（宮城県障害福祉課ＨＰより）
障害福祉サービス事業者等の指定を受け、サービス提供を行うときは次の様式例で申請してください。
※各項目にリンクを張っていませんので，ダウンロードは宮城県障害福祉課ＨＰへ→こちら
なお，仙台市内の事業者については、申請又は届出先が仙台市になりますので御注意ください。
※仙台市のＨＰは→こちら
１ 指定障害福祉サービス事業者、障害者支援施設又は相談支援事業者の指定を受けようとするとき
（１） 指定（更新）申請書
様式第１号（46KB）
（２） 申請書付表
付表１ 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護（48KB）
付表２ 療養介護（36KB）
付表３ 生活介護（68KB）
付表５ 短期入所（42KB）
付表６ 重度障害者等包括支援（36KB）
付表７ 共同生活介護（CH）・共同生活援助（GH）（81KB）
付表８ 障害者支援施設（73KB）
付表９ 自立訓練（機能訓練）（54KB）
付表１０ 自立訓練（生活訓練）（54KB）
付表１１ 就労移行支援（49KB）
付表１２ 就労継続支援（49KB）
付表１３ 多機能型事業所（52KB）
付表１４ 相談支援事業（34KB）
付表（旧体系施設用）（158KB）
※ 付表は指定を受けようとするサービスにより異なります。
※ 指定を受けようとする日の概ね１か月前までに受理されるよう、余裕をもって提出してください。
２ 障害児通所・入所支援の指定を受けようとするとき
→ 障害児通所・入所支援の指定申請等のページへ
３ 指定を受けた障害福祉サービス事業等の内容を変更しようとするとき（生活介護、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合）
（１） 指定変更申請書
様式第１号の２（32KB）
※ 内容を変更しようとする日の概ね２週間前までに受理されるよう、余裕をもって提出してください。
４ 指定を受けた障害福祉サービス事業等の内容を変更しようとするとき（生活介護、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合以外）
（１） 変更届出書
様式第２号（29KB）
※ 内容の変更から１０日以内の届出が義務づけられています。
５ 指定を受けた障害児施設支援の内容を変更しようとするとき
（１） 変更届出書
様式第２号（29KB）
※ 内容の変更から１０日以内の届出が義務づけられています。
６ １～５の申請書又は届出書の添付様式例です
（１）体制等に関する届出書（一部障害児施設支援共通）
様式第５号 (40KB)
様式第５号の１（障害児関係）（46KB）
別紙１（総括表）（その１～その３）（91KB）
別紙１（総括表／ＧＨ・ＣＨ関係）（その４）（92KB）
別紙１（総括表／障害児関係）（その５）（74KB）
別紙２（勤務体制一覧表） （31KB）
別紙２－２（前年度平均利用者数及び平均障害程度区分算出表）（72KB）
別紙３（特定事業所加算に係る届出書）（88KB）
別紙４（重度障害者の状況）（25KB）
別紙５（人員配置体制加算に関する届出書）（28KB）
別紙６（福祉専門職員配置等加算に関する届出書）（23KB）
別紙７（福祉専門職員実務経験証明書）（20KB）
別紙８（視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況）（24KB）
別紙９（食事提供・栄養管理体制）（31KB）
別紙１０（リハビリテーション加算に関する届出書）（17KB）
別紙１１（延長支援体制加算）（35KB）
別紙１２（送迎加算）（35KB）
別紙１３（緊急短期入所体制確保加算）（35KB）
別紙１４（栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書）（17KB）
別紙１５（地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書）（16KB）
別紙１６（夜勤職員配置体制加算に関する届出書）（16KB）
別紙１７（夜間看護体制加算に関する届出書）（18KB）
別紙１８（短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制）（28KB）
別紙１９（地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制）（21KB）
別紙２０（看護職員配置加算）（35KB）
別紙２１（夜間防災・緊急時支援体制加算）（44KB）
別紙２２（実務経験及び研修証明書（就労支援関係研修修了加算に係る届出書））（51KB）
別紙２３（就労移行の状況（就労移行支援体制加算に係る届出書））（46KB）
別紙２４（移行準備支援体制加算（1））（44KB）
別紙２５（重度者支援体制加算に係る届出書）（50KB）
別紙２６（目標工賃達成加算算定報告書）（60KB）
別紙２７（目標工賃達成指導員対象施設の配置状況（目標工賃達成指導員加算に関する届出書））（31KB）
別紙２８（共同生活援助及び共同生活介護に係る体制）（37KB）
別紙２９（共同生活援助又は共同生活介護における単身生活移行の状況）（24KB）
別紙３０（夜間支援体制加算）（41KB）
別紙３１（指導員加配加算に関する届出書） （17KB）
別紙３２（心的外傷のため心理療法を必要とする障害児（心理担当職員配置加算に関する届出書））（16KB）
別紙３３（特別支援体制加算）（35KB）
別紙３４（小規模グルーブケア加算）（43KB）
（２）福祉・介護職員処遇改善加算関係届出書類及び関係通知
福祉・介護職員処遇改善加算関係届出書類チェックリスト [Excelファイル／30KB]
※特別加算を申請する場合は「キャリアパス要件等届出書」及び及び「資質向上のための計画書」不要です。
別紙様式２（福祉・介護職員処遇改善計画書）（41KB）
別紙様式２（添付書類１）（福祉・介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表））（26KB）
別紙様式２（添付書類２）（福祉・介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表））（23KB）
別紙様式２（添付書類３）（福祉・介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表））（21KB）
別紙様式３（福祉・介護職員処遇改善加算届出書（単独事業所の場合））（24KB）
別紙様式４（福祉・介護職員処遇改善加算届出書（複数事業所をまとめて届出する場合））（24KB）
別紙様式５（福祉・介護職員処遇改善実績報告書）（22KB）
別紙様式５（添付書類１）（福祉・介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧表））（27KB）
別紙様式５（添付書類２）（福祉・介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表））（23KB）
別紙様式５（添付書類３）（福祉・介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表））（22KB）
別紙様式６（キャリアパス要件等届出書）（49KB）
★参考通知
平成２５年度福祉・介護職員処遇改善加算及び福祉・介護職員処遇改善特別加算の届出について（県通知） [Wordファイル／34KB]
福祉・介護職員処遇改善加算及び福祉・介護職員処遇改善特別加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式令の提示について [PDFファイル／334KB]
（３）参考様式（障害福祉サービス事業所・障害者支援施設・相談支援事業所）
参考様式１（平面図）（19KB）
参考様式２（設備・備品等一覧表）（18KB）
参考様式３（経歴書）（22KB）
参考様式４（実務経験証明書）（23KB）
参考様式５（実務経験見込証明書）（22KB）
参考様式６（利用者等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要）（23KB）
参考様式７（主たる対象者を特定する理由等）（20KB）
参考様式８（誓約書）（26KB）
参考様式９（役員等名簿）（35KB）
参考様式１０（指定更新申請書提出書類確認書）（28KB）
（４）参考様式（障害児支援施設）
参考様式１（平面図）（19KB）
参考様式２（設備・備品等一覧表）（17KB）
参考様式３（管理者経歴書）（19KB）
参考様式４（児童又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要）（18KB）
参考様式５（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）（22KB）
参考様式６（児童福祉法第24条の９第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書・役員等名簿）（34KB）
７ 指定を受けた障害福祉サービス事業を廃止・休止・再開しようとするとき
（１） 廃止・休止・再開届出書
様式第３号（28KB）
移行先リスト（11KB）
※ 廃止・休止しようとする場合は、１月前までの届出が義務づけられています。
※ 事業の廃止及び休止に係る届出の際には、利用者の移行先リストを添付してください。
※ 再開する場合は、再開の日から１０日以内の届出が義務づけられています。
８ 指定障害者支援施設を辞退しようとするとき
（１） 届出書
様式第４号（24KB）
※ 辞退の３ヶ月前までの提出が義務づけられています。
９ 障害者自立支援法第７９条に基づく障害福祉サービス事業等の開始等の届出書
・ 仙台市以外の事業所に係る届出については、上記（１）～（６）の申請書等により、併せて届け出ることができます。
・ 移動支援事業、地域活動支援センター、福祉ホームについては、次の様式で申請してください。
（１） 届出書
第７９条届出書様式（移動支援事業・地域活動支援センター用・福祉ホーム用）（33KB）
※ 仙台市内の事業所に係る開始・変更等については、仙台市への届出が義務づけられています。
【お問い合わせ・申請窓口】
●居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護、重度障害者等包括支援、
グループホーム・ケアホーム、相談支援事業については、
障害福祉課 在宅支援班（電話022-211-2543） 又は
各地域の保健福祉事務所・同地域事務所 母子・障害班
●短期入所については、
障害福祉課 施設支援班（電話022-211-2544） 又は
各地域の保健福祉事務所・同地域事務所 母子・障害班
●療養介護、生活介護、障害者支援施設、自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）については、
障害福祉課 施設支援班（電話022-211-2544）
●就労移行支援、就労継続支援については、
障害福祉課 社会参加促進班（電話022-211-2541）
●障害児通所・入所支援については、
障害福祉課 施設支援班（電話022-211-2544）
※仙台市内の事業者については仙台市へ
障害福祉サービス事業者等の指定を受け、サービス提供を行うときは次の様式例で申請してください。
※各項目にリンクを張っていませんので，ダウンロードは宮城県障害福祉課ＨＰへ→こちら
なお，仙台市内の事業者については、申請又は届出先が仙台市になりますので御注意ください。
※仙台市のＨＰは→こちら
１ 指定障害福祉サービス事業者、障害者支援施設又は相談支援事業者の指定を受けようとするとき
（１） 指定（更新）申請書
様式第１号（46KB）
（２） 申請書付表
付表１ 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護（48KB）
付表２ 療養介護（36KB）
付表３ 生活介護（68KB）
付表５ 短期入所（42KB）
付表６ 重度障害者等包括支援（36KB）
付表７ 共同生活介護（CH）・共同生活援助（GH）（81KB）
付表８ 障害者支援施設（73KB）
付表９ 自立訓練（機能訓練）（54KB）
付表１０ 自立訓練（生活訓練）（54KB）
付表１１ 就労移行支援（49KB）
付表１２ 就労継続支援（49KB）
付表１３ 多機能型事業所（52KB）
付表１４ 相談支援事業（34KB）
付表（旧体系施設用）（158KB）
※ 付表は指定を受けようとするサービスにより異なります。
※ 指定を受けようとする日の概ね１か月前までに受理されるよう、余裕をもって提出してください。
２ 障害児通所・入所支援の指定を受けようとするとき
→ 障害児通所・入所支援の指定申請等のページへ
３ 指定を受けた障害福祉サービス事業等の内容を変更しようとするとき（生活介護、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合）
（１） 指定変更申請書
様式第１号の２（32KB）
※ 内容を変更しようとする日の概ね２週間前までに受理されるよう、余裕をもって提出してください。
４ 指定を受けた障害福祉サービス事業等の内容を変更しようとするとき（生活介護、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合以外）
（１） 変更届出書
様式第２号（29KB）
※ 内容の変更から１０日以内の届出が義務づけられています。
５ 指定を受けた障害児施設支援の内容を変更しようとするとき
（１） 変更届出書
様式第２号（29KB）
※ 内容の変更から１０日以内の届出が義務づけられています。
６ １～５の申請書又は届出書の添付様式例です
（１）体制等に関する届出書（一部障害児施設支援共通）
様式第５号 (40KB)
様式第５号の１（障害児関係）（46KB）
別紙１（総括表）（その１～その３）（91KB）
別紙１（総括表／ＧＨ・ＣＨ関係）（その４）（92KB）
別紙１（総括表／障害児関係）（その５）（74KB）
別紙２（勤務体制一覧表） （31KB）
別紙２－２（前年度平均利用者数及び平均障害程度区分算出表）（72KB）
別紙３（特定事業所加算に係る届出書）（88KB）
別紙４（重度障害者の状況）（25KB）
別紙５（人員配置体制加算に関する届出書）（28KB）
別紙６（福祉専門職員配置等加算に関する届出書）（23KB）
別紙７（福祉専門職員実務経験証明書）（20KB）
別紙８（視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況）（24KB）
別紙９（食事提供・栄養管理体制）（31KB）
別紙１０（リハビリテーション加算に関する届出書）（17KB）
別紙１１（延長支援体制加算）（35KB）
別紙１２（送迎加算）（35KB）
別紙１３（緊急短期入所体制確保加算）（35KB）
別紙１４（栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書）（17KB）
別紙１５（地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書）（16KB）
別紙１６（夜勤職員配置体制加算に関する届出書）（16KB）
別紙１７（夜間看護体制加算に関する届出書）（18KB）
別紙１８（短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制）（28KB）
別紙１９（地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制）（21KB）
別紙２０（看護職員配置加算）（35KB）
別紙２１（夜間防災・緊急時支援体制加算）（44KB）
別紙２２（実務経験及び研修証明書（就労支援関係研修修了加算に係る届出書））（51KB）
別紙２３（就労移行の状況（就労移行支援体制加算に係る届出書））（46KB）
別紙２４（移行準備支援体制加算（1））（44KB）
別紙２５（重度者支援体制加算に係る届出書）（50KB）
別紙２６（目標工賃達成加算算定報告書）（60KB）
別紙２７（目標工賃達成指導員対象施設の配置状況（目標工賃達成指導員加算に関する届出書））（31KB）
別紙２８（共同生活援助及び共同生活介護に係る体制）（37KB）
別紙２９（共同生活援助又は共同生活介護における単身生活移行の状況）（24KB）
別紙３０（夜間支援体制加算）（41KB）
別紙３１（指導員加配加算に関する届出書） （17KB）
別紙３２（心的外傷のため心理療法を必要とする障害児（心理担当職員配置加算に関する届出書））（16KB）
別紙３３（特別支援体制加算）（35KB）
別紙３４（小規模グルーブケア加算）（43KB）
（２）福祉・介護職員処遇改善加算関係届出書類及び関係通知
福祉・介護職員処遇改善加算関係届出書類チェックリスト [Excelファイル／30KB]
※特別加算を申請する場合は「キャリアパス要件等届出書」及び及び「資質向上のための計画書」不要です。
別紙様式２（福祉・介護職員処遇改善計画書）（41KB）
別紙様式２（添付書類１）（福祉・介護職員処遇改善計画書（事業所一覧表））（26KB）
別紙様式２（添付書類２）（福祉・介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表））（23KB）
別紙様式２（添付書類３）（福祉・介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表））（21KB）
別紙様式３（福祉・介護職員処遇改善加算届出書（単独事業所の場合））（24KB）
別紙様式４（福祉・介護職員処遇改善加算届出書（複数事業所をまとめて届出する場合））（24KB）
別紙様式５（福祉・介護職員処遇改善実績報告書）（22KB）
別紙様式５（添付書類１）（福祉・介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧表））（27KB）
別紙様式５（添付書類２）（福祉・介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表））（23KB）
別紙様式５（添付書類３）（福祉・介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表））（22KB）
別紙様式６（キャリアパス要件等届出書）（49KB）
★参考通知
平成２５年度福祉・介護職員処遇改善加算及び福祉・介護職員処遇改善特別加算の届出について（県通知） [Wordファイル／34KB]
福祉・介護職員処遇改善加算及び福祉・介護職員処遇改善特別加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式令の提示について [PDFファイル／334KB]
（３）参考様式（障害福祉サービス事業所・障害者支援施設・相談支援事業所）
参考様式１（平面図）（19KB）
参考様式２（設備・備品等一覧表）（18KB）
参考様式３（経歴書）（22KB）
参考様式４（実務経験証明書）（23KB）
参考様式５（実務経験見込証明書）（22KB）
参考様式６（利用者等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要）（23KB）
参考様式７（主たる対象者を特定する理由等）（20KB）
参考様式８（誓約書）（26KB）
参考様式９（役員等名簿）（35KB）
参考様式１０（指定更新申請書提出書類確認書）（28KB）
（４）参考様式（障害児支援施設）
参考様式１（平面図）（19KB）
参考様式２（設備・備品等一覧表）（17KB）
参考様式３（管理者経歴書）（19KB）
参考様式４（児童又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要）（18KB）
参考様式５（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）（22KB）
参考様式６（児童福祉法第24条の９第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書・役員等名簿）（34KB）
７ 指定を受けた障害福祉サービス事業を廃止・休止・再開しようとするとき
（１） 廃止・休止・再開届出書
様式第３号（28KB）
移行先リスト（11KB）
※ 廃止・休止しようとする場合は、１月前までの届出が義務づけられています。
※ 事業の廃止及び休止に係る届出の際には、利用者の移行先リストを添付してください。
※ 再開する場合は、再開の日から１０日以内の届出が義務づけられています。
８ 指定障害者支援施設を辞退しようとするとき
（１） 届出書
様式第４号（24KB）
※ 辞退の３ヶ月前までの提出が義務づけられています。
９ 障害者自立支援法第７９条に基づく障害福祉サービス事業等の開始等の届出書
・ 仙台市以外の事業所に係る届出については、上記（１）～（６）の申請書等により、併せて届け出ることができます。
・ 移動支援事業、地域活動支援センター、福祉ホームについては、次の様式で申請してください。
（１） 届出書
第７９条届出書様式（移動支援事業・地域活動支援センター用・福祉ホーム用）（33KB）
※ 仙台市内の事業所に係る開始・変更等については、仙台市への届出が義務づけられています。
【お問い合わせ・申請窓口】
●居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護、重度障害者等包括支援、
グループホーム・ケアホーム、相談支援事業については、
障害福祉課 在宅支援班（電話022-211-2543） 又は
各地域の保健福祉事務所・同地域事務所 母子・障害班
●短期入所については、
障害福祉課 施設支援班（電話022-211-2544） 又は
各地域の保健福祉事務所・同地域事務所 母子・障害班
●療養介護、生活介護、障害者支援施設、自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）については、
障害福祉課 施設支援班（電話022-211-2544）
●就労移行支援、就労継続支援については、
障害福祉課 社会参加促進班（電話022-211-2541）
●障害児通所・入所支援については、
障害福祉課 施設支援班（電話022-211-2544）
※仙台市内の事業者については仙台市へ
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