保健福祉の現場から

感じるままに

医療的ケア児にかかる協議の場を前倒しすべき

2017年01月24日 | Weblog
1月24日のNHKおはよう日本の「学校に行きたい・医療的ケア児の願い」で、「学校が直面するある課題。横浜市に住む今度、小学1年生になる男児を取材。男児はのどの障害のため、呼吸を助ける器具の管理には看護師や医師の管理が必要で学校にはその担い手がなく、小学校に行けるかどうかわからない状況だという。両親は2年前から地元の小学校に通えるよう横浜市に要望していたが市から回答を得られない状況。市では看護師が不足する中、学校では配置できないという。男児は幼馴染と同じ学校に行けると思っているが、親が付き添わないとできない状況。同じ悩みを持つ親子はほかにもいる。医療的ケア児を持つ親が集まるグループも「看護師がいるからいけるではなく、行きたいところに行けるようにしてもらうのが望ましい」と述べている。こうした男児は医療的ケア児といわれ、生まれた時から重い障害があり、日常的に医療行為が必要な子ども。先月された最新の調査では推計17078人の医療ケア児(埼玉医科大学・奈倉道明教授調べ)と10年前の1.8倍に増えている。こうした医療的にケアが必要な子供たちの増加を踏まえ、文部科学省はできるかぎり本人と保護者が希望の学校に通えるよう環境整備を求めている。しかし、取材してみるとその実現には壁がある。東京・世田谷区の映像。」(http://e.jcc.jp/news/11831860/)が報道されたらしい。医療的ケア児の抱える問題(http://iryou-care.jp/problem/)は様々であり、昨年6月3日の通知「医療的ケア児の支援に関する保健、医療、福祉、教育等の連携の一層の推進について」(http://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/law/kodomo3houan/pdf/h280603/renkei_suishin.pdf)p6「医療的ケア児とその家族を地域で支えられるようにするため、保健、医療、福祉、教育等の医療的ケア児支援に関わる行政機関や事業所等の担当者が一堂に会し、地域の課題や対応策について継続的に意見交換や情報共有を図る協議の場が必要である。そのため、地域において協議の場を設置し、定期的に開催することをお願いする。協議の場については、(自立支援)協議会、医療的ケア運営協議会、慢性疾病児童等地域支援協議会、地方版子ども・子育て会議等の既存の会議の枠組みを活用することも考えられる。また、都道府県単位の設置・開催だけでなく、二次医療圏や障害保健福祉圏域、市町村単位の設置・開催も想定されるので、地域の実情に応じて検討することをお願いする。」とされた。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の障害保健福祉部資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-03-06p.pdf)p69「医療的ケア児の支援体制の整備について」で、「医療的ケア児が適切な支援を受けられるように、平成30年度末までに、各都道府県、各圏域及び各市町村において、保健、医療、障害福祉、保育、教育等の関係機関が連携を図るための協議の場を設けることを基本とする。」とあったが、「平成30年度末まで」といわず、「保健、医療、障害福祉、保育、教育等の関係機関が連携を図るための協議の場」は早められないであろうか。各自治体において「保育、教育」を含む協議の場の状況を把握しておきたい。国立特別支援教育総合研究所(http://www.nise.go.jp/cms/1.html)からも医療的ケア児にかかる積極的な情報提供を期待したい。そういえば、平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の雇用均等・児童家庭局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-01-01p.pdf)p37「母子保健法を改正し子育て世代包括支援センターを法定化(平成29年4月1日施行)(法律上は「母子健康包括支援センター」)。➢ 実施市町村数:296市区町村(720か所)(平成28年4月1日現在) ➢ おおむね平成32年度末までに全国展開を目指す。」とあった。「子育て世代包括支援センター」も「平成32年度末まで」でなく、前倒しできないものであろうか。
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道路交通法改正で年間1万5千人が免許取消

2017年01月24日 | Weblog
キャリアブレイン「高齢運転者が死亡事故、半数は認知機能関連- 警察庁調査」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50423.html)。<以下引用>
<75歳以上の高齢運転者による死亡事故のうち、認知症の恐れ、または認知機能低下の恐れとされる人の過失による割合が増加傾向にあり、2015年にはほぼ半数に上ったことが警察庁の調査で分かった。同庁は昨年、高齢運転者による事故防止対策に向けたワーキングチームを設置。その下に有識者会議を設け、高齢運転者にかかわる詳細な事故分析を行って専門家の意見も交え、事故防止の方策を検討する方針だ。現行の道路交通法では、75歳以上の高齢者は、3年ごとに免許更新時の認知機能検査を受けることになっており、そこで認知症の恐れがある者(第1分類)、認知機能が低下している恐れがある者(第2分類)、認知機能が低下している恐れがない者(第3分類)に分けられる。警察庁の調べによると、高齢運転者による死亡事故件数のうち、最も過失が重いとされる高齢者の認知機能検査の結果を見た場合、15年は第1分類と第2分類を合わせた件数の割合は49.4%とほぼ半数を占めた。過去3年間の推移は、13年は33.7%、14年は41.3%と急速に伸びている。15年の場合、第1分類が7.2%で13年の1.7%と比べ、4倍強に拡大。認知症の恐れのある高齢運転者による事故の割合が急増していることが分かる。また、認知症による運転免許の取り消し・停止処分件数は、15年は1472件で前年に比べ約5割増加。16年上期は909件で前年同期比4割増と、これも増加傾向にある。高齢化に伴い、75歳以上の運転免許保有者数も年々増加しており、17年末には500万人に達するとみられる。認知症などによる死亡事故も目立ってきており、15年時点で高齢運転者による過失で起きた死亡事故は、10万人当たり9.6件で75歳未満の4.0件の2.4倍と高いのが現状だ。現行の道交法は、第1分類と判定された者が、一定の違反行為をした場合に限り、医師の診断を受けてもらうことになっているが、3月から施行となる改正道交法では、第1分類の場合、一定の違反行為を行うかどうかに関係なく、医師の診断を受けることが必要となる。警察庁は、15年時点でのデータを基にシミュレーションを示した。それによると、認知機能受験者数は約163万人。そのうち第1分類と判定された者が約5万4000人に上り、約2割が免許を自主返納すると仮定して、残る約4万3000人が医師の診断を受けることになると想定している。これについて日本神経学会、日本神経治療学会、日本認知症学会、日本老年医学会の4学会は今月、内閣府や警察庁などに対し、認知症の進行に伴い運転リスクが増加するとしながらも、ごく初期の認知症の人や軽度認知障害の人と一般高齢者の間で運転行為の違いは必ずしも明らかでないとして、運転不適格者かどうかの判断は、認知症の診断に基づくのではなく、実車テストなどで運転技能を専門家が判断する必要があるなどと提言している。>
 
キャリアブレイン「3月までに認知症診断書マニュアル- 日医、改正道路交通法施行に向け」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50342.html)が出ていた。平成29年3月12日施行の改正道路交通法(https://www.pref.shizuoka.jp/police/anzen/jiko/kotsuho/documents/koreitaisaku.pdf)について、保健医療介護福祉関係者向けの研修は急務である。警察庁「高齢運転者交通事故防止対策に関する有識者会議」(https://www.npa.go.jp/koutsuu/kikaku/koureiunten/kaigi/1/shiryo_ichiran.html)の資料(https://www.npa.go.jp/koutsuu/kikaku/koureiunten/kaigi/1/shiryo/shiryo-7.pdf)では「改正法施行後は年間約5万人が受診(うち免許の取消し等を受ける方は約1万5,000人)」とあることは認識したい。高齢運転者交通事故防止対策ワーキングチーム(http://www8.cao.go.jp/koutu/taisaku/kou-tai/wt.html)の資料(http://www8.cao.go.jp/koutu/taisaku/kou-tai/pdf/k_2-gaiyo.pdf)にある「改正道路交通法の円滑な施行に向けた医師の診断体制の確保、高齢者の生活を支える体制の整備に向けた自家用有償旅客運送制度や地域運営組織の活用」はそれぞれの自治体で整える必要がある。「道路交通法改正で年間1万5千人が免許取消」となれば、ますます生活支援体制が重要になるのは間違いない。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の老健局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k01-05-01p.pdf)p8「総合事業(介護予防・生活支援サービス事業)等のロードマップ【第6期詳細】(イメージ)」の平成29年度末「生活支援体制整備事業の経過措置期間の終了」とあるが、早急に取り組むべきであろう。官邸資料「平成29年度の社会保障の充実・安定化等について」(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/shakaihoshoukaikaku/dai4/siryou2.pdf)p9「地域包括ケアシステムの構築」で「平成30年度までに全市町村が地域支援事業として以下の事業に取り組めるよう、必要な財源を確保し、市町村の取組を支援する。;在宅医療・介護連携、認知症施策、地域ケア会議、生活支援の充実・強化」とあるが、いくら国で予算が組まれても、それぞれの自治体で取り組まれなければ、「見せかけの予算」にしかならない。老健局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k01-05-02p.pdf)p48「生活支援等サービスに関する情報公表;平成26年の介護保険法等の改正に伴い、地域で暮らす高齢者の日常生活に必要な生活支援等サービスの情報について、市町村は公表するよう努めることとされた。このため、既に全国に定着している「情報公表システム」を活用できるようにすることで、地域住民が、介護サービス情報に加え、平成27年10月から、生活支援等サービスの情報も一体的に閲覧が可能とした。公表する内容は、生活支援等サービスを利用する上で、基礎的な情報とし、地域の実情に応じて市町村が追加することができる仕組み。生活支援等サービスの提供を行う事業者から情報の提供を受け、市町村又は生活支援コーディネーターの判断で公表は随時行う。※ 総合事業の訪問型、通所型サービス等も、この中で公表(「総合事業」によるサービスであるか否かのチェック欄有り)。⇒ 市町村におかれては、積極的な公表をお願いする。」とあった。厚労省の介護事業所・生活関連情報検索(http://www.kaigokensaku.jp/)による生活関連情報の公表項目(http://www.kaigokensaku.jp/publish_seikatsu/)には、見守り・安否確認、配食(+見守り)、家事援助、交流の場・通いの場、介護者支援、外出支援、多機能型拠点などがあり、市町村ごとに取り組み状況が公表されていることになっているが、入力されていない自治体が少なくない。これではいけない。
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不適切がん検診は全国的課題

2017年01月24日 | Weblog
NHK「がん検診 “検査方法が不適切” 青森県」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20170124/k10010850371000.html?utm_int=news-new_contents_list-items_014)。<以下引用>
<がんによる死亡率が12年連続で全国最悪となっている青森県が、県内の市町村のがん検診を調べたところ、検査方法が不適切など検診の質に問題があることがわかりました。青森県は、がんの見落としにつながるおそれもあるとして、さらに詳しく調査することにしています。青森県は、法律に基づいて市町村が実施している「がん検診」について、去年9月から進めていた独自調査の中間報告をまとめ、青森市で開かれた医療関係者などで作る協議会の会合で明らかにしました。それによりますと、大腸がんの一次検診で便に血が混じっていた人には、本来、内視鏡による精密検査をしなければならないのに、もう一度同じ検査をして血が混じっていなければ、内視鏡による検査をしないなど方法が不適切な医療機関があったほか、医療機関ごとに検査キットがバラバラなのに、市町村が実態を把握していないなど、検診の質や管理の問題が確認されたということです。青森県では、がんの見落としにつながるおそれもあるとして、さらに詳しく調査することにしています。調査にあたった弘前大学の松坂方士准教授は「これまで見えてこなかったさまざまな課題が見えてきた。解決に向け、県や大学がどう指導していけばいいか検討していきたい」と話していました。国立がん研究センターの斎藤博部長は「がん検診には多くの医療機関が関わるため、検査方法などにばらつきが生じやすく、青森県が抱える課題は全国に共通する。ほかの都道府県でも青森県のような調査を進め、質の管理を徹底してほしい」と話しています。>
 
昨年9月の総務省「がん対策に関する行政評価・監視-がんの早期発見、診療体制及び緩和ケアを中心として-<結果に基づく勧告>」(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/107650.html)(http://www.soumu.go.jp/main_content/000441365.pdf)では、p22「がん検診の精度管理・事業評価の推進」があった。「がん検診受診率等に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=360026)の報告書(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000147227.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000147230.pdf)p8「基本計画における精密検査受診率の目標値を明確に設定する」とされている。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の健康局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k01-04-02p.pdf)p30「がん対策基本法の一部を改正する法律の概要」の「がんの早期発見の推進(第14条) ①がん検診によってがんに罹患している疑いがあり、又は罹患していると判定された者が必要かつ適切な診療を受けることを促進するため、必要な環境の整備その他の必要な施策を明記 ②がん検診の実態の把握のために必要な措置を講ずるよう努力」は認識したい。国立がん研究センター「がん登録・統計」(http://ganjoho.jp/reg_stat/)では「都道府県別がん検診プロセス指標データ」(http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/dl/index.html#a27)が公表されている。都道府県別の厚労省「がん検診事業の評価に関する委員会報告書」(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/03/dl/s0301-4c.pdf)における、各がん検診の許容値「要精検率、精検受診率、がん発見率、陽性反応適中度」の格差は小さくない。不適切がん検診は青森県だけではなく全国的課題と感じる。政府統計の総合窓口「e-stat」(http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/NewList.do?tid=000001030884)で、地域保健・健康増進事業報告がCSV形式で公開されていても、データウエアハウス(http://www.bbreak.co.jp/maeyes/column/column7.html)のような活用しやすい仕掛けの活用が急務と感じる。厚労省資料「プロセス指標、特に精検受診率基準値の見直しについて」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000127231.pdf)もみておきたい。
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不妊検査費独自助成

2017年01月24日 | Weblog
朝日新聞「不妊検査費、東京都が独自助成へ」(http://www.asahi.com/articles/ASK1S22VTK1SUBQU006.html?iref=com_apitop)。<以下引用>
<東京都は、少子化対策として、不妊検査費の一部を助成する独自制度を2017年度から始める方針を固めた。早期の不妊治療を促す狙いで35歳未満の男女が対象。都によると、広島県や東京都品川区で先行例があるが都道府県では珍しく、17年度予算案に約2億円を計上する。都によると、高額な費用が必要な体外受精などの不妊治療については、国と都で夫婦の治療1回あたり最大45万円を助成する制度がある。17年度は約1万2千組の夫婦の適用を見込み、約42億円を予算計上する。都は今回、新たに治療の前段階にあたる検査費についても、初期段階の治療と合わせて、5万円を上限に助成する。費用を理由に検査を受けられない事例が多いと判断した。対象は約4千人を見込む。>
 
不妊治療費助成(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_kosodate/boshi-hoken/funin-01.html)について、小児医療費助成(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000078806.html)のように、全国的に自治体独自の助成が少なくないであろう。「都は今回、新たに治療の前段階にあたる検査費についても、初期段階の治療と合わせて、5万円を上限に助成」「約42億円を予算計上」とのことであるが、不育症(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_kosodate/boshi-hoken/funin-02.html)も含めて、不妊検査費・不妊治療費助成に関する自治体独自制度に関する調査・公表が必要と感じる。一方で、平成27年度衛生行政報告例の概況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/eisei_houkoku/15/index.html)では人工妊娠中絶件数は17万6388件(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/eisei_houkoku/15/dl/kekka6.pdf)であることも認識したい。
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正規取引先以外業者からの偽造薬剤納入事件

2017年01月24日 | Weblog
ミクスonline「厚労省 ハーボニー偽造品が新たに9ボトル 正規取引先外の都内卸売業者の在庫に」(https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/55067/Default.aspx)。<以下引用>
<厚労省は1月23日、C型肝炎治療薬ハーボニー配合錠の偽造品9ボトルが、東京都内にある卸売販売業者2社から新たに見つかったと発表した。卸売販売業者は、ハーボニーを製造販売するギリアド・サイエンシズの正規取引先以外の業者。最初に発見された奈良県内の薬局から流通経路を調査していた中で、東京都の立入調査により在庫の中から発見されたもので、患者には渡っていない。同省によると、発見された日時は開示していないが、一つの卸売販売業者に6ボトル、そこから仕入れたもう一業者に3ボトルが、正規品にある外箱や添付文書がない状態で在庫にあった。ボトルそのものは正規のものだが、9ボトルのうち1ボトルを開封したところ、奈良県内で見つかった偽造品の1つと同様の、ハーボニーの形状とは異なる楕円形の「まだら模様の薄い黄色の錠剤」が28錠入っていた。他のものもこれまでに偽造品と同様の特徴があるという。東京都が偽造品を保管、分析を進める。また同日、厚労省と奈良県はそれぞれ、奈良県内の薬局で見つかった偽造品の流通経路について現時点で判明したものを発表し、1月17日に発表した偽造品が発見されたのは株式会社関西メディコ(奈良県生駒郡)のサン薬局の3店舗であることを明らかにした。奈良県によると、関西メディコは、ギリアド社の正規取引先であるスズケンからの購入以外にも、東京と大阪の卸売販売業者から計37ボトルを購入。その37ボトルの中から偽造品5ボトルが見つかり、うち1ボトルは一度は患者に渡り、返送されたもの。関西メディコが購入した東京都と大阪府の卸売販売業者に対しては、都と府がそれぞれ立入調査し、都が、都内の卸売販売業者2社の在庫の中から偽造品計9ボトルを発見した。また、偽造品6ボトルが見つかった卸売販売業者を含む3つの業者の仕入れ先が不明であることも分かった。なお、卸売販売業者名は開示していない。厚労省・木下監視指導室長 「裸のボトル状態で流通しているものは取り扱わないで」 厚労省医薬・生活衛生局監視指導・麻薬対策課の木下勝美監視指導室長は、本誌に「正規品はシールにより封緘された外箱に入った状態で流通している。これまで発見された偽造品は、外箱から取り出された裸の状態で流通しており、添付文書も添付されていない。そのような裸のボトルの状態で流通しているものは取り扱わないでほしい」と話し、関係者に呼びかけた。関西メディコ・吉田専務 「慎重さ欠いた」 今後はスズケンから購入 関西メディコの吉田寿々代専務取締役は、本誌の電話取材に、ギリアド社の正規取引先以外から購入した経緯について「基本的にはスズケンさんから購入しているが、(他の卸売販売業者からは)売り込みがあって購入した。この薬に限らず、お付き合いさせていただいている業者で、許可業者であり、いずれも関係法規に抵触していない取り引きで、私たちは今回のことのようなことを想定していなかった。仕入担当者は、価格の安さで誘惑にかられたようだが、定期的に購入しているわけではない。しかし、慎重さを欠いた。仕入担当者も反省している。今後は(ギリアド社の)正規取引先のスズケンさんから購入する」と話した。同社は同日、偽造品が見つかったことについて「ご心配をおかけしました事深くお詫び申し上げます」との安井将美代表取締役のコメントを発表した。その中で、取り引きは合法であり「在庫数や入庫履歴、偽造品数より12月下旬の購入分であることは推察されたが、今回の偽造品が紛れた流通経路の解明に時間を要するため、まずは『注意喚起』として厚生省・ギリアド社から弊社名・詳細を伏せた形で発表された」と経緯を説明した。現在、患者に提供したハーボニーは「正規品であることを確認している」とし、「今回のようなことを二度と発生させないことは弊社の責務」としている。なお、奈良県は、京都府と奈良市の協力の下で、関西メディコの系列59店舗全てに調査に出向き、現在はハーボニー配合錠の在庫品は全て正規品であることを確認し、再発防止策の徹底を指導したと、23日に発表した。>
 
東京新聞「偽C型肝炎薬、都内でも 卸元2社、無許可個人から納入か」(http://www.tokyo-np.co.jp/article/national/list/201701/CK2017012402000111.html)。<以下引用>
<C型肝炎治療薬「ハーボニー」の偽造品が奈良県の薬局チェーンから見つかった問題で、厚生労働省は二十三日、卸元に当たる東京都内の卸売販売業二社の在庫から、偽造品数十錠入りのボトル計九本が新たに見つかったと発表した。九本の仕入れ先は卸売販売業の許可を得ていない個人の可能性が高いことも判明。厚労省は医薬品医療機器法(旧薬事法)違反の疑いもあるとみて関係自治体に詳しい調査を求めた。奈良県は同日、偽造品が最初に見つかったのは「関西メディコ」(奈良県)が運営する「サン薬局」の同県内の三店舗と公表した。全五十九店舗を調査した結果、新たな偽造品は見つからなかったとしている。厚労省によると、奈良県や東京都が流通ルートを調査した結果、複数の業者を介して関西メディコに卸していた都内の卸売販売業一社の在庫から偽造品六本を発見した。この会社から医薬品を仕入れている別の卸売業一社の在庫からも偽造品三本が見つかった。関西メディコにはハーボニーを卸していないため、厚労省はこの会社を通じて別の薬局などに流通した可能性の有無も調べている。奈良県の三店舗で見つかった五本も含め、偽造品はいずれも正規の箱と添付文書(説明書)がない状態で流通していた。ハーボニーを製造販売する米製薬会社ギリアド・サイエンシズは、正規の箱に入っていない製品があれば同社に相談するよう呼び掛けている。>
 
厚労省「C型肝炎治療薬「ハーボニー®配合錠」の偽造品について(第2報)」(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11126000-Iyakushokuhinkyoku-Kanshishidoumayakutaisakuka/0000149368.pdf)が出ているが、どこから問題の卸売販売業者に納入されたかの大元が明らかにされていない。報道では、正規取引先以外業者からの売り込みがあったとのことであるが、果たして「関西メディコ」だけなのであろうか。「関係法規に抵触していない取り引き」「患者に提供されていない」で片づけられないであろう。「12月下旬の購入分であることは推察」とのことであり、それほど時間が経っていない。全容解明が待たれる。
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ひきこもりと地域福祉

2017年01月24日 | Weblog
NHK「ひきこもりの高年齢化 深刻な実態を報告」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20170123/k10010850311000.html?utm_int=news_contents_news-main_007)。<以下引用>
<「ひきこもり」をテーマにしたシンポジウムが22日、名古屋市で開かれ、ひきこもりの長期化・高年齢化が進むことで、本人や家族が就職や経済的に深刻な課題に直面している実態が報告されました。シンポジウムは、NPO法人「KHJ全国ひきこもり家族会連合会」が開いたもので、ひきこもりの子どもを抱える家族などおよそ150人が参加しました。まず、ひきこもりの長期化・高年齢化に関して去年、家族会が行った調査結果が報告され、40歳以上で10年以上ひきこもっている61人のケースを聞き取り調査したところ、最初にひきこもりになった年齢の平均は22.9歳で、43人に就労の経験があり、仕事がきっかけでひきこもった人が目立っていたということです。相談先としては、病院が39人で最も多くなっていました。また、全国の150余りの自治体の福祉窓口に調査した結果、相談のあったひきこもりの本人の年齢で最も多かったのが40代でした。相談内容は、「就労」「人間関係」「経済的な困窮」の割合が高かったと言うことです。シンポジウムでは、このほか、精神科の医師が、ひきこもりの長期化、高年齢化に伴う心身の状況について「23年ひきこもっている49歳のケースでは、栄養障害で身長が10センチ縮まるなどの症状が見られた」と報告し、医療面での支援の重要性を指摘しました。内閣府が去年発表したおととし12月の時点での推計では、ひきこもりの人の数は全国でおよそ54万人でしたが、若者の支援が目的だったため調査の対象は15歳から39歳までで、40歳以上のひきこもりの実態はよくわかっていません。KHJ全国ひきこもり家族会連合会の伊藤正俊共同代表は「高齢の親が亡くなったあとに誰が支えるのかなど、社会全体の問題として考えていくことが重要だ」と話していました。>

昨年6月の「ニッポン一億総活躍プラン」(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ichiokusoukatsuyaku/pdf/plan1.pdf)p16「子供・高齢者・障害者など全ての人々が地域、暮らし、生きがいを共に創り、高め合うことができる「地域共生社会」を実現する。」とあった。地域における住民主体の課題解決力強化・相談支援体制の在り方に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakai.html?tid=383233)の論点(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000141912.pdf)では、①今後の福祉ニーズを踏まえて、住民の立場から見て「目指すべき地域」とはどのようなものか。②なぜ「小中学校区等の住民に身近な圏域で、住民が主体的に地域課題を把握して解決を試みる体制」が必要なのか。③「目指すべき地域」のために、地域においてどのような機能が必要か。④多機関の協働による包括的支援体制をどのように作っていくか。⑤地域において課題を解決するための取組の一環として「寄附文化の醸成」をどのように考えるべきか。⑥地域課題の解決力強化と総合的な相談支援体制づくりを全国展開するうえで留意すべきこと等は何か。が挙がっている。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の社会援護局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-02-02p.pdf)p19生活困窮者自立支援制度について「平成28年度の任意事業の実施自治体数は、就労準備支援事業は355自治体(39%)、一時生活支援事業は236自治体(26%)、家計相談支援事業は304自治体(34%)、子どもの学習支援事業は423自治体(47%)といずれも半数にも満たない。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-02-03p.pdf)p27「生活保護制度に関する平成29年度の取組方針」では「子どもの貧困対策を含めた被保護者の自立支援」等もあるが、生活困窮者自立支援制度から積極的に取り組まれるべきと感じる。ところで、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000141914.pdf)p1~3「地域福祉に関する法律」には、生活困窮者自立支援法(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/joubun.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000059425.html)、子どもの貧困対策の推進に関する法律(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H25/H25HO064.html)、子ども・若者育成支援推進法(http://www.ron.gr.jp/law/law/kodomo_i.htm)などはなぜ入らないのであろうか。これでは「多機関の協働による包括的支援体制」は厳しいかもしれない。
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特定健診の見直しとデータヘルス

2017年01月23日 | Weblog
メディウォッチ「かかりつけ医による検査データを、特定健診データに活用できるようルール整備―厚労省」(http://www.medwatch.jp/?p=12066)。<以下引用>
<2018-23年度(第3期特定健康診査等実施期間)において、特定健康診査(特定健診)の一部項目および特定保健指導の実施方法を見直すとともに、かかりつけ医と保険者との連携を強化し、本人の同意を条件として「診療における検査データを特定健診データとして活用できる」ようにルールを整備する―。厚生労働省は20日に、このような「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」の議論まとめ(第3期特定健康審査等実施計画期間(平成30-35年度)における特定健診・保健指導の運用の見直しについて)を公表しました。特定健診の項目、血中脂質や血糖検査などの内容を一部見直し 特定健診は、40-74歳の人を対象としたメタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に着目した健診です。特定健診によって「生活習慣の改善が必要である」と判断された場合には、特定保健指導が行われます。今般、厚労省検討会で特定健診・保健指導の運用に関する見直しの方向性がまとめられました。2018-23年度の健診・指導を対象にしたものです。まず特定健診については、過去データとの連続性などが求められることから、基本的には現行項目が維持されますが、次のように一部項目について若干の見直しが行われます。▼血中脂質検査:定期健診などで中性脂肪が400mg/dl 以上や食後採血のためLDLコレステロールの代わりにnon-HDLコレステロールを用いて評価した場合も「実施」とみなす ▼血糖検査:原則として「空腹時血糖」または「ヘモグロビンA1c」を測定し、空腹時以外はヘモグロビンA1cのみの測定とする。やむを得ず空腹時以外にヘモグロビンA1cを測定しない場合は、食直後を除き随時血糖により血糖検査を行うことを「可」とする ▼血清クレアチニン検査:詳細な健診の項目に追加し、eGFRで腎機能を評価する。対象は「血圧または血糖検査が保健指導判定値以上の者のうち、医師が必要と認める者」とする ▼心電図検査:対象者を「当該年の特定健診の結果などで、血圧が受診勧奨判定値以上の者または問診などで不整脈が疑われる者のうち、医師が必要と認める者」とする ▼眼底検査:対象者を「原則として、当該年の特定健診の結果などで、血圧または血糖検査が受診勧奨判定値以上の者のうち、医師が必要と認める者」とする ▼標準的質問票:生活習慣の改善に関する歯科口腔保健の取組の端緒となる質問項目の追加などを行う 特定保健指導、実施方法の一部見直しに伴い「初回面接」の重要性高まる 次に特定保健指導に関しては、対象者の選定基準について現行を維持(例えば男性では腹囲85cm以上、女性では腹囲90cm以上など)します。ただし、現在対象になっていない「腹囲が基準未満だが、高血圧・脂質以上・高血糖などのリスク要因がある人」については、対応方法を引き続き検討することになっています。また実施方法については、例えば▼行動計画の実績評価を3か月経過後(積極的支援では3か月以上の継続的な支援が終了後)に行うことを可能とする▼保険者と委託先との間で適切に特定保健指導対象者の情報が共有され、保険者が対象者の特定保健指導全体の総括・管理を行う場合は、初回面接実施者と実績評価を行う者の同一性を求めない ▼検査結果が判明しない場合の初回面接について、一部情報(腹囲・体重、血圧、質問票の回答など)と面接内容をもとに、医師・保健師・管理栄養士が行動計画を暫定的に作成し、後日、全ての項目の結果をもとに医師が総合的な判断を行い、専門職が本人に電話等を用いて相談しつつ、当該行動計画を完成する方法を可能とする ▼2年連続して積極的支援に該当し、「1年目から2年目にかけて状態が改善している」者については、2年目の指導は動機付け支援相当でもよいこととする―などの見直しを行うほか、ICTを活用して遠隔の初回面接を推進するため「国への実施計画の事前届け出」を2017年度から廃止されます。ただし、こうした(実質的な)緩和・効率化によって指導の質が低下しないよう、検討会では「的確な初回面接がこれまで以上に重要となる」といった点を強調しています。さらに、「医療機関(かかりつけ医)との適切な連携」を進め、治療中であっても健診の受診勧奨を行うようかかりつけ医に期待するとともに、「本人同意のもとで保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診結果のデータとして円滑に活用できるよう、一定のルールを整備する」こととしています。また、▼看護師が保健指導を行える暫定期間を2023年度末まで延長する ▼保険者協議会で、保険者間のデータ連携のための共通ルールを整備し、健診・レセプトなどのデータ分析を通じて健康課題を共有し、効果的な保健事業に取り組む環境整備を進め、加入者の生涯を通じた健康づくりを医療保険者全体で支援する―といった運用面の改善も行われます。2017年度分から、保険者毎の「特定健診実施率」などを公表 なお、健診受診率などの目標値を次のように設定するともに、全保険者の実施率を2017年度実施分から公表し、保険者機能の責任を明確化するととしています。【全体の実施率目標】特定健診:70%以上、特定保健指導45%以上(第2期目標を維持)【メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率】特定保健指導の対象者2013年度までに08年度比で「25%減少」する 【保険者毎の目標】▼特定健診:市町村国保60%以上、国保組合70%以上、協会けんぽ・船員保険65%以上、単一健保組合90%以上、総合健保組合・私学共済85%以上、共済組合90%以上 ▼特定保健指導:市町村国保60%以上、国保組合30%以上、協会けんぽ35%以上、船員保険30%以上、単一健保組合55%以上、総合健保組合・私学共済30%以上、共済組合45%以上>
 
保険者による健診・保健指導等に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129197)の議論のまとめ(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000149220.pdf)が出た。「特定健康診査・特定保健指導の在り方に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=322611)、「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129197)、「労働安全衛生法に基づく定期健康診断等のあり方に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-roudou.html?tid=328053)で特定健診・保健指導制度の見直しが検討され、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000124496_2.pdf)によれば、平成29年春頃に新たな標準的な健診・保健指導プログラム案が出されるらしい。そういえば、平成26年度特定健康診査・特定保健指導の実施状況(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info03_h26.html)が出ていたが、資料(http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/dl/info03_h26_00.pdf)p4「表5 特定健康診査の実施率(被保険者・被扶養者別)」で、全国健康保険協会の被保険者の実施率51.6%は、健康保険組合(84.6%)、共済組合(87.8%)に比べて大きく下回っており、「全国健康保険協会の被保険者の特定健診実施率51.6%」からは、中小企業ではそもそも労働安全衛生法に基づく定期健康診断が適切に行われていないところが少なくない可能性がある。特定健診項目の電子データ送信がないだけではないであろう。労働安全衛生法に基づく定期健康診断等のあり方に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-roudou.html?tid=328053)の報告書(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11201000-Roudoukijunkyoku-Soumuka/0000147336.pdf)p19「10 人~29 人の事業場においては定期健康診断を実施している事業場の割合は89%(平成24 年労働者健康状況調査)にとどまっている」とあった。さて、第1回NDBオープンデータ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000139390.html)では、特定健診結果について都道府県別の性・年齢階級別のデータが出ているが、あくまで、特定健診受診者のみのデータであることは認識したい。医療保険者によるデータヘルス(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/)は都道府県単位、二次医療圏単位で推進すべきであろう。経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/)の「経済・財政再生アクション・プログラム2016」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1221_2/shiryo_03-1-1.pdf)p5「医療費適正化に向けた取組を推進するためには、国、都道府県、保険者、医療関係者、企業、国民が、それぞれの役割の下で協働して取り組むよう国や都道府県のガバナンスの強化を図ることが重要である。とりわけ、都道府県によるデータ分析等を通じた関係者調整等を行い実効性を確保していくことが重要である。」とあった。①NDBオープンデータ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000139390.html)、②KDB、③医療計画作成支援データブック(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)、④地域包括ケア「見える化」システム(http://mieruka.mhlw.go.jp/)など、ビッグデータ活用は実質的にスタートしている。しかし、「地域包括ケア「見える化」システムを用いた地域分析」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138621.pdf)p18「平成28年8月末時点で、ログイン実績のないアカウントが738ユーザ(全体の42.4%)ある状況。」では全然ダメである。データヘルスの人材育成が急務であろう。データヘルス改革推進本部(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-jyouhouseisaku.html?tid=408412)とともに、地域現場の意識改革と取り組みが不可欠と感じる。例えば、全国高齢者医療主管課(部)長及び国民健康保険主管課(部)長並びに後期高齢者医療広域連合事務局長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=252919)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000148096.pdf)p45「重症化予防に取り組む市町村の都道府県別現状(市町村国保)」をみると、取り組みの都道府県間格差が大きいことは認識したい。ところで、特定健診・保健指導の医療費適正化効果等の検証のためのワーキンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=129200)の資料はなぜ公表されないのであろうか。
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後発医薬品割合

2017年01月23日 | Weblog
メディウォッチ「後発品割合は68.3%に上昇、増加ペースが維持されれば2017年3月に70%超―協会けんぽ2016年9月」(http://www.medwatch.jp/?p=12069)。<以下引用>
<主に中小企業のサラリーマンとその家族が加入する協会けんぽでは、ジェネリック医薬品(後発品)の使用割合が昨年(2016年)9月時点で68.3%(数量ベース、新指標)となり、政府の掲げる「70%以上」の第一目標までわずか1.7ポイントに迫っている―。こうした状況が、協会けんぽを運営する全国健康保険協会がこのほど公表した医薬品使用状況から明らかになりました。協会けんぽの後発品使用割合、現状ペースで進めば今年(2017年)3月に目標達成か 医療保険制度の持続可能性が我が国の大きな課題となり、制度改革に関する議論がさかんに行われています。そうした中で、医療費の増加そのものを抑える(医療費の適正化)ことが重要テーマの1つとなり、「予防・健康増進」(そもそも病気にならない)や「早期発見・早期治療」(医療資源投入が小さくて済むうちに治療する)などのほか、「効果が同じで費用が安い」ジェネリック医薬品(後発品)の使用促進が重視されています。政府は後発品の使用促進に向けて、「2017年央に後発品の使用割合を数量ベースで70%以上とし、18年度から20年度末までのなるべく早い時期に80%以上とする」という目標を設定しています。協会けんぽを運営する全国健康保険協会でも「後発品の使用促進」を重要施策に位置付け、加入者に対して「後発薬に切り替えた場合に、自己負担額がどの程度軽減されるのか」という効果通知を行っているほか、毎月の後発品使用割合を公表するなどしています。昨年(2016年)9月の状況を見ると、数量ベースで68.3%(新指標、調剤分)となり、過去最高記録を更新しました。2016年度の診療報酬改定以降の、後発品割合の動向を見てみると、▼2016年4月:66.8%→▼5月:67.1%(前月から0.3ポイント増)→▼6月:67.3%(同0.2ポイント増)→▼7月:67.5%(同0.2ポイント増)→▼8月:67.9%(同0.4ポイント増)→▼9月:68.3%(同0.4ポイント増)―となっており、1か月当たり平均0.3ポイントのペースで増加している状況です。このままのペースで進むと、今年2017年3月には政府の第一目標値である「70%以上」をクリアできる見込みです。沖縄や鹿児島など14道県で70%以上をすでに達成、一方、徳島では56.6%にとどまる 一方、都道府県別の後発品使用割合を見ると、依然として大きなバラつきがあることが分かります。昨年(2016年)9月に後発品割合が高かったのは、沖縄県(79.7%)、鹿児島県(75.1%)、岩手県(74.7%)、山形県(71.9%)、宮崎県(71.8%)、長野県(71.7%)、富山県(71.1%)、青森県(71.1%)、宮城県(70.8%)、島根県(70.7%)、北海道(70.5%)、新潟県(70.4%)、石川県(70.2%)、山口県(70.1%)で、これら14道県ではすでに目標達成しています。逆に徳島県56.6%、山梨県60.2%、高知県62.9%などでは、目標達成までにまだまだ時間が掛かりそうです。ただし前月からの上昇度合いを見ると、徳島県では0.4ポイント増、山梨県では0.5ポイント増、高知県では0.7ポイント増となっており、平均以上の大きな推進が見られます。今後のさらなる推進に期待したいところです。薬効別の後発品使用割合(数量ベース)、血管拡張剤は75.9%、去たん剤は72.4% 主な薬効分類別に、後発品使用割合が高い医薬品を見ると、数量ベースでは血管拡張剤の75.9%、去たん剤の72.4%、消化性潰瘍用剤の65.4%など、金額ベースでは血管拡張剤の62.6%、去たん剤の56.1%、抗生物質製剤(主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの)の39.2%などとなっています。逆に後発品使用割合が低いのは、数量ベースでは代謝拮抗剤の1.9%、ホルモン剤(抗ホルモン剤を含む)の9.7%、金額ベースでは代謝拮抗剤の1.5%、抗ウイルス剤の2.6%などです。>
 
全国健康保険協会資料(http://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/cat740/2901/290119017.pdf)p2「都道府県別ジェネリック医薬品使用割合(数量ベース)(調剤分)(平成28年9月診療分)」が出ている。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の医政局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k01-02-04p.pdf)p61~72「後発医薬品の使用促進及び医療用医薬品の流通改善」が出ており、p65「都道府県別後発医薬品割合(数量ベース)」、p67「後発医薬品使用促進における都道府県の役割」をみておきたい。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000148235.pdf)p126「厚生労働省において、全保険者の特定健診・保健指導の実施率を、29年度実績から公表する」とあるが、後発医薬品使用割合もあわせて公表されてもよいのではないか、と感じる。さて、全国高齢者医療主管課(部)長及び国民健康保険主管課(部)長並びに後期高齢者医療広域連合事務局長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=252919)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000148235.pdf)p42で「保険者における予防・健康づくり等のインセンティブの見直し」の概要、p45~51で、今年度からの国保保険者努力支援制度の前倒しでの評価配点が出ており、「本来「後発医薬品の使用割合」は40点であるが、使用割合の把握方法が不十分なため暫定的に15点」とされた。協会けんぽの都道府県別ジェネリック医薬品使用割合(http://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/cat740/2901/290119017.pdf)が出る一方で、国保については「使用割合の把握方法が不十分」と通知されるのは変であろう。なお、平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の社会援護局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-02-03p.pdf)p38生活保護医療扶助における平成28年の後発医薬品使用割合(数量シェア)は69.3%で、今回発表された協会けんぽの68.3%よりも少し上回る程度であるが、p38「生活保護法改正により、後発医薬品の使用を促すことを法律上明確化(平成26年1月1日施行)」は強く認識したい。
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経営母体の異なる施設との連携と地域全体の医療介護連携の評価

2017年01月23日 | Weblog
日経ヘルスケア「地域包括ケアは「囲い込み」から「連合」へ」(http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/eye/201701/549836.html)。<以下引用>
<地域の“お隣同士”の医療機関や介護事業者、薬局などが連携して患者・要介護者の生活を最期まで支える──。そんな地域包括ケアシステムの構築が推し進められ、各地で動きが活発化しています。「各地域では保健・医療・介護・福祉の資源が別々に整備されてきた。だが、今後はこれら資源に“横串”を通し、住民に最適なサービスを迅速に提供できる仕組みづくりが重要になる」 こう指摘するのは、医療経営コンサルタントで(株)医文研・代表取締役の茨常則氏。特に、高齢化と若年人口の減少が進む地方では、医療・介護の需要と供給のミスマッチが広がっており、「効果的・効率的な医療・介護提供体制の構築が喫緊の課題だ」と言います。地域包括ケアシステムは、住民が住み慣れた地域で最期まで暮らせる環境の整備を目的とします。2012年施行の改正介護保険法でその構築が国や自治体の責務とされ、法的根拠が与えられました。地域包括ケアは子育て支援も含めた町づくりにつながる概念 そのため当初は、介護分野の概念として捉えられる傾向がありました。ですが、社会保障制度改革国民会議が2013年8月にまとめた報告書では、その構築の促進が前面に掲げられると同時に、介護や医療だけでなく福祉・子育て支援も含めた、町づくりにもつながる概念として打ち出されました。その後、同報告書を基に2014年6月に成立した「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律」(医療介護総合確保促進法)でも地域包括ケアシステムの構築を明示。介護保険事業(支援)計画だけでなく医療計画などを策定する際のベースとなる概念とされ、医療分野においても重視される形となりました。これと並行して2014年度診療・調剤報酬改定では基本認識(方針)として、「医療提供体制の再構築」と併せて「地域包括ケアシステムの構築」が提示。その一翼を担う機能として地域包括ケア病床や地域包括診療料が創設されたのは記憶に新しいでしょう。さらに、病床再編などを目指す地域医療構想や内閣府の経済・財政再生計画の中でも言及され、地域包括ケアシステムの構築は今や国の最重要課題となっています。もちろん、住み慣れた地域で最期まで生活を継続できる環境の整備が最大の目的ですが、これだけ同システムが重視される背景には、社会保障費の伸びの抑制があるのも事実。「ときどき入院、ほぼ在宅」「『治す医療』から『治し、支える医療』への転換」「自助・互助・共助・公助の適正な役割分担」などを推進することで、社会保障財源の効果的・効率的な配分を実現しようというわけです。入院から在宅まで切れ目ない体制づくりを重視 ここ数回の診療・調剤・介護報酬改定を概括すると、入院から在宅までを担う医療・介護機能の切れ目ないつながりを強化する方向が打ち出されていることが分かります。入院においては高度急性期から慢性期に至るまで早期の退院に軸足が置かれ、外来や薬局ではかかりつけ機能の充実、在宅診療や介護では中重度者の在宅生活の継続支援などが重視されてきました。具体的な報酬点数を見ても、医療機関・介護事業者・薬局の間の連携を後押しする項目が数多く存在します。例えば、2016年度診療報酬改定では退院支援加算が再編・新設され、入院患者の退院を促進すれば、高度急性期から慢性期まであらゆる病棟で高い点数を算定できるようになりました。そのほか、入院・入院外の間での診療情報の共有なども手厚く評価されています。在宅分野に目を向けると、早期退院に向けて医療機関・介護事業者・薬局の連携促進を念頭に置いた点数項目が目立つほか、患者の急変時などに多職種でカンファレンスを開いた際の評価も設けられています。介護保険リハビリテーション移行支援料(2014年度診療報酬改定で新設)のように、サービスの医療保険から介護保険へのスムーズな切り替えや、要介護者の社会参加の促進(訪問・通所リハビリにおける社会参加支援加算、2015年度介護報酬改定で新設)を図る仕組みも盛り込まれました。国の政策の後押しを受け、各地では地域包括ケアシステムを構築する動きが活発化。「地域包括ケア推進課(室)」といった専門部署を創設し、普及に努める市町村が増えています。在宅医療の提供機関マップの作成、医療や介護などの多職種が一堂に会する会議や研修会の開催、患者・要介護者の情報共有を目的としたIT(情報技術)システムの導入といった取り組みを見聞きしたことのある方も多いのではないでしょうか。地域の実情で異なるシステムの形 こうした流れを受け、医療機関・介護事業者・薬局において自身の分野以外の法人や事業者と「顔の見える関係」を築かなければ、患者や介護サービス利用者の確保が難しくなると考える経営者が目立つようになりました。ある介護事業者は、「患者や要介護者を自法人ばかりで囲い込む時代は終わった。これからは、地域の外部の医療機関や他の介護事業者、薬局と連携を強めて高齢者の在宅生活を支えることが重要になる」と語ります。地域包括ケアシステムは地域の実情を勘案して構築され、当然ながら各地域で形が違ってきます。自治体によって医療・介護資源の状況や人口推移、住民同士のつながり度合いなどが異なるからです。医療機関、介護事業者、薬局ともに、今後、自身の地域の現状や地域包括ケアシステム構築の方向性などをしっかり見極め、他法人・事業者との「ご近所連合ケア」に積極的に参加していくことが重要になるといえそうです。>
 
「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p44の「地域連携診療計画加算」について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について(通知)」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335811&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114867.pdf)A246 退院支援加算「地域連携診療計画は、疾患ごとに作成され、一連の治療を担う複数の保険医療機関又は介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者等(以下「A246」において「連携保険医療機関等」という。)との間であらかじめ共有して活用されるものであり、病名、入院時の症状、予定されている診療内容、標準的な転院までの期間、転院後の診療内容、連携する保険医療機関を退院するまでの標準的な期間、退院に当たり予想される患者の状態に関する退院基準、その他必要な事項が記載されたものであること。」、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(通知)」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335825&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114881.pdf)p54「連携保険医療機関等の職員と当該保険医療機関の職員が、地域連携診療計画に係る情報交換のために、年3回以上の頻度で面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しが適切に行われていること。」とされたが、以前の地域連携診療計画管理料と異なるのは、疾患限定(脳卒中、大腿骨頚部骨折)ではないこと、「急性期・回復期 ⇒ 慢性期・介護事業所」が評価されていることが挙げられる。但し、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(通知)」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335825&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114881.pdf)p54「地域連携診療計画加算に関する施設基準」には「退院支援加算1又は退院支援加算3に係る施設基準の届出を行っている保険医療機関であること。」の要件がある。そして、「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p42~43「退院支援加算1」では、「3日以内に退院困難な患者を抽出」「7日以内に患者・家族と面談、カンファレンスを実施」、「介護支援連携指導料の算定回数」、「20ヵ所以上の医療機関・介護サービス事業所(特別の関係があるものを除く)との年3回以上の定期的な面会要件」等の要件がある。この要件は、急性期病院が念頭に置かれているように感じる。維持期・生活器・慢性期との連携を推進するのであれば、地域連携診療計画加算、退院支援加算1はそうした病院が算定しやすい基準を示すべきであろう。「退院支援加算1」について、通知「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335825&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114881.pdf)第26の5「退院支援加算1に関する施設基準」では「連携する保険医療機関又は介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者等(以下「連携保険医療機関等」という。)(特別の関係にあるものを除く。)の数が20以上であること」とされている。事務連絡「疑義解釈資料の送付について(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=352020&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000122794.pdf)問8「退院支援加算1の施設基準において、当該医療機関の退院支援・地域連携担当者と、20以上の連携保険医療機関等の職員が年3回以上面会することとされているが、他の20以上の連携保険医療機関等の職員と、会合や研修等で一同に会すれば、当該要件を満たすこととなるか。」は「(答)それぞれの連携保険医療機関等の職員と、直接に対面して業務上の意思疎通を行うことが必要であり、会合や研修で一同に会することでは、当該要件を満たすことにならない。なお、退院支援において数か所連携保険医療機関等と退院調整の打ち合わせを行う等の場合には、全ての連携保険医療機関等の職員と相互に十分な意思疎通を図ることができれば、それぞれの連携保険医療機関等の職員と面会したものと扱うことができる。」も踏まえたい。経営母体の異なる施設との連携と地域全体の医療介護連携の評価は、在宅医療に熱心な医療機関だけでは限界がある。医療計画に関する厚労省医政局通知(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_keikaku.pdf)p36「圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。」とあり、圏域連携会議(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000066602.pdf)での保健所の役割を重視したい。改正「地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針(総合確保方針)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000146721.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000146722.pdf)p4「特に、在宅医療体制の整備、医療及び介護の連携に向けた取組等はこれまで市町村になじみが薄かったことから、都道府県がより広域的な立場から、保健所の活用等により、市町村の後方支援等を積極的に行うことが重要である。」も踏まえたい。ところで、医療介護連携に関する介護報酬には、入院時情報連携加算(http://www.pref.niigata.lg.jp/HTML_Article/242/447/02-11-14nyuuinnjijyouhourennkei.pdf)、退院退所加算(http://www.pref.niigata.lg.jp/HTML_Article/345/867/02-15-21taiinntaisho.pdf)、地域連携診療計画情報提供加算(http://rehatora.net/%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E9%80%A3%E6%90%BA%E8%A8%BA%E7%99%82%E8%A8%88%E7%94%BB%E6%83%85%E5%A0%B1%E6%8F%90%E4%BE%9B%E5%8A%A0%E7%AE%97%E3%81%AE%E7%AE%97%E5%AE%9A%E8%A6%81%E4%BB%B6%EF%BC%88%E8%80%81%E5%81%A5/)等がある。「平成30年度診療報酬改定に向けた検討項目と進め方について(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000146536.pdf)が出ているが、平成30年度の同時改定では、医療介護連携に関する評価が注目されるのは間違いない。
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小児救急体制と医療計画

2017年01月23日 | Weblog
宮崎日日新聞「宮崎市夜間急病センター 小児科 深夜帯撤退へ 20年度まで」(http://www.the-miyanichi.co.jp/kennai/_23846.html)。<以下引用>
<県央部唯一の小児夜間・一次救急拠点となる宮崎市夜間急病センター小児科(宮崎市北高松町)を運営する市郡医師会が2020年度を最後に、午後11時から翌朝までの深夜帯の運営から撤退する意向を市側に伝えていることが19日、分かった。医師の高齢化により当直体制を維持できないことが要因。深夜帯の拠点がなくなれば、県立宮崎病院など重症患者を受け入れる救急に患者が流れ、影響を及ぼす恐れがあるとして、市は対策に乗り出す。同センターの患者は年間1万人を超え、県央部のほか西都・児湯、県北部からも利用が相次ぐ。午後7時から同11時までの準夜帯、続けて午前7時までの深夜帯を医師会の開業医ら約20人と、宮崎大医学部から派遣された医師で交代で担当している。しかし、近年は医師会員の高齢化が進み、当番の辞退が目立つようになった。深夜帯を担う50代までの当直医は今後3年間で今の半分以下の6人程度に減る見通しで、存続が危ぶまれる事態に。同医師会は昨年4月から市と対応を協議。現行の指定管理者期間が終了する2021年度以降は、準夜帯は継続できるものの、深夜帯の運営から撤退する意向を伝えた。宮崎市大坪町で「たかむら小児クリニック」を開く同医師会の高村一志副会長は「何とか今の体制を維持したいが、現実的に厳しい。新たな開業医が極端に少なくなっているのも要因」と指摘。日中の診療からセンターの当直、そして通常の診療と32時間続けることもあり、過重労働も深刻化しているとしている。深夜帯がなくなれば、県央部の医療圏全体への影響は大きい。「センターは防波堤の役割を担っていた。患者が県立宮崎病院などに流れればパンクしてしまう。重症患者を受け入れる三次救急体制が損なわれないか」(同市の小児科医)と危惧する声もある。宮崎市は現行の診療体制を維持するために、同医師会と県、県立宮崎病院、宮崎大医学部の5者による協議会設置を急ぎたい考え。市健康管理部の伊東芳郎部長は「三次救急への影響がないように、県病院や大学と連携できないか模索する。県とも協議して広域的に対応していきたい」としている。<宮崎市夜間急病センター小児科> 1979(昭和54)年から診療を開始。2014年に市郡医師会病院内から県立宮崎病院西側付属棟に移転し、小児医療を集約した。2015年度の患者1万750人のうち深夜帯は31%の3390人。>
 
M3「宮崎市、小児夜間救急撤退か 運営委託の市郡医師会、「人手不足」理由に協議要望」(https://www.m3.com/news/general/495847)。<以下引用>
<県央唯一の小児夜間・一次救急拠点の宮崎市夜間急病センター小児科(同市北高松町)の運営を委託されている市郡医師会が、医師の高齢化や人手不足を理由に、将来的に継続が難しいと市側に伝えていることが分かった。センターは県立宮崎病院敷地内にあり、午後7時から翌朝午前7時まで年中無休で、子どもの発熱や腹痛など軽度の救急外来を受け付けている。市によると、市郡医師会に所属する小児科の開業医と宮崎大の医師の計約30人が交代で常時1人、当直を担当し、2015年度の患者数は1万750人。昨年最も患者が多かった2月は一晩で平均38人が訪れた。市郡医師会から昨年4月に市が受け取った要望書には、宿直を担当する市郡医師会の小児科医23人のうち60歳未満は17人で、3年後には6人に減るといった記述があり、今後、県央部の小児夜間救急体制について県や市で協議してほしいという内容という。要望書を提出した市郡医師会副会長で同センター所長のたかむら小児クリニック(同市大坪町)の高村一志医師は「撤退すると断定したわけではないが、厳しい現状を伝えた。今後、誰が夜間救急を支えるのか県や市に協議してほしい」と話す。市は昨年12月に戸敷正市長が県に、協議の場を求める要望書を提出。今後、県と市、市郡医師会、宮崎大病院、県病院など関係機関で協議する場を設けるという。>
 
小児医療は、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)の柱の一つであり、小児救急体制についてしっかり協議される必要がある。例えば、①小児科医師だけではなく小児科標榜医師の応援を得る、②公的病院併設とし病院医師の応援を得る、③広域的に公的病院を中心に応援を得るなど、全国各地で地域の実情に応じて様々な小児救急体制が構築されているであろう。一方で、こどもの救急(http://kodomo-qq.jp/index.php)、小児救急電話相談事業(#8000)(http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/10/tp1010-3.html)について、乳児家庭全戸訪問(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/kosodate12/03.html)、新生児訪問指導(https://www.city.higashimurayama.tokyo.jp/kosodate/sodan/boshi1-8.html)、乳幼児健診、予防接種(http://www.nih.go.jp/niid/ja/vaccine-j/2525-v-schedule.html)(http://www.know-vpd.jp/index.php)等の機会を通じて普及を徹底したい。乳幼児医療費無料化を求める(http://babynet.doc-net.or.jp/)だけではいけない。
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発達障害者支援の情報公開が必要

2017年01月23日 | Weblog
朝日新聞「子どもの発達障害、初診待ち最長10カ月 総務省が改善勧告」(http://www.asahi.com/articles/ASK1P349BK1PUBQU009.html)。<以下引用>
<総務省行政評価局が、発達障害のある子どもの診断をしている医療機関の受診状況を調べた結果、半数以上の機関で初診までに3カ月以上待たされていることがわかった。中には約10カ月以上待たされる機関もあった。総務省は20日、厚生労働省に改善を勧告した。行政評価局は昨年8~11月、子どもの自閉症やアスペルガー症候群、注意欠陥・多動性障害(ADHD)、学習障害(LD)などの発達障害を診断できる医師がいる全国約1300の医療機関のうち、主要な27機関について調べた。その結果、高校生以下の受診者が初診を受けるまでにかかる期間は、1カ月以上3カ月未満が6機関、3カ月以上半年未満が12機関、半年以上が2機関あり、そのうち1機関では約10カ月かかっていた。初診を待つ子どもの数は10~49人が9機関、50~99人が4機関、100人以上が8機関だった。学校側への調査では、中学校の教員の勧めで保護者が生徒を受診させようとしたが、予約から受診までに数カ月かかると医療機関に言われてあきらめたケースもあったという。医療機関からは、現行制度について「子どもの発達障害の診察には長時間かかるのに、診療報酬が短時間の診察しか想定しておらず実態に合わない」などの意見があったという。行政評価局は「専門医や専門的医療機関が不足している」として医師や機関の確保を急ぐよう厚労省に求めた。厚労省障害児・発達障害者支援室は「発達障害の診断ができる医師を、かかりつけ医などへも広げるための人材育成に一層努めていく。診療報酬の見直しも検討していく」と説明している。>
 
総務省行政評価局「発達障害者支援に関する行政評価・監視<結果に基づく勧告>」(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/110614.html)が出ている。資料(http://www.soumu.go.jp/main_content/000458774.pdf)p283~にある「地域支援体制サポート事業」(任意事業)も重視したい。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の障害保健福祉部資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-03-06p.pdf)p64「発達障害者支援施策の推進について」では「昨年の発達障害者支援法の改正により、①ライフステージを通じた切れ目のない支援を実施すること、②家族なども含めた、きめ細かな支援を実施すること、③地域の身近な場所で支援が受けられるよう支援体制を構築すること等が規定された。」「発達障害者支援法の改正を踏まえ、平成29年度予算案において以下の事項について予算措置を講じたところであり、各自治体においても必要な準備をお願いしたい。(1)発達障害者支援地域協議会の設置について、地域生活支援事業の必須事業に位置づけ。(2)以下の3事業について、5割の補助率を確保し質の高い事業実施を図る「地域生活支援促進事業」に位置づけ。○ 発達障害者地域支援マネジャーの配置や家族支援体制の整備等を実施する発達障害者支援体制整備の実施 ○ 発達障害の早期発見・早期支援の重要性に鑑み、地域のかかりつけ医等の医療従事者に対して国研修内容を踏まえた研修(かかりつけ医等発達障害対応力向上研修事業)の実施 ○ 以下をテーマとした発達障害児者支援開発事業(モデル事業)の実施・発達障害者の社会生活等の安定を目的として、当事者同士が行う活動等の支援手法の開発 ・医療、保健、福祉、教育、労働等の各分野間での連携による切れ目のない支援手法の開発 等」とあるが、いくら法律を改正し、国で予算化されても自治体で取り組まれなければ意味がない。それぞれの自治体における「発達障害者支援地域協議会」、「地域支援体制サポート事業」、「発達障害者地域支援マネジャーの配置」、「かかりつけ医等発達障害対応力向上研修事業」などがどうなっているか、情報公開が必要かもしれない。
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子どもの難病対策

2017年01月23日 | Weblog
平成27年度の小児慢性特定疾病児童等自立支援事業の実施状況調査結果(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000146621.pdf)では、個別支援計画作成20か所(17.9%)、療養生活支援事業5か所(4.5%)、相互交流支援事業20か所(17.9%)、就職支援事業4か所(3.6%)、介護者支援事業4か所(3.6%)などで、取り組みが低調であった。子どもの難病(http://www.shouman.jp/)(http://www.shouman.jp/pdf/contents/disease_list.pdf)の公費助成窓口は一般の市町村ではない。「小児慢性特定疾病その他の疾病にかかっていることにより長期にわたり療養を必要とする児童等の健全な育成に係る施策の推進を図るための基本的な方針」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000138129.pdf)に示す保健医療福祉施策が欠かせない。「市区町村の支援業務のあり方に関する検討ワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-koyou.html?tid=371971)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11901000-Koyoukintoujidoukateikyoku-Soumuka/03-2.pdf)にあるように、児童・母子分野の地域包括ケアは急務であるが、産科医療機関がない市町村も多く、広域的な連携体制が不可欠である。市町村と県・保健所の重層的・相補的連携がなければ、新しい地域包括支援体制は厳しい感じがしてならない。小児慢性特定疾病児童等自立支援事業の実施状況調査結果(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000146621.pdf)は自治体名の公表が必要かもしれない。いくら法律を改正で国で予算化されても自治体で取り組まれなければ意味がない。
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生活保護の不正

2017年01月23日 | Weblog
NHK「生活保護の不正受給 約4万4000件 最多に」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20170123/k10010849181000.html?utm_int=news-new_contents_list-items_016)。<以下引用>
<去年3月末までの1年間に明らかになった生活保護の不正受給の件数は、全国でおよそ4万4000件となり、これまでで最も多くなったことが厚生労働省のまとめでわかりました。厚生労働省によりますと、去年3月末までの1年間に全国で明らかになった生活保護の不正受給の件数は4万3938件で、前の年より917件増えて、これまでで最も多くなりました。不正の内容では、働いて得た収入を申告しないまま生活保護費を受け取っていたのが46%、次いで、年金を申告しなかったのが19%、働いて得た収入を少なく申告していたのが13%などとなっています。中には、子どものアルバイトの収入を申告するのを忘れていたケースなどもあったということです。一方、不正受給の総額は、前の年より4億8000万円余り減って169億9408万円となり、予算全体に占める割合は0.4%でした。厚生労働省は「自治体が積極的に対策に取り組んだことで、より多くの不正が見つかり、早期に発覚したことで不正受給の金額も抑えることができたと考えられる。引き続き、自治体と連携して、生活保護制度の適正な運営に努めたい」と話しています。>
 
生活保護関係全国係長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000114635.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/0000114630.pdf)p6「都道府県・指定都市・中核市別保護率」では大阪市5.64%~富山県0.27%と生活保護率に20倍以上の格差がある。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の社会援護局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-02-03p.pdf)p36「就労支援事業への参加率を都道府県別にみると、最も高い県と低い県との間には、約45%差がある。就労支援事業を通じた就労・増収率を都道府県別に見ると、最も高い県と低い県との間には、約32%の差がある。」、p39「医療扶助のおける後発医薬品使用割合(数量ベース)を都道府県別にみると、最も高い県と低い県との間には、約22%ポイントの差がある(平成28年6月審査分)。」のように自治体間格差がかなり大きいことは認識したい。そういえば、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/0000077381.pdf)p54「一部の福祉事務所では電子レセプトシステムを活用できていないとの回答も見られたほか、都道府県等本庁においては、電子レセプトシステムにより得ることができるデータを指導対象医療機関の選定の一要素として使用し、実際に指導検査を行った事例がある都道府県等は31.2%、請求に特徴が見られる医療機関の把握に活用している都道府県等は19.3%であるなど、活用状況は低調であった。現在、レセプト点検による過誤調整率については、全国の地方自治体ごとでバラツキが見られるが、上記の機能強化とあわせて、点検の精度の平準化のため、電子レセプトシステム上に点検ルールを盛り込み、簡易に内容点検が行えるようにしているので、了知の上、活用されたい。」とあった。
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介護医療院

2017年01月20日 | Weblog
キャリアブレイン「介護療養の経過措置、6年間に- 新類型の名称「介護医療院」へ、厚労省」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50415.html)。<以下引用>
<厚生労働省は、2017年度末に設置期限を迎えた後も介護療養型医療施設(介護療養病床)を運営できる経過期間について、6年間とすることを決めた。今国会に提出される介護保険法改正案に盛り込まれる見通し。介護療養病床が設置期限を迎えることを踏まえ、その転換先として介護保険法に基づく「新たな施設」を設ける方針が示されており、介護保険法改正案にも新類型創設が盛り込まれる。また、介護保険法に基づく既存の類型と医療機関を併設させた上で、運用上の特例を設けたり、各種の要件を緩和したりする方針も示された。ただし、経過期間については、具体的な年数は明示されていなかった。さらに、決まっていなかった新類型の名称については、「介護医療院」(仮称)とする方針も示された。>
 
「療養病床の在り方等に関する特別部会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=353786)の議論の整理(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000146413.pdf)について、今回「経過措置6年間」と名称「介護医療院」(仮称)が明らかにされたが、具体的な施設・人員基準や報酬がどうなるか、である。例えば、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000141165.pdf)p10「医療機能を内包した施設系サービス」の「介護療養病床相当~老健施設相当以上」の具体的設定がわからない。施設・人員基準や報酬の設定によっては、経過措置6年間を待たずに、早い段階での転換もあり得るように感じる。通知「病院又は診療所と介護老人保健施設等との併設等について」(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20070730_01.pdf)や地域医療介護総合確保基金(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html)での対応などもポイントであろう。地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)において、慢性期病床が過剰とされる地域では、ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p15、p21の図6「慢性期機能及び在宅医療等の医療需要のイメージ図」に「在宅医療等とは、居宅、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、介護老人保健施設、その他医療を受ける者が療養生活を営むことができる場所であって、現在の病院・診療所以外の場所において提供される医療を指し、現在の療養病床以外でも対応可能な患者の受け皿となることも想定。」とあることの認識が不可欠である。在宅医療等であって、意図的に「等」を抜いてはならない。地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)の推進にあたって、「現状の一般病床や療養病床でなければ絶対に慢性期の医療ケアや看取りができない」の認識を変えなければならない。介護医療院を含めて、どこまで「在宅医療等」に該当するか、早急に周知すべきであろう。経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/)のKPI・「見える化」項目一覧(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/wg1/280419/shiryou3.pdf)では、p2「地域医療構想の2025年における医療機能別(高度急性期、急性期、回復期、慢性期)の必要病床数に対する都道府県ごとの進捗率;高度急性期、急性期、回復期機能については、病床機能報告による病床数に基づき進捗率を算出(①地域医療構想策定年度の病床機能報告制度の病床数-②当該年度の病床機能報告制度の病床数)/(①地域医療構想策定年度の病床機能報告制度の病床数-③地域医療構想の2025年における必要病床数)(%)。慢性期機能については、入院受療率の地域差の解消及び在宅医療等での対応の進捗を把握する観点から本年夏頃までに明確化。」とあった。
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療養費不正対策の行方

2017年01月20日 | Weblog
M3「柔整側と保険者側で激しく対立、厚労検討会 柔整療養費、2011年度から減少傾向」(https://www.m3.com/news/iryoishin/495115)。<以下引用>
<厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会は、1月18日の第9回会合で、柔道整復師に対する審査を強化するための方法などについて議論した。不正請求の温床になっているとされる療養費支給申請書の白紙委任制度や、負傷原因の記載の仕組みについて、柔整側と保険者側で対立。有識者として議論に参加する相原忠彦氏(愛知県医師会理事、相原整形外科院長)が問題視する「亜急性の外傷」という概念についても、相原氏と柔整側で激しく対立した。15年度監査26件、「少なすぎる」との声も この日の会合では、2015年度の柔道整復師に対する指導監査の実施状況が報告された。735件の情報提供に対し、89件の個別指導、26件の監査、25件の受療委任の取り扱い中止となった。委員からは監査件数が少なすぎるという意見が出され、事務局は「問題意識は同じで、優先的に処理する仕組みを構築する」と答えた。療養費の推移では、2014年度は3825億円で、2011年度の4085億円から年々減少傾向にあることも報告された。「次回こそ実例を」、亜急性の外傷 これまでの議論を基に、昨年11月の第8回会合で柔道整復療養費のあり方について検討すべき課題が17項目挙げられており、この日は(1)審査・指導監督関係、(2)施術管理者の新規登録時の研修・実務経験、(3)「亜急性」の文言の見直し、(4)その他(広告規制や負傷部位記載について)――の4つのテーマで、厚労省が作成した検討事項について議論した。柔整療養費の対象となる負傷である「亜急性の外傷」については、相原氏が医学的な概念ではなく、不正請求の原因になっているとして見直しを求めている。相原氏はこの日も事務局に対して「実例を出してくれと何度も言っているが、出てこない。次回は必ず出してほしい」と要望。それに対して、全国柔道整復師連合会会長の田中威勢夫氏は「(「亜急性の外傷」がないというのは)あくまで医学の論であって、柔道整復学では定例になっている」、日本柔道整復師会理事・保険部長の三橋裕之氏は「これが解明されたから何になるのか」などと反発した。健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏は「保険者としては、保険者、施術者が判断に迷う、「準ずる」「亜」などの曖昧な表現は削除してほしい」と指摘。事務局は「事務局で検討したい」と答えた。白紙委任や負傷原因記載、「必ず結論を」 療養費支給申請書の白紙委任制度(月初に署名を求めることで、その月の施術内容についてあらかじめ包括的に確認を得る仕組み)についても、相原氏や保険者側は、施術ごとに署名をもらうべきだという意見を出している。三橋氏は「一番の問題は反社会勢力。(白紙委任をやめても)施術者と患者が“ぐる”になっていたら防げない。受療委任は患者ファーストの制度。手が悪い人に毎回署名をさせるなどこれ以上、負担をかけていいのか」と反発。柔整療養費を保険申請する際には、3部位以上では負傷原因が必要となる。これを1部位目から記載させるべきでは、という論点については、相原氏は健康保険法施行規則で、申請には「傷病名及びその原因、発病または負傷の年月日並びに負傷の経過」を記載しなくてはならない」と定められていることを確認した上で、「原則通り全て負傷原因を記載させるべきだ」と指摘。一方で、日本柔道整復師会理事の伊藤宣人氏は「法律が決まった大正15年と現在は書類が増えるなど大きく違っている。今回の見直しは(暴力団が関連した一連の)不正請求の問題から起きているので、わざわざ一部の請求者のために1部位目から記載する必要はない」と述べた。幸野氏はこの2点について、「必ず結論を出すべき。不正の温床になっており、原理原則に戻すのは当然の考え方」と強く主張した。>
 
M3「マッサージ不正9・5億円 36府県で療養費水増し 75歳以上、はり・きゅうも 厚労省調査、対策強化へ」(https://www.m3.com/news/general/495117)。<以下引用>
<厚生労働省は18日、健康保険を使ったマッサージやはり・きゅうで、事業者が75歳以上の患者への療養費(治療費)を水増しするなどして不正に受け取ったケースが2008年度以降、36府県で約5万5千件、約9億5千万円に上ると明らかにした。同日開かれた社会保障審議会の検討委員会で報告した。対策を強化する方針。マッサージなどの療養費を巡っては昨年、共同通信の全国調査で不正が表面化。これを受け、厚労省が後期高齢者医療制度(75歳以上対象)の発足時にまでさかのぼって調べた。高齢化で患者が増え、出張料を稼ぎやすい訪問施術を狙って参入する事業者が相次いだことが背景にある。厚労省は「不正は(金額、件数とも)請求全体の0・3%」としているが、施術師の全国団体幹部は「発覚しているのは氷山の一角」と指摘している。事業者が患者の代わりに療養費を請求することが多く、不正が発覚しにくい構造やチェック態勢の不備も大きな原因で、厚労省は患者が請求内容を確認する仕組みづくりなどを検討している。厚労省の調査は、後期高齢者医療制度を運営する47都道府県の広域連合を対象に実施。08年度から昨年11月までの不正請求などをまとめた。延べ271事業者が5万4561件で療養費約9億4900万円を不正に受け取り、広域連合は全額返還を求めたが、実際に返されたのは半分程度とみられる。都道府県別の不正受給は、和歌山が約1億6千万円と最多で、大阪が約1億3800万円、神奈川が約1億200万円と続いた。北海道、千葉、東京など11都道県は「該当なし」と回答したが、不正への調査が不十分な可能性もある。主な手口は(1)高めに設定された訪問施術の出張料(往療料)を狙い、距離を水増し(2)施術回数を実際より多くして請求(3)保険適用に必要な医師の同意書の偽造・改ざん―などで、件数ははり・きゅうよりもマッサージの方が多かった。※療養費 国家資格のあん摩マッサージ指圧師、はり師やきゅう師の施術については、脳出血後のまひ、神経痛など一定の疾患を対象に健康保険から療養費が支給される。ただし、医師の同意が必要。患者負担は医療費と同じで1~3割だが、本来は患者がいったん全額を施術者に支払った後、自己負担を除いた分を健康保険から受け取る「償還払い」が原則。事業者が患者負担分を受け取り、代わりに療養費を請求する「代理受領」のケースが多い。>
 
柔道整復療養費検討専門委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126707)とあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126708)で療養費について協議されている。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148860.pdf)p4~5で25件の「柔道整復の施術に係る受領委任の取扱いの中止等事例一覧(平成27年度)」が出ているが、地域的な偏りがあるようにみえる。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148860.pdf)p3「柔道整復師に対する指導・監査等の実施状況(年度別全国)」では個別指導件数は平成25年度158件⇒平成26年度122件⇒平成27年度81件と減少しているが、理由が知りたいところかもしれない。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148861.pdf)p3「特に、不正が複数あるもの、不正の証明度が高いものを優先して個別指導、監査を実施」「証拠がそろっているものは個別指導を省略⇒監査」、p4~7「「部位転がし」等の重点的な審査の実施に向けた審査基準の作成」、p8~13「柔整審査会の権限を強化し、不正請求の疑いが強い施術所に資料の提出や説明を求める仕組み」、p14~17「地方厚生(支)局における個別指導・監査の迅速化、「受領委任の取扱の中止」を確実に運用する仕組み」、p18~21「保険者や柔整審査会が施術所に対して領収書の発行履歴その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができる仕組み」、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148862.pdf)「施術管理者について研修受講や実務経験を要件とする仕組みの導入」、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148863.pdf)「「亜急性」の文言の見直し」「判断に迷う事例の収集及び公表」、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148864.pdf)「事業者等に金品を提供し、患者の紹介を受け、その結果なされた施術を療養費支給の対象外とする」「支給申請書様式の統一」「電子請求に係る「モデル事業」の実施」「初検時相談支援料について、一定の要件を満たす施術管理者に限って算定可能とする仕組みへの変更」「不適正な広告の是正」「原因疾患毎の長期・頻回事例に関するデータの収集」「柔道整復療養費とあはき療養費の併給の実態把握」「支給申請書における負傷原因の記載を1部位目から記載」「問題ある患者に対し、保険者において受領委任払いではなく、償還払いしか認めない権限」などの対策が示されている。なぜ、これらが取り組まれてこなかったのか、不思議に感じる方が少なくないかもしれない。「一番の問題は反社会勢力。(白紙委任をやめても)施術者と患者が“ぐる”になっていたら防げない。」と報道されているが、やはり改善が必要であろう。公的保険が使われる施設には、医療機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/dl/youryou.pdf)、薬局機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/kinoujouhou/index.html)、介護サービス情報公表システム(http://www.kaigokensaku.jp/)のような情報公開制度の導入も積極的に検討されるべきと感じる。資料p5(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148864.pdf)「電子請求に係る「モデル事業」の実施」では「~29年度具体的な実施方法の検討、情報セキュリティ対策や必要な規定の改定 ・できるだけ早期にモデル事業の実施」とあるが、医療機関と同様に、一定請求件数以上の施術所には電子請求を義務付けるべきであろう。
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