保健福祉の現場から

感じるままに

医師偏在対策の見える化が必要

2017年06月16日 | Weblog
メディウォッチ「医師の地域偏在解消に向けた抜本対策、法律改正も視野に年内に取りまとめ—医師需給分科会(2)」(http://www.medwatch.jp/?p=14349)。<以下引用>
<医師偏在の解消に向けた抜本的な対策を考える上では、まず「ニーズ」をきちんと把握し、その上で医師の要請数や配置を考えていく必要がある—。15日に開催された医師需給分科会(医療従事者の需給に関する検討会の下部組織)では、構成員からこういった意見が相次ぎました今秋から「抜本的な対策」の議論が分科会で始まりますが、どのようにニーズ把握などを行うかが重要な論点となりそうです。分科会では、法律改正も視野に入れて年内(2017年内)に意見をとりまとめます。医療のニーズを把握した上で、医師の供給数を算出するロジックは維持 分科会では、昨年(2016年)春に中間まとめを行い、地域医療構想などを踏まえて将来における医師の需要量と供給数について「2024年頃に約30万人で需給が均衡し、2040年には医師が3.4万人過剰となる」(中位推計)といった試算を行いました。推計のロジックは、次のようなものです。【入院医療】(1)一般病床・療養病床の医師需要について、医師・歯科医師・薬剤師調査で得られた「医療施設(病院・診療所)の従事者数」から推計する(2)(1)の結果を、高度急性期、急性期、回復期、慢性期の4機能に按分する。按分方法としては、「4機能における平均的な医療資源投入量に基づく方法」や「現状の病床機能報告制度などを活用する方法」など、いくつかの仮定を置いて、『複数の推計値』を示す【外来医療】▽無床診療所で外来医療を提供している部分の医師需要を推計する(病院・有床診療所については、入院医療の医師需要に包含して推計している)▽「性・年齢階級別の推計人口」と「性・年齢階級別の外来受療率」に基づき、さらに受療の動向(患者調査や社会医療診療行為別調査を活用)を踏まえて、医師需要を推計する▽在宅医療については、外来需要とは分離して、「将来、慢性期から在宅に移行する」部分を含めて医師需要を推計する しかし、その後に「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(以下、ビジョン検討会)が設置され、その報告書(ICTやAIの発展、地域包括ケアの推進など、医療を取り巻く環境の変化を踏まえた『医療従事者の新しい働き方』『今後求められる医療従事者像』などが固められている)を踏まえて、医師などの需給を推計しなおすことになっています。この点について権丈善一構成員(慶應義塾大学商学部教授)は、「中間まとめのロジックと同様に、まずニーズを推計し、それを踏まえて医師の養成数や配置を検討する」必要があると指摘。福井次矢構成員(聖路加国際大学学長)も同旨の見解を述べました。厚労省医政局地域医療計画課の担当者も「同じ考えである」ことを明確にしましたが、「病院の外来需要について、どのように把握すべきかが十分に検討できていない。厚労省でさらに検討する」と述べるにとどめています。前述のとおり、中間まとめの推計では「病院の外来需要は、入院医療需要と一体的に推計する」という考え方に立っていますが、新たな推計でどう考えるのか、今後の検討結果に注目が集まります。また厚労省医政局の神田裕二局長も、「ビジョン検討会の報告書でも、権丈委員らの指摘と同様の指摘が行われており、『ニーズに応じた適正配置』という議論の根本は崩れていない」と強調しました。ただし、鶴田憲一構成員(全国衛生部長会会長)は、「医療においては供給がニーズを作り出してしまう」面があることを考慮すべき、と注意を促しています。なお、今後の医師偏在解消に向けた抜本改革のベースとなるのは、上記で指摘されている「ニーズ」はもちろん、中間まとめで掲げられた14項目の対策案(厚労省のサイトはこちら(中間とりまとめ))であることを厚労省医政局医事課の武井貞治課長は明確にした上で、年内に分科会の意見をまとめ、必要があれば来年(2018年)に医療法改正案などを国会に提出する考えを示しています。(1)医学部(地域枠の在り方など)(2)臨床研修(募集定員配分などに対する都道府県の権限強化など)(3)専門医(都道府県による調整権限の明確化など)(4)医療計画による医師確保対策の強化(将来的な自由開業・自由標榜の見直しを含めた検討など)(5)医師の勤務状況等のデータベース化(6)地域医療支援センターの機能強化(7)都道府県が国・関係機関などに協力を求める仕組みの構築(8)管理者の要件(特定地域・診療科で一定期間診療に従事することを、臨床研修病院、地域医療支援病院、診療所などの管理者要件とすることを検討)(9)フリーランス医師への対応(10)医療事業の継続に関する税制(地域の医療機関の事業の承継に関し、中小企業と同様な優遇税制について検討)(11)女性医師の支援(病院における柔軟な勤務形態の採用など)(12)ICTなどの技術革新に対応した医療提供の推進(13)チーム医療の推進(14)サービス受益者に係る対策(かかりつけ医の情報提供など)>

キャリアブレイン「地域枠入学生は地元出身者に限定 厚労省が医師偏在対策、都道府県に伝達へ」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170615200526)。<以下引用>
<厚生労働省は15日、医療従事者の需給に関する検討会医師需給分科会に対し、都道府県の地域医療支援センターが策定するキャリア形成プログラムの改善などを含む「早期に実現可能な医師偏在対策」を示し、大筋で了承された。地域枠入学生を地元出身者に限定して大学の所在する都道府県内で臨床研修を受けるようにしたり、勤務地・診療科を限定したりする。厚労省は通知などで都道府県に伝達する方針だ。この日の分科会で、厚労省は、都道府県を対象にしたキャリア形成プログラムに関する調査で、▽プログラムを策定していない▽地域枠の修学資金貸与事業対象者の要件として出身都道府県や臨床研修を行う都道府県の要件が課されていない▽修学資金貸与事業で勤務地や診療科を限定していない-といった都道府県があったことを報告した。こうした状況を踏まえ、厚労省は、地域の医師偏在の解消に取り組む地域医療支援センターが策定するキャリア形成プログラムについて、全都道府県で必ず策定し、勤務地や診療科を限定することを提案した。また、地域枠入学生についても「原則として地元出身者に限定する」とし、大学が所在する都道府県内で臨床研修を受けるようキャリア形成プログラムに位置付ける方向性を示した。厚労省の提案に対し、分科会の委員からは、地域のニーズなどを把握する必要があるといった意見も出た。このため、厚労省は今秋に開催予定の分科会の会合で「抜本的な対策」を示す見通し。>
 
キャリアブレイン「医師データベース構築へ、偏在対策に活用も 厚労省、医籍・専門医情報など統合」(https://www.cbnews.jp/news/entry/20170615185749)。<以下引用>
<厚生労働省は、医師の配置状況を把握するためのデータベースを構築する。医籍情報や専門医情報などを統合し、都道府県が医師確保に活用できる環境を整える。15日に開かれた医療従事者の需給に関する検討会の分科会で示した。今年度中に構築する予定で、都道府県内の診療科ごとの医師の分布などの詳細な分析が可能となる。厚労省は、医師の偏在対策での活用にもつなげたい考えだ。都道府県が医師の偏在対策を立てる際、医学部卒業後の異動や専門医に関する情報の収集が難しく、正確な分析ができないといった課題があった。こうした状況を解決しようと、厚労省は新たなデータベースを構築することを決めた。データベースに統合するのは、▽医籍情報(医師国家試験合格年月日など)▽医師届出票(就業形態や出身大学医学部など)▽専門医情報-の3つで、医師ごとの情報をひも付けし、異動やキャリアパスの経年的な追跡ができるようにする。研修医の募集定員の調整にも役立てたい考えで、データの収集は国か都道府県が行う。現在、データベースを構築する業者と調整を進めており、今年度中に完成させる方針だ。>
 
朝日新聞「全医師データベース構築へ 厚労省、地域偏在解消に活用」(http://www.asahi.com/articles/ASK6H61G8K6HULBJ00S.html?iref=com_apitop)。<以下引用>
<医師の地域偏在の解消に役立てるため、厚生労働省は、すべての医師の出身大学や研修先、診療科などを登録したデータベースを構築する。都道府県の担当者が検索することを想定し、都道府県出身の医師の誘致や定着への活用を図る。今年度中の運用開始を目指すという。15日に開かれた、偏在対策を話し合う厚労省の医師需給分科会で示された。医師は2年に一度、氏名や就業先などを届け出ることが医師法で義務づけられている。データベースは、卒業後に初期臨床研修を受けた施設や、専門医制度で専攻しているプログラムなども一元化して管理する。データベースを使うと、卒業してからの年数や、地元にゆかりがあるなど、条件に合う医師を探せるようになる。ビッグデータとして、初期臨床研修の内容と定着率の関係を解析し、研修プログラムの改善にも役立てていく。分科会ではほかに、大学医学部の地域枠の出身医師を対象とする地域医療支援センターと、自治医大出身医師の派遣計画を担うへき地医療支援機構の機能が一部重複していると指摘された。運営する都道府県に、統合も含めた一体的な医師確保対策を促すことを決めた。>
 
メディウォッチ「地域枠医師は地元出身者に限定し、県内での臨床研修を原則とする—医師需給分科会(1)」(http://www.medwatch.jp/?p=14326)。<以下引用>
<医師偏在の是正に向けた「早期に実行可能な対策」として、地域医療支援センターの作成するキャリア形成プログラムにおいて▼大学との十分な連携を図る▼地域枠入学生は地元出身者に限定し、当該都道府県での臨床研修を原則とする▼勤務地や診療科を限定する—ことなどを促す。また来年度(2018年度)予算において▼代診医師の派遣▼遠隔診療—に関する補助の拡大を目指す―。15日に開催された医師需給分科会(医療従事者の需給に関する検討会の下部組織)で、こういった方向が了承されました。厚生労働省は、近く通知などで都道府県に伝達する考えです。また分科会では構成員から「より大きな医師偏在対策」を求める声が相次いで出され、厚労省は、今秋から「抜本的な医師偏在対策」を議論することを説明しました。この点については別途、お伝えします。医師偏在是正に向け、「早期に実行可能な対策」を整理 地域間・診療科間の医師偏在が大きな問題となっており、例えば新たな専門医制度についても「医師偏在を是正しないよう、地域医療への十分な配慮を行う」ことになっています。しかし、偏在の解消に向けた規制的手段の検討などには時間がかかるため、そうした議論・検討を行いながら、まず「早期に実行可能な対策」を取ることが必要とし、今般、具体的な4つの対策案を提示しました。(1) キャリア形成プログラムの改善(2) へき地における医師確保(3) 若手医師へのアプローチ(4) 医師の勤務負担軽減 地域枠の医師の「地域定着」を目指し、臨床研修先などの限定を まず(1)のキャリア形成プログラム改善を見てみましょう。地域枠の医師には、原則として「一定期間、地域の医療機関で勤務する」ことが求められます。これは医師が不足する地域や診療科を解消するために極めて重要かつ効果的な施策ですが、対象医師には「きちんとしたキャリアを形成できるのか」という不安もあります。そこで都道府県の地域医療支援センターが、主に地域枠の医師が▼2年間の初期臨床研修▼その後の専門研修—において、どの医療機関・診療科に従事するのかの選択肢を提示し、キャリアを積みながら、偏在解消に資する医師就業を目指すプログラム(キャリア形成プログラム)を策定するものです。しかし、各都道府県のプログラムを見ると、▼未策定や大学との連携が不十分な地域がある▼修学資金貸与を地元出身者に限定していないケースが多い▼初期臨床研修を県内に限定していない—といった課題があります。厚労省の調査では「初期臨床研修を行った地域への医師定着率が高い」ことが分かっており、現在のプログラムでは「偏在の解消」効果が減殺されてしまっていると言えそうです。こうした状況から、厚労省は「地域枠医師が増加していく中で、効果的な偏在対策を行うためにはキャリア形成プログラムの改善が必要」と考え、都道府県に対し、次のような点を促すことを提案しました。▼全都道府県で、大学(医学部・付属病院)と十分連携して、必ずキャリア形成プログラムを策定する▼地域枠の入学生は地元出身者に限定し、大学所在都道府県で初期臨床研修を受けることを原則とする▼勤務地や診療科を限定する▼修学資金貸与事業における就業義務年限を自治医科大学と同程度の年限(9年程度)とする こうした見直しによって、キャリア形成プログラムの中で「地域枠の医師は地元出身者に限定され、本都道府県に所在する●●病院、◆◆病院、■■病院のいずれかで初期臨床研修を受ける」ことなどが原則になれば、地域に定着する医師が増加すると期待されます。この提案に対し明確な反論は出ていませんが、鶴田憲一構成員(全国衛生部長会会長)は「静岡県では240名程度の臨床研修医が必要だが、浜松医科大学出身医師は1年間で120名程度しかおらず、他県からの医師を招くために奨学金などを出している。各県の事情なども考慮する必要がある」と要望。この点、今村聡構成員(日本医師会副会長)は、鶴田構成員の要望を「理解できる」と述べた上で、「国が一定のルールを示さなければ、都道府県も動けないであろう。その際、県の事情を汲んでもらえるようにすればよいのではないか」とコメントしました。厚労省医政局地域医療計画課の担当者も「臨床研修医が不足するなどの状況があれば、柔軟な対応を検討する」旨の考えを述べています。厚労省は、今後、全国的な医師の分布状況などを詳細に把握するために▼氏名▼医籍登録番号▼主たる従事先▼従たる従事先▼就業形態▼専門医資格—などのデータベースを構築する予定です。厚労省はこのデータベースを、例えば「キャリア形成プログラムごとの県内定着率などを比較し、プログラムの改善し、医師定着率向上を図る」などといった用途にも活用したい考えです。なお、厚労省の調査では、地域医療支援センターからの医師派遣は「公立病院に偏っている」ことが明らかになっています。そこでキャリア形成プログラムでは「特段の理由なく、特定の開設主体に派遣先が偏らない」よう留意することも求められます。もっとも、公立病院への偏りが、「へき地医療などを担い、医師不足が深刻な病院が公立病院である」からなのか、それとも「単に県立病院の職員を確保するためだけに派遣をしている」からなのか、今後、実態調査が行われる予定です。地域医療支援センターとへき地医療支援機構、連携・統合を進めよ (2)の対策は、「地域医療支援センター」と「へき地医療支援機構」との連携・統合を促す内容です。両組織ともに都道府県が設置しますが、地域によっては十分な連携が取れておらず、別個の方針で医師を派遣するという非効率があると指摘されます。しかし青森県では両組織を統合し、効率的かつ効果的な医師派遣が実現できているといいます。厚労省は、▼両組織の統合も視野に、一体的な医師確保(へき地を含めたキャリア形成プログラムの策定など)を行う▼統合が直ちには行えない場合でも、キャリア形成プログラム策定や派遣調整に当たって、両組織が十分な連携を図る—よう求めていきます。この点についても鶴田構成員は「1県1大学であれば統合も可能であろうが、複数の大学医学部がある場合には困難である」と指摘し、柔軟な対応の余地を残すよう要望しています。へき地以外への代替医師派遣や遠隔診療支援への補助を目指す また(4)の負担軽減は、▼代替医師の派遣▼遠隔での診療支援―に対する補助の対象拡大を目指すものです。代替医師の派遣においては「へき地医療拠点病院からへき地診療所へ代替医師を派遣する場合」、遠隔での診療支援においても「へき地医療拠点病院がへき地診療所を支援するための機器導入など」を行う場合に限り、支援(補助金)が行われます。したがって、大学医学部が、へき地でない地域の医療機関に対して遠隔での診療支援を行う場合には、機器導入や運営維持経費は、すべて「自分たちで賄う」ことになります。厚労省医政局地域医療計画課の担当者は、来年度(2018年度)予算に向けて、この経費の対象拡大(へき地以外での代替医師派遣、同時に複数の医師の派遣、他病院への代替医師派遣依頼、へき地以外での遠隔診療支援など)を目指す考えを示しています。さらに、医師不足地域の病院勤務医の勤務環境を改善するために、地域医療支援センターと医療勤務環境改善支援センターの連携も促していくことになります(派遣前に医療勤務環境改善支援センターが勤務環境確認し、助言を行うなど)。なお(3)は、若手医師の地方勤務を促すためにSNSなどを活用した広報を行うことなどを推進していくものです。構成員からは、「こうした対策では抜本的に医師偏在を解消できないが、当面の方策としては了承する」との意見が出されています。厚労省は、2018年度からの第7次医療計画を作成するための指針を出していますが、そこでは医師確保に関する部分、いわば空欄になっています。今般の了承を踏まえ、厚労省は「早期に実行可能な医師確保策」として、上記(1)から(4)の内容を都道府県に通知などによって伝達する考えです。もっとも(3)の広報などは、来年度(2018年度)を待たずに実行できることから、都道府県による積極的な取り組みに期待が集まります。>
 
医師需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=318654)の「早期に実行可能な医師偏在対策について」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000167959.pdf)p2「早期に実行可能な偏在対策」として「○地域医療支援センターの強化等 ・キャリア形成プログラムについて ・へき地における医師確保について ・若手医師へのアプローチについて ・医師の勤務負担軽減について」が示されているが、p9「キャリア形成プログラムについて、未策定の都道府県が7ある。」、p14「修学資金貸与事業において、医師の不足する地域又は診療科での勤務を義務づけていない都道府県が13ある。」とあり、まずは情報公開の徹底が不可欠と感じる。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000167959.pdf)p6「地域医療支援センター運営事業」、p15「地域医療支援センターによる派遣調整の実績」が出ているが、医師偏在対策には透明性が重要であろう。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000167959.pdf)p21~24「医師の地域的な適正配置のためのデータベース」を通じて、「医師の人事については、各医局独自に行うのではなく、「山形大学蔵王協議会」内に、「地域医療医師適正配置委員会」を設置、医師以外の人も交え、透明性を確保しつつ、適材適所を進めている。」(https://www.m3.com/news/iryoishin/532401)の普遍化が期待される。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p123「地域の医師確保を目的とした都道府県地域枠」が出ているが、各都道府県ごとに、これまでの年度別の「自治医大・地域枠出身医師の勤務先(診療科、地域)」と「派遣ルール・キャリア形成プログラム」が公表されるべきである。直接的公費投入の養成医師に関する「見える化」すらできないようであれば、医師偏在対策は厳しいかもしれない。資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000167959.pdf)p3に示すように、「医療計画」では「医療従事者の確保 ・ 地域医療支援センターにおいて実施する事業等による医師、 看護師等の確保。」が記載されることになっており、今年度策定される第7次医療計画(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html)は注目される。ところで、昨年、医師需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=318654)の中間とりまとめ(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000120207_6.pdf)では、p6「専攻医の募集定員については、診療領域ごとに、地域の人口、症例数等に応じた地域ごとの枠を設定することを検討する。」「都道府県が策定する医療計画において、医師数が不足する特定の診療科・地域等について、確保すべき医師数の目標値を設定し、専門医等の定員の調整を行えるようにする。」「将来的に、仮に医師の偏在等が続く場合には、十分ある診療科の診療所の開設については、保険医の配置・定数の設定や、自由開業・自由標榜の見直しを含めて検討する。」、p7「医籍登録番号、三師調査等の既存の仕組みの活用も念頭に置きつつ、医師の勤務状況等を把握するためのデータベース化について検討する。」「特定地域・診療科で一定期間診療に従事することを、臨床研修病院、地域医療支援病院、診療所等の管理者の要件とすることを検討する。」等され、続いて、改めて「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=384675)から中間的な議論の整理(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000146856.html)が出されていた。医師需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=318654)の最終とりまとめは果たしてどうなるのであろうか。しかし、需給分科会は医師だけではない。看護職員需給分科会(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=338805)では平成28年6月10日に「看護職員の需給推計方法(案)」(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000126968.pdf)が示され、当初の厚労省スケジュール(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000117664.pdf)では平成28年8月第3回会合「需給推計方法を確定後、都道府県の需給推計ツールを策定し、各都道府県で需給推計を実施。」、平成28年10月第4回会合「都道府県推計の集約」とあったが、こちらもスケジュールが大幅に遅れている。「全国医政関係主管課長会議」(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341)の資料(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf)p172~178「看護職員確保対策」について、p173「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会の「最終とりまとめ」や地域医療構想における2025年の医療需要等を踏まえた看護職員の需給見通しについては、「医療従事者の需給に関する検討会」の「看護職員需給分科会」において、検討を再開する予定である。」とあるが、一体いつになれば、医師・看護師の需給見通しと偏在対策が正式に打ち出されるのであろうか。以前、日本医師会「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案について」(http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20140508_1.pdf)p12「国家戦略特区における医学部新設の問題点」、「日医・日本医学会・全国医学部長病院長会議合同記者会見「3団体が国家戦略特区における医学部新設に改めて反対」」(http://www.med.or.jp/shirokuma/no1905.html)、全国医学部長病院長会議「声明:国家戦略特区での医学部新設に反対する。」(http://www.ajmc.jp/pdf/kokkasenryakutokku26-4-11.pdf)、日本医師会・全国医学部長病院長会議 医師偏在解消策検討合同委員会「医師の地域・診療科偏在解消の緊急提言」-求められているのは医学部新設ではない-」(http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20150819_2.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000111912.pdf)(http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000111913.pdf)が出ていたが、国家戦略特区における規制緩和で医学部が新設された(https://www.city.narita.chiba.jp/sisei/sosiki/tokku/std0006.html)。医学部新設の積極論者(http://biz-journal.jp/2015/12/post_12768.html)が地域枠や自治医大に触れなかったのは不思議に感じられた方が少なくないかもしれない。
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