保健福祉の現場から

感じるままに

地域医療構想と医療介護連携、在宅医療

2017年02月18日 | Weblog
キャリアブレイン「地域医療構想調整会議の進め方で厚労省案-医療計画検討会、青森などがやり玉に」(http://www.cabrain.net/management/article/50607.html)。<以下一部引用>
<厚生労働省は「医療計画の見直し等に関する検討会」が17日に開いた会合で、2017年度の「地域医療構想調整会議」(調整会議)の進め方の案を示した。テーマを決めて3カ月ごとに開催するもので、機能を転換させる医療機関を具体化させ、18年度の「地域医療介護総合確保基金」の活用につなげることを目指す。しかし、具体化は時期尚早といった慎重論を唱える委員もいた。また、個別の病院の機能転換について協議を進める青森県などの事例がやり玉に挙げられる場面もあった。都道府県は、団塊世代が75歳以上になる25年を見据えて医療提供体制の構想(地域医療構想)を策定することになっている。昨年末までに39都道府県が作業を終え、残りの8府県も年度内に策定する見込みだ。調整会議は、都道府県が「構想区域」(原則として二次医療圏)ごとに設置するもので、同構想に盛り込まれた「必要病床数」の達成に向けて関係者が話し合う。調整会議での議論の進め方をめぐっては、同検討会が昨年末、まず地域で救急医療や災害医療などを担う医療機関について検討するといった手順をまとめている。17日の会合で同省が提案したのは、具体的な検討スケジュールなど=図1=。それによると、国が示すデータを基に、初会合で不足する医療機能などを確認し、その対策を2回目の会合で検討。3回目の会合で医療機能を転換させる医療機関を決め、4回目の会合で地域医療介護総合確保基金の活用を含めた取りまとめを行う。また、各都道府県が調整会議の好事例や「調整困難事例」を収集。それを国が吸い上げ、自治体職員向けの研修などでフィードバックする。>

「医療計画の見直し等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)の「地域医療構想調整会議の役割等の整理」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151974.pdf)、「医療・介護の体制整備に係る協議の場の 役割等の整理」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151975.pdf)、「在宅医療等の新たなサービス必要量に 関する考え方の整理」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151976.pdf)が出ている。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151974.pdf)p15「地域医療構想調整会議の進め方(平成29年度)について(案)」では、4月~6月に「」病床機能報告や医療計画データブック等を踏まえた役割分担について確認 ・各医療機関の役割の明確化 ・各医療機関の病床機能報告 やデータブックの活用 ・不足する医療機能の確認」が示されているが、p12~14の「都道府県職員に対する研修」を含めて、資料が公表される必要がある。都道府県職員だけで情報を独占してはならない。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151975.pdf)p7「協議の場のイメージ」では圏域連携会議と協議の場(介護保険事業計画との整合性の確保のための協議)がつながっていないのはおかしい。p5「調整を行う区域は二次医療圏単位(老人福祉圏域単位)を原則とする。 」とあり、むしろ二次医療圏単位の圏域連携会議を積極的に協議の場として活用すべきである。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151976.pdf)p27「次期医療計画及び介護保険事業計画における整備量の設定について」では「介護保険事業計画と整合性のとれた整備目標を検討するためには、これらの構成要素のそれぞれの必要量や、 市町村別のデータが必要ではないか。」とあるが、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000132232.pdf)p3~4「医療計画に記載することが求められる指標(在宅医療関係)」に示すように、都道府県単位に留まる指標が少なくない。まずは、評価指標単位を見直すがある。また、全国の保健所が3年ごとに実施している「医療施設静態調査」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021)の一般診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf)、病院票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf)をみれば、医療保険・介護保険での在宅医療の取り組み状況と実績の詳細(往診、訪問診療、訪問看護・指示書交付、訪問リハビリ、在宅看取り等の実施件数)が把握でき、歯科診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_shika.pdf)には、在宅医療サービスの実施状況;訪問診療(居宅、施設)、訪問歯科衛生指導、居宅療養管理指導(歯科医師による、歯科衛生士による)等もある。こうした調査結果が、それぞれの地域において効果的に活用できるようにすべきであろう。現実にはほとんど活用できないでいるが、何とかならないものであろうか。地域の実情に応じてといいながら、「地域医療構想調整会議の役割等の整理」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151974.pdf)、「医療・介護の体制整備に係る協議の場の 役割等の整理」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151975.pdf)、「在宅医療等の新たなサービス必要量に 関する考え方の整理」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151976.pdf)はどうなのであろうか。
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在宅医療推進のためには

2017年02月17日 | Weblog
キャリアブレイン「在宅医療、多様な連携モデルが必要- 全国会議WGで委員」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50593.html)。<以下引用>
<厚生労働省の「全国在宅医療会議」のワーキンググループ(WG)は16日、同会議の関係者が、在宅医療を推進するために取り組む重点分野や、それぞれが果たす役割について議論した。同省は、重点分野の「たたき台案」として、医療機関同士の連携モデルの情報を蓄積し、自治体の提供体制づくりにつなげることなどを提示。委員からは、地域ごとの事情に合わせた多様なモデルが必要との指摘が相次いだ。全国在宅医療会議は、在宅医療提供者と学術関係者、行政の全国レベルでの連携などを目的として、厚労省が昨年7月に設置したもの。WGはその下部組織で、関係者が力を合わせて取り組む重点分野などの検討を担っている。WGでの検討を踏まえ、同会議が来月に開く会合で、関係者ごとの役割などを確認する予定だ。16日の会合で同省は、重点分野と関係者ごとの役割のたたき台の案を提示。重点分野に、「在宅医療に関する医療連携、普及啓発モデルの蓄積」と「在宅医療に関するエビデンスの蓄積」を挙げた。このうちモデルの蓄積は、医療機関同士の連携体制や、それをつくるまでのプロセスなどの情報を集めるもの。自治体が在宅医療の提供体制をつくる際の参考にしてもらうことなどが狙いだとした。鈴木邦彦委員(日本医師会常任理事)は、在宅医療にかかわる医療機関を2、3通りのパターンだけで考えることはできないと強調。医療現場の実態を無視したモデルが示されれば問題だと訴えた。また、城博俊委員(横浜市医療局長)は、医療・介護の資源や患者の家族構成、地域医師会の在宅医療に対する姿勢などにばらつきがあると指摘。自治体は、それぞれの特徴に合った環境を整える必要があると主張した。こうした意見を受けて厚労省の担当者は、モデルとして、幾つかのパターンを示す考えだと説明。「一つの形を国が示して、これをやりなさいというのはふさわしくない」と述べた。■標準化に向けた関係者の役割案に反発 一方、「在宅医療に関するエビデンスの蓄積」に関して同省は、学会と研究機関、日本医師会などの関係団体のそれぞれの役割を提案した。まず、関係団体の協力によって研究に必要なデータを集め、研究機関が研究成果を集約、それに基づいて学会が在宅医療の手法の標準化を図るといったものだったが、委員が反発。委員からは、標準化に向けて関係団体がより重要な役割を果たすべきといった指摘や、学会と研究機関を分ける必要がないといった指摘があった。>
 
メディウォッチ「在宅医療の推進、医療機関・医師会・行政・学会・国民が協働することが重要―全国在宅医療会議WG」(http://www.medwatch.jp/?p=12406)。<以下引用>
<在宅医療に関するエビデンス構築や、医療連携の推進、普及啓発については、医師会などの関係団体・行政・学会や研究機関、さらに国民が協働して推進していく必要がある。今後、各関係団体などがどのような取り組みをしてくかを具体的に検討していく―。16日に開かれた全国在宅医療会議ワーキンググループでは、こういった方向に意見がまとまりつつあります。3月1日開催予定の次回会合で意見をまとめ、親組織である全国在宅医療会議に報告する予定です。在宅医療のエビデンスを集積するとともに、医療連携のモデルを収集・整理 2025年に向けて地域包括ケアシステムの構築が急がれており、その中心となる在宅医療提供体制の整備が重要課題となっています。しかし、在宅医療については▽エビデンスに基づいた「在宅医療のメリット(QOLの向上など)」が明確に示されていない(つまり国民がメリットを感じていない)▽医療者側には「在宅医療の推進は医療費削減にある」という誤解がある▽在宅医療は小規模な組織体制で提供されており、さまざまな考え方や手法が存在する(標準化されていない)▽国民の多くは自宅で最期を迎えたいとの希望を持つが、家族の負担を考慮し、実際の入院から在宅への移行は多くない―といった課題が指摘されます。そこで厚生労働省は昨年(2016年)7月に「全国在宅医療会議」を立ち上げ、比較的長期のスパンでこういった課題に対する解答を準備し、質の高い在宅医療提供体制を構築することを決めました。もっとも、すべての課題に一時に答えを出すことは難しく、下部組織であるワーキンググループで「重点分野」を定めることにしています。厚労省地域医療計画課在宅医療推進室の伯野春彦室長は、全国在宅医療会議やワーキングの議論を踏まえ、在宅医療に関する(1)エビデンスの蓄積(2)医療連携・普及啓発モデルの構築―の2点を提示。(1)では、国民が在宅医療のメリット・デメリットを理解し、医療の選択肢の1つとして自主的に選択できる環境を整備するため、▼疾病の進行や治療など、患者がたどるプロセスなど▼在宅医療に適した患者の状態、環境条件など▼在宅医療サービスの有効性、手法の標準化―などに関する研究を行うことを提案。また(2)では、医療機関間の連携モデルや構築に至るプロセスなどを整理収集する考えを示しています。なお、後述するように(2)の医療連携(医療提供体制の一部分)については、地域の資源やニーズが異なるため、「標準化」ではなく好事例(モデル)の収集と体制構築プロセスを整理することになります。「標準化」は(1)のエビデンスに基づき、「在宅医療に多い疾患」「在宅医療で特に留意すべき点」などを意味する点には留意が必要です。在宅医療を推進するには、関係団体・行政・学会・国民のすべてが協働すべき さらに厚労省は、こうしたエビデンス構築や医療連携などを進めるために、▼学会▼研究機関▼関係団体▼行政▼国民—が、それぞれどのような役割を果たすべきかも示しています。例えば、学会(日本在宅医学会や日本老年医学会など)には「エビデンスに基づく在宅医療における手法の標準化」を、研究機関(特に東京大学や国立長寿医療研究センターなど)には「関係者に情報発信するプラットフォーム構築」を、医師会などの関係団体には「行政と『車の両輪』となって、データ集積やエビデンスに基づく在宅医療の実践への環境整備」を担ってほしいと求めています。これに対し、鈴木邦彦構成員(日本医師会常任理事)は「在宅医療手法の標準化などは、一部の医師のみが参画している学会のみで構築するのではなく、学術団体でもある医師会と連携して進めるべきである。プラットフォーム構築に関しても同様であろう」と指摘。この点、学会代表の立場である平原佐斗司構成員(日本在宅医学会副代表理事)も鈴木構成員の見解に賛同し、「国民→医療提供を担当する関係団体や自治体→学会という順で、役割を考えるべきであろう。また学会と研究機関は明確に区別できずまとめて役割を考えたほうがよい」との考えを示しています。なお平原構成員は「現在、在宅医療を受けている世代やさらに若い世代では、自宅での看取りに不安がある(例えば、どのような状況になったら入院が必要かなどの判断ができない)。在宅医療の推進には、国民に対する教育も重要である」との考えも述べています。このように、構成員の見解は「重点分野にとどまらず、在宅医療の推進には、医療機関や関係団体(医師会や看護協会など)、行政、学会や研究機関、さらに国民のすべてが協働して進めていく必要がある」という点では一致していると見ることができます。今後、厚労省は関係団体に対して「重点分野の推進に向けて、現在どのような取り組みを行っているのか、今後、どのような取り組みを行っていく考えなのか」を問いかけ、返答を踏まえてワーキングとしての意見とりまとめを行う考えです。在宅医療の好事例、三重県と福井県から代表者が発表 16日のワーキングには、在宅医療に積極的に取り組んでいる石賀丈士参考人(医療法人SIRIUSいしが在宅ケアクリニック理事長、三重県四日市市)と紅谷浩之参考人(オレンジホームケアクリニック代表、福井県福井市)が出席し、地域での取り組みについて発表しました。石賀参考人は、地域の医師会やかかりつけ医と共同し、四日市市で「在宅看取り率30%」を目標に掲げ、▼1次在宅(年間の看取り患者数5名程度のかかりつけ医などが担う)▼2次在宅(看取り数20名程度の機能強化型在宅療養支援診療所などが担う)▼3次在宅(看取り数100名以上の在宅特化型クリニックが担う)―という在宅医療提供体制を構築していることを報告(四日市モデル)。2015年には、自宅(持ち家やマンションなど)での看取り率が18.7%、施設での看取り率が11.7%という実績を上げています。24時間の在宅医療提供体制における負担を考慮し、石賀参考人は「24時間対応を行うには最低でも4-5名の医師でチームを組む必要がある」と提言。そのため、いしが在宅ケアクリニックでは「夜間・休日の当番日以外では、定時に帰ることが可能」となっているといいます。また紅谷参考人は、在宅医療における「アドバンスケアプランニング」(ACP)の重要性を強調。59歳で進行性胃がんが見つかった女性患者について、「術前化学療法」の前、「手術」の前、「手術」のあとに介入し、患者・家族とともに「人生の最終段階」について緊密な相談を行うなどして信頼関係を構築。2年3か月後に再発・骨転移が見つかった後には「在宅緩和ケア」を実施して、看取りを行ったといいます。また、「病院での入院治療、看取り」を希望していても、緊密な相談を行うことで「在宅での看取り」に希望が変わる患者が少なくないことも報告されました。さらに紅谷参考人は「小児在宅医療」も積極的に展開。小児科医師が在宅に参入するよりも、在宅医師が小児科を担うほうが効率的かつ効果的である(小児科のかかりつけ医は多忙で、最新の医療機器などの扱いに不慣れなケースも多い)、と提言しています。諸外国の在宅医療では、24時間対応は訪問看護師が担う もちろん、こうした事例を「我が国の在宅医療の模範」とするのではなく、あくまで「成功している一事例」です。この点、鈴木構成員は「在宅医療には多様性・柔軟性が必要である。また『入院医療と在宅医療』『在宅医とかかりつけ医』という対立構造でなく、入院・在宅を包括的に考えた在宅医療提供体制を構築する必要がある」と強調。城博俊構成員(横浜市医療局長)は「地域の特性を考慮する必要があり、基礎自治体(市町村)の役割・機能が発揮できるようすべき」と訴えました。また西澤寛俊構成員(全日本病院協会会長)は、会議終了後に記者団に対し「地域ごとに状況は異なる。地域(中学校区程度)の入院医療を担う中小病院をハブとして、そこにクリニックが連携して在宅医療ネットワークを構築することも考えられる」との考えを示しています。なお、鈴木構成員は「日本では、医師が積極的に24時間対応を行っているが、諸外国では24時間対応は訪問看護に委ねている」ことを紹介し、在宅医療の在り方を今一度整理する必要があると問題提起しました。さらに、「在宅医療に積極的な医療機関が求める訪問看護とは」との齋藤訓子構成員(日本看護協会常任理事)の問いかけに対し、石賀参考人は「訪問看護ステーションの能力に応じて患者を振り分けている」と、紅谷参考人は「24時間対応を行ってほしい」と答えています。>
 
全国在宅医療会議ワーキンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=406570)の「意見の整理(たたき台)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151824.pdf)p2「厚生労働省は、こうした地域の在宅医療の提供体制構築に資するよう、技術的助言や、都道府県や市町村職員への研修の実施、医療資源等の関連データの更なる収集等による支援を充実していかなければならない。」が目にとまった。「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=370580)、「全国在宅医療会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=364341)、「在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816)、「医療介護総合確保促進会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=206852)で在宅医療に関する資料が多く出ているが、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)・地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)による「在宅医療等」と、介護保険事業(支援)計画による「医療介護連携」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html)や「地域包括ケアシステム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/)が、それぞれの地域において一体的に推進されなければならない。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「在宅医療(その1)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000148225.pdf)で、在宅医療を取り巻く現状や在宅医療の提供体制の資料が出ていたが、地域によって状況が大きく異なる。同じ県内でも市(中心)部と郡部では違う。まずは、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000132232.pdf)p2「在宅医療に必要な医療機能;①退院支援、②日常の療養支援、③急変時の対応、④看取り」がそれぞれの地域でどうなのか評価しながら進めるべきと感じる。しかし、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000132232.pdf)p3~4「医療計画に記載することが求められる指標(在宅医療関係)」に示すように、都道府県単位に留まる指標が少なくない。一応、厚労省「在宅医療の推進について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html)の「在宅医療にかかる地域別データ集」では市町村別の居宅死亡割合や施設死亡割合をはじめ、在宅医療に関する市町村別の各種データが出ているのであるが、なぜかレセプト分析データは除外されている。また、第1回NDBオープンデータ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000139390.html)には在宅医療関連のレセプト分析データが出ているのであるが、都道府県単位どまりである。一方で、医療計画作成支援データブック(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)の分析データは二次医療圏、市町村単位で詳細に出ているが、平成27年7月28日医政局地域医療計画課事務連絡「地域医療構想策定支援ツール等から得られる情報の関係者間での共有等について」、平成28年9月14日医政局地域医療計画課事務連絡「医療計画作成支援データブック【平成27年度版】の利用について」では、医療計画作成支援データブックのNDB分析データの活用は医療計画・地域医療構想関係者に限定され、NDB分析データ(生データではない!)の活用には「国が定める誓約書」による厳格な規制がかかっており、地域包括ケアを担当する行政職員すら閲覧できないでいる。まずは、厚労省が、医療計画作成支援データブック(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)の分析データを、少なくとも地域包括ケアに関わる行政職員に直ちに開放すべきである。そして、関係機関・団体と分析データを共有できるように規制緩和すべきである。また、全国の保健所が3年ごとに実施している「医療施設静態調査」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021)の一般診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf)、病院票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf)をみれば、医療保険・介護保険での在宅医療の取り組み状況と実績の詳細(往診、訪問診療、訪問看護・指示書交付、訪問リハビリ、在宅看取り等の実施件数)が把握でき、歯科診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_shika.pdf)には、在宅医療サービスの実施状況;訪問診療(居宅、施設)、訪問歯科衛生指導、居宅療養管理指導(歯科医師による、歯科衛生士による)等もある。こうした調査結果が、それぞれの地域において効果的に活用できるようにすべきであろう。現実にはほとんど活用できないでいるが、何とかならないものであろうか。ところで、今国会で「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/193.html)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf)p4「地域共生社会の実現に向けた取組の推進が打ち出されていることは大きい。医療計画は医政局、介護保険事業計画は老健局、障害福祉計画・障害児福祉計画は障害保健福祉部、地域福祉計画は社会援護局、難病・緩和ケアは健康局と様々な部局にまたがっているが、それぞれの地域における一体的な展開こそが不可欠と強く感じる。まずは、組織横断によるSMART指標(特異的Specific、測定可能Measurable、入手可能Attainable、現実的Realistic、期限有Time-bound)の共有化が欠かせないであろう。現状では各種計画の指標すら揃っていないが、これでは地域全体の戦略マネジメントにはほど遠いかもしれない。
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地域包括ケアと薬薬連携、医薬連携

2017年02月17日 | Weblog
キャリアブレイン「薬剤師が地域包括ケア病棟に常駐する効果①-退院後、在宅での薬物治療の質向上へ」(http://www.cabrain.net/management/article/50572.html)。<以下一部引用>
<■はじめに 総合相模更生病院(神奈川県相模原市、225床)は、外科、内科、産婦人科、整形外科などを中心に急性期医療を提供すると共に、地域の“かかりつけ”病院としての役割も担っている。退院後も継続して受診する高齢の患者も多く、法人内の居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、特別養護老人ホーム等で対応することもある。このような環境の下、当院では2014年5月に44床を地域包括ケア病棟に転換した。地域包括ケア病棟の制度開始から3年が経とうとしているが、必要とされる薬剤業務について不明確な点も多い。今回、当院のこれまでの取り組みを基に、地域包括ケア病棟における薬剤師の必要性とその業務内容を紹介する。■地域包括ケア病棟における薬剤師の必要性 地域包括ケア病棟の施設基準には、薬剤師の病棟配置は含まれない。さらに、病棟薬剤業務実施加算、薬剤管理指導料、薬剤総合評価調整加算も算定できない。診療報酬だけを見た場合、一般病棟で薬剤師が行う病棟薬剤業務※1、直接服薬指導、服薬支援、その他薬学的管理指導(医薬品の適正使用と副作用防止による患者安全向上に資する業務)、不適切な多剤併用の見直し※2などは不要という意味に取られかねないが、果たしてそうだろうか。地域包括ケア病棟への転換に伴い実施した薬剤師に期待する業務についての調査と薬剤師業務のデータから、薬剤師配置の必要性を考えてみたい。※1医療従事者の負担軽減および薬物治療の有効性、安全性の向上に資する業務 ※2多剤併用による効果・副作用を評価することで、医薬品の適正使用と副作用防止による患者安全向上及び医療費削減に資する業務>
 
かかりつけ薬剤師・薬局(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/yakkyoku_yakuzai/)について、健康情報拠点薬局(仮称)のあり方に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-iyaku.html?tid=275402)の報告書(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000098248.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000098248.html)による、①服薬情報の一元的・継続的把握、②24時間対応・在宅対応、③医療機関等との連携に対応する「かかりつけ薬局」の推進は地域包括ケアの観点からも重要である。「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)調剤資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000116338.pdf)p64「かかりつけ薬局の基本的な機能に係る業務を行っていない保険薬局は調剤基本料を100分の50とする。(平成29年4月から); ・調剤料の時間外加算等、夜間・休日等加算 ・かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料 ・外来服薬支援料、服薬情報等提供料 ・薬剤服用歴管理指導料の麻薬管理指導加算、重複投薬・相互作用等防止加算 ・在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、退院時共同指導料、在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料 ・介護予防居宅療養管理指導費、居宅療養管理指導費の算定回数の合計が1年間に10回未満の保険薬局が対象」は大きい。「疑義解釈資料の送付について(その3)」(http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=355487&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000124651.pdf)の問1 かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準である、「医療に係る地域活動の取組に参画していること」について、①地域ケア会議など地域で多職種が連携し、定期的に継続して行われている医療・介護に関する会議への主体的・継続的な参加、②地域の行政機関や医療・介護関係団体等(都道府県や郡市町村の医師会、歯科医師会及び薬剤師会並びに地域住民に対して研修会等サービスを提供しているその他の団体等)が主催する住民への研修会等への主体的・継続的な参加が例示され、問2「行政機関や学校等の依頼に基づく医療に係る地域活動(薬と健康の週間、薬物乱用防止活動、注射針の回収など)への主体的・継続的な参画」も当面の間は要件に該当するとされた。「かかりつけ薬局」の推進は組織横断が要請されていることは認識したい。全国薬務関係主管課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-iyaku.html?tid=128771)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000077341_3.pdf)p2、p11「健康サポート薬局」(http://kanri.nkdesk.com/sonota/health.php)の届出は昨年10月1日からであるが、薬局機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/kinoujouhou/index.html)によれば、取り組み格差がみられるようである。この際、かかりつけ薬剤師・薬局(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/yakkyoku_yakuzai/)には薬薬連携が不可欠と感じる。薬局チェーン店では経営戦略が練られるであろうが、個人薬局も対応できるようにしなければならない。やはり、地域の薬剤師会の役割が重要で、薬薬連携、医薬連携が期待される。診療報酬改定資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000037464.pdf)のp78~「在宅薬剤管理指導業務の一層の推進」、p84~「在宅患者訪問薬剤管理指導の要件統一」、p66~「在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制について」などをみれば、診療報酬上も在宅医療チームへの薬剤師参画が後押しされていることは認識したい。厚労省「薬剤師法施行規則の一部改正」(http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495130270&Mode=0)によって、「現在の在宅での薬剤師の業務の実情を踏まえ、患者に処方された薬剤に飲み残しがある場合等に、処方医に疑義照会した上で、患者の居宅等において薬剤師が調剤量を変更できる」ようにもなっている。規則改正は、「患者宅での薬剤飲み残し」に対応したものであるが、認知症老人や高齢者世帯・一人暮らし老人の増加に伴い、まずます重要となるのは間違いない。薬剤師による訪問薬剤管理指導によって残薬減少・服薬コンプライアンス向上が期待できるとともに、医療材料の供給拠点としても役立ち、訪問看護ステーションの負担軽減にもつながるであろう。国立長寿医療研究センター資料(http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/pdf/jinzaiikusei/2012/20121013_14/1013_hirahara.pdf)p6によると、訪問診療の基礎疾患として、がんがダントツに多く、在宅で麻薬を使用するケースも多くなっている。在宅医療でのPCAポンプ(http://www.kameda.com/patients/health/cure/palliativecare/palliativecare_08.html)の普及も図られる必要があり、キャリアブレイン「群馬県内で初設置、共同利用の無菌調剤室- 在宅医療提供の拠点薬局を整備」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/42477.html)のような事例が増えてくるであろう。確かに、共同利用の無菌調剤室の整備も悪くないが、もっと病院施設を活用できないものであろうか(特に地域包括ケア病棟を有する病院)。「緩和ケア推進検討会第二次中間とりまとめ(報告書)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000021930.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000022195.pdf)p6では「地域のホスピス緩和ケア病棟や在宅療養支援診療所等の医師や訪問看護師、保険薬局薬剤師等と、がん患者の地域連携に関して協議する場を定期的に持ち、地域全体での緩和ケアの提供に関する一定のルールを定めることなどにより強固な連携体制を構築する。」とあるように、在宅緩和ケアには薬剤師の参画が不可欠と感じる。以前の新たな財政支援制度にかかる都道府県担当者会議資料(http://nk.jiho.jp/servlet/nk/release/pdf/1226651633445)で示された対象事業例22~24番も参考にしたい。多職種グループワークへの薬剤師参加は不可欠であろう。ところで、全国薬剤師・在宅療養支援連絡会(http://www.j-hop.jp/)では、紹介されている訪問薬局は限られている。訪問実績もどうなのか、気になるところである。
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救急医療と地域包括ケアの連携

2017年02月17日 | Weblog
キャリアブレイン「救命救急センター評価に「地域連携」追加へ- 厚労省、入り口・出口問題対処で」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50589.html)。<以下引用>
<厚生労働省は、救命救急センターの充実段階評価を見直すことを決めた。地域の医療機関との連携に関する評価項目を追加する方針で、救命救急センターに患者が集中する「入り口問題」と、状態が安定した患者の転院先が見つからない「出口問題」の解消につなげたい考えだ。厚労省は、全国の救命救急センターの充実度を点数化して評価しており、「専従の医師」、「救急医」の有無や、センター長が要件を満たしているかどうかなどを年度ごとに調査している。厚労省と都道府県は、この評価を基に問題のある施設に改善を促してきた。しかし、地域の医療機関との連携に関する具体的な評価項目がないため、救急医療関係者からは、「入り口問題」と「出口問題」の改善につながっているかどうかが分からないといった指摘に加え、「救命救急センターに高齢者が殺到している今の実情がおかしい」と、患者の流れを変える必要があるとの意見も出ていた。■転院調整職員の配置などの追加検討へ こうした状況を踏まえ、厚労省は、地域連携の視点を評価に取り入れる必要があると判断。評価の項目・指標として、▽転院を調整する職員の配置▽二次救急医療機関やかかりつけ医などが参加したメディカルコントロール協議会の開催回数▽救急搬送の受け入れ困難事例の割合‐などを追加する方向性を示している。また、評価の対象となる「専従の医師」や「救急医」を配置せず、厚労省や都道府県が是正を求めても従わない救命救急センターもあるため、従来の評価項目についても、見直す必要があるかどうか検討している。来年度中に評価の改訂版を公表する予定。>
 
救急医療は医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)の柱の一つである。「医療計画の見直し等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)の意見のとりまとめ(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000146953.pdf)p13「指標の見直し(例);二次医療圏を基本とした地域ごとの受入れ困難事例数・割合、転棟・転院を調整する者を配置する救命救急センター数、二次救急医療機関等の救急医療機関やかかりつけ医、介護施設等の関係機関が参加したメディカルコントロール協議会の開催回数」とあった。平成27年度から市町村主体で「在宅医療・介護連携推進事業」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000102540.pdf)が実施されているが、救急医療は市町村完結ではない。医療計画に関する厚労省医政局通知(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_keikaku.pdf)p36「圏域連携会議は、各医療機能を担う関係者が、相互の信頼を醸成し、円滑な連携が推進されるよう実施するものである。その際保健所は、地域医師会等と連携して当会議を主催し、医療機関相互または医療機関と介護サービス事業所との調整を行うなど、積極的な役割を果たすものとする。」とあり、圏域連携会議(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000066602.pdf)での保健所の役割を重視したい。改正「地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針(総合確保方針)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000146721.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000146722.pdf)p4「特に、在宅医療体制の整備、医療及び介護の連携に向けた取組等はこれまで市町村になじみが薄かったことから、都道府県がより広域的な立場から、保健所の活用等により、市町村の後方支援等を積極的に行うことが重要である。」とあり、すでに医療介護連携では保健所の役割が明記されている。
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運転に支障がある病状

2017年02月17日 | Weblog
NHK「「てんかん発作前兆あったのに車止めず暴走」懲役10年の判決」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20170217/k10010880241000.html?utm_int=news_contents_news-genre-new_001)。<>
<おととし、大阪・東大阪市で乗用車が歩行者や別の車に衝突して3人が死傷した事故で、危険運転致死傷の罪に問われた51歳の元会社員に、大阪地方裁判所は「現場の数十メートル手前でてんかんの発作の前兆があったのに、車を止めず暴走させた」として、懲役10年の判決を言い渡しました。おととし3月、大阪・東大阪市の交差点で、乗用車が右折待ちをしていた車に衝突し、さらに歩行者の男性2人をはねました。この事故で歩行者の男性2人が死亡、衝突された車の運転手の男性が大けがをし、乗用車を運転していた大阪・吹田市の元会社員、生野誠被告(51)が、危険運転致死傷の罪に問われました。これまでの裁判で、検察は「被告には過去にてんかんの症状があり、事故の当日も兆しがあったのに運転を続けて意識を失った」として懲役12年を求刑し、被告の弁護士は「発作は予想できなかった」と無罪を主張していました。17日の判決で、大阪地方裁判所の長瀬敬昭裁判長は「被告は病気を隠して運転免許証の更新を繰り返していた。事故現場の数十メートル手前で発作の前兆があったのに、車を止めずに暴走させていた」と指摘し、懲役10年の判決を言い渡しました。>
 
キャリアブレイン「改正道交法で年間約5万人を認知症か診断へ-3月12日施行」(http://www.cabrain.net/management/article/50470.html)、キャリアブレイン「3月までに認知症診断書マニュアル- 日医、改正道路交通法施行に向け」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50342.html)など、3月12日の改正道路交通法施行で、「認知症と運転免許」が注目されている。昨年11月の日本精神神経学会「改正道路交通法の施行(高齢運転者対策関連)に関する要望」(https://www.jspn.or.jp/uploads/uploads/files/activity/road_traffic_law20161119.pdf)にあったように、現場の懸念が小さくない。しかし、認知症だけではない。従来の日本医師会「道路交通法に基づく一定の症状を呈する病気等にある者を診断した医師から公安委員会への任意の届出ガイドライン」(http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20140910_1.pdf)、日本精神神経学会「患者の自動車運転に関する精神科医のためのガイドライン」(https://www.jspn.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=74)は改めて認識したい。例えば「低血糖と運転免許」(http://www.hosp.pref.okinawa.jp/hokubu/dm/4-10.html)が出ているように、運転に支障がある病状を有する患者はそれほど稀ではないであろう。
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病院経営とマーケットデータ

2017年02月17日 | Weblog
メディウォッチ「最新マーケットデータを使いこなせ!専門コンサルの集患戦略を大公開」(http://www.medwatch.jp/?p=12403)が目にとまった。DPC評価分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128164)では各DPC病院の詳細な実績データが公表されている(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000150723.html)が、病院経営は地域における医療介護資源トータルで考えるべきと感じる。少なくとも医療機能情報(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)、病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)、「医療機関届出情報(地方厚生局)」(http://caremap.jp/cities/search/facility)、介護事業所・生活関連情報検索(http://www.kaigokensaku.jp/)、サービス付き高齢者向け住宅情報(https://www.satsuki-jutaku.jp/)は活用したいものである。
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医薬品の流通の健全化だけでよいか

2017年02月17日 | Weblog
毎日新聞「医薬品:買い取り時、身分確認…卸売業者に義務化」(http://mainichi.jp/articles/20170217/k00/00m/040/058000c)。<以下引用>
<偽造医薬品の流通を防ぐ仕組み 偽肝炎薬問題受け 高額なC型肝炎治療薬「ハーボニー配合錠」の偽造品が見つかった問題を受け、厚生労働省は16日、医薬品の卸売業者に買い取りの際の身分確認と連絡先などの記録を義務付ける通知を出した。今後、罰則のある医薬品医療機器法の改正も検討する。こうした規制強化で、今回の問題発覚前から確立されていた出所が不透明な薬が売り買いされる「裏ルート」の一掃を図る。薬機法は薬局開設者と医薬品販売許可を受けた者以外の医薬品の販売を禁じ、違反には懲役3年以下または罰金300万円以下の罰則があるが、買うことを禁じる直接の規定はない。また同法施行規則は、卸売業者や薬局に取引相手の氏名の記録を義務付けているものの、身分確認までは求めていない。こうした法令の隙間(すきま)を縫って、販売許可を持たない医師や患者ら個人から薬を「秘密厳守」で安価で買い取り、市場に乗せて利ざやを稼ぐ商売が成り立っていた。15本見つかっているハーボニーの偽造品も、医薬品を即金で買い取る「現金問屋」と呼ばれる卸売業者が初めての取引相手から仕入れ、相手が名乗る名前を台帳にそのまま記入していた。本名でなかったとみられ、警視庁などが店舗に持ち込んだ複数の男女の行方を追っている。厚労省の通知は、継続した取引実績のある相手以外から買い取る際、(1)身分証明書の提示を求めて本人確認する(2)販売業の許可番号や連絡先なども記録に残す(3)添付文書や包装を確認し、異常のある場合は処方しない--ことを求めた。「秘密厳守」などをうたったネット広告の規制や、個人から買った側の罰則などは、今後法改正を含めた議論の中で検討する。業界の自律性も課題…解説 医薬品の卸売業者に買い取り時の身分確認を義務付ける厚生労働省の規制強化は、長年続いていた現金問屋を介した違法取引を排除するための効果的な対策と言える。だが、これだけで医薬品の流通の透明化を徹底できるわけではない。秘密厳守で薬を買い取る現金問屋は、医師の横流しによる医療機関の裏金作りの温床になっていると指摘されてきた。ハーボニーと同じC型肝炎薬ソバルディを巡っては、生活保護受給者が自己負担ゼロで処方された薬を現金問屋に売り飛ばす詐欺事件も起きている。医師や患者が薬を売るのは違法で、身元確認でこうした不正は発覚しやすくなる。一方で、店舗販売の許可を持った薬局が余剰在庫を転売するのは違法とは言えず、今後も続くとみられる。特に1本約153万円と超高額なハーボニーは薬局が在庫を抱える負担が大きく、だからこそ偽造品が出回る前から現金問屋による買い取り広告がネットに広がっていた。多様な商売はあっていいが、薬価より割安で、メーカーや大手卸が追跡できない薬の流通は、粗悪品や偽造品が紛れ込む素地にもなる。医薬品流通に詳しい三村優美子・青山学院大教授は「高額薬は、一定の要件を満たした薬局に優先して卸すのも一案」と指摘。医薬品の流通の健全化は、安全確保と並んで、公定の薬価に反映される市場価格の適正化につながる。由来不詳の薬を絶対に扱わない業界の自律性も必要だ。C型肝炎治療薬の偽造品流通問題 1月に奈良県の薬局から購入した患者が申し出たのを皮切りに、C型肝炎薬「ハーボニー」の偽造品のボトルが同県と東京都内で計15本見つかった。中身はビタミンのサプリメントや漢方の風邪薬などで、ボトルは大半が正規品。健康被害はなかった。何者かが金銭目的で中身をすり替えて卸売業者に持ち込んだとみて、警視庁などが調べている。>
 
医薬品の流通の健全化とともに、今後「高額薬剤判定」の運用(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000150899.pdf)に関心が高まるであろうが、情報公開の徹底が必要と感じる。肝炎治療費公費助成(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/080328_josei.html)では超高齢者の方々が少なくない。肝炎医療費助成対象者数調(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/pdf/h26josei_taisyou.pdf)で年齢階級別の情報公開がされれば、80歳代、90歳代、100歳代への高額薬剤使用の実態がうかがわれるであろう。多額の予算が組まれる公費助成で年齢階級別・都道府県別のデータを公表すべきである。また、医薬品医療機器法(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S35/S35HO145.html)第69条の国、県の薬事監視員(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%96%AC%E4%BA%8B%E7%9B%A3%E8%A6%96%E5%93%A1)による立入検査において、「裏ルート入手」のチェックが設けられてよいかもしれない。都道府県では薬事監視指導計画(http://www.pref.chiba.lg.jp/yakumu/jouhoukoukai/shingikai/yakujishingikai/documents/kyougisiryou.pdf)に基づく薬事監視と結果の公表も必要であろう。これまでも、朝日新聞「向精神薬2万錠「やせ薬」として密売容疑 薬剤師追送検」(http://www.asahi.com/articles/ASJ8S7FPWJ8SUBQU00H.html)、産経新聞「「やせ薬」を中国人に横流しした57歳医師を逮捕 中国に転売か 関東厚生局麻薬取締部」(http://www.sankei.com/affairs/news/151026/afr1510260013-n1.html)、朝日新聞「1錠6万円の肝炎治療薬を横流し 詐欺容疑で3人逮捕」(http://www.asahi.com/articles/ASJ6P4PY2J6PUBQU00L.html)等が出ていたが、果たして、それぞれの全容は解明されたのであろうか。そういえば、昨年末、産経新聞「麻薬取締官を再逮捕へ 参考人の覚醒剤事件見逃しか」(http://www.sankei.com/affairs/news/161228/afr1612280008-n1.html)が出ていた。
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介護人材確保と質的充実

2017年02月17日 | Weblog
キャリアブレイン「人が逃げ出す介護事業所、集まる事業所」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50588.html)。<以下引用>
<どうがんばっても人が採用できない。やっと採用できたと思ったら、今度は入職した以上の人が辞めていく。なのに、なぜ、競合のあの事業所には人が集まるのか-。こんな悩みを抱える介護事業者も決して少なくないはず。コンサルタントとして約10年にわたって介護職員や介護事業所と向き合ってきたキャリアブレインの福山拓也・中国四国エリアマネージャーは、人材が定着しない事業所には、求人の段階から共通した特徴が見受けられると指摘する。■求人と現実のギャップが生む悪い口コミ 人材の採用がうまく行かなかったり、採用しても人が定着しなかったりする事業所の求人票は、現実の業務がイメージしにくい内容になっている場合が多いですね。例えば、単に介護職急募や相談員募集、といった内容だけしか書かれていないような事業所が結構ありますが、働く側からしてみれば、それだけの内容では、「応募してみようか」とは、ちょっと思えません。特にいけないのは、求人票に書かれている内容と現実の業務が違う事業所です。具体的には、相談員として採用した人に介護も任せたり、介護職として雇用した人に営業も兼務させたりする事業所のことですが、こうした事例は案外多いのです。求人票どころか社長との最終面談で確認した業務と現実の業務が異なっていたという例も、かなりあります。当然ながら、こうした事業所ではいくら人を採ってもすぐに辞めるという状況に陥ります。そして、求人票や面談で言った内容と現実の業務にギャップがあるような状態が続くと、どんなに良い条件で、いくら募集をかけても全く応募がこなくなります。介護職員は事業所を超えて横のつながりを持っていますが、そのネットワークの中で「あの事業所は募集内容とは違う仕事をやらされる」という悪い口コミが広がってしまうためです。■ギャップを生まないための第一歩とは? 求人内容と現実の業務のギャップは、経営者や求人を出す採用担当者が現場の実情を把握しきれていないことによって起こります。現実の業務がイメージしづらい求人票が作られる理由もそこにあります。逆に言えば、経営者が現場と適切にコミュニケーションを取り、その状況を的確に把握していれば、求人内容と現実の業務のギャップなど発生しません。経営者が現場と適切にコミュニケーションを取ること。そして、できれば現場の状況を把握するだけでなく、経営の状況も職員と共有すること。それこそが人材を確保し、定着させる上での第一歩といえるでしょう。実際、経営者が現場と適切にコミュニケーションできている職場では、それほど人手不足に悩んではいません。経営者と意識や情報を共有できていることが従業員の満足度の向上につながり、離職が抑えられるからです。そして、従業員の満足度が高い職場では、新たな人材確保も容易です。「あの職場はいい」という口コミが、介護職員のネットワークによっておのずと伝わっていくからです。中には「私はちゃんと現場とコミュニケーションを取っているが、それでも人が辞めていく」と思う経営者もいるかもしれません。確かに、ほとんどすべての経営者はなんらかの形で現場とコミュニケーションを取ってはいます。しかし、それによって経営者の意思を適切に伝えたり、現場の状況を把握できたりしているとは限りません。■問われるのは経営者の表現力 ここで問われるのが経営者の表現力でしょう。表現力とは、自分が何を考え、何を目指しているのかをどこまで適切に現場に伝えることができるか、ということ。そして表現力を高めるために配慮すべきポイントが「情報」と「会話」の確保です。「情報」は、伝えるための機会の確保と置き換えてもいいでしょう。一般的な方法としては朝礼や社内報、社内での勉強会といったことが挙げられます。方法は、それぞれの事業所にあった方法でいいのですが、大切なことは継続すること。そして、経営者自らがかかわり続けることでしょう。「会話」は、文字通り従業員との会話です。これも従業員にあわせてさまざまなスタイルが考えられますが、特に大切なことは「長さより回数」といえるでしょう。つまり、たまにまとめて話すのではなく、日常的に少しずつ会話していくことが大切、ということです。いずれにせよ、経営者は日常的に現場とかかわり続ける必要があります。中には、「自分よりも年配の従業員が多い現場に出向いて、お小言を頂くのは、ちょっとしんどい」と思う人がいるかもしれません。しかし、そのしんどさを乗り越えることこそが人材定着の入り口です。■経営者が決して口にしてはならない言葉とは? 最後に、求職者から見て、これは絶対にあり得ないという経営者の考え方を紹介します。介護の経営者の中には、辞めた人の分は採用すればいいと考え、「人材は2~3回転するのが普通」と公言する人もいます。この考え方、他業種や過去の介護業界では通用したのかもしれません。しかし、圧倒的に人手が不足している現在の介護業界においては、全く通用しません。当たり前のことですが、ほとんどすべての人が「新しい職場で少しでも長く働きたい」と考えて職を探します。そんな求職者にとって「離職はあって当然」という職場が魅力的に感じられるでしょうか? 繰り返しますが、今の介護業界では、「辞めた人は採用すればいい」は通用しません。ですので「人材は2~3回転するのが普通」という言葉は、経営者としては、口にしてはならないのです。当然ながら、人件費抑制のために離職を容認するような発言もNG。今、この厳しい時代に介護事業所を経営するのであれば、「少しでも長く働いてもらい、この会社で成長してもらいたい」という意識で人材と向き合わなければならないのです。>
 
介護給付費分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698)の資料(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000148990.html)にあるように、平成29年度介護報酬改定で処遇改善が図られる(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148970.pdf)が、キャリアブレイン「介護人材不足、“泥沼”から脱出するために」(http://www.cabrain.net/news/article/newsId/50514.html)にある、①理念の確立と浸透、②育てる環境と仕組み、③地域全体を視野の一環で捉えるべきかもしれない。とにかく、厚労省「2025年に向けた介護人材にかかる需給推計(確定値)について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000088998.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12004000-Shakaiengokyoku-Shakai-Fukushikibanka/270624houdou.pdf_2.pdf)p3「2025年に向けた介護人材にかかる需給推計(確定値)(都道府県別)」をみれば、どの自治体も需給ギャップが大きいことは認識しなければならない。キャリアブレイン「介福士、経験者も学生も志望者急減」(http://www.cabrain.net/management/article/50481.html)が出ていたが、養成校を建てればよいというものではないであろう。ところで、介護保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126734)の「介護保険制度の見直しに関する意見」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000145516.pdf)p17「自立支援・重度化予防を推進する観点からのリハビリテーション機能の強化」、p26「通所介護の費用は急増しており、特に小規模の通所介護事業所(地域密着型通所介護)については、実際に参入事業所数の増加が顕著な状況にある。」。p27「地域密着型通所介護について、小規模多機能型居宅介護等の普及のために必要があり、一定の条件を満たす場合には、市町村が地域密着型通所介護サービス事業所の指定をしないことができる仕組みを導入することが適当である。」からは、量から質への転換が必要と感じる。そういえば、福祉人材確保専門委員会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=224742)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000150805.pdf)p4「介護職員の喀痰吸引等制度の実施状況(平成28年4月1日時点)」が出ていたが、地域格差があるように感じる。
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精神障害にも対応した地域包括ケアシステム

2017年02月17日 | Weblog
これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai.html?tid=321418)の報告書(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000152029.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000152026.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000152027.pdf)が出た。障害者部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126730)の22日会合でも出されるが、障害福祉計画及び障害児福祉計画に係る基本指針に反映される。障害者手帳や精神通院公費の窓口は市町村であるが、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000152028.pdf)p2「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築(イメージ)」にある「圏域ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場」がきわめて重要と感じる。市町村には措置入院に係る事務や権限もない。精神科病院への実地指導や立入検査もない。医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)では、精神疾患は柱の一つであるが、市町村主体の計画ではない。平成29年度は、第7次医療計画、第7期介護保険事業計画、第5期障害福祉計画の策定年であり、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」にとっても節目の年といえるかもしれない。今国会の地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/193.html)概要(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/193-06.pdf)p4「新たに共生型サービスを位置づけ;高齢者と障害児者が同一の事業所でサービスを受けやすくするため、 介護保険と障害福祉両方の制度に 新たに共生型サービスを位置付ける。」も注目である。医療施策担当部局、介護施策担当部局、障害者施策担当部局が譲り合いをやっている時代ではない。
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強姦事件と医道審議会

2017年02月17日 | Weblog
東京新聞「船橋の医師が連続準強姦 集団準強姦で別の医師、大学生も」(http://www.tokyo-np.co.jp/article/national/list/201702/CK2017021702000131.html)。<以下引用>
<少女を酒に酔わせ、集団で暴行したとして、埼玉県警吉川署は十六日、集団準強姦(ごうかん)と準強姦の疑いで、千葉県船橋市海神六、船橋中央病院医師上西崇(31)=別の準強姦罪で公判中=と東京都港区西麻布四、東京慈恵会医科大付属病院医師松岡芳春(31)=別の準強姦罪で起訴、大田区大森西三、東邦大医学部六年生柁原(かじわら)龍佑(25)の三容疑者を逮捕、送検したと発表した。署などによると、三人は東邦大の先輩後輩で、知人女性らに「合コンをしよう」などと持ち掛けて、マンションで飲み会を開催。「罰ゲームだ」などとして多量の酒を飲ませ、泥酔させた女性を乱暴する手口を繰り返していたという。県警は昨年十月以降、準強姦容疑などで上西容疑者を五回逮捕。被害女性は十~二十代の計七人に上った。松岡容疑者の逮捕は二度目。三人の送検容疑は、共謀して昨年四月三十日午後十時三十五分ごろ、上西容疑者が契約していた大田区のマンションで、泥酔させた十代の少女に集団で暴行したとされる。また、上西容疑者は集団暴行の前と後にも単独で、この少女と、別の十代の少女に暴行したとされる。署によると、上西、松岡両容疑者は黙秘し、柁原容疑者は「先輩に誘われた」と容疑を認めている。船橋中央病院は「上西容疑者の勤務態度に問題はなかった」、東京慈恵会医科大付属病院は「松岡容疑者に欠勤やトラブルはなかった。逮捕されたのは大変遺憾であり、事実を確認した上で厳正に対応する」とコメントした。>
 
医道審議会医道分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-idou.html?tid=127786)の「医師及び歯科医師に対する行政処分の考え方について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10803000-Iseikyoku-Ijika/0000099469.pdf)p4殺人及び傷害「行政処分の程度は、基本的には司法処分の量刑などを参考に決定するが、殺人、傷害致死といった悪質な事案は当然に重い処分とし、その他の暴行、傷害等は、医師、歯科医師としての立場や知識を利用した事案かどうか、事犯に及んだ情状などを考慮して判断する。」、p5猥せつ行為「行政処分の程度は、基本的には司法処分の量刑などを参考に決定するが、特に、診療の機会に医師、歯科医師としての立場を利用した猥せつ行為などは、国民の信頼を裏切る悪質な行為であり、重い処分とする。」とある。2016年9月30日の分科会要旨(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000138676.html)では「免許取消1件(準強制わいせつ1件)」、2014年2月27日要旨(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000039946.html)では「免許取消4件(強制わいせつ・児童福祉法違反1件、準強制わいせつ2件、心身の障害1件) ・医業停止3年 5件(麻薬及び向精神薬取締法違反1件、覚せい剤取締法違反1件、強制わいせつ1件、詐欺1件、詐欺・詐欺未遂1件)」とある。「司法処分の量刑」や「診療の機会」如何ではなく、強姦事件は重い処分が必要と感じる方は少なくないかもしれない。
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グレーゾーン事例の標準化を

2017年02月16日 | Weblog
朝日新聞「「不要な入院強いられた」 知的障害の男性が国を提訴」(http://www.asahi.com/articles/ASK2J2DC1K2JUBQU007.html?iref=com_apitop)。<以下引用>
<知的障害のある40代の男性が、治療の必要がないのに医療観察法に基づき約2カ月間の入院を強いられたとして、国に330万円の損害賠償を求め、東京地裁に提訴した。13日付。男性側は「無意味な拘束で社会復帰を妨げられた。障害者への差別的な扱いだ」と訴えている。医療観察法は、殺人や強盗など重大な刑事事件を起こした人が、責任能力がないとして不起訴処分などになった場合、検察官の申し立てで裁判所と精神科医が入院や通院の必要性を判断する仕組みを定めている。訴状などによると、男性は通りすがりの女性を転倒させたとして傷害容疑で警視庁に書類送検されたが、東京地検立川支部は2013年12月、責任能力がないとして不起訴にした。同支部は同法に基づき医療的な措置を申し立て、東京地裁立川支部が鑑定入院を命じた。だが翌年2月に地裁支部は「治療の必要性がない」として男性を退院させた。男性側は、男性は事件前から知的障害や発達障害の診断を受けており、「投薬治療などで状況が良くなるわけではなく、入院の必要はなかった」と主張。同法が「医療を受けさせる必要が明らかにない場合」には申し立てを認めていないにもかかわらず、検察官や裁判所が入院の手続きをしたのは違法だと訴えている。男性の母親は、「知的障害者が問題行動をしたら、すぐ閉じ込めてしまうという風潮はおかしいと声を上げていきたい」と述べた。提訴について国は「訴状が届いていないのでコメントできない」としている。>
 
「これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai.html?tid=321418)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000148079.pdf)p18「平成26年度都道府県別(人口10万対)警察官通報件数と対応状況」をみれば非常に大きな都道府県間格差があることがわかる。「措置入院に係る医療等の充実について(論点)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000148078.pdf)p11「措置入院者に対して手厚い医療を提供できる体制を確保するため、違法薬物の使用等が関連する事例や、特性に応じた対応が必要なパーソナリティ障害等の存在が予想されるときは、十分に対応が可能な公的病院等の専門性の高い医療機関を、措置入院先として積極的に活用すること等が考えられるのではないか。」、p12「精神保健福祉法第23条に基づく警察官通報が行われたもののうち、措置診察や措置入院につながった割合について、地方自治体ごとにばらつきが生じている。」「このようなばらつきの背景には、措置診察や措置入院の判断に当たってのチェックポイントや手続が明らかにされていないことがあると考えられる。」「さらに、緊急措置診察や措置診察の時点で他害のおそれが精神障害によるものか判断が難しい事例(以下「グレーゾーン事例」という。)があることについて、都道府県知事等や警察などの関係者が共通認識を持つべきであると考えられる。」、p13「警察官通報が行われたもののうち、措置診察や措置入院につながった割合にばらつきが生じていることの要因分析等を進める必要があるのではないか。そして、都道府県知事等における適切な判断の参考になるよう、判断に当たってのチェックポイントや必要な手続を明確化するべきではないか。」とされ、先般の報告書案(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000151157.pdf)p26「緊急措置診察や措置診察の時点で他害のおそれが精神障害によるものか判断が難しい事例(グレーゾーン事例)があることについて、都道府県又は政令指定都市(以下「都道府県等」という。)や警察などの関係者が共通認識を持つべきである。」、p27「警察官通報が行われたもののうち、措置診察や措置入院につながった割合にばらつきが生じていることの要因分析等を進める必要がある。そして、都道府県知事又は政令指定都市市長等における適切な判断の参考になるよう、判断に当たっての留意点や必要な手続を明確化するべきである。」「措置入院時について、現在は行われていない精神医療審査会における入院の必要性の審査を行うこととすることが考えられる。また、医療保護入院について検討しているように、患者に対して入院の理由を都道府県等が文書により説明することについて、措置入院についても検討することが適当である。」「措置入院の適切な運用が図られるためには、都道府県や市町村、警察、精神科医療関係者等の関係者の相互理解を推進する必要がある。このため、精神障害者への相談指導業務を担う保健所設置自治体が設置主体となって、これらの関係者が地域で定期的に協議する場を設置することなどにより、その相互理解を図っていくことが必要である。協議の内容としては、主として、措置診察に至るまでの地域における対応方針等の精神障害者への適切な支援を行うために必要な体制等が考えられる。」が注目である。おそらく、F6 (成人のパーソナリティおよび行動の障害)、F7 (精神遅滞[知的障害])などが「グレーゾーン事例」にあたることが多いであろうが、警察署の対応も含めた標準化が必要であろう。
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医療機関敷地内禁煙の行方

2017年02月16日 | Weblog
日経メディカル「医師・看護師のこっそり喫煙にメス 敷地内喫煙が発覚!数千万円の診療報酬返還も」(http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201702/550093.html)。<以下引用>
<医師や看護師など、職員による病院敷地内での喫煙を問題視する報道が昨年秋から相次いだ。敷地内や屋内での禁煙が前提となる診療報酬項目を算定している医療機関は、職員の喫煙発覚で診療報酬の返還を求められた。「全面禁煙の兵庫医科大学病院、医師が一服」──。昨年12月6日付の神戸新聞に、こんな見出しが躍った。救命救急センターに勤務する30歳代の医師が喫煙していた事実が同大学への取材で明らかになったとして、「国から診療報酬の返還を求められる可能性がある」と報じた。診療報酬項目の中には、算定の施設基準として「屋内禁煙」や「敷地内禁煙」を定めているものがある。例えば、禁煙外来での指導を評価した「ニコチン依存症管理料」算定のためには、施設基準の1つとして「敷地内禁煙」を満たさなければならない。この他に、小児疾患や生活習慣病、呼吸器疾患などに関わる診療報酬でも、屋内禁煙が要件に入っているものが多い。職員が屋内や敷地内で喫煙している実態が明らかになれば、遵守していなかった期間分の要件に関係する診療報酬の返還を求められる。その額は病院の規模にもよるが、数千万円に上る可能性がある。算定件数が多い大病院では返還金額も膨らみ、経営面の打撃は大きい。「例えば、敷地内禁煙が算定要件となっている総合入院体制加算1(入院患者1人につき1日当たり240点、14日まで)を算定する医療機関では、1億円を超える損害が出てもおかしくない」(日本禁煙学会理事長の作田学氏)。兵庫医科大病院の場合、禁煙外来を設け、ニコチン依存症管理料も算定しているが、医師が喫煙していたのは来院者や学生を含む病院関係者に対して独自に禁煙を求めている場所。同大学病院が算定の際に届け出た敷地外の道路だったため、診療報酬の返還を求められることはなかった。職員の喫煙現場を押さえられた 病院敷地内での職員の喫煙が発覚し、診療報酬の返還を実際に求められた病院もある。島根県江津市にある島根県済生会江津総合病院は、昨年8月下旬、中国四国厚生局の適時調査(主に病院を対象に、施設基準の届け出事項が正しく守られているかを現場で確認する調査)で、「職員などが病院敷地内で喫煙している」との指摘を受けた。「来院者の目につきにくく、病棟などからも陰になっている公用車の車庫には吸い殻のほか、灰皿として使っていた空き缶が置いてあった」と同院事務部長の安食治外(はると)氏は振り返る。周辺住民などから、病院職員らの喫煙に関する苦情が寄せられていた。「苦情があるたびに、会議などで病院長から敷地内禁煙を呼びかけていた。その直後は喫煙者はたばこをやめるが、しばらくすると再び吸い始めることを繰り返していた」(安食氏)。中国四国厚生局の担当者は「適時調査中に喫煙している職員を現認し、院長などに敷地内禁煙が守られていない状況を伝えた」と話す。厚生局は同病院に、禁煙を遵守できていない期間を調査し、その期間中に敷地内禁煙を前提に算定していた診療報酬を自主的に返還するよう指導した。これを受けて同病院が行った調査でも、医師や看護師などが断続的に喫煙していた事実が裏付けられた。「屋内での喫煙もないとはいえない実態から、敷地内禁煙と屋内禁煙を算定要件に含む診療報酬を過去5年に遡って返還することに決めた」と安食氏は話す。禁煙外来は休診とし、「ニコチン依存症管理料1~3」など、全部で21項目の診療報酬を返還するという。総額では数千万円を超えるとの見込みだといい、現在も返還項目や金額について精査している。2003年に健康増進法が施行され、受動喫煙の危険性が指摘される機会が増えたこともあり、たばこの健康への影響を気にする人が増えている。医療従事者の喫煙に対する目も厳しくなっている。江津総合病院の件について、塩崎恭久厚生労働大臣は「病院の敷地内でまだたばこを吸う人が職員として存在することは信じられない。医療に関係する人たちの意識をしっかりと作り変えてもらいたい」と会見でコメント。禁煙が要件となる診療報酬の算定にかかわらず、業務時間の医療従事者の喫煙は今後、病院管理者などから厳しく取り締まりを受けることになるだろう。>
 
朝日新聞「愛煙家議員、与野党超えて受動喫煙対策に猛反発」(http://www.asahi.com/articles/ASK2J263HK2JUBQU001.html?iref=com_apitop)。<以下一部引用>
<たばこをめぐる論争が永田町で火を噴いている。2020年東京五輪・パラリンピックに向け、政府が検討している受動喫煙対策を強化する法案に対し、与野党を超えた愛煙家らが飲食店への規制に反発しているのだ。「世界最低レベル」と酷評される中、対策強化の行方はいかに。■規制派の学会は献金リスト公表 15日朝。自民党厚生労働部会に約50人の国会議員と関係団体が集まる中、河野太郎・前国家公安委員長がぶち上げた。「たばこを吸う人間が横に座った人間のことをどれだけ考えてこなかったか。日本から受動喫煙を一掃するくらいの決意でやってもらいたい」 皮肉を込めた規制強化論だったが、ズラリと並んだ分煙派に火を付けた。1日40本吸うという岩屋毅・元外務副大臣は「分煙社会を洗練、成熟させるのが正しい方向。さらに強制すれば、地下に潜ってよからぬ勢力がはびこる」と主張。片山さつき政調会長代理も飲食業への打撃を指摘したうえで、「『経営が成り立たない』と言っているのに、そのままにするのは(厚労行政として)完全に矛盾している」と述べた。厚生労働省が昨年10月、飲食店を含む建物内の原則禁煙と喫煙室の設置を認める法整備のたたき台を発表。飲食店業界の反発が強いため、延べ床面積約30平方メートル以下のバーなど小規模店の一部を例外とする案を検討中だ。このため部会では100平方メートル以下を「努力義務」として例外扱いする神奈川県条例を参考に、妥協を迫る意見も出た。質疑の最終盤に発言したのは分煙派の重鎮、野田毅・前党税制調査会長。「たたき台は大幅に修正される前提だ。厚労相が言ったからといって通る自民党じゃない」とクギを刺した。厚労省が法案を修正するのか、施政方針演説で対策強化を訴えた安倍晋三首相がとりまとめに動くのか、先行きはまだ見通せない。自民党内が紛糾する背景には、業界の声もある。部会のヒアリングでは、たばこの生産者や販売者団体から「喫煙機会が減少するのは明らかで、小売店にも多大な影響が出る」「多様性・自主性・経営に全く配慮がない強圧的な規制」といった声が出た。一方で日本医師会は「国民の健康被害の問題」として、例外なき全面禁煙を求めた。論争は、民進党にも飛び火している。法案成立を目指す超党派議員連盟には長妻昭・元厚労相らが参加するが、松原仁・元国家公安委員長らが慎重派の「分煙推進議員連盟」を結成。主張はこちらも真っ二つだ。こうした政界の状況に、日本禁煙学会は規制強化に向け、たばこ業界からの政治献金を独自に集計し、ホームページで公表している。対象となった国会議員は約140人に上り、集計した理事は「献金で政策決定がゆがめられる可能性がある」と指摘する。■遅れる日本 五輪契機に「世界水準に」 建物内禁煙は世界の流れだ。>
 
健康増進法改正案の国会提出(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/193.html)は3月上旬(保健衛生ニュース1月30日号)とのことである。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の健康局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k01-04-01p.pdf)の冒頭(p2~7)にたばこ対策が出ており、医療機関では敷地内禁煙の案が出ている。どうなるか注目である。日本禁煙学会「若年者の禁煙治療指針」(http://www.jstc.or.jp/uploads/uploads/files/gakkaisi_161226_145.pdf)が出ていたが、診療報酬のB001-3-2 ニコチン依存症管理料(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b001-3-2.html)の施設基準(http://www.nosmoke55.jp/nicotine/index.html)には「敷地内が禁煙である。保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。」の要件があり、施設基準に係る届出書添付書類(http://osaka-hk.org/pdf/t_4.pdf)の届出がある。医療機関届出情報(地方厚生局)検索(http://caremap.jp/cities/search/facility)の「ニコ(ニコチン依存症管理料)」をみれば、どの医療機関がニコチン依存症管理料を算定しているかがわかる。例えば、医療法25条による立入検査( http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20161219_01.pdf)(http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20161219_01.pdf)の重点チェック項目とし、地方厚生局と連携してもよいかもしれない。健康増進法改正を機に、受動喫煙防止対策と禁煙対策は並行する必要があるように感じる。たばこ税(http://www.mof.go.jp/tax_policy/summary/consumption/127.htm)の引き上げも良いかもしれない。
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貧富格差拡大と地域福祉

2017年02月16日 | Weblog
東京新聞「「富の集中」日本も 資産の2割が2%の富裕層に」(http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2017021690065742.html)。<以下引用>
<二〇一五年に一億円以上の金融資産を持っていた富裕層の世帯数は「アベノミクス」が始まる前の一一年に比べ、四十万世帯(50・2%)増えたことが野村総合研究所の調査で分かった。これに伴い富裕層への資産の「集中率」もこの間に約3%上昇。全体の二割の資産をわずか2%程度の世帯が持つ実態が浮かび上がった。米国では上位約3%の富裕層が全体の半分を超す資産を持つが、日本でも富の集中が加速している。高額報酬の役員と従業員との収入格差も拡大傾向で、今春闘は、こうした動きに歯止めをかける従業員の賃上げがどこまで進むかが焦点になる。野村総研の試算では、一五年に一億円以上の資産があった富裕層は百二十一万七千世帯に増加した。株価上昇で保有株に含み益が出たり、売却で利益を得た人が増えたのが主な要因。一六年前半は「富裕層の増加率は停滞した」(野村総研の良本真基(りょうもとまさき)氏)が、トランプ米大統領への期待で株価が上がり、再び富の集中が進む傾向にあるという。収入格差も広がる傾向だ。東京商工リサーチの集計では、一〇年に二百八十九人だった年収一億円以上の上場企業(三月期決算)の役員数は一六年に四百十四人に増加。一人当たりの平均報酬は二億円を超えた。役員に比べると従業員の年収の増加率は緩やかだ。同社によると上場約二千二百社(三月期決算)の一六年の平均年収は六百二十二万円で、一〇年比の増加率は7・8%。一方でこの間に一億円以上を得た役員の一人当たりの報酬額は22・6%増えた。中小や非上場企業を含む給与所得者の年収の伸びはさらに鈍い。国税庁によると非正規を含む一五年の平均年収は四百二十万円で、一〇年からの増加率は2%。この間に平均年収に近い収入層の人数はほぼ横ばいだったが、一千万円超を得た人は約20%、「百万円以下」も約14%増えた。日本も米国のように「平均層」よりも、高、低所得者が増える傾向にある。>
 
昨年6月の「ニッポン一億総活躍プラン」(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ichiokusoukatsuyaku/pdf/plan1.pdf)p16「子供・高齢者・障害者など全ての人々が地域、暮らし、生きがいを共に創り、高め合うことができる「地域共生社会」を実現する。」とあった。地域における住民主体の課題解決力強化・相談支援体制の在り方に関する検討会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakai.html?tid=383233)で協議が進んでいることは知っておきたい。平成28年度全国厚生労働関係部局長会議(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html)の社会援護局資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-02-02p.pdf)p19生活困窮者自立支援制度について「平成28年度の任意事業の実施自治体数は、就労準備支援事業は355自治体(39%)、一時生活支援事業は236自治体(26%)、家計相談支援事業は304自治体(34%)、子どもの学習支援事業は423自治体(47%)といずれも半数にも満たない。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k02-02-03p.pdf)p27「生活保護制度に関する平成29年度の取組方針」では「子どもの貧困対策を含めた被保護者の自立支援」等もあるが、生活困窮者自立支援制度から積極的に取り組まれるべきと感じる。ところで、厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000141914.pdf)p1~3「地域福祉に関する法律」には、生活困窮者自立支援法(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/joubun.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000059425.html)、子どもの貧困対策の推進に関する法律(http://law.e-gov.go.jp/htmldata/H25/H25HO064.html)、子ども・若者育成支援推進法(http://www.ron.gr.jp/law/law/kodomo_i.htm)などはなぜ入らないのであろうか。こども食堂(http://kodomoshokudou-network.com/)も必要であろうが、それに依存しないような社会を期待する方が少なくないかもしれない。
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特定機能病院のガバナンスと反社会勢力

2017年02月16日 | Weblog
M3「学長と暴力団幹部が会食 府警OB、懲戒処分で退職」(https://www.m3.com/news/general/503709)。<以下引用>
<刑の執行が停止された暴力団幹部を巡り、京都府立医大病院(京都市)などの医師が虚偽の診断書や意見書を作ったとされる事件で、府立医大の吉川敏一(よしかわ・としかず)学長(69)が複数回、幹部の指定暴力団山口組淡海一家の総長高山義友希(たかやま・よしゆき)受刑者(60)と飲食を共にしていたことが16日、捜査関係者への取材で分かった。捜査関係者によると、京都府警OB(58)が数年前、吉川学長と高山受刑者を引き合わせ、その後、2人は京都市内で会食を重ねるようになったとみられる。府警OBは元警部補で、2014年6月、暴力団対策担当だった時に知り合った暴力団関係者と私的な交際をしたとして減給の懲戒処分を受け、依願退職していた。20~30年前に知り合った暴力団関係者と電話で連絡を取り合ったり、関係者が経営する会社に出入りしたりした。退職後は京都市内で警備業を営んでいたという。府警は既に吉川学長の自宅を家宅捜索しており、病院側が暴力団との関係を深めた経緯を詳しく調べる。府立医大病院の荒田均(あらた・ひとし)事務部長は取材に「(学長と高山受刑者は)一度、病院の敷地内で会ったことがあると聞いたが、親しい関係にはないと聞いている」と説明、虚偽書類の作成も否定した。高山受刑者は13年6月に京都地裁で恐喝罪などにより懲役8年の判決を受けた。府立医大によると、14年7月に府立医大病院で腎臓移植の手術を受け、吉村了勇(よしむら・のりお)病院長(64)らが「ウイルス性腎炎」などで収監に耐えられない健康状態との書類を作成した。15年7月に最高裁で判決が確定した後も、書類に基づき収監されていなかった。>

NHK「「総長は学長と知り合い」院長が手術を指示」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20170217/k10010879671000.html?utm_int=news_contents_news-genre-new_005)。<以下引用>
<京都府立医科大学附属病院の医師らが暴力団幹部の健康状態について事実と異なる報告書を作成した疑いが持たれている事件で、病院の院長が、この暴力団幹部について、「学長の知り合いなので、手術をよろしく頼む」などと担当医師に指示していたことが捜査関係者への取材でわかりました。警察が詳しいいきさつを調べています。京都府立医科大学附属病院の医師らは、おととし、恐喝事件で懲役8年の判決が確定した指定暴力団・山口組傘下の淡海一家の総長、高山義友希受刑者(60)の健康状態について、「刑務所への収監に耐えられない」などと事実と異なる報告書を作成して検察に提出したとして、虚偽公文書作成などの疑いが持たれています。高山総長は3年前にこの病院で腎臓の手術を受けていますが、それに先立って、吉村了勇院長が担当の医師に対し、「総長は、医科大学の吉川敏一学長と知り合いなので、手術をよろしく頼む」などと指示していたことが捜査関係者への取材でわかりました。当時、病院内では慎重な意見も出されたものの、結局、手術は行われ、この前後に吉川学長と高山総長が会食する姿がたびたび目撃されたということです。警察が詳しいいきさつを調べるとともに、大学と暴力団との関係について捜査を進めています。吉村院長は16日の記者会見で、当時、手術をめぐって吉川学長とどのようなやり取りがあったかについて「回答を控えたい」などと話していました。>

毎日新聞「虚偽診断書 組長手術、学長立ち会い 専門外、極めて異例 京都府立医大」(http://mainichi.jp/articles/20170215/ddn/041/040/010000c)。<以下引用>
<病気を理由に刑執行が停止された暴力団組長を巡る虚偽報告書作成事件で、京都府立医大付属病院(京都市上京区)で行われた組長の腎移植手術に、同大学の吉川敏一学長(69)が立ち会っていたことが14日、捜査関係者らへの取材で分かった。専門外の学長が手術に立ち会うのは極めて異例という。手術は周囲の医師らの反対を押し切る形で病院幹部の判断で行うことが決まっていたことも判明。京都府警は組長と病院側とのつながりも調べる。刑執行が停止されていたのは、指定暴力団・山口組の直系組織「淡海(おうみ)一家」総長、高山義友希(よしゆき)受刑者(60)。山口組ナンバー2の高山清司受刑者(69)らと共謀し、知人男性から多額の金を脅し取った恐喝罪などで、懲役8年の実刑判決が確定した。刑事訴訟法は、懲役刑が確定した者が収監により著しく健康や生命に影響を受ける場合、検察官が刑執行を停止できると規定している。大阪高検は病院の意見書などを踏まえ、昨年2月、腎臓の持病がある高山義友希受刑者の収監を見送った。腎移植手術は2014年7月、暴力団側からの依頼を受けて府立医大病院で行われ、吉村了勇(のりお)病院長(64)ら3人が担当した。病院関係者によると、外科ではなく消化器内科が専門の吉川学長も、執刀には携わらなかったが立ち会った。病院関係者は「一患者のために学長が手術に立ち会うことは考えられない。特別に個人的な関係があるのではと思った医局員は多いのではないか」と話す。病院側は、高山受刑者が暴力団組長であるため入院を断ると決めていたが、幹部の方針転換で一転して受け入れていたことも分かった。府警は14日、病院や大学の学長室に加えて吉村病院長の自宅も家宅捜索し、関係資料を入れた段ボール箱を次々と押収した。府も同日、病院を立ち入り検査した。今後、吉村病院長らから話を聞き、外部の専門家による調査委員会を設ける方針。吉川学長は家宅捜索を受け、「なぜこのような事態を招いたのか、ただちに詳細な調査をし公表したい」とのコメントを出した。>
 
日刊現代「組長に虚偽の診断書 ヤクザと病院の切っても切れぬ深い闇」(http://www.nikkan-gendai.com/articles/view/newsx/199584)。<以下引用>
<闇は深い。京都府立医科大付属病院の虚偽診断書事件で、実刑が確定した暴力団組長に虚偽の診断書を作ったとみられる同院の外科医は、府警の任意の聴取に対し、「吉村了勇院長に指示された」などと供述。他の一部の医師も院長の関与をほのめかしているという。さらに吉村院長本人も虚偽書類を作成した疑いが浮上しているのだ。同院は、一昨年に恐喝罪などで懲役8年の実刑が確定した指定暴力団山口組「淡海一家」の総長、高山義友希受刑者(60)の健康状態について、収監直前に「刑務所への収監に耐えられる状態ではない」などと、虚偽の診断書を検察に提出した虚偽公文書作成などの疑いが持たれている。「高山受刑者は3年前に、吉村院長直々の腎臓移植手術を受けていたため、検察側も病院の報告を信じていたそうです。が、実際には収監直前に高山受刑者の容体は安定していた。高山受刑者は刑の執行が停止されるとすぐに外出し、飲酒していたそうです。最近になって当時の診断書を別の医療機関に見せたところ、虚偽ということが発覚した」(捜査事情通) 同院はベッド数1065を誇り、京都で“ナンバー2”ともいわれる公立病院。国から認知症疾患医療センターや京都府のがん診療連携拠点病院などに指定されている“名門”が、なぜ、こんなリスクを冒したのか。真相解明はこれからだが、「ヤクザと病院には切っても切れない縁がある」とある暴力団関係者がこう明かす。「ヤクザにとって病院は薬の横流しや、生活保護受給のニセ診断書作りなど、ウマミが多い。何としても食い込みたいので、賄賂やハニートラップといった“アメ”で病院幹部に取り入ったり、時には『救急車がうるさい』などのクレーム、『不祥事をバラす』などの脅しといった“ムチ”を使い分ける。そのうちズブズブの関係になっていく。ニセ診断書の相場は大体1万円くらいと、小遣い程度です。ほとんど義理でやってもらっているようなもので、ちょっと面談しただけですぐに出してくれますよ」 とはいえ、都内にある私大病院関係者は、こう首をかしげる。「確かに暴力団と関係を持つ病院は、ゴマンとあります。ただ、公立病院では珍しい。リスクが高すぎるので、ほとんどの公立病院では、付き合いを減らしていると聞きます。ヤクザと付き合いがあっても、他の民間病院を紹介したりする。自分たちの病院に受け入れるのを避けるので、今回の一件は、脇が甘いように感じます。上層部が弱みを握られていたとしか思えない。一般的に病院の不祥事発覚は内部告発が多く、大抵、背景には学長選、院長選など学内政治が絡んでいたりします」 確かに京都府立医科大では先月24日に現学長の再選が決まったばかり。4月から“3期目”が始まる直前だった。ちなみに吉村院長は同大の副学長も兼任している。同院に疑惑について問い合わせたところ、「事実関係を確認中」と繰り返すのみだった。>
 
医道審議会医道分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-idou.html?tid=127786)の「医師及び歯科医師に対する行政処分の考え方について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10803000-Iseikyoku-Ijika/0000099469.pdf)p5「特に、虚偽の診断書を作成、交付した場合など医師、歯科医師としての立場を利用した事犯等悪質と認められる事案は、重めの処分とする。」とあるが、どうなるであろうか。今回は反社会勢力との繋がりが指摘されており、大きな注目である。この件は医療全体の信頼にも影響する感じがする。医療部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126719)の「制度改正に向けた議論」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000149031.pdf)p18「特定機能病院のガバナンス改革」を急ぐ必要がある。
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国民保護

2017年02月16日 | Weblog
NHK「キム・ジョンナム氏 神経性毒ガスで殺害か VXの可能性も」(http://www3.nhk.or.jp/news/html/20170216/k10010878821000.html?utm_int=news_contents_news-main_001)。<以下引用>
<北朝鮮のキム・ジョンウン(金正恩)朝鮮労働党委員長の兄、キム・ジョンナム(金正男)氏が、マレーシアで殺害されたと見られることについて、遺体の状況などから、殺害に使われたのは神経性の毒ガスとみられ、猛毒のVXの可能性もあることが、複数の韓国政府関係者への取材でわかりました。マレーシアのクアラルンプール国際空港で、今月13日、キム・ジョンウン朝鮮労働党委員長の兄、キム・ジョンナム氏と見られる男性が、体調不良を訴えて病院へ搬送される途中で死亡し、韓国の情報機関は、北朝鮮の工作員が毒物を使って殺害したという見方を示しています。マレーシアの警察は、15日までに遺体の検視を終えたとしており、最終的な死因の特定を急いでいます。これについて、複数の韓国政府関係者は、NHKの取材に対し、遺体の状況などから、殺害に使われたのは神経性の毒ガスとみられ、猛毒のVXの可能性もあることを明らかにしました。VXは、皮膚に触れたり、吸い込んだりすると、神経に作用して呼吸が止まる毒ガスで、日本でも平成6年、オウム真理教の信者が大阪の会社員の男性を襲撃して殺害した事件で使われました。関係者によりますと、北朝鮮の工作員は、VXを暗殺のために用いることが多く、今回も北朝鮮による犯行の疑いが一段と強まったとしています。韓国の情報機関、国家情報院は15日、北朝鮮軍で工作員による潜入や情報収集などを担う対外工作機関、偵察総局の工作員が毒物を使って殺害したもので、キム委員長の承認のもとで決行されたという見方を示しています。>
 
医療従事者は神経ガス(https://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%A5%9E%E7%B5%8C%E3%82%AC%E3%82%B9)について理解しておきたい。今回疑われているV剤だけではなく、G剤のサリンによるテロは国内で経験されているものの、医療現場の認識は薄いかもしれない。ところで、以前の原子力規制委員会(http://www.nsr.go.jp/disclosure/committee/kisei/h26fy/20140502.html)の資料(http://www.nsr.go.jp/data/000047934.pdf)で、「故意による大型航空機の衝突その他のテロリズムへの対処等に係る事業者から説明の聴取」とあり、NHKスペシャル「原発テロ ~日本が直面する新たなリスク~」(https://www.nhk-ondemand.jp/goods/G2013051403SA000/)の放映内容は現実的な問題と認識すべきなのかもしれない。国民保護(http://www.kokuminhogo.go.jp/pc-index.html)は様々なケースが想定される必要がある。以前、ハザードラボ「絶滅したはずの天然痘、米保健機関にウイルス」(http://www.hazardlab.jp/know/topics/detail/6/5/6506.html)と報道されていたが、天然痘ウイルス(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-01-03.html)をはじめとするバイオテロ関連微生物の保管は米国機関だけではないであろう。新型インフルエンザ対策はバイオテロにも役立つはずである。首相官邸「NBCテロ対策関連」(http://www.kantei.go.jp/jp/saigai/terojiken/nbc.html)は更新されないのであろうか。
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