もともと小児への予防投与として実績をあげてきた沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン「プレベナー13®」（以下PCV13）ですが、成人に対しては2011年12月に米国FDAが50歳以上の成人の間でPCV13血清型に起因する肺炎や侵襲性疾患の予防のため承認され、また日本では、2014年6月に65歳以上の高齢者に対する肺炎球菌による感染症の予防の効能・効果の追加承認が取得されました。この動きに合わせて当院での予防接種マニュアルを改訂する必要がでてきましたが、高齢者には従来、23価肺炎球菌ポリサッカライドワクチン（PPV23）が推奨されてきています。この2種類のワクチンの位置づけはどうなんでしょうか？
以前の当ブログの記事（ワクチン接種はどれくらい肺炎球菌感染を予防するか？）も参照
●19歳以上の成人の推奨予防接種スケジュール ACIP（米国予防接種諮問委員会）：2014年2月 （Ann Intern Med. 2014 Feb 4;160(3):190.）
・8。肺炎球菌結合（PCV13）ワクチン接種
・19歳以上の成人で免疫不全状態 （慢性腎不全およびネフローゼ症候群を含む）、機能的または解剖学的無脾症、 脳脊髄液漏、 または人工内耳 のもつ人で、以前PCV13またはPPSV23を受けていない人は、 PCV13の単回投与と、続けて 少なくとも8週間後にPPSV23 を受けるべき
・以前にPPSV23の1回以上の投与を受けている、前述の条件での19歳以上の成人では、 1年以上、最後のPPSV23が投与された後にPCV13を受けるべき
・PPSV23の追加投与を必要とする大人のため、 最初のそのような投与量は、PCV13後の 8週間以上、そしてPPSV23の最新投与後少なくとも5年後に与えられるべき
・PCV13は50歳以上の高齢者に、使用のため米国食品医薬品局（FDA）によって認可され彼らに投与することができるが、 ACIPは、前述の特定の医学的状態の19歳以上の成人のためのPCV13を推奨している。
・9。肺炎球菌多糖（PPSV23）ワクチン接種
・適応は、65歳以上のすべての成人、65歳未満の人で以下：慢性肺疾患 （慢性閉塞性肺疾患、eysema、および喘息を含む）、 慢性心血管疾患、糖尿病、慢性腎不全、ネフローゼ症候群、 慢性肝疾患（肝硬変を含む）、 アルコール依存症、人工内耳、脳脊髄液が漏れ、免疫を無防備状態、 そして機能的または解剖学的無脾症（例えば、鎌状赤血球症やその他の異常ヘモグロビン、先天性または後天性無脾症、脾臓の機能障害、 または脾臓摘出 [選択科目脾臓摘出が計画されている場合、少なくとも2週間、手術前に予防接種] ）; 特別養護老人ホームや介護施設の居住者; 喫煙する成人
・PPSV23のみでなくPCV13も適応が示されている人（免疫不全状態やその他の選択された条件）では、PCV13がまず与えられるべき
・癌化学療法又は他の免疫抑制療法が検討されている場合には、ワクチン接種および免疫抑制療法の開始との間の間隔は少なくとも2週間であるべき
・化学療法または放射線療法中のワクチン接種は避けるべき
・ワクチン接種状況の不確実でありワクチン接種記録を持っていない患者で適応が示された場合には、PPSV23ワクチンは投与されるべき
・10。 PPSV23の再接種
・PPSV23の初回投与5年後の一回限りの再接種は、 慢性腎不全やネフローゼ症候群、機能的または解剖学的無脾症（例えば、鎌状赤血球症や脾臓摘出）や免疫不全状態の 19歳－64歳の方に勧める。
・あらゆる適応症について、65歳になる前にPPSV23の1または2回投与を受けた者は、 少なくとも5年間はその前の投与から経過している場合、65歳以降の年齢でワクチンの再度の投与を受けるべき
・65歳かそれ以降で、PPSV23ワクチン接種した人は PPSV23のさらなる投与は必要ない
●ACIPの勧告： 免疫不全状態の成人のための13価肺炎球菌結合ワクチン及び23価肺炎球菌多糖ワクチンの使用： 2012年10月
・2012年6月20日にACIPは、免疫不全状態、 機能的または解剖学的無脾症、 脳脊髄液（CSF）漏、 または人工内耳のある19歳以上の成人のため、13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13、プレベナー13）のルーチンの使用を推奨
・成人のこれらのグループに推奨されるワクチンである23価肺炎球菌多糖体ワクチン（PPSV23、ニューモバックス）に加えて PCV13は適応ある成人に投与されるべき
・18-64歳のHIV感染者において PCV7に含まれる血清型に起因する侵襲性肺炎球菌疾患（IPD）の発生率は高いままで、 AIDS10万人当たり64例
・2010年に免疫不全の成人のIPD症例の50％はPCV13に含まれる血清型によって引き起こされた、 さらに21％はPPSV23のみに含まれる血清型によって引き起こされた。
・2011年12月、FDAは、≥50歳の成人の肺炎やIPDの予防のためのPCV13のライセンスを取得した。 この承認は、PPSV23に対する抗体応答とPCV13に対する抗体応答を比較した免疫原性試験に基づいていた。 60～64歳と70歳以上の成人では、 PCV13のオプソニン食作用活性の誘発（OPA）の幾何平均抗体価（GMT）、 PPSV23によって誘発される応答と匹敵するか、よりも高かった 。
・初期の研究としてPPSV23を受け1年後PCV13用量のその後の投与をうけた者は、初期用量としてPCV13を受けた人より 低いオプソニン食作用抗体応答があった。
・免疫不全の成人におけるPCV13の免疫原性に関するデータは利用できない。
・PCV13とPPSV23使用のためのACIP勧告
・肺炎球菌ワクチンの対象となる指定された免疫不全状態の成人は、肺炎球菌ワクチン接種の機会のとき、PCV13ワクチン接種されるべき
・ACIPは、 19歳以上の成人で 免疫不全状態、機能的あるいは解剖学的無脾症、髄液漏、または人工内耳の患者で、以前PCV13またはPPSV23を受けていない患者は、 最初PCV13投与を受けるべきで、続いて、少なくとも8週間後にPPSV23投与を受ける、ことを勧める
・第二のPPSV23投与は、機能的または解剖学的無脾症、免疫不全状態者の19～64歳の人のための最初のPPSV23投与後の5年を推奨
・免疫不全状態、機能的あるいは解剖学的無脾症、髄液漏、または人工内耳の、≥19歳の成人で、 以前PPSV23の≥1回の投与を受けた者は、最後のPPSV23投与後 ≥1年で、PCV13を与えられるべき
以上から、現在のところは（2014年2月）免疫正常の高齢者にはいまだPPSV23投与が推奨されていることがわかります。しかし最近の文献や、この3月のファイザー社からの報告から、この流れは変わりそうです。 今年秋のACIPの勧告内容に注目です。
●最近の文献から
・PPV23は、ワクチン接種後3～5年での免疫原性の欠如、 第二の用量で追加免疫効果の欠如、 とPCV13と比べて免疫原性効果の減少のため、最初のワクチン接種として提供しない
・しかし、PPV23は血清型カバレッジを高めるためにPCV13投与後8週間の第2のワクチン接種として有用であると思われる
・肺炎球菌ポリサッカライドワクチン（PPSVs）とは異なり、肺炎球菌結合型ワクチン（PCVs）は、T細胞依存性免疫応答を誘導する。
・肺炎球菌ワクチン、ナイーブ成人年齢60～64歳のrandomized, modified double-blind studyで、 初期PCV13でその後のPPSV23の投与は、両方のワクチンに対する共通の血清型の多くに対する抗肺炎球菌応答を増強した。対照的に、初期PPSV23でその後のPCV13の投与は全ての血清型のため減少応答をもたらした。
（Vaccine. 2014 Apr 25;32(20):2364-74.）
・7価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）のルーチンの使用の10年後、ワクチン型肺炎球菌疾患（PDS）の発生率は、ワクチン接種を受けた子どもたちで大幅に（直接効果）と、すべての年齢層のワクチン接種していない被験者で減少した（間接効果）。
・第二世代、 高い価のPCVs、特に13価（PCV13） はルーチンに2010年から実施され、 ワクチン接種ワクチン未接種対象者の両方で、6つの追加された非PCV7の血清型に起因するPDの発生率が低下している。
・成人における保護の真の相関が存在しない状況において、 血清型特異的オプソニン食作用アッセイ（OPA）による機能的抗体の測定は、臨床的有効性のための代用として使用された。
・PCVが小児に見られるように成人で同様の抗体レベルを（小児はそれ以上の用量を必要とするが）を誘導するので、同じような臨床効果が期待できることを示唆している免疫学的の架橋豊富なデータがある、 しかし、直接的な証拠は、現在必要とされている。
応答性の最初の検討は、2014年に 無作為化、プラセボ対照臨床試験のCAPITA （成人における市中肺炎予防接種試験）で期待されている。
●ファイザー社の発表 → 引用
・ファイザーは プレベナー13の有効性の評価 成人のランドマーク市中肺炎予防接種試験（CAPiTA）からの詳細結果を示す
ISPPDで調査結果発表、プレベナー13はワクチン型市中肺炎を防ぐことができることを実証
2014年3月12日（水曜日） - 6:37 EDT
・ランダムにプレベナー13またはプラセボの単回投与を受け取るために割り当てられていた65歳以上高齢群と並行群、無作為化、プラセボ対照、二重盲検、単一施設試験
・ 84496の合計の被験者
・研究の主な目的に関しては、プラセボを投与された被験者よりもプレベナー13ワクチン接種対象者で、ワクチン型CAPの45.56％少ない第一エピソードがあった（P=0.0006）。
・研究の二次的な目標については、プラセボ群と比較して、 プレベナー13のグループは非菌血症/非侵襲的なワクチン型CAPの45.00％少ない第一エピソード（P=0.0067）と、ワクチン型IPDの75.00％少ない第一エピソード（P =0.0005）、を経験。
参考文献
Clin Microbiol Infect. 2014 May;20 Suppl 5:52-8.
Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):387-94.
Vaccine. 2014 Apr 11;32(18):2022-6.
