保健福祉の現場から

感じるままに

ひきこもり支援

2017年05月23日 | Weblog
愛媛新聞「ひきこもり支援で被害「引き出し屋」情報提供を」(https://www.ehime-np.co.jp/article/ky201705221388400010)。<以下引用>
<ひきこもりの人を自宅から連れ出し、自立支援名目で多額の契約料を要求する業者が相次いでいるとして、被害者や支援者らが22日、東京都内で記者会見し、情報提供のための窓口を設置したことを明らかにした。こうした業者は「引き出し屋」と呼ばれ、本人や家族が声を上げやすくするとともに、悪質な業者の情報を集めて対策に役立てる狙い。支援者の一人で精神科医の斎藤環氏は「子どもが長期間ひきこもり、高齢になった親を狙う一つの詐欺ビジネスになっている」と指摘。窓口は「自立支援業者に関する情報共有ネット(仮称)」で、URLはhttp://bit.ly/johokyoyunet>

以前。NHK「ひきこもりの高年齢化 深刻な実態を報告」(http://www.nsoku.net/archives/12440)が出ていた。ひきこもり支援ニーズは非常に高いように感じる。「自立支援業者に関する情報共有ネット」(http://bit.ly/johokyoyunet)を通じた情報公開が期待される。昨年6月の「ニッポン一億総活躍プラン」(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/ichiokusoukatsuyaku/pdf/plan1.pdf)p16「子供・高齢者・障害者など全ての人々が地域、暮らし、生きがいを共に創り、高め合うことができる「地域共生社会」を実現する。」とあった。例えば、子ども・若者育成支援推進法(http://www.ron.gr.jp/law/law/kodomo_i.htm)の一環として、公的機関が関わる体系的なひきこもり支援を進めても良いように感じる。
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循環器疾患と医療計画

2017年05月22日 | Weblog
キャリアブレイン「心血管疾患の管理、「入院」と「外来」に区分け 厚労省案にWGが大筋合意」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170519210238)。<以下引用>
<厚生労働省は19日、循環器病の診療提供体制に関する検討会のワーキンググループ(WG)に対し、心血管疾患の診療提供体制のイメージを示した。「入院管理」と「外来管理」に分けることを提案し、大筋で合意を得られた。今後、WGで取りまとめた意見を検討会に報告する。この日の会合で、厚労省は患者情報に基づいて地域に応じた疾病管理をすることが必要とし、冠動脈インターベンション治療(PCI)や急性期リハビリテーションなどの「急性期の医療」、食事・服薬指導、運動療法などの「回復期の医療」を「入院管理」として位置付けたことを説明した。このイメージの中では、再発予防に向けた生活指導などの「回復期の医療」と、かかりつけ医らと専門的医療を行う施設が連携して提供する「維持期の医療」を「外来管理」の柱に据えた。厚労省は、地域の連携体制に関する取り組みも紹介。医療資源が豊富な地域のモデルケースとして、大学病院の心不全センターと県内の病院が連携して入院から退院までの包括的な管理を多職種で行っている広島県の取り組みを説明した。また、医療資源の乏しい地域のモデルケースとして、病院の医師や看護師、薬剤師らの「循環器医療チーム」と訪問看護師らによる「在宅生活支援チーム」、かかりつけ医らが連携した長野県の「北信州心臓血管病地域連携パス」による地域連携システムを取り上げた。厚労省は、地域の特徴や医療資源に合わせて、「入院管理」から「外来管理」への円滑な移行を図りたい考えだ。こうした医療提供体制を全国に広めるため、今後も施設の評価指標などを検討していく方針だ。>
 
心血管疾患に係るワーキンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=373968)の資料が出ればみておきたい。脳卒中に係るワーキンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=373967)も並行されている。心血管疾患、脳卒中は、第7次医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)の柱でもあり、地域医療計画課長通知(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159904.pdf)p28~「心筋梗塞等の心血管疾患の医療体制構築に係る指針」、p~18「脳卒中の医療体制構築に係る指針」との一体的な展開が不可欠であろう。健康増進計画にかかる「国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_01.pdf)p8「循環器疾患」の目標として「①脳血管疾患・虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少(10万人当たり)」「② 高血圧の改善(収縮期血圧の平均値の低下)」「③ 脂質異常症の減少」「④ メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少」「⑤ 特定健康診査・特定保健指導の実施率の向上」があるが、組織横断で取り組みたいものである。平成29年度は、平成30年度からの第7次医療計画(6年間)、第7期介護保険事業計画(3年計画)、第3期医療費適正化計画(6年間)、第5期障害福祉計画・障害児福祉計画(3年間)等が一斉に策定されるが、健康増進計画(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_01.pdf)が浮いている感じがするのは気のせいであろうか。そういえば、がん対策加速化プラン(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000107743.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000107766.pdf)p7「平成22(2010)年にWHO とIOC がたばこフリーオリンピックを推進することに合意していることや、受動喫煙を減らすため、近年のオリンピック開催地では、すべての開催地で罰則規定のある法制上の措置が講じられていることに留意する。<実施すべき具体策>受動喫煙を減らすため、平成31(2019)年のラグビーワールドカップ及び平成32(2020)年の東京オリンピック・パラリンピック開催までに、関係府省庁や都道府県等と連携しつつ、受動喫煙防止対策を強化する。」とあったが、喫煙対策は循環器疾患対策としても非常に重要である。「第3期がん対策推進基本計画素案」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000165062.pdf)p6「現在、政府内において、2020年の東京オリンピック・パラリンピック競技大会等を契機に、受動喫煙防止対策を徹底するための検討が進められている。」とあり、がん対策加速化プラン(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000107743.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000107766.pdf)p7にあった「平成31(2019)年のラグビーワールドカップ」が省略されてしまった。禁煙ポスターの変遷(http://www.jatahq.org/tobacco_ngo/tobacco-poster.htm)も興味深いかもしれない。
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地域包括ケア病棟の行方

2017年05月22日 | Weblog
M3「地域包括ケア病棟、「大病院の届出、本来の趣旨にあらず」 回復期リハ病棟「患者個別のアウトカム評価」求める声も」(https://www.m3.com/news/iryoishin/529889)。<以下引用>
<中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)は5月17日、2018年度診療報酬改定に向けて、「入院医療(その4)」として、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料と回復期リハビリテーション病棟入院料について議論した。地域包括ケア病棟は、地域包括ケアシステムを支える役割を持つ。日本医師会副会長の中川俊男氏は、「そもそも病床数が少ない中小病院のための入院料設定のはず。しかし、地域包括ケア病棟入院料1の届出の3割以上は、(病床規模が大きいと想定される)国公立・公的病院であり、本来の趣旨ではない使われ方をしているのではないか」と問題提起し、病床機能別の分析を要望した。全日本病院協会副会長の猪口雄二氏も、「地域包括ケアシステムの構築に資するための報酬設定が必要」と求めた。回復期リハビリ病棟入院料で議論になったのは、アウトカム評価の在り方。2016年度診療報酬改定では、ADL(FIM得点)の改善度を見るという、アウトカム評価が施設基準に加わった。健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏は、このアウトカム評価は病棟全体での評価であることから、「患者目線でのアウトカム評価を施設基準に入れてもらいたい」と要望。これに対して、診療側からは、「2016年度改定の結果を見て、次の改定でどうするかを議論していくべきではないか」(中川氏)など、慎重な検討を求める意見が出た。地域包括ケア病棟と回復期リハビリ病棟共通の問題として、「在宅復帰率」という言葉の見直しを求めたのは、中川氏。「要件をクリアしているのは、地域連携がうまくいっている現れだが、言葉が実態を反映していない」と指摘、「地域医療連携率」あるいは「医療連携率」への変更を提案。また、回復期リハビリ病棟でも、地域包括ケア病棟と同様に、「在宅強化型」の介護老人保健施設への入所もその割合に加えるべきと求めた。地域医療構想と診療報酬との関係についても、中川氏は発言。地域医療構想では2025年の「病床の必要量」と2015年の病床数を比較した場合、「回復期」が少ないが、「回復期病床が不足しているというのが一般常識になっているが、『回復期の患者が行き場がなく、困っている』との指摘は聞かれない」と中川氏は指摘し、急性期など他の病床にも回復期の患者は入院しているとし、「絶妙なバランスで成り立っている」との見方を示した。さらに、地域医療構想の4つの医療機能と、診療報酬が対応しているとの誤解があることから、例えば、大学病院では、「特定機能病院入院基本料を算定できないと思い込んでいる」(中川氏)ために、全病床を「高度急性期」と報告するケースがあるとも指摘。「急性期か回復期かと迷ったら、急性期と報告した方が無難」あるいは「回復期は、回復期リハビリ病棟入院料を算定していないと報告できない」などの誤解の例も挙げ、「地域医療構想と診療報酬の算定は関係ないことを、明確してもらいたい。そうしないと、診療報酬が地域医療構想に『寄り添う』ことができなくなる」と述べ、厚労省保険局医療課長の迫井正深氏に発言を求めた。発言を受け、迫井課長は、「診療報酬は、個別に要件を定めている。この場(中医協)で、病床機能報告制度と診療報酬をリンクさせる議論はしていない。また、病床機能報告制度の在り方には、さまざまな課題があると理解している。(厚労省)医政局と連携し、その懸念が払拭させるように議論していきたい」と答えた。地域包括ケア、回復期リハとも着実に増加 地域包括ケア病棟は、2014年度診療報酬改定で新設された。その役割は、(1)急性期からの受け入れ、(2)在宅・生活復帰支援、(3)在宅療養患者などの緊急時の受け入れ――の3つだ。病棟単位の届出が可能な「地域包括ケア病棟入院料」(1と2)、病室単位(許可病床数200床未満)の届出が可能な「地域包括ケア病棟入院医療管理料」(1と2)がある。在宅復帰率は70%以上が要件。届出病床数は年々着実に増え、2016年10月時点で、5万2492床。厚労省は、幾つかの分析データを提示。例えば、届出パターンには幾つかの特徴があり、「地域包括ケア病棟入院料1」は、「7対1入院基本料」とのケア・ミックスが多い。患者の流れは、「7対1病棟あり」の場合、「院内の他病棟からの転棟患者」が90%以上を占める病院が約50%で、前述の3つの役割のうち、(1)の「急性期からの受け入れ」がメーンであることが分かる。一方、「7対1病棟なし」の場合、約42%と相違がある。診療科は、内科、整形外科、外科の順で、受け入れる患者の疾患も、最も多いのは骨折・外傷であり、以下、肺炎、脳梗塞など。回復期リハリビテーション病棟入院料は、1~3の3段階がある。在宅復帰率は「入院料1」が70%以上、「入院料2」が60%以上、「入院料3」には規定がない。届出病床数は、2015年7月時点で、7万5433床。「患者目線のアウトカム評価を」と支払側 回復期リハビリ病棟入院料に対し、アウトカム評価を求めた一人が、連合「患者本位の医療を確立する連絡会」委員の間宮清氏。患者は病状の先行きが見えない不安を抱えており、個々の患者が納得して医療を受けるためにも、患者を支援するような目標設定、アウトカム評価を求めた。幸野氏がこの意見を支持。今は病棟全体の在宅復帰率が指標になっていることから、個々の患者が到達すべき目標を設定して、その達成状況の割合を評価するなど、「患者目線で見た場合のアウトカム評価を施設基準に入れてもらいたい」「患者の身体機能と生活機能が改善した比率が高い病棟に高い点数を付ける制度設計をすべき」などと提案。これに対し、日本医師会常任理事の松本純一氏は、クリニカル・パスが普及している現状を踏まえ、「パスでは予想を付けており、これである程度、納得してもらえるのではないか」とコメント。中川氏は、2016年度改定で、回復期リハビリ病棟入院料の施設基準にアウトカム評価を入れたばかりであることから、「その結果を見て、次の改定でどうするかを議論していくべきではないか」と述べ、アウトカム評価を追求すると、治りやすい患者を優先的に入院させるなど、「モラルハザードが起きかねない」と述べ、慎重な検討を求めた。各種の分析データ、求める声 そのほか、今後の検討に向けて、さまざまな追加データを求める声が上がった。日本病院会常任理事の万代恭嗣氏は、地域包括ケア病棟入院料については、入院日数と関係付けた詳細な現状、手術の有無別と平均在院日数との関係など、回復期リハビリ病棟入院料については、疾患別の在宅復帰率などを要望。幸野氏は、地域包括ケア病棟の患者の多くは、院内の転棟であることから、「急性期病棟の平均在院日数は恐らく減っているのだろう」と述べ、関連データの提出を求めた。>
 
「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)の医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p15「500床以上の病床又は集中治療室等を持つ保険医療機関において、地域包括ケア病棟入院料の届出病棟数を1病棟まで」とあり、大病院でも地域包括ケア病棟を設置しているところが少なくない。「B007 退院前訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html)、「B007-2 退院後訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html)、「A246 退院支援加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html)、「B005-1-2 介護支援連携指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html)、「B004 退院時共同指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html)など、急性期病院も在宅医療に深く関わる時代であるが、地域の医療介護資源状況によって状況が異なるであろう。「入院医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000165095.pdf)p7「亜急性期病床の役割」の①急性期からの受け入れ、②在宅・生活復帰支援、③緊急時の受け入れ、が示されているが、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)や地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)の推進の観点からは、特に「②緊急時の受け入れ、③在宅・生活復帰支援」を重視すべきと感じる。大病院が院内転棟による「①急性期からの受け入れ」ばかり進めでは、病院の機能分化・連携を阻害しかねない。中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000165095.pdf)p35「地域包括ケア病棟については、急性期治療を経過した患者や在宅において療養を行っている患者等を受け入れ、その在宅復帰支援等を行う機能が想定されている。地域包括ケアシステムの構築を推進する観点から、このような機能に応じた評価のあり方や、入院している患者の状態や医療の内容等に応じた適切な評価のあり方等について、どのように考えるか。また、地域包括ケア病棟を届け出る医療機関が持っている別の病棟との組み合わせや、地域によって一般病棟や在宅医療などの医療資源が異なるといった視点での分析も踏まえつつ、引き続き、議論してはどうか。」の行方が注目される。医療介護情報局HP(http://caremap.jp/)では、「医療機関届出情報(地方厚生局)」がデータベース化(http://caremap.jp/cities/search/facility)されており、どこの医療機関が「(地包ケア1)地域包括ケア病棟入院料1及び地域包括ケア入院医療管理料1」「(地包ケア2)地域包括ケア病棟入院料2及び地域包括ケア入院医療管理料2」(http://www.pt-ot-st.net/contents2/cat_medical_treatment26/19)を算定しているかわかる。また、医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)に関して、地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000088510.pdf)p50~「公表しなければならない項目」には、病棟単位の「算定する入院基本料・特定入院料の届出病床数・レセプト件数」「病室単位の特定入院料の届出病床数・レセプト件数」があり、各病院の詳細な状況が公表されていることは知っておきたい。
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偽造薬対策

2017年05月22日 | Weblog
キャリアブレイン「偽造薬対策、薬局での管理薬剤師の責務明確化を 厚労省、検討会で論点整理案を提示」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170519111712)。<以下一部引用>
<厚生労働省は18日の「医療用医薬品の偽造品流通防止のための施策のあり方に関する検討会」(座長=赤池昭紀・京大名誉教授)に、薬局の管理薬剤師の偽造薬対策に関する責務の明確化などを求める論点整理案を提示した。>
 
「医療用医薬品の偽造品流通防止のための施策のあり方に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-iyaku.html?tid=430039)の「偽造品流通防止に向けた論点の整理(たたき台)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/iryouyouiyakuhinngizouhinnryuutuubousi3-2.pdf)p6「都道府県等が実施する卸売販売業者や薬局に対する指導の充実・強化」とあるが、薬事監視の実態はどうなのであろうか。平成28年度全国薬務関係主管課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000152351.html)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000153580.pdf)p12「偽造医薬品対策について都道府県で対応頂く事項」では「偽造品が流通した事案の再発を防止する観点から、都道府県等を通じ、卸売販売業者や薬局に対して、医薬品の譲渡人の本人確認、医薬品の容器包装の確認等を行うことを求める通知を発出した。併せて、都道府県等に対して、この通知の主旨を踏まえつつ、以下の点に留意して監視指導の強化を求める旨の通知を発出した。これまでの薬事監視の実績等から、特に監視指導を強化すべきと認められる業者に対しては早急に監視指導を行うこと 監視指導の結果、法違反が認められた場合には、必要な行政処分等を行うこと 上記通知に従って、これまでの薬事監視の実績等から特に監視指導を強化すべきと認められる業者に対して、3月末までに重点的に監視指導を行うようお願いしたい。立入検査は原則事前の通告無しで行い、監視指導の結果、法違反が認められた場合には、必要な行政処分等を行うようお願いしたい。」とあり、平成29年2月16日付薬生監麻発0216第1号「医療用医薬品の適正な流通の確保に係る監視指導の強化について」による重点的監視指導が注目されるが、果たして重点監視には医療機関は含まれているのであろうか。そういえば、昨年末、産経新聞「麻薬取締官を再逮捕へ 参考人の覚醒剤事件見逃しか」(http://www.sankei.com/affairs/news/161228/afr1612280008-n1.html)が出ていたが、偽造薬流通では徹底的な解明を期待したい。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11126000-Iyakushokuhinkyoku-Kanshishidoumayakutaisakuka/0000154856.pdf)の「ハーボニー配合錠偽造品流通ルート」に示すように、偽造品を流通ルールにのせた大元すら解明されていない。
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医療従事者の需給と偏在対策

2017年05月22日 | Weblog
メディウォッチ「地域医療へ配慮し、国民に分かりやすい専門医制度を目指す—日本専門医機構がQ&A」(http://www.medwatch.jp/?p=13756)。<以下引用>
<従前、各学会が独自に運用していた専門医制度を、国民に分かりやすく標準化するために新専門医制度が創設された。地域医療確保へのさまざまな配慮を行うと同時に、柔軟な仕組みを導入している—。日本専門医機構は17日、新専門医制度の詳細をかみ砕いて解説する「概説とQ&A」(平成29年5月12日版)を公開しました。新専門医制度の概要や養成方法などを分かりやすく解説 新専門医制度の来年度(2018年度)からの全面スタートに向けて日本専門医機構では、熱のこもった議論が続けられています。その中で「一部に、新専門医制度や機構に対する誤解がある」ことが分かり、国民や専攻医を含めた関係者に向けて、分かりやすいQ&Aを作成し、順次改訂していくこととしたものです。今回公表されたのは初版(平成29年5月12日版)では、▼専門医制度とは何か、なぜ必要か▼従来の専門医制度と新制度との違いと、その理由▼日本専門医機構とは何か▼専門医の養成方法▼専門医の更新方法▼専攻医を受け入れる施設の対応—などについて解説しています。例えば、専門医制度とは何かについて、神の手を持つスーパードクターではなく(もちろんこういった医師も必要)、「それぞれの専門領域で、その領域の専門研修を受け、患者から信頼される標準的な医療を提供できる医師」であることを明確化。従来は、各学会が独自に専門医を養成・認定していましたが、国民に分かりやすくするために「専門医制度の標準化」が必要とされたこと、新制度では学会と日本専門医機構が連携して、専門医の養成・認定を行うことを明確化。養成方法については、▼基本領域ではプログラム制を原則とする▼サブスペシャルティ領域ではプログラム制・カリキュラム制のいずれでもよい—点にも言及。プログラム制とは「定められた年限と研修施設で、必要な症例数などを経験し、専門医資格を取得する仕組み」、カリキュラム制とは「年限や研修施設を定めず、必要な症例数などを経験し、専門医を取得する仕組み」です。カリキュラム制は、「地域医療に従事しながら、自身の状況にあわせて、5年、10年と時間をかけて専門医資格を取得する」ことが可能ですが、日本専門医機構では「若いうちに集中的に標準的な知識・技術を学ぶことが重要」との考えから、基本領域についてはプログラム制を基本に据えています。ただし、厚生労働省に設置された「今後の医師養成の在り方と地域医療の確保に関する検討会」において全国市長会副会長の立谷秀清構成員(相馬市長)らから、カリキュラム制の設置を求める指摘も出ており、今後の議論によっては「基本領域においても必ずカリキュラム制を設置すること」という見直しが行われる可能性もゼロではありません。そうした場合、Q&Aも改訂されることになるでしょう(関連記事はこちらとこちら)。また研修施設については、次の3つに分類されることを説明しています。▼基幹施設:それぞれの領域のほとんどの到達目標を経験できる施設(要件は各領域学会が「専門医制度新整備指針」に基づいて定める)▼連携施設:少なくとも到達目標のある項目について、特に研修することが可能な施設(常勤の指導医勤務が必要)▼関連施設:専門医研修の継続的な指導体制が整っており適切な研修が行えると判断される施設(常勤の指導医が勤務していなくてもよい) このうち基幹施設の要件が厳しく「大学病院しか基幹施設になれないのではないか」との指摘が出たことを受け、「専攻医の採用実績が年間350名以上の領域(当面、内科、外科、小児科、整形外科、麻酔科、精神科、産婦人科、救急科)については、原則として、大学病院以外でも基幹施設になれる基準とする」ことを説明しています。もっとも、医師の少ない地域で基幹施設が複数できれば、専攻医も症例も分散してしまうため、日本専門医機構と学会、さらに都道府県協議会(専門医研修に関する協議を行う、都道府県、医師会、大学、病院団体などからなる組織)とで調整を続ける」ことも明確にされています。さらに地域医療への配慮(医師偏在を助長しないように)として、▼東京▼神奈川▼愛知▼大阪▼福岡―の大都市では、「過去5年間の都市部の専門医採用実績の平均値を超えない」ことを原則とする(医師数の減少している外科と産婦人科、採用実績の少ない病理、臨床検査は除く)ことも示しました。>
 
ハフィントンポスト「「国立大学医学部長会議」はなぜ「全国市長会」への反論をしたのか?」(http://www.huffingtonpost.jp/mareyuki-endo/faculty-of-medicine_b_16698634.html)。
 
M3「「重大な事実誤認、看過できず」、国立大学医学部長会議 全国市長会による新専門医制度の「緊急要望」に反論」(https://www.m3.com/news/iryoishin/529509)。
 
日本専門医機構(http://www.japan-senmon-i.jp/)から「新専門医制度概説とQ & A(平成29年5月12日版)」(http://www.japan-senmon-i.jp/news/doc/Q%EF%BC%86A%205.12_Ver2-2.pdf)が出ているが、「新専門医制度における研修プログラム」(http://www.japan-senmon-i.jp/program/index.html)も「総合診療専門医概要」(http://www.japan-senmon-i.jp/comprehensive/index.html)は「準備中」のままである。これではいけない。とりあえず、「今後の医師養成の在り方と地域医療の確保に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=436600)の資料「専門医に関する経緯と最近の動向について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000163147.pdf)p7「従来の専門医認定と新たな専門医認定の比較(イメージ)」は理解しておきたい。全国医学部長病院長会議「新専門医制度に関する意見書」(https://www.ajmc.jp/pdf/20170407_01.pdf)では「地域医療への支援」と「専門医育成のための教育レベル保持」が要望されていたが、全国市長会「国民不在の新専門医制度を危惧し、拙速に進めることに反対する緊急要望」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000163148.pdf)のように懸念されている。そういえば、「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=384675)の報告書(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000161081.pdf)を踏まえて、「医療従事者の需給に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=315093)、「医師需給分科会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=318654)が再開され、社会保障審議会医療部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126719)でも協議されている。「医師偏在対策の今後の検討の進め方について(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000162695_1.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000162695.pdf)では「5月以降具体的な偏在対策に関して、集中的に議論;※運用等により早期に実行可能な偏在対策については、平成30年度からの第7次医療計画に都道府県が盛り込むことができるよう検討を進める。」とあるが、3月の医政局長通知「医療計画について」(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159901.pdf)に続く、第二弾が早めに期待される。しかし、医師だけではいけない。看護職員需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=338805)では平成28年6月10日に「看護職員の需給推計方法(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000126968.pdf)が示され、当初の厚労省スケジュール(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000117664.pdf)では平成28年8月第3回会合「需給推計方法を確定後、都道府県の需給推計ツールを策定し、各都道府県で需給推計を実施。」、平成28年10月第4回会合「都道府県推計の集約」とあったが、こちらもスケジュールが大幅に遅れている。「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p172~178「看護職員確保対策」について、p173「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会の「最終とりまとめ」や地域医療構想における2025年の医療需要等を踏まえた看護職員の需給見通しについては、「医療従事者の需給に関する検討会」の「看護職員需給分科会」において、検討を再開する予定である。」とあるが、一体いつになれば、医師・看護師の需給見通しと偏在対策が正式に打ち出されるのであろうか。
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栄養サポートチーム加算

2017年05月22日 | Weblog
キャリアブレイン「NSTと呼吸ケアチームは加算に執着しない 先が見えない時代の戦略的病院経営(56)」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170519143044)。<以下一部引用>
<連載第46回ではチーム医療、特に栄養サポートチーム加算を取り上げた。院内に横串を刺すチーム医療の活動は重要で、加算を届け出てチームのモチベーションアップを図ることを促した。その上で、届け出を行うからには、一定の件数に期待したいとも述べた。今回はチーム医療の経済性について検証し、医療政策および病院経営の視点を踏まえ、提案をしたい。■栄養食事指導とNSTのどちらを優先させるか。表1はA病院における栄養サポートチーム加算の経済性を試算したものである(1日当たり、加算で求められる最低人数ではないことに留意)。各職種の人件費は非常勤職員を雇用する水準を想定しており、かなり低めの設定となっている。栄養サポートチーム加算は1件200点で、半日程度のラウンドならば、20件算定できればいい方だろう。1日当たりの採算性を栄養サポートチーム加算単独で見れば、赤字になる。さらに、一般的には管理栄養士が専従配置され、その分の人件費もプラスされる。それに加え、スタッフの機会費用(メーンの業務をしていれば得られたはずの収入が得られないこと)を考慮すれば、経済性には優れない。連載第46回でも指摘したが、チーム医療関連の診療報酬はそれほど高い点数が設定されてはいない。報酬に関係なく実施するのが当然という視点からすれば、経済性に優れないのはやむを得ない。この加算単独での報酬からは見えない付加価値があると期待されるからだ。ただ、栄養サポートチーム加算について、考えなければならないことがある。2016年度診療報酬改定で外来・入院栄養食事指導料の評価が引き上げられ、栄養サポートチーム(NST)活動よりも、栄養食事指導に力を入れる方が増収になる可能性がある。栄養食事指導を行った場合は、栄養サポートチーム加算は算定できないので、スタッフ同士で患者の奪い合いが生じることもあり得る。このような場合にどうするのか、病院は見極めを求められている。>
 
最近は、基本診療料「A247(認ケア)認知症ケア加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a247.html)、「A233-2(栄養チ)栄養サポートチーム加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a233-2.html)、「A242(呼吸チ)呼吸ケアチーム加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a242.html)、「A230-4(精リエ)精神科リエゾンチーム加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a230-4.html)、特掲診療料「B001 27(糖防管)糖尿病透析予防指導管理料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1_27/b001_27.html)など、チーム医療の算定が増えている。「A233-2(栄養チ)栄養サポートチーム加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a233-2.html)、については、医療介護情報局(http://caremap.jp/cities/search/facility)をみれば、どの医療機関が算定しているか出ているが、意外に少ない。「B001 9 外来栄養食事指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1_9/b001_09.html)、「B001_10 入院栄養食事指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1_10/b001_10.html)に力が入れられている病院も少なくないかもしれない。しかし、チーム医療は「見えない付加価値」も小さくないように感じる。「TQM(Total Quality Management)」(https://www.juse.or.jp/tqm/)は、「組織全体として統一した品質管理目標への取り組みを経営戦略へ適用したものであるが、医療のTQM(http://tqmh.jp/index.html)はいまや不可欠となってきているであろう。
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両立支援の前に

2017年05月19日 | Weblog
朝日新聞「がん患者「働かなければいいんだ」 大西議員が発言謝罪」(http://www.asahi.com/articles/ASK5Q4JHQK5QULBJ00K.html?iref=com_apitop)。

保健指導リソースガイド「人事労務担当者・産業保健スタッフ】治療と仕事の両立支援 ツール紹介」(http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/news/2017/006139.php)にある、がん対策推進総合研究事業「がんと就労」(http://cancer-work.ncc.go.jp/)、労働者健康安全機構「治療と職業生活の両立支援」(https://www.johas.go.jp/sangyouhoken/ryoritsushien/tabid/1055/Default.aspx)はブックマークに入れておきたい。そういえば、「「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」の参考資料に、脳卒中と肝疾患に関する留意事項を追加しました~疾病を抱える方々の治療と職業生活の両立を支援する企業に向けて~」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000153215.html)が出ていた。「肝疾患に関する留意事項 」(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11303000-Roudoukijunkyokuanzeneiseibu-Roudoueiseika/0000153519.pdf)については、肝炎対策の推進に関する基本的な指改正(http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=PCMMSTDETAIL&id=495160028&Mode=0)(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/pdf/hourei-27.pdf)p3「特に、引き続き、地方公共団体等による検査以外に職域において検査を受けられる機会を確保する等の取組を進めるとともに、検査結果が陽性である者の早期かつ適切な受診を促すためのフォローアップ体制の整備にも、併せて取り組んでいくことが必要である。」、p6「肝炎ウイルス検査の受検について、職域において健康管理に携わる者や、医療保険者、事業主等の関係者を通じ、職域において受検勧奨が行われるような取組を図る。」「国は、多様な検査機会の確保の観点から、健康保険法(大正11年法律第70号)に基づき行われる健康診査等及び労働安全衛生法(昭和47年法律第57号)に基づき行われる健康診断時に併せて肝炎ウイルス検査が実施されるよう、地方公共団体や拠点病院等と連携し、研究班の成果等も踏まえ、医療保険者や事業主等の関係者の理解を得て、その促進に取り組む。 また、医療保険者や事業主が肝炎ウイルス検査を実施する場合の検査結果について、プライバシーに配慮した適正な通知と取扱いがなされるよう、医療保険者及び事業主に対して引き続き周知を行う。」、p7「地域や職域において健康管理に携わる者を含めた関係者の協力を得ながら、肝炎患者等に対する受診勧奨及び肝炎ウイルス検査後のフォローアップに関する取組を推進することにより、肝炎患者等の適切な医療機関への受診につなげる必要がある。あわせて、精密検査の受診率の把握にも取り組む必要がある。」「心身等への負担がより少ない治療が可能となったことや、「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」等を踏まえ、肝炎患者等が、働きながら継続的に治療を受けることができるよう、事業主、職域において健康管理に携わる者及び労働組合をはじめとした幅広い関係者の理解及び協力を得られるように啓発を行う必要がある。また、就労支援に関する取組について、肝炎患者の就労に関する総合支援モデル事業の成果も活かしつつ、その推進を図る必要がある。」「地域や職域において中心となって活動できる肝炎医療コーディネーターの育成を推進する。」、p8「国は、その成果を活用し、地方公共団体及び拠点病院とも連携しながら、事業主等へ普及啓発を行う。」「国は、就労を維持しながら適切な肝炎医療を受けることができる環境の整備等について、各事業主団体に対し、協力を要請する。加えて、国、地方公共団体、拠点病院等は、心身等への負担がより少ない治療が可能となったことを踏まえ、働きながら適切な肝炎医療を受けることができるよう、必要に応じて職域において健康管理に携わる者等の協力を受けながら、事業主等に対して肝炎に関する啓発等を行う。」、p9「地方公共団体は、国、拠点病院等と連携して、地域や職域において肝炎の普及啓発、受検勧奨や肝炎ウイルス検査後のフォローアップ等の支援を進める肝炎医療コーディネーター等の人材の育成に取り組む。」、p12「国及び地方公共団体が連携し、医療関係者、関係学会、事業主、肝炎患者等その他の関係者の協力も得ながら、効果的な普及啓発を行う。」「国及び地方公共団体は、肝炎患者等への受診勧奨を行うため、必要に応じて肝炎情報センター、拠点病院等と連携し、医療保険者、医師その他の医療従事者の団体、職域において健康管理に携わる者の団体、事業主団体等の協力を得て、誰もが肝炎ウイルスに感染する可能性があることや肝炎検査と早期受診の必要性等、肝炎についての基本的な理解を得られるように取組を行う。」「国は、就労を維持しながら適切な肝炎医療を受けることができる環境の整備等について、各事業主団体に対し、協力を要請する。」など、職域における肝炎対策(肝炎ウイルス検査促進、フォローアップ、治療と職業の両立支援、普及啓発)の強化が打ち出されていることは認識したい。果たして、職域健診では肝炎ウイルス検査は行われているのであろうか。それは両立支援以前の課題であろう。さて、がん情報サービス(http://ganjoho.jp/public/index.html)の「全国がん罹患モニタリング集計 2011年罹患数・率報告(平成27年3月)」(http://ganjoho.jp/data/reg_stat/statistics/brochure/mcij2011_report.pdf)p64~「表32 全国推計値 年齢階級別罹患数; 部位別、性別」では、勤務世代で圧倒的に多いがんは「乳がん」、次いで「子宮がん」であることは認識しなければならない。「がん検診のあり方に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=128563)の資料「全国健康保険協会におけるがん検診について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000127256.pdf)p8「がん検診の受診率(被保険者)」では、26年度の乳がん検診19.9%、子宮頸がん検診16.0%に留まっている。また、大企業であるはずの健康保険組合「がん検診に関する実施状況等調査集計結果」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000124103.pdf)p5「乳がん検診を行っていない」17.9%、「子宮頸がん検診を行っていないと16.9%である。ネクストリボン(http://www.asahi.com/ad/nextribbon/)とともに、勤務女性に対する乳がん検診、子宮頸がん検診をもっと積極的に推進したいものである。「がん検診のあり方に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=128563)に「職域におけるがん検診に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000158053.pdf)が設置されるというが、どうなっているであろうか。保健指導リソースガイド「港区、都内初となるがん患者の外見ケアに関する助成制度をスタート」(http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/news/2017/005998.php)や朝日新聞「医療用ウイッグ購入費補助を検討 秋田県」(http://www.asahi.com/articles/ASK212R0VK21UBQU00B.html?iref=com_apitop)が出ていたが、自治体まかせでよいかどうか、である。どうもマスコミでは中学生に対するHPVワクチン(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou28/)ばかりが強調されているように感じるのは気のせいであろうか。
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混合介護特区の前に

2017年05月19日 | Weblog
佐賀新聞「「混合介護」拡大先送りへ 規制改革、指針見合わせ」(http://www.saga-s.co.jp/news/national/10201/430559)。<以下引用>
<政府は18日、介護保険が適用されるサービスと保険外サービスを組み合わせる「混合介護」の拡大を先送りする方向で調整に入った。規制改革推進会議が「利用者の多様なニーズに応えられる」として、拡大のためのガイドライン(指針)を今年中につくるよう求めていたが、厚生労働省は来年、現行ルールを整理した通知を自治体に出すにとどめる。厚労省内部や与党から「保険外の負担ができない人がサービスを受けにくくなる」などと慎重意見が相次いだため。同会議が近く規制改革全体の答申をまとめ、政府は6月に閣議決定する見通し。混合介護は、保険サービス(利用者負担1~2割)と全額自費のサービスを組み合わせて事業者が提供する。現在も保険サービスの前後に、時間を明確に区切って保険外サービスを利用することは可能だ。ただ訪問介護で高齢者に食事をつくる際、同居家族の分も調理するなど「同時一体的」な提供はできない。規制改革推進会議は4月にまとめた意見書で、こうしたケースを解禁するほか、自費負担を上乗せすれば特定のヘルパーを指名できるように求め、年内に指針を策定すべきだとした。利用者ニーズに加え、介護事業者の収入アップにつなげる狙いもある。>
 
公的介護保険制度では「上乗せ」「横だし」(http://en-count.com/archives/kaigohoken6)が可能で、自治体の介護保険事業計画で超過サービスをカバーする方法もあるが、どれほど知られているであろうか。以前の産業競争力会議医療・介護等分科会(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/bunka/iryou/dai2/siryou.html)の医療・介護等分科会の今後の具体的な検討項目(http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/bunka/iryou/dai2/siryou4.pdf)p6で「介護給付の枠外の部分について、適切なニーズをくみ上げれば、民間ビジネスが大きく成長する可能性が秘められている。このため、介護保険における「横出し」「上乗せ」サービス(混合介護)の提供が可能である旨明確にし、一層の普及を図るための措置を講じるべきではないか。」とあった。また、一昨年3月「「地域包括ケアシステム構築に向けた公的介護保険外サービスの参考事例集」(保険外サービス活用ガイドブック)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000119256.html) (http://www.meti.go.jp/press/2015/03/20160331007/20160331007.html)が出ていたが、市町村生活支援体制整備事業(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000115401_1.pdf)を通じて、地域包括支援センターが民間の公的保険外サービスもしっかり把握し、調整できるようにすべきである。全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000115521.html)の資料「介護サービス情報公表制度の活用等について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000115405_1.pdf)にあるように、介護保険法改正で「市町村は地域包括支援センターと生活支援等サービスの情報を公表するよう努めなければならない」と規定され、一昨年10月から、介護サービス情報公表システムを活用して公表できるようになった。厚労省の介護事業所・生活関連情報検索(http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/)による生活関連情報の公表項目(http://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/publish_seikatsu/)には、見守り・安否確認、配食(+見守り)、家事援助、交流の場・通いの場、介護者支援、外出支援、多機能型拠点などがあり、市町村ごとに取り組み状況が公表されていることになっているが、入力されていない自治体が少なくない。そういえば、厚労省事務連絡「高齢者等に対する配食サービスにかかるガイドラインの発出等について」(http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v588.pdf)では、「配食等の生活支援等サービスについて、サービスを必要とする高齢者に対し、適切にサービスが提供されるよう、市町村が介護サービス情報公表システムも活用しながら、積極的に高齢者やその家族、ケアマネジャー等に対し、情報提供に努めるよう、各都道府県におかれては、管内各市町村に対し要請をお願いします。なお、介護サービス情報公表システムに掲載する地域の配食事業者に関する情報については、市町村が、都道府県(保健所設置市及び特別区を含む。)健康増進部門からも情報提供の協力を受けることができるよう、健康局健康課長から都道府県健康増進部門に対して依頼されていることを申し添えます。」とあったが、自治体の取り組み状況はどうであろうか。市町村生活支援体制整備事業(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000115401_1.pdf)について、地域包括ケア「見える化」システム(http://mieruka.mhlw.go.jp/)等による見える化が必要かもしれない。混合介護特区のアピールよりも地道な取り組みこそ重視したいものである。
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第3期がん対策推進計画と第7次医療計画

2017年05月18日 | Weblog
キャリアブレイン「次期がん対策計画、特定の施策を重点課題とせず 厚労省協議会で合意」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170517190449)。<以下引用>
<厚生労働省の「がん対策推進協議会」(会長=門田守人・堺市立病院機構理事長)は17日、今年度から始まる第3期がん対策推進基本計画の素案について議論し、特定の個別施策を「重点課題」と位置付けないことで合意した。受動喫煙防止策を含めた「たばこ対策」を同計画にどのように盛り込むかは、来月上旬に開催予定の次の会合で議論する予定。2017年度から6年間を対象とする同計画をめぐっては、厚労省が先月の前回会合で、「医療の充実」「がんとの共生」「予防」を柱とする素案を示した。素案では、具体的に取り組む個別施策を複数提示。そのうち、がんに関する「ゲノム医療」「1次予防」「診断時からの緩和ケア」「研究」などの特定の個別施策を、「重点的に取り組むべき分野」(重点課題)と位置付けた。しかし、一部の委員から、「各個別施策の取り組みの重要度に差をつけるべきでない」「他の個別施策も重点課題に入れるべき」といった声が出ていた。こうした意見などを踏まえ、厚労省は17日の会合で、「1次予防」などの特定の個別施策を「重点課題」としない修正案を示した。これに対して、患者側の委員から反対の意見が出た。馬上祐子委員(小児脳腫瘍の会代表)は、「これまで重点課題(の個別施策)については予算で優遇されていた。予算を投入することによって遅れている分野が進むこともあるので、(第3期基本計画でも)重点課題として推進していただきたい」と要望。また、若尾直子委員(NPO法人がんフォーラム山梨理事長)は、重点課題と位置付けられない個別施策について、「予算が取れなくなる不安がある」との懸念を示した。一方、山口建委員(静岡県立静岡がんセンター総長)は、特定の個別施策を重点課題とすることで、それ以外の個別施策が重要視されなくなる恐れがあると指摘。その上で、第3期計画では特定の個別施策を重点課題とせず、すべての個別施策に満遍なく注力する方針を示すべきだとの考えを示した。中釜斉委員(国立がん研究センター理事長)も「特定の個別施策を重点課題とすることで、それに意識が行き過ぎる弊害もある」と指摘。このほか委員からは、「すべての個別施策が大事で、重点課題の意味が出しにくくなっている」(北川雄光・慶大医学部外科学教授)といった意見もあり、最終的に、第3期計画で特定の個別施策を重点課題としないことで合意した。>
 
がん対策推進協議会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-gan.html?tid=128235)から「第3期がん対策推進基本計画素案」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000165062.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000165067.pdf)が出ているが、以前の資料「ライフステージに応じた がん対策について~議論の背景~」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000138587.pdf)p7「高齢者のがん対策について ○ 検診の効率を考慮に入れた対象年齢の設定(上限を含む) ○ 後期高齢者などにおける治療の差し控えに関する検討 ○ 患者(高齢者、認知症、看取り期等)の意思決定支援、グリーフケア等の充実」がはっきりしない。例えば、後期高齢者や認知症高齢者等では、がん検診や高度治療を積極的に行うよりも、「緩和ケア」(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/pdf/kanwakea.pdf)を前面に掲げてもよいのではないかと感じる。「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=355813)の「緩和ケア提供体制(拠点病院以外の一般病院)について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000131542.pdf)p4現状「拠点病院等の専門的緩和ケア(緩和ケアチーム、緩和ケア外来等)の提供体制が、地域緩和ケアにおいて整備されていない。また整備されていても十分活用されていない。地域緩和ケアを担う施設(病院、診療所、保険薬局、訪問看護ステーション、緩和ケア病棟等)に関する情報が医療機関間で十分に集約・共有されておらず、また患者・家族のみならず、医療従事者に対しても情報提供が十分になされていない。地域緩和ケアを担うスタッフ(地域の医師、歯科医師、薬剤師、訪問看護師等の医療従事者、社会福祉士、介護・福祉従事者等)の人員が不足しており、また、診療・ケアの質が十分に担保されていない。」では全然ダメである。がんは医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)の柱でもあり、第7次医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)の地域医療計画課長通知(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159904.pdf)p10~「がんの医療体制構築に係る指針」はがん対策推進計画との一体的な展開が不可欠であろう。
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地域で異なる在宅医療体制とデータ活用

2017年05月18日 | Weblog
キャリアブレイン「四日市モデルで在宅・施設の看取り率50%へ」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170515170649)。<以下一部引用>
<三重県四日市市(人口約30万人)は、全国的に見ても在宅医療の整備と医療機関の地域連携が進んでいます。在宅および介護施設での看取り率を地域全体で向上させ、急性期病院の負担軽減に取り組んでいます。■在宅医療を3タイプに分け、地域の分業体制を確立 私は在宅医療の分業体制を地域で確立することが、在宅医療を効率良くスピーディーに普及させる近道だと考えています。四日市市では、かかりつけ医が行う在宅医療を「一次在宅」、外来医療をある程度縮小し、在宅に力を入れている在宅療養支援診療所によるものを「二次在宅」、医師が複数体制で在宅医療を専門に行う診療所によるものを「三次在宅」と位置付け、患者の重症度や医療依存度に応じてすみ分けをしています。「いしが在宅ケアクリニック」は行政や医師会と協力し、地域の医療資源や介護資源と連携を深め、次々とネットワークを構築しています。2009年7月に開院した当初は、連携する訪問看護ステーションは10カ所程度でしたが、現在は29カ所まで増えています。診療所の院長から「在宅医療を行いたいが、24時間365日の対応は無理だ」という声をよく聞きますが、訪問看護ステーションと密に連携することで医師の負担を軽減することができます。四日市市の訪問看護ステーションは29カ所すべてが24時間体制なので、診療所の医師は体制面でも精神面でも負担を軽減できています。>
 
中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「在宅医療(その2)」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000161169.html)では「地域の実情を踏まえた提供体制の確保」が協議されているが、ますは厚労省「在宅医療の推進について」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html)の「在宅医療にかかる地域別データ集」による市町村ごとの提供体制・実態について、関係機関・団体で共有化する必要がある。厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000124789.pdf)p27~28「在宅医療体制」は「退院支援」「日常の療養支援」「急変時の対応」「看取り」から成り立っており、システムとしての評価が欠かせない。部分の評価だけではダメである。「全国在宅医療会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=364341)、「全国在宅医療会議ワーキンググループ(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=406570)、「在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816)、「医療計画の見直し等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)、「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=370580)、「医療介護総合確保促進会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=206852)、「医療と介護の連携に関する意見交換」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=422054)等で在宅医療に関する資料が多く出ているが、地域医療・介護資源状況によって、状況が大きく異なることはしっかりと認識したいものである。医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)・地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)による「在宅医療等」と、介護保険事業(支援)計画による「医療介護連携」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html)や「地域包括ケアシステム」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/)が、それぞれの地域において一体的に推進されなければならない。全国の保健所が3年ごとに実施している「医療施設静態調査」(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/)(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021)の一般診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf)、病院票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf)をみれば、医療保険・介護保険での在宅医療の取り組み状況と実績の詳細(往診、訪問診療、訪問看護・指示書交付、訪問リハビリ、在宅看取り等の実施件数)が把握でき、歯科診療所票(http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_shika.pdf)には、在宅医療サービスの実施状況;訪問診療(居宅、施設)、訪問歯科衛生指導、居宅療養管理指導(歯科医師による、歯科衛生士による)等もある。こうした調査結果が、それぞれの地域において効果的に活用できるようにすべきであろう。ところで、NDBオープンデータ(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000139390.html)には在宅医療関連のレセプト分析データが出ているのであるが、なぜか都道府県単位どまりである。これでは全然ダメである。同じ県内でも市(中心)部と郡部では医療・介護資源がかなり違う。一方で、医療計画作成支援データブック(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)の分析データは二次医療圏、市町村単位で詳細に出ているが、平成27年7月28日医政局地域医療計画課事務連絡「地域医療構想策定支援ツール等から得られる情報の関係者間での共有等について」、平成28年9月14日医政局地域医療計画課事務連絡「医療計画作成支援データブック【平成27年度版】の利用について」では、医療計画作成支援データブックのNDB分析データの活用は医療計画・地域医療構想関係者に限定され、NDB分析データ(生データではない!)の活用には「国が定める誓約書」による厳格な規制がかかっており、地域包括ケアを担当する行政職員すら閲覧できないでいる。まずは、厚労省が、医療計画作成支援データブック(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf)の分析データを、少なくとも地域包括ケアに関わる行政職員に直ちに開放すべきである。そして、関係機関・団体と分析データを共有できるように規制緩和すべきと強く感じる。また、内閣府「経済・財政と暮らしの指標「見える化」ポータルサイト」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/index.html)では、二次医療圏別、市区町村別のSCR(Standardized Claim data Ratio 年齢調整レセプト出現比)が公表されているが、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)による5疾病・5事業・在宅医療で項目整理された方がよいであろう。
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後発医薬品による医療費適正化

2017年05月18日 | Weblog
朝日新聞「「後発薬の普及8割」2020年秋に目標前倒し 厚労省」(http://www.asahi.com/articles/ASK5M5CV0K5MUTFK01L.html?iref=com_apitop)。<以下引用>
<厚生労働省は、後発医薬品(ジェネリック)の普及割合を80%に引き上げる目標時期について、2020年秋に半年前倒しする方針を固めた。薬剤費は増え続けており、価格の安い薬の普及を加速させて社会保障費の抑制をめざす。23日に開かれる政府の経済財政諮問会議(議長・安倍晋三首相)で、塩崎恭久厚生労働相が表明する方針だ。後発薬は特許が切れた先発薬と同じ成分で、価格は一般的に先発薬の4~5割程度と安い。普及を早めて薬剤費を抑制させる。前倒しによる具体的な財政効果は試算していない。15年に定めた普及目標は「20年度末までのなるべく早い時期に80%以上」。17年は推計で65・1%で、普及していない地域での取り組みを強化する。また、今はほとんど普及していない遺伝子組み換えや動物細胞などを使ってつくる「バイオ医薬品」の後発品の開発に向けた研究支援も進め、品目数を今の29から20年度末までに倍増をめざす。また、特許期間中の新薬の価格を維持する加算制度については対象とする医薬品の範囲や企業を見直す方針も打ち出す。使われない残薬や重複投薬を減らすため、かかりつけ薬剤師の普及も表明する。>

キャリアブレイン「長期収載品、後発品との差額を患者負担に 社保審部会で厚労省が提案、委員は慎重姿勢」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170517205841)。<以下一部引用>
<厚生労働省は17日、社会保障審議会医療保険部会の会合で、後発医薬品がある長期収載品を使いたいと希望した患者から、後発品との差額分を選定療養の仕組みで徴収する案を示した。政府の財政健全化に向けた計画の工程表を踏まえたもので、長期収載品の薬価を引き下げ、後発品並みにする案と併せて提示。委員からは、どちらの案にも慎重な検討を求める声が相次いだ。政府の工程表では、後発品と長期収載品との価格差について、保険制度上の負担の在り方を関係審議会などで検討、今年の年央を目途に結論を出すこととしている。後発品は、先発品の販売などに関する特許が切れた後、同じ有効成分を同量含む別の薬として開発される。通常、新薬が保険制度で使えるようになるまでには、安全性や有効性を検証するための臨床試験が必要で、数百億円の開発経費が掛かる。一方、後発品は既に成分の有効性や安全性が確認されているので、一般的な開発コストは1億円程度だといわれている。その分、保険制度上の公定価格(薬価)は低く、現行のルールでは、新規収載時の薬価は先発品の半額が基本だ。医療費を効率化できることから、政府は後発品の使用を推進。今年の年央までに、その数量シェアを7割以上まで引き上げる目標を掲げている。>
 
協会けんぽ「都道府県別ジェネリック医薬品使用割合(数量ベース) (調剤分)(平成29年1月診療分)」(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/cat740/2905/290510001.pdf)では、沖縄県80.9%~徳島県59.7%であるが、生活保護制度の現状(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000164401.pdf)p25「医療扶助における後発医薬品使用状況の地域差」でも沖縄県81%~徳島県59%である。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000153730.pdf)p96~p113「自治体別後発医薬品使用割合」をみると市町村によっても割合がかなり違いがみられており、個別の地域病院や調剤薬局に働きかける必要があるかもしれない。経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/)の資料「経済・財政一体改革 (社会保障改革)の取組状況」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1021/shiryo_04.pdf)p1で、後発医薬品の使用割合の目標達成(70%→80%)【▲約4000億円】の平成35年度の効果額が示されているように、後発医薬品による医療費適正化は小さくない。第三期医療費適正化基本方針(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000138072.pdf)p3「後発医薬品の普及(80%)による適正化」が組み込まれており、積極的に推進すべきである。中医協「薬価制度の抜本改革について(その8)⑤ 後発医薬品の薬価の在り方」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000163363.pdf)のほか、医療保険部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706)の「先発医薬品価格のうち後発医薬品に係る保険給付額を超える部分の負担の在り方について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000164996.pdf)の行方も気になるところである。「先発医薬品価格のうち後発医薬品に係る保険給付額を超える部分の負担」は全くあり得ない話ではないように感じる。しかし、後発医薬品(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000164995.pdf)を普及するためには、資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000153580.pdf)p9~10「後発医薬品の品質確保」も欠かせないように感じる。また、以前の厚労省資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000153582.pdf)p4「特に、①市区町村又は保健所単位レベルでの協議会の設置、②地域の医療機関や薬局における後発医薬品の採用に資するよう、地域の中核的な役割を果たす医療機関で採用されている後発医薬品をまとめた「汎用後発医薬品リスト」の作成については、地域の実情に応じた取組が進むことが期待されることから、積極的な取組をお願いする。」とあったが、各自治体での取り組みは果たしてどうなっているであろうか。薬務担当部局、医療担当部局、生活保護担当部局、医療費適正化計画担当部局の組織横断的な取り組みが不可欠と感じる。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000153730.pdf)p96~p113「自治体別後発医薬品使用割合」だけではなく、各自治体における協議会の設置や汎用後発医薬品リスト作成等の取り組みの「見える化」があっても良いかもしれない。
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地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟の行方

2017年05月18日 | Weblog
キャリアブレイン「【中医協】地域包括ケア病棟「3機能ごとの評価」を検討へ 厚労省方針」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170517190548)。<以下一部引用>
<中央社会保険医療協議会の総会が17日に開かれ、厚生労働省は来年4月に行う診療報酬の改定で、地域包括ケア病棟入院料と地域包括ケア入院医療管理料について、急性期病院を退院した患者の受け入れや、在宅患者の容体急変時への対応といった“3つの機能”に応じた評価を検討する方針を示した。急性期病院が7対1など一般病棟の一部を地域包括ケア病棟(病室)に切り替えるケースのほか、療養病棟の一部をシフトさせるケースもあり、同省では、こうした組み合わせによって医療の内容がどのように異なるのかも分析して、新たな評価の枠組みの具体化を進める。>
 
メディウォッチ「地域包括ケア病棟、「病院の規模」や「7対1の有無」などと関連させた議論に—中医協総会(1)」(http://www.medwatch.jp/?p=13692)。<以下引用>
<7対1入院基本料を算定している病院と、そうでない病院とで、地域包括ケア病棟への入棟患者の状況を比較すると、7対1のない病院では「他院からの転院患者」が9割以上となっている病院が多く、地域における医療連携が進んでいると考えられる—。17日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会では、このように読める資料が厚生労働省から提示されました。7対1のない病院は中小規模病院に多いことから、こうした点を踏まえ診療側委員は「中小規模の病院で地域包括ケア病棟を設置することが望ましく、点数を有利に設定すべき」旨の見解も示しています。7対1を持たない中小病院では、地域包括ケア病棟を地域医療連携に活用 17日の中医協総会では、2018年度診療報酬改定に向けて▼地域包括ケア病棟入院料(入院医療管理料含む、以下同じ)▼回復期リハビリテーション病棟入院料―を議題にしました。入院医療については4回の議論を行っており、「入院についての論議第1ラウンド」が終了した格好です。地域包括ケア病棟は、2014年度診療報酬改定で(1)急性期からの受け入れ(2)在宅・生活復帰支援(3)緊急時の受け入れ―の3機能を持つ病棟として新設されました。従前の亜急性期病床から発展してきたものです。厚生労働省保険局医療課の迫井正深課長は、地域包括ケア病棟の入棟元(どこから入院してきたのか)を分析したところ、「半数弱(44.6%)の病院では9割の患者が『自院の他病棟から』(つまり転棟患者)である」一方、「一部の病院では、転棟患者が1割以下(他病院からの転院が9割以上)である」ことが分かったと報告しました。これを【7対1病棟のある病院】と【7対1病棟のない病院】とで比較してみると、「転倒患者が1割以下(他病院からの転院が9割以上)の病院は、ほぼ【7対1病棟のない病院】である」ことが明確になっています。さらに開設者別に地域包括ケア病棟の届け出状況を見ると、地域包括ケア病棟入院料1では、他(入院料2や入院医療管理料)に比べて、▼国立▼公立▼公的・組合—の割合が高くなっています。また、地域包括ケア病棟入院料1を届け出る病院では、7対1入院基本料と組み合わせている割合も高くなっています。ここから、▼大規模な急性期病院(7対1病院)では、主に「自院の急性期後の患者受け入れ」に地域包括ケア病棟を活用する▼中小規模の病院では、「他院からの急性期後患者の受け入れ」にも活用する—という大きな傾向があるようにも見えます。そう考えれば、後者(7対1病棟のない病院)では、より「地域医療連携」を意識していると見ることもできそうです。診療側の松本純一委員(日本医師会常任理事)は、こうしたデータを踏まえて「大病院と中小病院で地域包括ケア病棟の使い方が異なるようで、診療報酬上の評価も変えるべきではないか。中小病院で算定しやすくし、高度急性期機能を持つ病院では制約を設ける必要がある」と主張。また同じく診療側の猪口雄二委員(全日本病院協会副会長)も「地域包括ケアシステムの構築に資する評価を行うべき(つまり他院からの転院患者の受け入れ機能の評価)」と提案しています。今後、「開設者別・規模別」にさらなる分析が行われる予定です。もっとも、【7対1病棟のある病院】と【7対1病棟のない病院】とで、地域包括ケア病棟がどれほど異なる医療提供を行っているかをみると、現時点で特段の違いは見えてきません。地域包括ケア病棟の1日当たり請求点数(入院料を除く)を両者で比較すると、いずれにおいても「500-600点」を頂点とする二項分布となっており、大きな違いはなさそうです。「今後、より詳しく医療提供内容を分析する必要がある」と迫井医療課長はコメントしています。なお、「機能分化は病棟単位で行われるため、大規模な急性期病院が地域包括ケア病棟を設けても何も問題がないのではないか」との見解もありますが、厚労省保険局医療課の担当者は、「地域医療連携の障壁になる(大病院が患者を抱えてしまう)場面もあり、患者には『急性期治療を終えた後は身近な医療機関に移りたい』との意向も強いという指摘もある」とコメントしています。地方では「中核病院1つが全機能を持たなければならない」ようなケース(その場合には大病院のケアミクスに問題はなさそう)もありますが、少なくとも病院単位での機能分化が可能な都市部では「大規模な急性期病院が地域包括ケア病棟を持ち、院内で機能分化を進める」ことは今後も茨の道が続きそうです。回復期リハ病棟、患者の状態や意向を踏まえた「効果」を評価指標とすべきとの声も 回復期リハビリテーション病棟は、2000年度の診療報酬大改定(入院基本料の創設)において設けられたもので、2015年時点で7万5433床が整備されています。名称どおり集中的なリハビリを行い、在宅復帰を目指す病棟ですが、「一部の病院では、リハビリの効果を考えず、多くの患者に安直に上限いっぱいのリハビリを提供し、診療報酬を算定している」ことが明らかとなり、2016年度の前回診療報酬改定で「アウトカム評価」が導入されました。回復期リハビリ病棟では疾患別リハビリ料を1人1日「9単位」まで算定できますが、リハビリ効果の低い病棟では「6単位」まで(それ以上は包括)とし、事実上、【リハビリテーション充実加算】の算定を不可能にする仕組みです。この点について支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)や間宮清委員(日本労働組合総連合会「患者本位の医療を確立する連絡会」委員)は、「『一律にADLがどの程度改善したか』を見るのではなく、『入棟時の状態』や『改善目標』などを勘案してアウトカム評価を行うべきではないか」と提案しました。厚労省保険局医療課の担当者も「入棟時の状況によって、効果が出るまでに投入するコストなどは異なる」と述べており、今後の検討材料になりそうです。もっとも「改善目標を定めリハビリマネジメントを強化する」ことや「機能回復だけでなく、社会参加なども視野に入れたリハビリを推進する」ことなどは、2015年度の介護報酬改定、2016年度の診療報酬改定でも強く意識されており、迫井医療課長もその点を詳しく説明する考えです。また、幸野委員は「回復期リハビリテーション病棟入院料の1-3について、メリハリをつけるべき」などとも要望しています。なお、診療側の中川俊男委員(日本医師会副会長)は、「2016年度改定で導入したアウトカム評価の効果について検証をしていない。その段階での提案は踏み込みすぎである。安易なアウトカム評価の導入・拡大はモラルハザード(軽症患者や効果の出やすい患者を選別するクリームスキミングの発生)を招く可能性がある」と釘を刺しています。回復期リハビリ病棟に関してはこのほかに、「早期からの集中的なリハビリ実施」の評価という論点も掲げられており、これまでの改定と見直し方向は同一と言えるでしょう。また注目される「プロセス評価」については、今回は言及されていません。病床機能報告での機能選択と、診療報酬とはリンクさせていない なお中川委員は、地域医療構想・病床機能報告と診療報酬との関係について「特定機能病院では『すべての病棟を高度急性期で報告しよう』との申し合わせがあったと耳にした。その理由は『高度急性期で報告しなければ、特定機能病院入院基本料を算定できなくなる』という思い込みにあるようだ。これでは、病床機能報告が実態を反映していない恐れがある」とコメントし、厚労省の見解を問いました。これに対し迫井医療課長は、「診療報酬は個別に算定要件・施設基準を定めている。中医協では、『各機能(高度急性期、急性期、回復期、慢性期)と診療報酬をリンクさせる』という議論は行われていないことを明確にしたい」と答弁。当面は、「○○機能で報告しているので、◆◆点数は算定できない」(上記のほか、高度急性期・急性期と報告しなければ7対1入院基本料算定できない、ということはない)という状況にないことが改めて明確にされました。>
 
中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000165095.pdf)p35「地域包括ケア病棟については、急性期治療を経過した患者や在宅において療養を行っている患者等を受け入れ、その在宅復帰支援等を行う機能が想定されている。地域包括ケアシステムの構築を推進する観点から、このような機能に応じた評価のあり方や、入院している患者の状態や医療の内容等に応じた適切な評価のあり方等について、どのように考えるか。また、地域包括ケア病棟を届け出る医療機関が持っている別の病棟との組み合わせや、地域によって一般病棟や在宅医療などの医療資源が異なるといった視点での分析も踏まえつつ、引き続き、議論してはどうか。」とあり、注目される。医療法に基づく病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)では、地域包括ケア病棟は、急性期、回復期、慢性期のいずれも選択できる。「入院医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000165095.pdf)p7「亜急性期病床の役割」の①急性期からの受け入れ、②在宅・生活復帰支援、③緊急時の受け入れ、の状況によって選択されても良いように感じる。医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276)や地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)の推進の観点からは、特に「②緊急時の受け入れ、③在宅・生活復帰支援」を重視すべきと感じる。医療介護情報局HP(http://caremap.jp/)では、「医療機関届出情報(地方厚生局)」がデータベース化(http://caremap.jp/cities/search/facility)されており、どこの医療機関が「(地包ケア1)地域包括ケア病棟入院料1及び地域包括ケア入院医療管理料1」「(地包ケア2)地域包括ケア病棟入院料2及び地域包括ケア入院医療管理料2」(http://www.pt-ot-st.net/contents2/cat_medical_treatment26/19)を算定しているかわかる。また、医療法に基づく病床機能報告(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)に関して、地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000088510.pdf)p50~「公表しなければならない項目」には、病棟単位の「算定する入院基本料・特定入院料の届出病床数・レセプト件数」「病室単位の特定入院料の届出病床数・レセプト件数」があり、各病院の詳細な状況が公表されていることは知っておきたい。「平成28年度診療報酬改定」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html)説明会(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html)の医科資料(http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf)p15「500床以上の病床又は集中治療室等を持つ保険医療機関において、地域包括ケア病棟入院料の届出病棟数を1病棟まで」とあり、大病院でも地域包括ケア病棟を設置しているところが少なくない。「B007 退院前訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html)、「B007-2 退院後訪問指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html)、「A246 退院支援加算」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html)、「B005-1-2 介護支援連携指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html)、「B004 退院時共同指導料」(https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html)など、急性期病院も在宅医療に深く関わる時代であるといえるかもしれない。ところで、中医協総会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154)の「入院医療(その4)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000165095.pdf)p57「回復期リハビリテーション病棟は、主にADL向上による寝たきりの防止と在宅復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に行うための病棟であるが、効果的なリハビリテーションが提供できるよう、・できるだけ早期から集中的なリハビリテーションの実施を推進するような評価のあり方 ・リハビリテーションの提供量だけでなく、アウトカムにも着目した評価のあり方等について、どのように考えるか。」とあるが、p37回復期リハビリテーション病棟入院料の変遷からさらに変わるのであろうか。p39「地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料の包括範囲」は正確に理解しておきたい。
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高額薬剤の薬価の行方

2017年05月18日 | Weblog
メディウォッチ「製薬メーカーが新薬創出等加算の継続を強く要望―中医協・薬価専門部会」(http://www.medwatch.jp/?p=13715)。<以下引用>
<一定の要件を満たした新薬について、薬価を下支えする機能を持つ「新薬創出・未承認薬解消等促進加算」は、医療の質の向上に資する革新的新薬の創出のためには不可欠であり、制度化する必要がある—。中央社会保険医療協議会の薬価専門部会が18日に実施した、関係業界からのヒアリングの席で、製薬メーカー代表はこのように強調しました。一方、中医協委員からは加算の在り方に疑問も出されており、年末に向けた薬価制度改革論議がさらに熱を帯びそうです。製薬メーカー、新薬創出等加算の存続などを強く要望 昨年(2016年)末に「薬価制度の抜本改革に向けた基本方針」が取りまとめられ、次のような項目があげられています。(1) 市場拡大に速やかに対応するための薬価見直し(2)毎年の薬価調査と、乖離の大きな品目の薬価改定(3)新薬創出・適応外薬解消等促進加算(新薬創出等加算)の抜本的見直しや費用対効果評価の本格的導入(4)薬価算定方式の正確性・透明性の徹底や、外国価格調整方法の改善(5)革新的バイオ医薬品およびバイオシミラー(バイオ後続品)の研究開発支援方策など(6)安定的な医薬品流通の確保(7)費用対効果を踏まえた、新たな医療技術の迅速な保険導入 薬価専門部会では、これらについて具体的な改革方策を議論しており、17日には関係業界(製薬メーカー、卸業者)から意見聴取を行いました。意見を述べたのは、▼日本製薬団体連合会(日薬連)▼米国研究製薬工業協会(PhRMA)▼欧州製薬団体連合会(efpia)▼日本医薬品卸売業連合会(卸連)―の4団体です。日薬連の多田正世会長は、医療の質向上に貢献する「革新的な新薬」の創出を後押しする薬価制度であるべきとし、「(3)の新薬創出等加算のコンセプトをもとに『特許期間中の新薬』の薬価を維持する仕組みの制度化」を強く要望したほか、▼中間年薬価改定の対象の限定▼特例拡大再算定の廃止も含めた見直し▼外国平均価格調整の限定的な適用▼後発品であっても「銘柄」に着目した薬価制度―などを求めています。また、PhRMA在日執行委員会のパトリック・ジョンソン委員長も、(3)の新薬創出等加算によって医薬品開発が活性化した点を強調し、「新薬の特許期間中は原則として薬価が維持される仕組みが引き続き必要であり、現行の新薬創出等加算から対象品目を縮小すべきではない」と指摘。このほか、▼中間年薬価改定の対象の限定▼特例を含めた、市場拡大再算定の在り方の見直し▼外国平均価格調整から米国価格を除外しない―点を要望しました。Efpiaのオーレ・ムルスコウ・ベック会長も、多田会長やジョンソン委員長と同様に(3)の新薬創出等加算の継続を求めたほか、中間年の薬価改定(2)においては「乖離率の大きな長期収載品と後発品のみを対象とすること」、効能効果追加による市場拡大への対応(薬価引き下げ(1))においては「売り上げの大きな製品で、効能追加によって市場が大きく拡大する例外的事例のみを対象とすること」などを要望しています。一方、卸連の鈴木賢会長は、(2)の「中間年の薬価調査・改定」に関して「範囲を極力限定すべき」(例えば調査客体数の絞り込み)と強く求めたほか、▼公表事項の維持(拡大は、価格交渉に重大な影響を及ぼす)▼単品単価契約が推進されるような施策▼9月までの妥結価格が年度後半で大きく変動しない仕組み—も要望しています。支払側委員は新薬創出等加算の見直しを求める このように製薬メーカーは「新薬創出等加算の維持」(あるいはさらに発展的な仕組みの創設)を求めていますが、中医協・支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は、この点に疑問を呈しています。新薬創出等加算は、いわゆるドラッグ・ラグ(諸外国で承認されているが、日本では承認・保険収載されていない医薬品の存在)を解消するために、「特許期間中は、薬価乖離率が平均以上である医薬品(後発品のないもの)について、改定前薬価の一定割合を維持する」ことで、未承認薬や適応外薬などの開発原資(財源)をメーカーに付与する仕組みと言えます。幸野委員は、「薬価は『医薬品の価値』に基づいて設定されるべきである」とし、類似薬効比較方式(新薬の薬価を決めるに当たっては、最も類似した既収載薬の薬価に合わせることが基本となる)において「新薬創出等加算も含めた薬価」が新薬の価格設定のベースとなっている点が問題ではないかと指摘したのです。これに対し、日薬連の多田会長らは「ルールに則って新薬の薬価が設定され、その後は市場実勢価格をベースに薬価が見直される。これをベースに類似する新薬の薬価が決まる仕組みは適切である」と述べ、幸野委員の指摘は「問題点には当たらない」との見解を示しました。なお、同じく支払側の吉森俊和委員(全国健康保険協会理事)も「患者側からすれば、将来の新薬開発へのインセンティブを負担するのは納得しかねる」と指摘し、「新薬創出等加算の要件を見直していくべき」との見解を示しています。今後、新薬創出等加算の「抜本的見直し」を議論する際に、改めて論点となりそうです。原価計算方式、営業利益率などについて中医協委員と製薬メーカーが舌戦 類似薬がない新薬の薬価については、原価(原材料費や営業利益、販売管理費など)を積み上げる「原価計算方式」によって設定されます。このうち営業利益率や一般販売管理費について、「設定値が高すぎるのではないか」と幸野委員はかねてから指摘しています。営業利益率を見てみると、「14.6%」(2017年度は14.7%になる)を基準に、革新性などに応じて「マイナス50%からプラス100%」の範囲で補正が行われますが、幸野委員は「一般企業であれば、営業利益率が2桁に乗ったらお祭り騒ぎになるくらいである」と問題視しているのです。17日の薬価専門部会でも、幸野委員はこの点を指摘。製薬メーカーサイドと次のような舌戦が繰り広げられました。幸野委員:営業利益率などの高さが、医薬品価格が高くなる要因の1つではないか。他産業を見て補正する必要があると思う 日薬連:他産業との比較であれば研究開発費(18-19%程度にのぼる)を見てほしい。幸野委員:それだけ投資しても高い利益を得られているのであれば、営業利益率などの付け方を変えてもよいと考えられる日薬連:利益は、税金や医薬品産業に特殊な内部留保に充てる。訴訟による巨額の損害賠償や新薬開発の失敗などのリスクがあり、相応の内部留保が必要となる 幸野委員:リスクはどの産業にもつきものである。製薬産業は景気に左右されないという特殊性があることを考慮しなければならない いずれの意見にも頷ける部分があり、今後の議論をさらに注目していく必要があります。なお、吉森委員は「薬価算定組織(非公開)に、製薬メーカーがどのようなデータを出しているのか。生データを開示できないことは理解できるが、テータ提出のひな型などを示してもらえば、我々の理解も進む」と要望しています。米国の医薬品価格、外国価格調整の対象とすべきか否か ところで(4)の外国価格調整において、薬価専門部会では「米国価格は、価格参照の対象から除外すべきではないか」との指摘が数多く出ています。現在、米国価格はAWP(Average Wholesale Price)というメーカー希望小売価格が用いられていますが、「市場での取引価格と大きな乖離がある」と指摘されています。PhRMAのジョンソン委員長もこの指摘に理解を示し、米国の公的医療保険制度であるメディケア(高齢者、障害者向け)とメディケイド(低所得者向け)において医薬品の償還価格算定基準に用いられているASP(Average Sales Price)やNADAC(National Average Drug Acquisition Cost)の価格を参照してはどうかと提案しました。この提案について中川俊男委員(日本医師会副会長)らは謝意を示したものの、「ASPやNADACではカバーしている医薬品がごくわずかとの報告もある。市場実勢価格のリストがない以上、米国を価格調整の対象国とするのは難しいのではないかと改めて感じた」とコメントしています。>
 
薬価専門部会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128157)で、薬価制度の抜本改革について協議されている。医療費適正化の観点から、「高額薬剤判定」の運用(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000150899.pdf)に関心が高まるであろうが、情報公開の徹底が欠かせないであろう。全国保険医新聞(http://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/shinbun/160905.pdf)では「「オプジーボ」の薬価は英国に比べて日本は約5倍に上る」とあったが、そもそも市場規模予測(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000138872.pdf)で大きく異なるデータが出ているのはおかしい。同じ薬で日本だけ極端に薬価が高いのは変であろう。ところで、東京新聞「高齢者の抗がん剤治療指針を作成 延命効果を調査 厚労省方針」(http://www.tokyo-np.co.jp/article/national/list/201704/CK2017042802000115.html)では「肺がんでは、七十五歳未満で抗がん剤治療による明らかな延命効果が見られたが、七十五歳以上は抗がん剤治療を受けた患者と受けていない患者の生存期間に大きな差はなかった。(中略)胃がん、大腸がん、乳がん、肝がんでも調べたが、統計的に意味のある結果は出なかった。」と出ていた。肝炎治療費公費助成(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/080328_josei.html)では超高齢者の方々が少なくない。肝炎医療費助成対象者数調(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/pdf/h26josei_taisyou.pdf)で年齢階級別の情報公開がされれば、80歳代、90歳代、100歳代への高額薬剤使用の実態がうかがわれるであろう。なぜ、多額の予算が組まれる公費助成で年齢階級別のデータが公表されないのであろうか。この際、超高齢者に対する高額薬剤投与で「将来の医療費削減効果」がどれほど期待できるか、エビデンスが知りたいところかもしれない。
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ラグビーワールドカップと受動喫煙防止対策

2017年05月18日 | Weblog
キャリアブレイン「受動喫煙規制「都でつくるしかない」 都医・尾崎会長が見解」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170517194511)。<以下引用>
<東京都医師会(都医)の尾崎治夫会長は17日の記者会見で、厚生労働省がまとめた受動喫煙防止策を盛り込んだ法案に代えて、自民党の厚労部会の委員が中心になり独自案をまとめる見通しになっていることについて、「(自民党の案が)厚労省の案以上に厳しくなることはない。都で(受動喫煙防止策を)つくらざるを得ない」と述べ、2020年の東京オリンピック・パラリンピックを見据え、都が条例などを通じて受動喫煙防止策を強化するよう要請活動を続けていく考えを示した。尾崎会長は、都の受動喫煙防止策について、「小池百合子知事は都として厳しい、少なくとも厚労省案に準じた条例をつくりたいと言っている。国の動きを見ながらになるが、都が東京オリンピック・パラリンピックに向けてしっかりした受動喫煙防止策をつくっていけるように、私ども医師会としても取り組んでいきたい」と述べた。都医では、今月27日の厚労省などと主催する第17回全国禁煙推進研究会に合わせて、「Tabacco Free Summit TOKYO 2017東京の空気が一番、おいしくなる日。」と題したイベントを開催する予定。そこでは小池知事が登壇することになっているため、尾崎会長は小池知事がその場を使って、都の受動喫煙防止策の方針を明確に表明することに期待を寄せている。>
 
朝日新聞「小規模の居酒屋は喫煙可能に 受動喫煙対策で修正案」(http://www.asahi.com/articles/ASK5K6G7LK5KULBJ01F.html?iref=com_apitop)。<以下引用>
<受動喫煙対策を強化する法改正をめぐり、厚生労働省が自民党側に歩み寄る修正案をまとめたことが17日、わかった。修正案では、改正法の施行後数年間に限り、居酒屋など酒を提供する一定規模以下の飲食店で、「喫煙」や「分煙」と表示すれば喫煙を認める。元々の厚労省案は、床面積30平方メートル以下のバーやスナック以外は原則禁煙(喫煙専用室は可)。法改正実現のため方針を転換した。だが、自民党は業態を問わず一定規模以下の店で喫煙表示を認める案を検討。なお隔たりがあり、協議が進むかは不透明だ。厚労省の修正案は、対象となる居酒屋などの面積は明確にしていない。喫煙を可能とする店では、20歳未満の立ち入り禁止や、従業員の雇用時に受動喫煙の恐れを明示することなどを課す。数年経過後は、元々の案の通りにする方針。>
 
がん対策加速化プラン(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000107743.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000107766.pdf)p7「平成22(2010)年にWHO とIOC がたばこフリーオリンピックを推進することに合意していることや、受動喫煙を減らすため、近年のオリンピック開催地では、すべての開催地で罰則規定のある法制上の措置が講じられていることに留意する。<実施すべき具体策>受動喫煙を減らすため、平成31(2019)年のラグビーワールドカップ及び平成32(2020)年の東京オリンピック・パラリンピック開催までに、関係府省庁や都道府県等と連携しつつ、受動喫煙防止対策を強化する。」とあった。「平成31(2019)年のラグビーワールドカップ」までとなるとあまり時間がない。朝日新聞「受動喫煙「全国で対策しなければ」 塩崎厚労相」(http://www.asahi.com/articles/ASK5D36QNK5DULBJ002.html?iref=com_apitop)とあるが、法律による対応が間に合わないようであれば、「美唄市受動喫煙防止条例」(http://www.city.bibai.hokkaido.jp/jyumin/docs/2015121700027/)、兵庫県「受動喫煙の防止等に関する条例」(https://web.pref.hyogo.lg.jp/kf17/judoukitsuen_jourei.html)、「神奈川県公共的施設における受動喫煙防止条例」(http://www.pref.kanagawa.jp/cnt/f6955/p23021.html)等を参考に、開催地での条例対応先行もあり得ない話ではないかもしれない。「平成31(2019)年のラグビーワールドカップ」の開催地(http://www.jsports.co.jp/press/article/N2015030221365003.html)では動きがあるか、注目される。海外選手が日本の飲食店での喫煙現場をみてどのような反応を示すか、気にならないではない。禁煙ポスターの変遷(http://www.jatahq.org/tobacco_ngo/tobacco-poster.htm)も興味深い。「2017年世界禁煙デー」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000162438.html)が迫っている。そういえば、「第3期がん対策推進基本計画素案」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkouzoushinka/0000165062.pdf)p6「現在、政府内において、2020年の東京オリンピック・パラリンピック競技大会等を契機に、受動喫煙防止対策を徹底するための検討が進められている。」とあり、がん対策加速化プラン(http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000107743.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000107766.pdf)p7にあった「平成31(2019)年のラグビーワールドカップ」が抜けてしまった。
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地域医療構想に対する誤解をなくすべき

2017年05月17日 | Weblog
キャリアブレイン「14万床が不要に? グラフで見る25年の必要病床数 許可病床の3割超が余る所も」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170516121925)。<以下一部引用>
<2025年時点の需要にマッチする医療提供体制の姿を示す「地域医療構想」を、全都道府県が策定した。厚生労働省によると、入院医療の需要を賄うために必要な病床数は計119万821床で、15年時点での許可病床数を約14万床(10.5%)下回る。病院経営者は思わず耳をふさぎたくなるかもしれないが、事情は地域ごとに大きく異なり、中には増床しないと需要を賄えそうにない所も。そんな地域差を都道府県単位で紹介する。■少子・高齢化で医療需要は様変わり 地域医療構想の必要病床数は、少子・高齢化や人口減少が進む25年時点での入院医療の需要を推計し、常時必要な一般病床と療養病床の数を割り出したもの。少子・高齢化の進み具合は地域ごとに差が激しいため、二次医療圏単位で推計するのが原則だ。病床の医療機能を「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」の4つに分け、それぞれで算出する。各都道府県の推計結果はグラフ1の通り。25年には、人口ボリュームが大きい団塊世代が75歳以上になる。これに伴って医療の需要は大きく様変わりし、高度な手術が必要な患者よりも、肺炎や骨折で入院して、在宅復帰に向けてリハビリテーションを受ける患者らが増えると考えられる。つまり、急性期機能などの需要が減る一方で、回復期機能の需要が増加すると見込まれる。また慢性期機能に限っては、人口構造の変化とは別の理由で需要を少なく見積もる。国は、医療の必要度が低い入院患者が一定数いて、そうした人が今後は在宅で暮らせるようになると見込んでいるのだ。そのためには在宅患者を支える医療・介護サービスが不可欠で、都道府県は地域医療構想に、在宅医療の提供体制の充実策も盛り込んでいる。■医療界に走った衝撃、実際はそれほどでも? 都道府県の必要病床数の推計は、そうしたことを前提にしているが、これに先立つ形で政府の「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」が各都道府県の必要病床数を推計、15年6月に結果を公表している。>
 
地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)について、「地域医療構想に関するワーキンググループ」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=368422)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000164337.pdf)p31~「各構想区域における4機能ごとの病床の必要量」に掲載されていることは常識にしたい。いまだに地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)に関して、「地域医療構想=病床削減⇒医療難民」の根強い誤解がみられるようである。地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p13にあるように、高度急性期・急性期・回復期の構想区域の2025年の医療需要=[当該構想区域の2013年度の性・年齢階級別の入院受療率×当該構想区域の2025年の性・年齢階級別推計人口]を総和したもので推計され、ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p23の必要病床数を計算する際の病床稼働率は、高度急性期75%、急性期78%、回復期90%、慢性期は92%である。2013年の入院受療率をベースとし、かつ比較的余裕のある病床稼働率が勘案されていることは認識したい。例えば、急性期病床過剰と判断される地域は、市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)による人口減少だけでなく、「病床利用率が低い一般病床」の存在が大きい。医療法に基づく病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)では、一般病床・療養病床を有する医療機関それぞれの「許可病床数・稼動病床数」が報告され、また、医療機能情報提供制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html)(http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/teikyouseido/dl/youryou.pdf)では、医療機関の病床種別の許可病床及び前年度1日平均患者数が出ており、各医療機関の病床利用率がわかり、病床稼働率が高くても病床利用率が低い医療機関が少なくない状況にある(特に一般病床)。それぞれの地域において、「病床利用率が低い一般病床」の存在と市区町村別の将来人口推計(http://www.ipss.go.jp/pp-shicyoson/j/shicyoson08/5-sai/shosai.html)を理解したい。もはや、どの病院も医師・看護師を確保して病床利用率を上げる時代ではない。それは「地域住民にもっと病気になってくれ、ケガしてくれ」と要請することにもつながりかねない面もあることは認識したい。また、慢性期病床が過剰とされる地域では、地域医療構想策定ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p17「医療区分Ⅰの70%を在宅医療等で見込む」と「療養病床入院受療率の地域差解消」が大きい。但し、ガイドライン(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000088511.pdf)p15、p21の図6「慢性期機能及び在宅医療等の医療需要のイメージ図」に「在宅医療等とは、居宅、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、介護老人保健施設、その他医療を受ける者が療養生活を営むことができる場所であって、現在の病院・診療所以外の場所において提供される医療を指し、現在の療養病床以外でも対応可能な患者の受け皿となることも想定。」とあることの認識が不可欠である。在宅医療等であって、意図的に「等」を抜いてはならない。既に「療養病床の在り方等に関する検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=282014)の「サービス提供体制の新たな選択肢の整理案」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000110443.html)を踏まえ、「療養病床の在り方等に関する特別部会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=353786)の報告書(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000146258.html)が出たが、医療ケアなしの新たな類型施設はあり得ない。介護給付費分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698)のスケジュール(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000163529.pdf)では夏頃までに「介護医療院の報酬・基準や各種の転換支援策」「特別養護老人ホームの施設内での医療ニーズや看取りに、より一層対応できるような仕組み」等が議論されるが、前回改定以上に注目度が高いであろう。なお、地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)を踏まえた「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)について、総務省「公営企業の経営戦略及び新公立病院改革プランの策定状況」(http://www.soumu.go.jp/main_content/000439913.pdf)(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01zaisei06_02000149.html)で、都道府県別の策定状況(http://www.soumu.go.jp/main_content/000439915.pdf)も出ていたが、「新公立病院改革プラン」http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)(http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01zaisei06_02000103.html)が具体的に進まないのに、地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)は進まない。総務省通知(http://www.soumu.go.jp/main_content/000350493.pdf)p8では、「過去3年間連続して病床利用率が70%未満」である病院に対して、抜本的な検討が要請されている。まずは公立病院の「稼働していない病床」「利用率が低い病床」の検討を先行すべきであろう。経済財政諮問会議(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/)の「地方自らの行財政改革に向けて」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/0511/shiryo_03-1.pdf)p3「総務省は策定の遅れている新公立病院改革プランの策定を促すとともに、病床再編等の地域医療構想との関係性をしっかり明示すべき。不採算地区以外の病院については、繰出金への依存をより減らすべき。」とある。「新公立病院改革プラン」(http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html)は平成32年度までの計画であり、「地域医療構想」(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)の前半のハイライトであろう。資料「公立病院経営に関する分析平成28年度「公立病院の経営改革による経済・財政効果に関する調査」報告より」(http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/wg5/290417/shiryou3.pdf)p8「小規模病院の立地状況と収支」では、総病床200床未満である406病院が、「不採算地区外病院(124病院)」と「不採算地区病院(282病院)」で分けられ、p10「不採算地区外病院競合有り(89病院)」、「不採算地区外病院競合無し(35病院)」、p11「不採算地区病院競合有り(130病院)」、「不採算地区病院競合無し(152病院)」とマッピングされていたが、まずは、それぞれの公立病院がどれにあたるのか、情報共有の徹底が必要と感じる。しかし、地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)の推進にも限界があることは認識しておきたい。医療法に基づく病床機能報告制度(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html)は一般病床と療養病床を有する医療機関だけであって精神病床は対象外である。また、医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)では、精神疾患も柱の一つであるが、地域医療構想(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html)での必要病床では精神病床は除外されている。「経済・財政再生計画 改革工程表」(http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia281027/03.pdf)にも精神関係はないし、財政制度等審議会財政制度分科会(http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/index.html)の「社会保障② 年金、生活保護、雇用、障害福祉、医療提供体制)」(http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia281027/01.pdf)でも、なぜか精神関係は出てこない。精神病床、精神科を特別視する時代ではないように感じるのであるが...。
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