在宅医療システム

平成24年度診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf）p47～の在宅医療の促進、p51～の在宅緩和ケア等の促進、p55～の在宅の療養に係る技術・機器等の評価、p58～の在宅医療に用いる機器の評価体系の見直し、p60～の看取りに至るまでの医療の充実、p77～の在宅薬剤管理指導業務の一層の推進、p80～の医療ニーズの高い患者への対応、p84～の介護保険の訪問看護との整合、p102～の医療と介護の円滑な連携、p112の医療用麻薬処方日数（14 日）制限の緩和など、在宅医療関連はかなり拡充されている。問題はそのシステムの構築である。以前、開業診療所による個別の往診対応で何が問題か、聞かれたことがあるが、例えば、①急変時の対応が円滑にできるか、②バックアップする病院・施設との調整が円滑にできるか、③在宅麻薬管理や胃ろうの管理が適切に行えるか、④多職種（ケアマネ、訪問看護、訪問介護、訪問薬局、訪問リハビリ、訪問歯科、訪問栄養等）と情報共有したチームケアを円滑に提供できるか、⑤診療材料を効率的に購入・管理・提供できるか、などを勘案した場合、地域の実情に応じた在宅医療システム（主治医・副主治医、多職種チーム、バックアップ病院・施設）の構築が必要と感じる。例えば、先日の「在宅医療の実施状況及び医療と介護の連携状況調査」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002djkw-att/2r9852000002djvq.pdf）でも、24時間対応に負担を感じている結果であり、また、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000105vx-att/2r98520000010l2k.pdf）p29に出ているように、在宅医療提供上の課題として、在宅療養支援診療所では「緊急時の入院・入所受け入れ病床の確保」を挙げる割合が最も高い。さて、日本医師会が、「2012年度診療報酬改定についての調査結果報告」（http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20120801_1.pdf）を出しているのでみておきたい。p7の「診療所在支診の届出をしない理由」では「24時間訪問看護の体制を整備できない」65.3%で最多、p8の「診療所在宅医療－連携－」では、「近隣に医療機関はあるが、頼みにくい」29.4%、「近隣の医療機関が在宅医療を行っているか不明」21.6%、p10では、「日本医師会は、中小病院（在支病以外も含めて）と診療所（在支診以外も含めて）が地域の実情にあわせて効果的に在宅医療を提供できるよう、さらにその連携を推進していく。」とある。やはり、それぞれの地域において、医師会、病院、訪問看護事業所、行政等がスクラムを組んで、新たな医療計画での厚労省通知（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei1.pdf）p138～の「在宅医療の体制構築に係る指針」を踏まえ、地域全体で協議すべきであろう。厚労省通知（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei1.pdf）p138～の「在宅医療の体制構築に係る指針」において、保健所は、「地域保健法第4条第1項の規定に基づく地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(平成6年厚生省告示第374号)の規定に基づき、また、「医療計画の作成及び推進における保健所の役割について」（平成19年7月20日健総発第0720001号健康局総務課長通知）を参考に、医療連携の円滑な実施に向けて、地域医師会等の関係団体と連携して医療機関相互の調整を行う等、積極的な役割を果たすこと。」とされるとともに、地域保健対策の推進に関する基本的な指針改正案要綱（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002ddhl-att/2r9852000002ddw1.pdf）p2で、「保健所は、広域的な観点から管内の現状を踏まえた急性期、回復期、維持期における医療、介護等のサービスの連携体制の強化に努めることが必要であること。医療連携体制の構築には、多くの医療機関等が関連するため、保健所が積極的に関与し、地域医師会との連携や協力の下、公平・公正な立場から調整機能を発揮することが望まれること。保健所は、管内の健康課題等の把握、評価、分析及び公表を行い、市町村との圏域全体の情報共有化を進め、市町村との重層的な連携の下、取組を推進するとともに、介護及び福祉等の施策との調整についても積極的な役割を果たす必要があること。」とあり、在宅医療、医療介護連携における保健所の積極的な役割が期待されているのであるが、ある程度、在宅医療関連の診療報酬（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/index.html）（https://sites.google.com/a/mfeesw.com/2012ika/）や介護報酬（http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/housyu/kaitei.html）のことを知っておく必要があるように感じる。平成24年度介護報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002113p-att/2r98520000021163.pdf）や平成24年度診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf）はみておきたいところである。