前回に引き続き、シェーグレン症候群と神経系障害について、今回は末梢神経障害です。深部覚障害を起こすもの、四肢遠位の痛みを伴うものなどがある。
まとめ
・シェーグレン症候群（SjS）関連の末梢神経系については、軸索ニューロパチー、 神経節神経障害、運動神経障害、小繊維神経障害、多発性単神経炎、および脳神経ニューロパチー、が 報告されている。
・末梢ニューロパチーの50~60％は感覚性であり、最も一般的には後根神経節（感覚神経節障害を引き起こす）および小無髄神経線維（痛みを伴う小繊維神経障害を引き起こす）の障害を伴う。
・専門家は、全シェーグレン症候群患者の約5％が神経節障害を有し、5-10％が小繊維神経障害を有すると推定している。
・疾患との関連性がより低い末梢性ニューロパチーの他の形態は、多発性神経根炎、自律神経障害または運動ニューロン障害である。これらの末梢神経障害はすべて、筋電図検査および神経伝導検査、誘発電位および神経および筋肉生検による臨床的提示および結果に基づいて区別することができる。
・発症機序は様々、関与する神経の種類に依存する。知覚神経節神経症の場合の病態は、神経細胞体の喪失およびリンパ球浸潤からなる。神経節炎は付随する血管炎の有無にかかわらず、後根神経節へのリンパ球浸潤によって引き起こされる。 血管炎は、多発性単神経炎などの他の末梢神経障害における疾患の主要なメカニズムとして関与している。
・レイノー現象、皮膚血管炎、腎障害、およびクリオグロブリン血症は、感覚神経障害および多発性単神経炎と関連していた（p <0.05） [Eur J Intern Med. 2014 Feb;25(2):177-81.]
感覚性運動失調性ニューロパチー（感覚性神経節ニューロパチー）
・感覚運動ニューロパチーを有する患者は、最初に遠位感覚異常に訴え、感覚神経障害を有する患者に類似した感覚障害を呈し得る。しかし、感覚症状は、遠位の対称的な分布において徐々に筋肉の衰弱を伴う。
・深部覚障害による四肢，体幹の失調を特徴とする。
・神経節ニューロパチーは、典型的には、感覚異常、歩行不安定性、および/または固有感覚の低下による細かい運動の困難を示す。
・初発症状では四肢末梢優位の異常感覚が多く，徐々に四肢近位や髄節性に体幹へ広がりをみせる。
・関節位置および振動感覚の低下または欠如、反射の減少または不在、および/または感覚性運動失調が存在し得る。
・感覚障害は，振動覚，関節位置覚などの深部覚の障害が主体で，触覚，温痛覚などの表在覚の障害はないか，あっても軽度である。
・感覚性運動失調は、付随する眼振がないことにより、そして目を閉じた状態での指鼻指finger–nose–finger検査の困難性の増加により、小脳性運動失調と区別することができる
・固有感覚障害の他の徴候には、目を閉じて腕を伸ばして保持されたときに、この位置での小さな踊りの指の動き（疑似皮膚症）や、 腕の上方または側方への移動が含まれる。
・両下肢の深部覚障害のためRomberg徴候が陽性となり，歩行は不安定となる．失調性歩行といわれるもの
・電気生理学検査では，運動神経伝導速度（MCV）・複合筋活動電位（CMAP）はともに正常範囲内で，感覚神経では伝導速度（SCV）は正常だが，感覚神経活動電位（SNAP）は低下，または誘発不能となる
・感覚性神経節ニューロパチーの他の原因には、SLE、RA、腫瘍随伴症候群（抗Huまたは抗コラプシン応答メディエーター蛋白抗体による）、ビタミンB6中毒および白金ベースの化学療法剤が含まれる
感覚失調を伴わない有痛性ニューロパチー（小繊維神経障害）
・痛みを伴う感覚性ニューロパチーは、手足の最も遠位の部分に痛みを伴う不快感を呈する小さな繊維性ニューロパチーであり、通常、下肢で始まる。例えば、「足が焼け付く」感じ“burning feet.”。大部分の患者において、感覚異常の蔓延は慢性であり、 数ヶ月から数年におよぶ。
一部の患者は、非対称で、不規則な、長さに依存しない分布において痛みを伴う感覚異常、後根神経節炎dorsal root ganglionitisを示しうる。
・感覚神経節障害は、脊髄後根神経節および脊髄後角の直接的な単核浸潤および破壊によって媒介されるようであり、これらの構造を供給する毛細血管の基底膜の漏出によって促進される。
・四肢だけでなく，体幹，顔面に感覚障害が及ぶ場合もある．
・身体検査および神経伝導研究はしばしば正常であるので、小繊維神経障害は診断するのが困難であり得る。
・振動覚，関節位置覚などの深部覚は保たれている．筋力低下は認めない．
・皮膚生検は、軸索腫脹などの小さな神経線維の表皮神経線維密度の低下および病理学的形態変化を示す場合、診断を助けることができる。
・小繊維神経障害の他の原因には、糖尿病、HIV、C型肝炎、アミロイドーシス、ファブリー病および腫瘍随伴症候群（最も一般的には抗Hu抗体に起因する）
三叉神経ニューロパチー
・最も一般的な脳神経障害は三叉神経障害である。神経節の損傷によって引き起こされる。
・三叉神経痛とは異なり，自覚的な軽度のしびれ感であったり，他覚的な感覚系の神経所見をとらなければ診断できない症例がある．
・三叉神経痛のように 1 枝のみの限局性障害だけでなく，2 枝以上の領域や両側性に障害がおよぶ場合がある
SjS 末梢神経障害の治療
・神経症状は、グルココルチコイドおよび免疫抑制剤による治療がなされる
・SjSの神経症状の治療は、SjSまたは他の自己免疫疾患における他の器官系の治療から外挿されることが多い。
・治療へのアプローチは、理想的には、根底にある神経病理学的メカニズムに向けられるべきである。
・神経障害のための症状のある治療は、しばしばガバペンチンで始まる。静脈内免疫グロブリンの使用は、グルココルチコイドまたは他の免疫抑制療法に応答しない末梢性運動性および/または感覚ニューロパチーおよび末梢脱髄障害を有する患者にとって有益であり得る。 自律神経障害の治療の選択肢には、フルドロコルチゾンアセテートまたはミドドリンが含まれる。
・複数の単神経障害または頭蓋神経障害を有する患者は、コルチコステロイドからより多くの利益を得る
・SjSに関連した神経障害を有する患者において、クリオグロブリン血症および/または血管炎の存在は、リツキシマブに対する応答を予測することができる。
・SjS関連の疼痛を伴う小繊維神経障害の症状管理は、他の病因からの神経因性疼痛の治療と同様に、抗てんかん薬（例えば、ガバペンチン、プレガバリン）、三環系抗うつ薬（例えば、ノルトリプチリン）、そして、セロトニン‐ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）（例えば、ベンラファキシン、デュロキセチン）、などが使用される。 しかし三環系抗うつ薬の使用は、SjS患者では口渇や自律神経症状を悪化させうるために注意が必要。
