能性も 豊島病院(板橋区)の山口武兼院長は、高度急性期・急性期の立場から、地域医療構想についての持論を展開した。山口院長は私見と断った上で、現時点で見えてきた地域医療構想の課題として、▽地域医療構想にどう対応するのか ▽高度急性期と急性期の区分が不明確 ▽急性期病院は回復期にシフトできるのか ▽急性期病院は地域包括ケア病棟を持つべきかーなどを挙げた。山口院長は、高度急性期の病院でも、医療資源投入量から見ると、入院から時間が経てば患者は回復期、慢性期の状態になるが、回復期の状態になれば即転院させることは、地域の受け皿の不足を考えると、現実には難しいと述べた。>
 
「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)の医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p15「500床以上の病床又は集中治療室等を持つ保険医療機関において、地域包括ケア病棟入院料の届出病棟数を1病棟まで」とあり、大病院でも地域包括ケア病棟を設置しているところが少なくない。「B007 退院前訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html)、「B007-2 退院後訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html)、「A246 退院支援加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html)、「B005-1-2 介護支援連携指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html)、「B004 退院時共同指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html)など、病院が在宅医療を支援しなければならないが、連携室だけではダメで、病棟でも取り組まれなければならないであろう。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000149651.pdf)p51をみれば、地域包括ケア病棟入院料1が急増していることがわかる。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000102535.pdf)p4「地域包括ケア病棟の主な役割」として、①急性期からの受け入れ、②緊急時の受け入れ、③在宅・生活復帰支援が位置づけられているが、3機能について、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)や地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)の推進の観点からは、特に「②緊急時の受け入れ、③在宅・生活復帰支援」を重視すべきと感じる。医療介護情報局HP(http://caremap.jp/)では、「医療機関届出情報(地方厚生局)」がデータベース化(http://caremap.jp/cities/search/facility)されており、どこの医療機関が「(地包ケア1)地域包括ケア病棟入院料1及び地域包括ケア入院医療管理料1」「(地包ケア2)地域包括ケア病棟入院料2及び地域包括ケア入院医療管理料2」(http://www.pt-ot-st.net/contents2/cat_medical_treatment26/19)を算定しているかわかる。医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)に関して、地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000088510.pdf)p50~「公表しなければならない項目」には、病棟単位の「算定する入院基本料・特定入院料の届出病床数・レセプト件数」「病室単位の特定入院料の届出病床数・レセプト件数」があり、各病院の詳細な状況が公表されている。また、厚労省「DPC導入の影響評価に関する調査結果」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000049343.html)、医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)、医療機関届出情報(地方厚生局)検索(http://caremap.jp/cities/search/facility)等をみれば、ある程度、病院の実績がわかるであろう。厚労省「特定の機能を有する病棟における病床機能報告の取扱」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115828.pdf)では、回復期リハビリテーション病棟入院料は回復期のみであるが、地域包括ケア病棟入院料は、急性期と回復期が実線、慢性期が点線で結ばれている。地域包括ケア病棟は病床機能にかなり幅があり、定量的な基準がほしい感じかもしれない。病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)の精緻化のためには、病床機能定量的基準が不可欠と感じる。経済・財政再生計画 改革工程表 2016改定版(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1221_2/shiryo_03-1-2.pdf)p3のKPI「地域医療構想の2025年における医療機能別 (高度急性期、急性期、回復期、慢性期)の必要病床数に対する都道府県ごとの進捗率 【2020年度時点での十分な進捗率を実現】」は認識したい。2020年度(平成32年度)は「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)の最終年でもある。
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事業評価と情報公開

2017年03月22日 | Weblog
キャリアブレイン「医療人材育成、8割超の事業で補助金減額へ 文科省、中間評価結果を公表」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170321180202)。<以下引用>
<文部科学省は、科学的根拠に基づいた医療提供を担う医師や看護師、薬剤師らを育成する「課題解決型高度医療人材養成プログラム」の中間評価結果を公表した。中間評価を行った有識者の委員会は「このままでは目的を達成することは難しい」などとして、文科省に8割超のプログラム(事業)の補助金を減額するよう求めた。これを受け、文科省は該当する事業の来年度の補助金を減額する方針だ。この事業は、医療の質向上や健康長寿社会の実現に向け、文科省が高度で専門的な知識を持った医師らの教育プログラムを公募したもの。医療系の大学による「横断的な診療力とマネジメント力の両方を兼ね備えた医師育成」といった取り組みを26件選定し、大学が中心となって医療安全や感染制御、災害医療などにかかわる人材の育成を2014年度から進めている。この事業は18年度までとなっており、3年目に事業の進捗状況や成果を検証する中間評価を行うことになっていた。有識者の委員会は、20件の事業について「目的を達成するためには、一層の努力が必要」と判断。来年度の補助金を約31%減額することが妥当とした。また、東京医科歯科大の「PDCA医療クオリティマネージャー養成」と信州大の「難病克服!次世代スーパードクターの育成」については、「当初計画の大幅な変更が必要」と指摘。事業停止に次ぐ厳しい評価となっている約46%の減額を求めた。文科省は、中間評価結果を来年度の補助金の配分に反映させたい考えだ。また、減額の対象となった大学に対し、改善計画書の提出を求めるという。>
 
課題解決型高度医療人材養成プログラム(http://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/iryou/1346835.htm)の中間評価結果(http://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/iryou/1383392.htm)(http://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/iryou/__icsFiles/afieldfile/2017/03/17/1383392_01.pdf)が出ているのでみておきたい。そういえば、「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p53~「地域医療介護総合確保基金」について、「病床の機能分化・連携を推進するための基盤整備事業に重点化する」「地域医療構想調整会議等の議論を踏まえ具体的な整備計画の定まった事業について、基金を優先的に配分」「基金創設後3年が経過しており、基金の使用状況についても検証」「「標準事業例」及び「標準単価」に該当しない事業や単価を計上している場合には、4月に行う予定のヒアリング等において内容を確認させていただく」、p57「一般財源を活用できない明確な理由がないものについては、基金の充当を行わないこととします」が下線で強調されている。地域医療介護総合確保基金(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html)はそれなりの金額であり、情報公開の徹底を期待したい。以前の地域医療再生基金(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saiseikikin/index.html)の評価はどうなったのであろうか。
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病院統合

2017年03月22日 | Weblog
M3「【福岡】病院統合 公立八女+筑後市立病院で浮上 久留米大が提案、実現不透明」(https://www.m3.com/news/general/513382)。<以下引用>
<八女、筑後両市の中核的医療機関である公立八女総合病院(300床)と筑後市立病院(233床)の統合案が浮上している。両病院に医師を派遣している久留米大が昨秋、医師不足を理由に両市と広川町に文書で提案した。ただ、両病院の経営環境は大きく異なり、統合が進むかどうかは不透明だ。◇背景に医師不足 文書は昨年10月、3市町の首長と議長宛てに出された。久留米大の医局への入局者数が減少していることから「これまで通り各病院へ医師派遣を続けることが困難」とし、両病院を統合して400床以上の基幹病院を新設することを提案している。久留米大の内村直尚医学部長によると、3市町は医師会(八女筑後医師会)が同じで、両病院の距離も比較的近いことから、統合案は医療関係者の間では20年以上前からあったという。ただ「これまでは無理をすれば医師を派遣できた」ため表面化することはなかった。しかし2004年に国が導入した新医師臨床研修制度で、研修医が自由に研修先を選べるようになるなどし、医局への入局者は100人以上から40人程度に激減。現場の医療に支障をきたす段階にきたため、文書で行政に提案するに至った。現在、公立八女には47人、筑後市立には35人の常勤医がいるが、どちらも久留米大からの派遣が大半。公立八女で12年から4年間、呼吸器科の常勤医が不在になるなど既に支障は出てきており、統合の検討は避けて通れないという。◇両市長は慎重姿勢 一方、両病院の経営状態は大きく異なる。八女市と広川町でつくる一部事務組合の企業団が経営する公立八女は11年度から赤字経営(15年度は8億1000万円の赤字)が続いている上、老朽化による施設の改修時期を迎えている。これに対し、筑後市立は11年度に地方独立行政法人になって以降黒字経営が続き、14年には約12億円かけてヘリポートなど大規模な施設整備をしたばかりだ。統合案は両市議会の3月定例会一般質問でも取り上げられた。筑後市の中村征一市長は「(統合は)公立八女総合病院の都合という気もする」と述べ「企業団が統合の方向を出してきたら筑後市としての対応を決めていくが、かなり先の話だ」と述べた。八女市の三田村統之市長は「統合案は真摯(しんし)に受け止める」としたが「現時点で私の見解を述べることは差し控えたい」と明確な姿勢を示さなかった。久留米大側も両病院の事情は把握している。内村部長は「最低限、統合について協議する場を設けてほしい」と呼び掛けつつ「地元住民の理解が前提。10年程度のスパンが必要になる」と話し、長期的に取り組んでいく方針だ。>
 
「地域医療構想」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)を踏まえて今年度までに策定される「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)が極めて重要である。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000149651.pdf)p27「医療提供体制の改革と連携した更なる公立病院改革の推進」、p28「新公立病院改革ガイドライン」に示すように、「地域医療構想」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)と「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)は連動している。「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)が具体的に取り組まれないのに、「地域医療構想」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)が進むわけがない。医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)に関して、地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000088510.pdf)p50~「公表しなければならない項目」には、病棟単位の「算定する入院基本料・特定入院料の届出病床数・レセプト件数」「病室単位の特定入院料の届出病床数・レセプト件数」があり、各病院の詳細な状況が公表されている。厚労省「DPC導入の影響評価に関する調査結果」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000049343.html)、医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)、医療機関届出情報(地方厚生局)検索(http://caremap.jp/cities/search/facility)等をみれば、ある程度、病院の実績がわかるであろう。まずは徹底的な情報公開と情報共有がなければ、「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)はうまくいかないように感じる。「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p45~「医療計画・地域医療構想」について「まず、政策医療を担う医療機関の機能を明確化。次に、それ以外の医療機関について、政策医療を担う医療機関との関係を踏まえ、それぞれの医療機関の果たすべき役割を明確化。加えて、将来に病床機能の転換を予定している医療機関について、その転換の内容が地域医療構想の方向性と整合性のあるものとなっているかを確認。」「「( 平成29 年度) 地域医療構想調整会議」の進め方の例。■ 1 回目( 4 月~ 6 月)・ 病床機能報告や医療計画作成支援データブック等を踏まえた役割分担について確認・ 各医療機関の役割の明確化・ 各医療機関の病床機能報告やデータブックの活用・ 不足する医療機能の確認 ■ 2 回目( 7 月~ 9 月)・ 機能・事業ごとの不足を補うための具体策についての議論・ 地域で整備が必要な医療機能を具体的に示す・ 病床機能報告に向けて方向性を確認 ■ 3 回目( 10 月~ 12 月)・ 機能ごとに具体的な医療機関名を挙げた上で、機能分化連携若しくは転換についての具体的な決定 ■ 4 回目( 1 月~ 3 月)・ 具体的な医療機関名や進捗評価のための指標、次年度の基金の活用等を含むとりまとめを行う」とあるが、機械的に進められるものではないであろう。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p104~105、p436~443「地域医療連携推進法人制度」も魅力的ではあるが、地道な積み重ねが欠かせないであろう。
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未届老人ホーム

2017年03月22日 | Weblog
キャリアブレイン「昨年の未届けホーム、1200超 厚労省調査」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170321202342)。<以下引用>
<老人福祉法で必要とされる届け出をしていない有料老人ホーム(未届け有料老人ホーム)が、昨年6月時点で全国に1207施設あることが、厚生労働省の調査で明らかになった。すべての有料老人ホームに対する未届け有料老人ホームの比率である「未届け率」は9.3%だった。また、前払い金の保全措置を講じていないホームが53施設あることも分かった。この結果を受け厚労省では、特に前払い金の保全措置を講じていない施設に対し、悪質な場合は罰則適用も視野に入れ、厳正な対応を取るよう都道府県に要請している。有料老人ホームを運営する事業者には、▽開設前の都道府県への所定事項の届け出▽帳簿保存および情報開示▽前払い金の保全―などが義務付けられている。また、指導監査を担う行政には、立ち入り検査の権限が与えられている。しかし、未届け有料老人ホームについては、行政によるサービスの実態把握が難しく、安全性やサービスの質を確保する上で課題とされている。 厚労省の調査によると、昨年6月段階で届け出があった全国の有料老人ホームは1万1739施設。一方、未届け有料老人ホームは1207施設あった。5年前(11年)の同じ調査(259施設)との比較では、未届け有料老人ホームは、およそ4.7倍まで増えた。都道府県別で未届け有料老人ホームが最も多かったのは北海道(409施設)で、以下は大阪(103施設)、神奈川、愛知(いずれも69施設)、兵庫(65施設)などと続いた。 ■前払い金の保全措置なしは53施設  入居一時金などの前払い金に関する調査では、06年度以降に設置された有料老人ホーム9862施設のうち、前払い金を受け取っているのは1311施設。銀行や親会社による連帯保証といった保全措置を講じていたのが1258施設だった一方、53施設では保全措置を講じていなかった。こうした状況を踏まえ、現在、国会で審議が続いている老人福祉法の改正案には、悪質な運営を続ける有料老人ホームに対し、都道府県などが業務の停止や制限を命令できる内容が盛り込まれている。また、改正案では前払い金の保全を義務とする対象施設を拡大することも示されている。>

「平成28年度有料老人ホームを対象とした指導状況等のフォローアップ調査(第8回)」結果 (http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304250-Roukenkyoku-Koureishashienka/0000155905.pdf)では都道府県別の「有料老人ホームの届出状況、入居者処遇等に係る指導状況」が出ている。「「届出」を行っていない事業者は、老人福祉法第29条第1項の規定に違反」「前払金の保全措置を講じていない事業者は、老人福祉法第29条第7項の規定に違反」は周知徹底したい。通知「有料老人ホームを対象とした指導の強化について」(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304250-Roukenkyoku-Koureishashienka/0000155906.pdf)で指導徹底が要請されている。昨年9月の総務省「有料老人ホームの運営に関する行政評価・監視<結果に基づく勧告>」(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/107317.html)では、①未届け有料老人ホームの実態把握の徹底、②有料老人ホームの判断基準の整理・情報提供、③自治体の指導監督を補完する、第三者性に留意した評価の仕組み―などを実施・検討するよう厚労省に勧告されていた。「高齢者施設の食事、殺菌や温度管理徹底を-厚労省が集団食中毒踏まえ通知」(http://www.kaigo-s.com/news/newsfeed/2585/)、「高齢者施設などの防犯対策で留意点- 相模原事件受け、厚労省が点検項目を作成」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/49656.html)も出ていたが、行政側による高齢者施設に対する監視がどうなっているか、気になるところかもしれない。「「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針について」の発出について (介護保険最新情報vol.470)」(http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v470.pdf)にあるように、お泊りデイサービス(http://www.otomariday.com/info/)も少なくないであろう。まずはそれぞれの地域において、費用負担も含めて、様々な高齢者施設に関する情報集約と相談対応が不可欠と感じる。
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療養病床の経営

2017年03月21日 | Weblog
メディウォッチ「医療療養2、施設基準を満たせない施設では100床・1か月当たり500万円超の減収も―日慢協」(http://www.medwatch.jp/?p=12864)。<以下引用>
<医療区分2・3の患者割合50%や看護配置25対1を満たせず、診療報酬の算定が95%に減算されている療養病棟入院基本料2(医療療養病床2)の届け出施設では、100床・1か月当たり500万円を超える減収となっている施設もある―。日本慢性期医療協会は21日、このような調査結果を公表しました。2016年度改定で、医療療養2の施設基準を厳格化 2016年度の前回診療報酬改定で、療養病棟入院基本料2(看護配置25対1)について「入院患者のうち医療区分2・3の患者が5割以上」という基準が新設されました。ただし、▼医療区分2・3の患者割合▼看護配置25対1―のいずれから一方のみを満たさない病院について、「療養病棟入院基本料2のうち看護配置30対1は満たす」かつ「2016年3月末時点で6か月以上、療養病棟入院基本料1または2を届け出ている」場合の救済措置(所定点数の95%を算定可能)が設けられました。日慢協は、こうした見直しの影響が医療現場に及ぼしている影響を見極めるため、今年(2017年)2月に療養病棟入院基本料2を届け出いている149病院を対象に実状調査を行いました。その結果、新基準(医療区分2・3の入院患者が5割以上など)を満たし、減算を受けていない病院が105施設・70.5%と多数を占めました。しかし39施設・26.2%では、新基準の一部を満たせずに上記救済措置の対象となり、95%の点数を算定しています。また、8施設・5.4%では、療養病棟入院基本料1(20対1)または地域包括ケア病棟へ転換しています(20対1への転換が5施設・3.4%、地域包括への転換が3施設・2.0%)。ところで、上記救済措置のうち「看護配置25対1」を満たさなくなった場合には、医療法施行規則で求められている「看護配置4対1」などを満たせない可能性があります(医療法施行規則19条)。すると、療養病棟療養環境加算(A222)の施設基準に合致せず、当該加算を算定できなくなってしまいます。今般の調査では、30施設・20.1%(95%減算施設の76.9%)において何らかの入院基本料等加算が届け出不可となっている状況も明らかになりました。上記の療養病棟療養環境加算のほか、感染防止対策加算や退院支援加算、患者サポート体制充実加算などが届け出不可能になった病院が目立ちます。このような95%減算、入院基本料等加算の届け出不可能により、30施設のすべてで1か月当たり収入が減少しています。100床当たりの減収幅を見ると、▼500万円以上:7施設(30施設のうち23.3%)▼400-500万円:6施設(同20.0%)▼300-400万円:8施設(同26.7%)▼200-300万円:8施設(同26.7%)▼100-200万円:1施設(同3.3%)―となっています。例えば150床の病院で、全病棟が減算対象となった場合には、年間で最大9000万円超の減収となってしまう計算です。看護職員の確保や、重症患者の受け入れ、他病棟への転換などの対策を早急に練る必要があるでしょう。マンパワー確保の見通しや地域の患者構成を考慮し、病棟種別の転換の検討も 調査対象149施設に「療養病棟入院基本料2からの転換予定」を聞いたところ、86施設・57.7%では「療養病棟入院基本料1」への転換を検討しており、ほか「新施設類型」(介護医療院)への転換が34施設・22.8%、「地域包括ケア病棟」への転換が23施設・15.4%などとなっています。療養病棟1や地域包括への転換では、大きな収入増が望めますが「看護職員確保」や「リハビリ専門職の確保」などの投資も必要となります。一方、介護医療院への転換は、現状では報酬水準や人員配置基準などが明確になっていませんが、おそらく「現状並み」になるのではないかと予想されており、日慢協では「コスト減によって収益増が見込める」と試算しています。地域のマンパワーや患者構成なども考慮し、今後の方針を立てる必要があります。>

「日本慢性期医療協会 医療療養病床2(25:1)の実状調査 集計結果まとめ」(https://jamcf.jp/enquete/2017/1702iryou25.pdf)が出ている。「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p8~11「介護療養病床の見直しに伴う医療法の改正事項」について、「併設病院の医師が介護医療院の入所者に対し、夜間・休日等の対応を行うことが可能となるよう宿直規定を見直す。」「病院又は診療所から介護医療院に転換する場合は、引き続き「病院」又は「診療所」と名乗れる経過措置を設ける。※引き続き名乗る場合には、「介護医療院」という文字を併せて名乗ることとする。」「病院又は診療所から転換した介護医療院について、第7次医療計画の計画期間中は、入所定員数を病床数とみなして既存病床数に算定する経過措置を設ける。」は理解したい。今国会の「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/193.html)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf)p3「新たな介護保険施設の創設」で「具体的な介護報酬、基準、転換支援策については、介護給付費分科会等で検討」とあり、介護給付費分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698)の議論に注目である。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000149651.pdf)p59「療養病棟入院基本料1の病床数は増加傾向、入院基本料2の病床数は減少傾向」にある。療養病床に関しては「医療保険⇒医療保険」「介護保険⇒医療保険」「介護保険⇒介護保険」「医療保険⇒介護保険」のセットでみていく必要があるように感じる。介護保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126734)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000145510.pdf)p48「現在受けている治療」をみれば、介護施設で医療的ケアがそれなりに行われていることがわかる。「慢性期の医療的ケアが必要 ⇒ 療養病床」とは限らない。地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)を「病床削減 ⇒ 医療難民」と非難する方もいるが、「現状の一般病床や療養病床でなければ絶対に慢性期の医療ケアや看取りができない」の認識を変えなければならない。
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障害者施策の大きな自治体間格差

2017年03月21日 | Weblog
障害保健福祉関係会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigi_shiryou/index.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0308042.pdf)p120~121「就労移行支援事業による一般就労への移行率別の施設割合の推移(平成27年度実績・都道府県別)」、p127「平成26・27年度平均工賃(都道府県別)」、p142「市町村の調達方針策定状況(平成28年度)」、p147「平成26年度と平成27年度の市町村の調達実績の⽐較」、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0308043.pdf)p152「計画相談支援関連データ(都道府県別:実績)」、p154「基幹相談支援センターの設置率(H28.4時点)」、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0308044.pdf)p224「都道府県における協議の場設置状」「管内市区町村における協議の場設置割合」をみると都道府県格差がかなり大きいことがわかる。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0308044.pdf)p204「現在の自治体における医療的ケア児支援の協議の場の状況は、都道府県においては約6割、市町村においては約2割という状況であり、各都道府県及び市町村においては、早急に、医療的ケア児支援のための関係機関の協議の場を設置し、対象児童の把握も含め、各関連分野が共通の理解に基づき協働する総合的な支援体制を構築されたい。」が下線で強調されている。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0308044.pdf)p216、p218「平成30年度末までに、各都道府県、各圏域及び各市町村において、保健、医療、障害福祉、保育、教育等の関係機関が連携を図るための協議の場を設けること」は認識したい。いくら法律を改正し、通知が発出されても自治体で取り組まれなければ意味がない。せめて自分たち自治体のことは把握しておきたい。
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生活困窮者自立支援と地域福祉計画

2017年03月21日 | Weblog
生活困窮者自立支援のあり方等に関する論点整理のための検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakai.html?tid=382987)のとりまとめ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000155576.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/rontenseiri.pdf)p9「任意事業実施率70%以上の都道府県数(H28年度)就労準備支援事業:6府県、一時生活支援事業:5府県、家計相談支援事業:4県、子どもの学習支援事業:9都県、任意事業実施率10%未満の都道府県数(H28年度)就労準備支援事業:3県、一時生活支援事業:20県、家計相談支援事業:7県、子どもの学習支援事業:2県」が目にとまった。とりまとめ(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/rontenseiri.pdf)p41「自治体の役割を明確にした上で、福祉部局に限らず自治体トップも含めて地方自治体が法の理念を受け止め、行政計画への位置づけや、既に地域に存在する様々な動きとの連携・役割分担を含め、自治体ごとの自立支援体系を構築することが必要ではないか。そうした取組の中で支援の状況に見られる地方自治体間のばらつきを改善するに当たっては、国が事業を義務化する方向で改善していくことに限らず、様々な方策を検討すべきではないか。」とあるが、地域包括ケア「見える化システム」(http://mieruka.mhlw.go.jp/)や日本健康会議データポータル(http://kenkokaigi-data.jp/)のように、自治体の取り組み状況に関する「見える化」の徹底が不可欠と感じる。今国会で「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/193.html)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf)p4「地域共生社会の実現に向けた取組の推進が打ち出されていることは大きい。「地域における住民主体の課題解決力強化・相談支援体制の在り方に関する検討会(地域力強化検討会)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakai.html?tid=383233)は「7~8月最終まとめ、地域福祉計画指針に反映」とのことである(保健衛生ニュース2月13日号)が、自治体の地域福祉計画見直しがどうなるか、である。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000141914.pdf)p1~3「地域福祉に関する法律」が示されているが、p5「全1741市区町村のうち、1210市区町村(69.5%)が「策定済み」」とされる地域福祉計画はどれほど知られているであろうか。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000141914.pdf)p1~3「地域福祉に関する法律」には、生活困窮者自立支援法(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/joubun.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000059425.html)、子どもの貧困対策の推進に関する法律(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H25/H25HO064.html)、子ども・若者育成支援推進法(http://www.ron.gr.jp/law/law/kodomo_i.htm)などはなぜ入らなかったのであろうか。「地域共生社会」には「タテワリ」から「まるごと」への転換が不可欠であろう。
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医療従事者の需給見通しと医療計画

2017年03月21日 | Weblog
M3「ビジョン検討会、最終報告は持ち越し 次回を目指し調整、4月にずれ込む可能性も」(https://www.m3.com/news/iryoishin/512571)。<以下引用>
<厚生労働省「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(座長:渋谷健司・東京大学大学院医学系研究科国際保健政策学教室教授)の第14回会議が3月17日に開催され、同日に最終報告が公表される見通しもあったが、次回以降に持ち越された。当初は今年度内の取りまとめの予定だったが、構成員の日程調整もあり、「4月初めになる可能性もある。次回会議でまとめたいというのが座長の意向」(厚労省医政局)。17日は、報告書案を基に議論。構成員から出た意見を基に、引き続き報告書案の調整を行う。非公開で行われた会議後のブリーフィングでは、報告書案や約10万人の医師を対象に実施した「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」の調査結果は、公表されなかった。厚労省医政局は17日の会議で出た意見として、「プライマリ・ケアをどう定義付けるか、という議論が結構あった。また一般の人でも分かりやすい文章にすべき、など細かい話が出た」などと紹介。当初の予定より、最終報告および「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」の結果公表が遅れている理由として、厚労省医政局は次のように説明した。「アンケートの回答率は約15%。タイムスタディの結果や予想外に多かった個別意見の入力に時間がかかった。また検討会は2月にもヒアリングを行っており、本当の意味で取りまとめに向けた議論は、何回もやっているわけではなかったため」。>
 
「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=384675)ではようやく「とりまとめに向けた検討」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000155551.html)である。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の医政局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k01-02-02p.pdf)p22「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」で「今後、医師の働き方・勤務状況に関する全国的な調査研究も実施し、1月頃の議論に提供。(研究班代表者:井元構成員) ◆ この調査結果も踏まえ、本年度中を目途にとりまとめ予定」とあったが、「1月頃の議論に提供」から大幅に遅れているようである。昨年、医師需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=318654)の中間とりまとめ(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000120207_6.pdf)に続いて、改めて「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=384675)から中間的な議論の整理(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000146856.html)が出されていた。医師需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=318654)の最終とりまとめは果たしてどうなるのであろうか。しかし、需給分科会は医師だけではない。看護職員需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=338805)では平成28年6月10日に「看護職員の需給推計方法(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000126968.pdf)が示され、当初の厚労省スケジュール(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000117664.pdf)では平成28年8月第3回会合「需給推計方法を確定後、都道府県の需給推計ツールを策定し、各都道府県で需給推計を実施。」、平成28年10月第4回会合「都道府県推計の集約」とあったが、こちらもスケジュールが大幅に遅れている。「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p172~178「看護職員確保対策」について、p173「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会の「最終とりまとめ」や地域医療構想における2025年の医療需要等を踏まえた看護職員の需給見通しについては、「医療従事者の需給に関する検討会」の「看護職員需給分科会」において、検討を再開する予定である。」とあるが、一体いつになれば、医師・看護師の需給見通しと偏在対策が正式に打ち出されるのであろうか。平成29年度開設の大学(http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/daigaku/toushin/attach/1376289.htm)では看護学科が目立っている(http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/daigaku/toushin/attach/__icsFiles/afieldfile/2016/08/26/1376289_01_1.pdf)(http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/daigaku/toushin/attach/__icsFiles/afieldfile/2016/08/26/1376289_02_2.pdf);看護学科の開設は岩手保健医療大学80人、(福井医療大学60人;短大からの振り替え)、福岡看護大学100人、岩手医科大学90人、秀明大学80人、東京情報大学100人、聖カタリナ大学80人。「医療計画の見直し」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000149030.pdf)は平成29年度であるが、医師・看護師の需給見通しと偏在対策は反映されないのであろうか。
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介護職員の処遇改善と職員確保

2017年03月21日 | Weblog
メディウォッチ「キャリアパス要件IIIの「資格」、事業所が独自に設けたものでもよい―2017年度介護報酬改定Q&A」(http://www.medwatch.jp/?p=12875)。<以下引用>
<2017年度の臨時介護報酬改定で新設された、新たな「介護職員処遇改善加算」(新加算I)について、キャリアパス要件IIIの「資格」は、介護福祉士や実務者研修修了者などが想定されるが、事業所などで独自に設けた資格(資格取得要件の明文化が必要)であってもよい―。厚生労働省は16日に、事務連絡「『平成29年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)』の送付について」で、こうした点を明らかにしています。キャリアパス要件III、経験・資格・評価を組み合わせた仕組みでもよい 2017年度の臨時改定で、介護職員処遇改善加算に新加算I(従前の加算Iなどは順次、II以下へ)が創設され、4月から算定可能となります。従前の加算Iの要件に加えて、▼さらに月額1万円相当の処遇改善を行う ▼キャリアパス要件IIIを満たす―ことが取得のための要件となります。キャリアパス要件IIIとは、次の(1)から(3)のいずれかに該当した場合に昇給する、もしくは昇給を判定する仕組みのことで、内容を就業規則などの書面で整備し、全介護職員に周知していることが必要となります。(1)経験に応じて昇給する仕組み:▽勤続年数▽経験年数―などに応じて昇給する仕組み (2)資格などに応じて昇給する仕組み:▽介護福祉士▽実務者研修修了者―などの取得に応じて昇給する仕組み(ただし、介護福祉士資格を有して当該事業所や法人で就業する者についても昇給が図られる仕組みであることが必要) (3)一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み:▽実技試験▽人事評価―などの結果に基づき昇給する仕組み(ただし、客観的な評価基準や昇給条件が明文化されていることが必要) このキャリアパス要件IIIについて厚労省は、今般の事務連絡の中で次のような点を明確にしました。▼キャリアパス要件Iでは、職位・職責・職務内容などに応じた任用要件と賃金体系を要件としており、昇給内容の規定は不要である。一方、キャリアパス要件IIIでは、経験・資格・評価に基づく「昇給の仕組み」を設けることが要件となっている ▼昇給方法として「基本給による賃金改善」が望ましいが、手当・賞与などでもよい ▼昇給の仕組みについては、「非常勤職員を含め、当該事業所や法人に雇用される全介護職員が対象となり得る」ものであることが必要。派遣労働者であっても、派遣元と相談の上、介護職員処遇改善加算の対象とし、派遣料金の値上げ分などに充てることは可能であり、この場合、計画書・実績報告書は、派遣労働者を含めて作成する(キャリアパス要件IIIでも同様) ▼経験・資格・評価(上記(1)-(3))を組み合わせた仕組みとすることが可能である ▼(2)の資格には、「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などが想定されるが、例えば、事業所などで独自の資格を設け、その取得に応じて昇給する仕組みを設ける場合も要件を満たし得る(ただし資格取得要件が明文化されているなど、客観的に明らかとなっていることが必要) ▼(2)の資格における「介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組み」とは、例えば「介護福祉士資格の保有者が入職し、後に介護支援専門員の資格を取得した場合に、より高い基本給や手当が支給される仕組み」などが考えられる(介護福祉士がキャリアの最終段階であってはいけない) ▼(3)の一定の基準とは「客観的な評価基準や昇給条件が明文化されていること」を意味し、定期については「事業所の規模や経営状況に応じて設定する」ことが可能である(ただし明文化が必要) ▼キャリアパス要件IIIを満たす昇給の仕組みによる賃金改善では加算の算定額に満たない場合でも、当該仕組みによる賃金改善を含め、基本給、手当、賞与などによる賃金改善の総額が加算の算定額を上回っていれば新加算Iの要件を満たしうる また新加算Iをこの4月(2017年度当初)から取得しようと考える事業所は、4月15日(2017年4月15日)までに計画書と添付書類を届けることが必要です。この点について厚労省は、次のような考えを示しています。 ▼新加算I取得のために就業規則などの変更を行う際、役員会などの承認が間に合わない場合には、「暫定版」を4月15日までに他書類と合わせて提出することを認める(ただし内容に変更が生じた場合には、確定版を6月30日までに提出することが必要) ▼暫定版として添付した就業規則などに役員会などの承認が得られなかった場合や、内容に変更が生じ、キャリアパス要件IIIを満たさない場合には新加算Iは算定できない(変更内容が軽微で、キャリアパス要件IIIを満たせば変更届を提出せずとも新加算Iが算定可能)。ただし、加算II以下の要件を満たしていれば、変更届を提出の上、当該区分の加算を取得できる このほか、介護保険サービスと総合事業によるサービスを一体的に提供している事業所などでは「計画書や実績報告書は各1枚の提出でよい」こと、さらに地域支援事業における介護職員処遇改善加算とは別に、「市町村が介護予防訪問介護などの単価を上回らないように、介護職員以外の職員(事務職員など)を対象とする処遇改善加算を設けてもよい」ことなどが示されました。>

キャリアブレイン「処遇改善加算の新要件などでQ&A 厚労省」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170317185951)。<以下一部引用>
<今年4月、臨時の介護報酬改定で介護職員処遇改善加算が拡充されることを踏まえ、厚生労働省は16日、新たに設けられる加算を算定するための要件などについて、都道府県や市町村の関係部局に対してQ&Aを発出した。要件で示されている「昇給」や「資格等」に該当する具体的な内容が示されている。4月の臨時の介護報酬改定では、介護職員処遇改善加算を拡充。月額平均で約1万円相当の処遇改善の実現を目指す。仕組みとしては、現在ある同加算に新たな枠組みを上乗せするイメージだ。上乗せされた枠を算定するためには、現在ある同加算(I)(4月以降はII)の算定に必要なキャリアパス要件に加えて、「経験もしくは資格などに応じて昇給する仕組み、または、一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設ける」との要件を満たさなければならない。上乗せされた枠組みの要件(キャリアパス要件III)の特徴は、昇給・昇進の仕組みを明示することだ。昇進・昇給の仕組みの対象となるのは、(1)勤続年数や経験年数などの「経験」(2)介護福祉士や実務者研修修了者などの「資格等」(3)実技試験や人事評価など、客観的で明文化された基準に基づく「評価」―の3項目。事業者はこのいずれかの項目に応じた具体的な仕組みを設けなければならない。>
 
「平成29 年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)」(http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v583.pdf)が出ている。3月10日の全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000154636.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000154667.pdf)p429~p433「平成29年度介護報酬改定による介護職員処遇改善加算の拡充について」は目を通しておきたい。平成29年度介護報酬改定で処遇改善が図られる(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148970.pdf)が、キャリアブレイン「介護人材不足、“泥沼”から脱出するために」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50514.html)にある、①理念の確立と浸透、②育てる環境と仕組み、③地域全体を視野の一環で捉えるべきかもしれない。厚労省「2025年に向けた介護人材にかかる需給推計(確定値)について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000088998.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12004000-Shakaiengokyoku-Shakai-Fukushikibanka/270624houdou.pdf_2.pdf)p3「2025年に向けた介護人材にかかる需給推計(確定値)(都道府県別)」をみれば、どの自治体も需給ギャップが大きいことは認識しなければならない。介護職員のキャリアパスと処遇改善を推進するためには、厚労省の介護事業所・生活関連情報検索(http://www.kaigokensaku.jp/)による情報公開が必要であろう。そういえば、昨年3月の「介護保険制度の実施状況に関する会計検査の結果について」(http://www.jbaudit.go.jp/pr/kensa/result/28/h280325.html)の概要(http://www.jbaudit.go.jp/pr/kensa/result/28/pdf/280325_youshi_01.pdf)p13「介護老人福祉施設等への入所等を希望しながら入所等に至っていない者が相当数見受けられた一方で、介護職員が不足しているため定員利用となっていない施設等が、11保険者の管内で15施設等見受けられた。」と出ていた。キャリアブレイン「介福士、経験者も学生も志望者急減」(https://www.cbnews.jp/news/entry/50481)、読売新聞「介護福祉士養成ピンチ、大学・専門学校で入学定員5割切る…重労働で低賃金影響」(https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20170130-OYTET50029/)が出ていたが、養成校を建てればよいというものではないであろう。
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GP連携の推進が必要

2017年03月21日 | Weblog
キャリアブレイン「うつ病サイン、4割超が精神科への相談希望 厚労省が調査結果を公表」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170321141444)。<以下引用>
<死にたくなるや眠れないといった「うつ病のサイン」を自覚した場合、4割超の人が精神科(心療内科などを含む)の医療機関に相談したいと考えていることが、厚生労働省が21日に公表したうつや自殺などに関する意識調査の結果で分かった。意識調査は昨年10月、全国の20歳以上の3000人を対象に実施し、2019人(67.3%)から回答を得た。調査では、「うつ病のサイン」として、▽死にたくなる▽眠れない▽気分が沈む▽物事を悪い方へ考える▽自分を責める▽食欲がない▽身体がだるい-などを提示。このような症状が2週間以上続く場合、うつ病の可能性があることを説明した上で、自分自身でこうしたサインに気付いた際、どの相談窓口を利用したいかを尋ねた。複数回答で最も多かったのは、「精神科や心療内科等の医療機関」(45.1%)。以下は「かかりつけの医療機関(精神科や心療内科等を除く)」(21.6%)、「何も利用しない」(15.5%)、「無回答」(6.3%)、「いのちの電話等民間機関の相談窓口」(4.8%)などの順だった。「何も利用しない」と答えた312人に、その理由(複数回答)を聞いたところ、「根本的な問題の解決にはならない」(43.3%)、「どれを利用したらよいか分からない」(36.2%)、「精神的な悩みを話すことに抵抗がある」(24.4%)、「お金が掛かることは避けたい」(16.0%)などが挙がった。厚労省によると、年齢別の傾向では、50歳代は「精神的な悩みを話すことに抵抗がある」、70歳以上は「うつ病は特別な人がかかる病気なので、自分は関係ない」と答えた人の割合が高かった。>
 
一昨年12月から制度化された「ストレスチェック制度」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei12/)を機に、うつの関心が高くなっているかもしれない。産業医は精神科医でないことが多いことから、以前の総務省「「自殺予防対策に関する行政評価・監視」の結果に基づく勧告に対する改善措置状況(回答)の概要」(http://www.soumu.go.jp/main_content/000209709.pdf)p5「医療計画でのかかりつけの医師等と精神科医との連携(GP連携)」、「地域・職域連携推進協議会での取組」を推進したい。
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自治体によるアピアランス支援

2017年03月21日 | Weblog
保健指導リソースガイド「港区、都内初となるがん患者の外見ケアに関する助成制度をスタート」(http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/news/2017/005998.php)では「関東では神奈川県大和市が2015年の4月から、神奈川県横浜市、栃木県栃木市が2016年4月から、ウィッグに関しての購入経費の一部助成を行っています。胸部補整具についての助成は関東では初めてで、秋田県能代市と鳥取県が2016年4月からウィッグとともに助成制度の対象としています。」とある。以前、朝日新聞「医療用ウイッグ購入費補助を検討 秋田県」(http://www.asahi.com/articles/ASK212R0VK21UBQU00B.html?iref=com_apitop)も出ていた。労働者健康安全機構「治療と就労の両立支援マニュアル」(https://www.johas.go.jp/ryoritsumodel/tabid/1047/Default.aspx)が出ているが、アピアランス支援(http://www.ncc.go.jp/jp/information/press_release_20130731.html)は大きなポイントであろう。がん情報サービス(http://ganjoho.jp/public/index.html)の「全国がん罹患モニタリング集計 2011年罹患数・率報告(平成27年3月)」(http://ganjoho.jp/data/reg_stat/statistics/brochure/mcij2011_report.pdf)p64~「表32 全国推計値 年齢階級別罹患数; 部位別、性別」では、勤務世代で圧倒的に多いがんは「乳がん」、次いで「子宮がん」であることは強く認識したい。朝日新聞「ネクストリボン がんとの共生社会をめざして」(http://www.asahi.com/ad/nextribbon/)も参考になる。
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医療監視と薬事監視

2017年03月21日 | Weblog
毎日新聞「不適切投与 薬を患者6人に 広島の病院「使用期限迫り」」(http://mainichi.jp/articles/20170318/ddm/012/040/030000c)。<以下引用>
<精神科や神経内科がある広島県福山市の「福山友愛病院」で昨年11~12月、統合失調症などの患者6人がパーキンソン病の治療薬を投与され、病院の調査委員会が「不適切な投与」と結論付けていたことが17日、病院側への取材で分かった。うち患者1人は一時、体調不良になったという。福山市は同日、病院の立ち入り検査を実施した。病院の顧問弁護士によると、昨年11月28日~12月7日、病院創立者の末丸紘三医師が指示し、パーキンソン病治療薬「レキップ」の錠剤計62錠を患者6人に複数回に分けて飲ませた。病院の薬剤部が「薬の使い方がおかしい」と指摘したが、指示を撤回せず、患者の1人は投与の数日後、体調を崩して嘔吐(おうと)したという。病院が設置した調査委に対し、末丸医師は「薬の使用期限が迫った在庫表を見たことがきっかけ」と理由を説明。「薬は効果があると思った」とも話したという。当時、期限が迫ったレキップが70錠あったといい、在庫処分をした形になっていた。末丸医師は今月11日、病院を辞職した。>
 
「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p97【医療の安全に係る立入検査の実施について】で「都道府県、保健所設置市又は特別区における立入検査については、「平成28年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施について」(平成28年12月19日医政発1219第18号)及び「医療法第25条第1項の規程に基づく立入検査要綱の一部改正について」(平成28年12月19日医政発1219第1号)に基づき実施しているが、特に医療機関において発生した医療事故について再発防止策が院内に周知されているとともに、遵守されていること 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策を講ずることなど医療安全に関する項目について厳正に確認し、必要に応じて指導方お願いする。」「立入検査は、全ての病院に対して少なくとも年1回、診療所・助産所に対しても、3年に1回程度、実施するようお願いする。」、また、平成28年度全国薬務関係主管課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000152351.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000153580.pdf)p17~「医療用麻薬・向精神薬等については、不正ルート等への横流れ等を防止するため、医療機関等への立入検査等を通じ、指導監督の強化を改めてお願いしたい。」とあり、薬事監視からも診療所を含む医療機関への立入検査( http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20161219_01.pdf)(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20161219_01.pdf)が要請されていることは認識したい。「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p398通知「平成28年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施について」では「診療所についても検査の必要性に基づいて臨機応変に対応をお願いします。」とある。
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医療事故調査制度の改善

2017年03月21日 | Weblog
メディウォッチ「2017年2月までに546件の医療事故が報告、過半数では院内調査が完了済―日本医療安全調査機構」(http://www.medwatch.jp/?p=12850)。<以下引用>
<今年(2017年)2月に医療事故調査・支援センター(以下、センター)に報告された医療事故は29件。一昨年(2015年)10月に医療事故調査制度がスタートしてから、累計で546件の医療事故が報告され、このうち半数超の52.9%(289件)で院内調査が完了。また遺族や医療機関からのセンターへの調査依頼は累計で27件となった―。こうした状況を、日本で唯一のセンターである医療安全調査機構が先ごろ公表しました。遺族からセンターへの相談には対象外事例も、国民への制度周知が必要 一昨年(2015年)10月に医療事故調査制度がスタートしました。責任追及ではなく「医療事故の再発防止」を目指すことを目的とした仕組みで、管理者(院長など)が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」のすべてをセンターに報告することが医療機関管理者に義務付けられています。事故が発生した医療機関ではその原因を調査し、調査結果をセンターに報告、遺族に説明。センターでは事故事例を集積していく中で具体的な再発防止策などを練っていきます。我が国唯一のセンターである医療安全調査機構では、毎月、医療事故の報告状況を公表しています。今年(2017年)2月には、医療事故が新たに29件報告され、制度発足からの累計報告件数は546件となりました。2月の報告は、病院からが26件、診療所からが3件で、診療科別に見ると▼整形外科5件▼心臓血管外科3件▼消化器科2件▼循環器内科2件▼脳神経外科2件―などとなっています。医療事故が発生した場合、医療現場では「患者が死亡してしまったが、これはセンターに報告すべき医療事故に該当するのか?」「センターへの報告はどのように行えばよいのか?」といった疑問が生じることでしょう。また遺族側に「家族が医療機関で死亡したが、医療事故として報告されていない。隠蔽しているのではないか?」といった疑義が生じるケースもあります。そのためセンターでは、医療機関や遺族からの相談に対応しており、今年(2017年)2月には、新たに167件の相談がセンターに寄せられました。制度発足からの累計は2639件となっています。内訳を見ると、医療機関からが90件、遺族などからが61件、その他・不明が16件です。医療機関からの相談内容は、「医療事故報告の手続き」51件、「院内調査」32件が多く、「医療事故に該当するか否かの判断」は16件にとどまりました。昨年(2016年)6月に▼医療事故該当性の判断などを標準化するために、支援団体等連絡協議会を設置する▼センターが医療機関に対して、「遺族などからの相談内容」を伝達可能なことを明確化する―といった運用改善が行われており、この効果が出ていると考えられます(関連記事はこちらとこちら)。一方、遺族などからの相談の内容を見ると、依然として「医療事故に該当するか否かの判断」が圧倒的多数を占めており、今年(2017年)2月分は34件(55.6%)となりました。ただし、この中には「制度開始前の事例」「生存事例」など報告対象外のものも含まれており、さらなる国民に対する制度の周知を行う必要があります。医療事故調査制度は再発防止を目的としていることから、「医療事故が発生した医療機関が、院内で原因究明に向けた調査を行う」ことがもっとも重要です。今年(2017年)2月に新たに院内調査が完了した事例は31件で、制度発足からの累計では289件となりました。報告された全546件のうち52.9%で院内調査が完了していることになり、各医療機関における調査のスピードは制度発足からさらに向上しています。なお、遺族の中には院内調査結果に満足がいかない、あるいは院内調査が遅すぎる(何かを隠すために時間稼ぎをしているのではないか)と考える人も出てくることでしょう。また診療所など小規模の医療機関では、院内調査にスタッフを避けないところも少なくないでしょう(医師会や病院団体などの支援団体がサポートを行う仕組みもある)。こうしたケースに備え、遺族や医療機関がセンターに調査を依頼できる仕組みも用意されており、今年(2017年)2月にセンターへなされた調査依頼は6件ありました。遺族から4件、医療機関から2件という内訳で、制度発足からの累計では27件(遺族から19件、医療機関から8件)となっています。このうち22件が「院内調査結果報告書の検証中」(適切に院内調査が行われたかのチェック)、2件が「報告書の準備作業中」、3件が「院内調査の結果待ち」という状況です。>
 
 医療事故調査・支援センター「医療事故調査制度の現況報告(2月)」(https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/houdoushiryo20170309.pdf)では、「診療所からの報告が3件」とあり、医療事故は病院だけではない。「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p32「① 地域や医療事故調査等支援団体(支援団体)間における、医療事故に該当するかの判断や院内調査の方法等の標準化を進めるため、支援団体や医療事故調査・支援センターが情報や意見を交換する場として、支援団体等連絡協議会を制度的に位置付け、中央レベルと地方レベルで連携を図ること。(省令改正、通知)② 医療事故による死亡事例について適切に院内調査を実施するため、医療機関の管理者は、院内での死亡事例を遺漏なく把握できる体制を確保しなければならないこと。(省令改正、通知)③ 遺族等からの相談に対する対応の改善を図るため、また、当該相談は医療機関が行う院内調査等の重要な資料となることから、医療事故調査・支援センターは、遺族等から相談があった場合、医療安全支援センターを紹介するほか、遺族等からの求めに応じて、相談の内容等を医療機関に伝達すること。(通知)④ 院内調査の改善・充実を図るため、支援団体や医療機関に対する研修の充実、優良事例の共有を行うこと。(通知)⑤ 院内調査報告書の分析等に基づく再発防止策の検討に資するため、医療機関の同意を得て、必要に応じて、医療事故調査・支援センターから院内調査報告書の内容に関する確認・照会等を行うこと。(通知)」は理解しておきたい。「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p271~p302の医療事故調査関連通知はいうまでもない。
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てんかん医療体制

2017年03月21日 | Weblog
障害保健福祉関係会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/kaigi_shiryou/index.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0308052.pdf)p94「てんかん地域診療連携体制整備試行事業」では「これまでわが国のてんかん医療は、精神科、神経内科、脳神経外科、小児科など数多くの診療科により担われてきた結果、どの診療科の医師がどのようなてんかん診療をしているのか、患者のみならず医師同士にも分かりづらい状況が生まれている。さらに、一般の医師へのてんかん診療に関する情報提供や教育の体制は整備されておらず、不適切な治療の継続も患者が地域で専門医療に結びつかない要因と考えられる。」とあるが、試行事業から本格事業に昇格させても良いように感じる。朝日新聞「難治性てんかん手術、広がらず」(http://www.asahi.com/articles/ASK1S6F3FK1SUBQU00L.html?iref=com_apitop)が出ていた。3月12日施行の改正道路交通法(https://www.npa.go.jp/koutsuu/menkyo/kaisei_doukouhou/leaflet_A.pdf)に関して、日本医師会「かかりつけ医向け 認知症高齢者の運転免許更新に関する診断書作成の手引き」(http://www.med.or.jp/doctor/report/004984.html)、5学会「認知症高齢者の自動車運転に関する専門医のためのQ&A集」(http://dementia.umin.jp/pdf/road_qa.pdf)が出ており、認知症が注目されているが、てんかん医療体制の構築を進めたいものである。国立精神・神経研究センター「難治てんかんの外科治療」(http://www.ncnp.go.jp/hospital/sd/noushinkei/detail03.html)では「てんかんの病態は、脳の血流(SPECT)やブドウ糖代謝(PET)などの画像診断により、直接目で見えるようになってきました。」「手術で治療可能な症候性てんかんの早期発見と早期治療」が重要な課題」とあることは知っておきたい。PET検査の保険適用(http://www.nmp.co.jp/member/fdg2/insurance/)はがんだけではなく、従来から、てんかんや心疾患も対象であることは常識である。
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