医療法人の剰余金分配の行方

10月29日の産業競争力会議医療・介護等分科会資料（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/bunka/iryou/dai2/siryou.html）には目を通しておきたい。医療・介護等分科会の今後の具体的な検討項目（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/bunka/iryou/dai2/siryou4.pdf）では、p2で「非営利ホールディングカンパニー」型医療法人制度の検討」が掲げられ、p3「非営利ホールディングカンパニー型医療法人とその社員たる非営利団体の間で剰余金の分配を認めてはどうか。」とある。現在、医療法人は医療法（http://www.ron.gr.jp/law/law/iryouhou.htm）第54条で剰余金の配当が禁じられているが、転換されるのであろうか。今後の具体的な検討項目（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/bunka/iryou/dai2/siryou4.pdf）p3では「医療機関の再編に際し、会社法の会社分割と同様のスキームを認めることとしてはどうか。」「医療法人が所有する病院・診療所等の遊休スペースや施設に隣接する不動産を病院・診療所・介護施設・高齢者向け住宅の用途に使用することを目的とした賃貸事業を附帯業務として認めてはどうか。」ともある。政府では、医療は、農業、労働と同じく「岩盤規制」（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/skkkaigi/dai11/siryou2.pdf）とされ、首相自ら「岩盤規制に立ち向かう」という（医事新報6月15日号）が、日本医師会「過度な規制緩和への懸念について」（http://www.med.or.jp/shirokuma/no1677.html）が出ているように、医療の営利産業化は警戒されていることは認識したい。そういえば、以前、全国保険医団体連合会「TPP協定交渉と医療制度」（http://hodanren.doc-net.or.jp/tpp/130627TPP-iryo.pdf）p31では、「四病院団体協議会は、日本政府が米国に対応できる交渉能力があるかを疑問視しつつ、むしろ日本政府が米国の圧力をくみ取りながら、規制を緩和し混合診療を広め、医療法人制度（配当禁止）を突き崩すという点についても、注意を喚起している。」とあったが、9月11日に、大阪府・市が国際メディカル特区を申請（http://www.pref.osaka.jp/attach/20252/00133494/ganban.pdf）し、p7にあるように、①外国人医療スタッフによる特区内医療看護の規制緩和、②先進医療の推進・具体化のための混合診療の実施、③高度医療を提供するため内外から患者を受け入れる医療機関に対する病床規制の見直し、④株式会社による病院・診療所経営の参入が図られることはぜひ知っておきたい。

医学部新設の行方

10月31日ウォール・ストリート・ジャーナル「医学部新設、慎重に＝横倉日医会長」（http://jp.wsj.com/article/JJ10169859627929963837618598047793221830144.html）が出ている。9月25日、日本医師会が会見で医学部新設に反対表明（http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20130925_12.pdf）し、9月30日には全国医学部長病院長会議も医学部新設に反対を表明している（http://www.m3.com/open/iryoIshin/article/181761/?category=）。これから医学部を新設しても卒業は最短で6年後であるが、10月24日発表の医師臨床研修の最終マッチング結果（http://www.jrmp.jp/koho/2013/2013press.htm）の大学病院別結果（http://www.jrmp.jp/koho/2013/2013jidai.pdf）では、東北地方の大学病院のマッチ者数は他地域の大学病院に比べて非常に少ないことから、医学部新設よりも東北地方への医師定着に力を入れるべきではないか、と感じる方が少なくないであろう。一旦、医学部が新設されると、医学部の定員調整と違って、柔軟な対応がしにくくなる。歯科医師過剰（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%AD%AF%E7%A7%91%E5%8C%BB%E5%B8%AB%E9%81%8E%E5%89%B0%E5%95%8F%E9%A1%8C）や法科大学院定員割れ（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B3%95%E7%A7%91%E5%A4%A7%E5%AD%A6%E9%99%A2%E5%AE%9A%E5%93%A1%E5%89%B2%E3%82%8C%E5%95%8F%E9%A1%8C）等と同じ轍を踏んではいけない、と思う方は少なくないかもしれない。国家戦略特区の官邸資料（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/kadaibetu/dai1/siryou5.pdf）p1で、「国際医療拠点の創設と連携して、医学部の新設」があったが、10月18日の国家戦略特区における規制改革事項等の検討方針案（http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/dai10/siryou.pdf）p2では、「医学部の新設については、高齢化社会に対応した社会保障制度改革や全国的な影響等を勘案しつつ、国家戦略特区の趣旨を踏まえ、関係省庁と連携の上、検討する。」とされている。

小児慢性特定疾患治療研究事業の行方

毎日新聞「小児慢性疾患:助成拡大８０〜１００　特例廃止で負担増も」（http://mainichi.jp/select/news/20131101k0000e040226000c.html）。＜以下引用＞
＜小児がんや気管支ぜんそくなど治療が長期にわたる「小児慢性特定疾患」の医療費助成について、厚生労働省は１日、対象として現行の５１４疾患に８０〜１００疾患を追加する案を同省の専門委員会（五十嵐隆委員長）に示し、大筋で了承された。重症患者への全額助成の特例は廃止し、世帯の年収に応じた負担を求めることとし、負担上限を月額最大１万１５００円（入院）から、２万２２００円（入院、外来問わず）に引き上げる。一方、上限未満の場合の負担割合は３割から２割に引き下げる。この助成は、児童福祉法に基づき、慢性疾患を抱える子供と家族を支える制度だが、「治療研究」という位置付けのため、毎年度、予算の削減対象になってきた。案は、安定的な支援を実現するため助成を義務付けるもので、来年の通常国会で同法改正案を提出し、２０１５年１月の施行を目指す。新たに重症患者にも自己負担を求める一方、難病対策のように助成対象を重症患者らに限定しない。負担の上限は、難病対策の助成制度見直しで同省が示した案の半額。就学前の上限未満の負担割合は、従来の２割を据え置く。案によると、月額の負担上限額は夫婦２人子１人世帯の場合▽生活保護受給＝０円▽市町村民税が非課税で年収８０万円以下＝１５００円 ▽同税非課税で年収２００万円以下＝３０００円 ▽年収４３０万円以下＝６０００円 ▽年収６３０万円以下＝１万２３００円 ▽年収６３０万円超＝２万２２００円。現行の助成対象者は昨年度約１１万人。小児患者には病気の種類を問わない自治体独自の医療費助成もあり、制度見直し後も、一定年齢まで自己負担が生じない場合もある。ただし、自治体の助成が終われば、重症患者や治療内容によって負担増になるケースも出てくる。その一方で、対象疾患の拡大について評価する声も上がっている。専門委の委員も務める「難病のこども支援全国ネットワーク」の小林信秋会長は「全額助成されていた重症患者や低所得の家庭が、自己負担が増えても生活を維持できるのか、議論が必要だ」と語った。＞

社会保障審議会児童部会小児慢性特定疾患児への支援の在り方に関する専門委員会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f07.html#shingi126716）の資料が出れば目を通しておきたい。疾病対策部会難病対策委員会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi127746）と併行した検討であるが、小児医療費はそれぞれの自治体による独自の小児医療費助成制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002xx3m.html）があるため、実際の自己負担がどうなるかは一概にいえない。今年1月の中間報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002u1tj-att/2r9852000002u1xd.pdf）p9では、「成人後に必要な支援が受けられるように、切れ目のない支援の在り方の検討（難病に係る諸施策への成人移行（トランジション）についての検討を含む。）が必要である。」とあったが、先般の「医療費助成の仕組みの構築について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000027308.pdf）では記述がなかった。これはどうなったか気になる。ところで、「10月8日の自民党の厚生労働部会と社会保障制度に関する特命委員会の合同会議で、消費税率8%への引き上げに伴う平成26年度増収分から難病や小児慢性特定疾患に係る医療費助成の制度確立で平成27年1月を目途に新法による法定給付、初年度は平成27年2月・3月の2か月分が対象で300億円程度充てる（国150億円程度）、平成27年4月以降満年度化した場合の事業費は1800億円程度（国900億円程度）、平成25年度の事業規模は難病医療費助成で約1300億円、小児慢性特定疾患医療費助成で約260億円」（保健衛生ニュース10月21日号）とあったことから、対象疾患別患者数などが把握されているのであろうか。

介護保険新総合事業の行方

10月31日の社会保障審議会介護保険部会資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000028033.html）が出ている。「予防給付の見直しと地域支援事業の充実について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000027993.pdf）では、p2の予防給付から移行する要支援者に対する事業（案）で「予防給付を段階的（27～29年度）に廃止し、新総合事業の中で実施」「事業費の単価、利用料は市町村設定」であり、来年度策定の第6期介護保険事業計画の注目点の一つとなるのは間違いない。P7に出ているように、介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業）は平成24年度では27保険者（市町村等）実施に留まっており、新総合事業ではどうなるであろうか。p30の弾力的な事業実施、市町村による地域マネジメントがどれほど検討されるか、である。なお、資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000027993.pdf）p16では、医療介護連携について、「26年介護保険法改正（在宅医療・介護連携拠点の機能を地域支援事業へ位置づけ）」「27～29年度；27年4月改正法施行　取組可能な市町村から順次実施。小規模市町村では事業の共同実施等を可能とする。都道府県による支援等も実施。」「30年度～全ての市町村で実施（小規模市町村では事業の共同実施等を可能とする）」とある。これも、来年度策定の第6期介護保険事業計画でどのようになるか、であるが、資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000027995.pdf）p1にあるように、地域包括支援センターの機能強化が不可欠と感じる。しかし、地域包括支援センターに押し付けるのではなく、市町村が責任を持ち、関係機関・団体が地域包括支援センターをバックアップする姿勢が重要であろう。

地域医療ビジョンの行方

日本医師会の「財務省「社会保障（平成26年度予算編成の課題等）」について」（http://www.med.or.jp/shirokuma/no1706.html）（http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20131023_2.pdf）では、「2014年度までに病床機能報告制度の運用を開始、2014年度中に国において地域医療ビジョンのガイドラインを策定、2015年度から都道府県で地域医療ビジョンを策定する方向で進められているスケジュールを拙速に前倒しすべきではないと危惧。」とある。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000026440.pdf）p7の地域医療ビジョン策定スケジュール案どおりに進むかどうか、資料p12～に示される「都道府県の役割の強化等及び新たな財政支援制度」よりも、「人材」が大きいように感じる。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000026440.pdf）p17「医療機能の分化・連携について、二次医療圏ごとに協議する場を医療法上、規定することとするか。」、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000026440.pdf）p22「新たな財政支援制度」は「都道府県に基金を造成する仕組みとしてはどうか。」「既存の基金事業（地域医療再生基金、介護基盤緊急整備等臨時特例基金）により実施している基盤整備との関係について、整理が必要。」とあるが、法規定、基金造成だけではいけない。ところで、プログラム法案（http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/soumu/houritu/dl/185-01.pdf）では、地域医療ビジョンは「地域の医療提供体制の構想」とある。

在宅医療関連の診療報酬改定の行方

10月30日の中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000027694.html）で、「在宅医療（その４）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000027959.pdf）が出ている。機能強化型在宅療養支援診療所・病院の要件等について、p24「連携型の機能強化型在支診／病において、それぞれの医療機関が実績要件を満たすことを必要とすることについてどのように考えるか。常勤医師が3名配置されていなくても、十分な実績を有する在支診／病の評価についてどのように考えるか。また、その際の緊急時の対応についてどのように考えるか。機能強化型在支診／病の実績要件を緊急往診●件/年、看取り●件/年とすることについてどのように考えるか。在支診と連携して緊急時の受入を行うこととなっている在支診／在支病以外の医療機関であって、緊急時に必ず患者の受入を行うことをあらかじめ患者に文書で示している医療機関における、緊急時の受入の評価をどのように考えるか。また、このような医療機関が在支診の医師と共同で訪問診療や往診を行う場合の評価についてどのように考えるか。」、訪問看護について、p37「ステーションの規模が大きいほど、24時間の対応体制、看取り体制が整っており、特別訪問看護指示への対応や難病等の重度者への対応をしていることから、これらの実績に加え、訪問看護ステーションの規模についても評価する際の指標の1つとしてはどうか。」、p42「訪問看護を含めた医療サービスと介護保険等の他のサービスとの連携、調整等の推進のため、介護支援専門員の配置を、訪問看護ステーションを評価する際の要件の一つとしてはどうか。」、p58「機能が高い訪問看護ステーションとして、24時間体制の有無、看取り数、重症度の高い患者の受け入れ(別表7の該当者)、介護支援専門員の配置の有無等を要件としてはどうか。また、これらの実績に加え、訪問看護ステーションの規模を、評価する際の指標としてはどうか。上記の他、地域の他のステーション、地域住民、病院、介護支援専門員に対する情報提供や相談機能を有し、地域包括ケアにおいて中核的な役割を果たす訪問看護ステーションを、機能強化型訪問看護ステーション（仮称）として評価してはどうか。」、在宅医療における注射薬や衛生材料等の提供について、p65「在宅医療で投与できる注射薬に、電解質製剤等を加えてはどうか。また、保険薬局で交付できる注射薬も同様としてはどうか。」、p72「無菌調剤室の共同利用で、無菌製剤処理加算を算定することとしてはどうか。」、p77「介護保険の訪問看護を受けている患者に対して、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定出来るようにしてはどうか。」、p84「在宅医療に必要な衛生材料について、訪問看護ステーションが、訪問看護を行う際に、訪問看護計画書とともに必要な量を医師に報告し、また、訪問看護報告書とともに使用実績を報告することとし、患者が必要とする衛生材料について主治医が把握できるようにしてはどうか。衛生材料の提供主体は、医療機関であることを再周知し、過不足があった場合には、対応を求めることができることとしてはどうか。また、衛生材料について「衛生材料を供給できる体制を有している」と届出をしている薬局に対し、必要な衛生材料の種類とその量について指示し、患者宅等に提供される仕組みにしてはどうか。」、p88「保険医療機関の医師の処方せんに基づき、保険薬局で交付することができる特定保険医療材料に、必要な在宅用の特定保険医療材料を追加することとしてはどうか。」、p91「衛生材料に対する患者・訪問看護ステーションの負担を解消するために、①②の流れに改善してはどうか。①医師の指示を受けた訪問看護ステーションが、必要な衛生材料の量を訪問看護計画書とともに記載し、主治医へ提出する。また、使用実績については訪問看護報告書とともに記載し、主治医へ報告する。②医療機関は、提供する衛生材料の必要量を判断したうえで、直接患者に提供するか、「衛生材料を供給できる体制を有している」と届出をしている薬局に衛生材料の提供に関する依頼を行い、薬局を介し患者宅に必要な衛生材料の提供が行われる。」、在宅医療における薬剤師の役割について、p103「在宅患者訪問薬剤管理指導を実施する意向がある薬局（届出をしている薬局）は、患者や家族に対して、在宅患者訪問薬剤管理指導を行うことができる旨を文書及び口頭にて情報提供すること（例：薬剤情報提供文書における情報提供等）についてどのように考えるか。今後、在宅医療を一層推進していく中で、医療機関と薬局の連携を強化していく観点等から、保険医療機関において、処方せんの交付に併せて患者に保険薬局の地図を配布する際に、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う保険薬局の情報を提供すること等については、特定の保険薬局への誘導の禁止に反しないことを明らかにしてはどうか。」、p110「24時間の対応（夜間・休日でも対応できる体制）について、地域の薬局との連携を図りつつ単独の薬局による対応を原則としてはどうか。また、医師（病院・診療所）以外に、訪問看護師（訪問看護ステーション）やケアマネージャーへの情報提供について、規定することとしてはどうか。」、在宅歯科医療について、p128「（１）在宅での歯科訪問診療を推進するために、在宅中心に歯科訪問診療を実施している在宅療養支援歯科診療所の評価について、どのような対応が考えられるか。（２）介護施設等で複数の患者に行われる歯科訪問診療を適切に提供するために、「歯科訪問診療２」の評価や取り扱い等についてどのような対応が考えられるか。（３）歯科訪問診療の診療時間が20分未満であった場合に、基本診療料を算定する取り扱いについて、どのように考えるか。（４）歯科訪問診療が必要な患者が適切に診療が受けられるよう、医科医療機関等と歯科医療機関との連携を促すために、どのような対応が考えられるか。」、在宅医療における患者紹介等の事例について、p154「在宅時医学総合管理料等については、①在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料について、訪問診療料と同様に、同一建物かどうかに応じた評価体系とする　②かかりつけ医機能の確立などの目的もあることから、現在議論している主治医機能のある医療機関の評価との連動を検討するなどが必要であると考えられる。」、p166「在宅患者訪問診療料については、過剰診療等を防ぐために、患者等への説明と同意を含め、一定の診療内容による整理が必要と考えられる。」、p169「保険医療機関については患者が自由に選択できるものである必要があり、また、健康保険事業の健全な運営を確保する必要があること等から、保険医療機関及び保険医療養担当規則（療養担当規則）の改正等により、保険医療機関が、患者の紹介を行う者に対して、患者の紹介を受ける対償として、紹介料等の経済上の利益を提供することを禁止してはどうか。」、p173「（１）不適切な事例等を勘案し、量から質への転換を図るために、同一建物に居住する患者に対する在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料については、訪問診療料と同様に、同一建物かどうかに応じた評価体系とすることについて、どのように考えるか。（２）在宅患者訪問診療料の要件について、質の高い訪問診療を確保し、健康保険法等の趣旨からみて、不適切と考えられる事例が生じないようにするために、患者等への説明と同意の確認を行うこととし、また、診療時間、訪問先名、患者の状態等を診療録に記載し、その内容を患者、家族等へ説明することを要件に含めるとともに、同一建物での訪問診療については、診療の実態に応じた適正な評価とすることについて、どのように考えるか。加えて、その対象患者や適切な訪問診療の内容について、どのように考えるか。（３）保険医療機関及び保険医療養担当規則（療養担当規則）の改正等により、保険医療機関が、患者の紹介を行う者に対して、患者の紹介を受ける対償として、紹介料等の経済上の利益を提供することを禁止することについて、どのように考えるか。」、在宅医療を専門に行う保険医療機関について、p176「フリーアクセスを確保しつつ在宅医療を推進していく中で、在宅医療を専門に行う保険医療機関についてどのように考えるか。また、在宅医療を行う保険医療機関の外来応需体制についてどのように考えるか。＜考えられる要件案（例）＞・在宅医療を行うことの被保険者への周知・急変時に患者から相談を受ける連絡先の確保・患者が外来受診できる連携医療機関の確保・訪問診療を行う地域範囲の限定など」、とあることは知っておきたい。薬局や歯科診療所の役割が期待されており、地域における多職種連携の強化が欠かせない。