メディウォッチ「地域包括ケア病棟、自宅等からの入棟患者の評価を充実へ—入院医療分科会（2）」（http://www.medwatch.jp/?p=15837）。＜以下引用＞
＜2018年度の次期診療報酬改定に向けて、自宅などから患者を多く受け入れている地域包括ケア病棟について評価を充実できないか、退院直後の患者にもリハビリを提供する回復期リハビリ病棟を評価できないか—。診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）では、中間取りまとめ案の修正内容を武藤正樹分科会長（国際医療福祉大学大学院教授）に一任する形で、9月15日に了承。そこからは、こういった方向を読み取ることができそうです。【救急・在宅等支援病床初期加算】を活用した評価充実を検討する可能性 地域包括ケア病棟は（1）急性期後患者の受け入れ（2）自宅などからの緊急時の受け入れ（3）在宅・生活復帰支援—という3つの機能を持つ病棟として、2014年度の診療報酬改定で新設されました。厚労省の調査では、▼（1）の急性期後患者が9割を占める病棟が多いが、（2）の自宅等患者を一定程度受け入れている病棟もある▼（1）の急性期後患者と（2）の自宅等患者とを比べると、（2）の自宅等患者のほうが状態が不安定な傾向がある—ことが分かりました。患者の状態について詳しく見てみると、例えば次のような状況が浮かび上がってきています。▼患者の医療的な状態を見ると、「安定している」患者の割合が、「自宅などからの入院患者」（67.1％）では、「自院の7対1などからの転棟患者」（76.2％）、「他院の7対1などからの転院患者」（70.7％）より低い ▼医学的な要因以外で退院できない患者の割合を見ると、「自院の7対1などからの転棟患者」（17.3％）では、「他院の7対1などからの転院患者」（10.6％）、「自宅などからの入院患者」（8.2％）に比べて高い ▼状態が不安定で急性期治療を行っているので退院できない患者の割合を見ると、「自宅などからの入院患者」（26.7％）では、「自院の7対1などからの転棟患者」（8.6％）、「他院の7対1などからの転院患者」（3.2％）よりも高い 厚労省は具体的な方向性こそ示していませんが、（2）の自宅等患者の評価を手厚くし、受け入れを促進することを狙っていると考えられます。例えば、▼自宅等患者の割合が高い病棟について入院料を引き上げたり、加算をつける▼自宅等患者について入院料を引き上げたり、加算をつける—ことなどが考えられ、とくに後者について【救急・在宅等支援病床初期加算】の見直しが注目されることをメディ・ウォッチでお伝えしました。現行の【救急・在宅等支援病床初期加算】は、▼急性期を担う他院の一般病棟▼自宅・介護老人保健施設・特別養護老人ホーム、有料老人ホームなど▼急性期を担う自院の一般病棟—からの患者について、14日まで、１日150点が入院料に上乗せされるものです。例えば算定対象を自宅等患者に限定し、急性期後患者での算定を不可とすれば、患者1人当たり最大2100点（2万1000円、150点×14日）の格差を設けることができます。今後、中医協で具体的な点数設計論議が行われます。回復期リハビリ病棟、退院後の患者へのリハビリ提供を評価する可能性 回復期リハビリ病棟に関しては、「退院後のリハビリ」が注目されています。回復期リハビリ病棟では、集中的なリハビリを提供し在宅復帰を目指していますが、「退院後のADLと退院から1か月後のADLを比較すると、後者で低下してしまう」という研究結果があります。厚労省の調べでは、多くの回復期リハビリ病棟で理学療法士などを大幅に加配していることが分かっています。もちろん加配されたリハビリスタッフの手が空いているわけではありませんが、専従でない理学療法士であれば（施設基準上は、回復期リハビリ病棟1であれば専従の理学療法士は3名でよい）、病棟から離れて積極的に退院後患者にリハビリを提供することが可能です。これにより退院後にもADLの維持・向上が実現すれば、再入院や他のリハビリ利用を減らすことにもつながります。今後、中医協でどのような報酬設計論議が行われるのか注目が集まります。療養病棟、医療区分と患者の状態には一定の相関あり 療養病棟に関しては、▼データ提出の促進▼医療区分▼患者の状態—といった点について議論が行われています。このうち医療区分については、医療現場から「医療区分1は『医療区分2・3以外の患者』と定義され、重症で医療の必要性が高い患者も含まれている。医療区分について、廃止を含めた抜本的見直しが必要」との指摘がなされています。しかし入院医療分科会では、「医療区分3において状態が不安定で、医療提供頻度の高い患者が多く、医療区分1において状態が安定し、医療提供頻度の低い患者が多い」というデータが示され、「医療区分による分類と、患者の医療ニーズとの間には一定の相関がある」という議論が行われています。この点を2018年度改定に向けてどう考えていくのか、今後の中医協論議に注目する必要があります。入院前からの「退院を見越した支援」を評価へ さらに全病棟に共通する重要テーマとして、▼入退院支援▼データ提出—などがあります。前者は、入院する前から退院を見越した支援を行うことの重要性を説くもので、【退院支援加算】をより充実する方向が見え隠れしています。後者については、回復期リハビリ病棟や療養病棟においてもデータ提出を義務化してはどうかという議論が行われています。もっとも小規模の病院では体制・人員の整備が困難なこともあり、10対1病棟のように「200床以上」の病院から義務化するといった手法が検討されることでしょう。さらに、これを期に項目の見直しなども検討されることになりそうです。入院医療分科会では、2017年度の調査結果（一般病棟・ICUなどにおける重症度、医療・看護必要度、短期滞在手術、総合入院体制加算、救急医療管理加算など）を踏まえてさらなる分析を行い、最終取りまとめをめざします。＞
キャリアブレイン「地域包括ケア病棟にアウトカム評価なぜ必要？ 同時改定を乗り越えるために（4）」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170919173545）。＜以下一部引用＞
＜地域包括ケア病棟協会（仲井培雄会長）は先月、「アウトカム評価」の仕組みを地域包括ケア病棟に導入すべきだとする提言を、来年度以降の診療報酬改定に向けて厚生労働省に提出した。来年春の改定では、それを見据えたデータ集めに取り掛かるべきだという。アウトカム評価の導入が求められる理由を仲井会長に聞いた。仲井会長は今月23日のCBnewsセミナー「18年度同時改定を乗り越え、生き残るために」で、地域包括ケア病棟の運用方法などをテーマに講演する予定だ。■病床数増え続けても「まだ足りない」 2014年度診療報酬改定で創設された「地域包括ケア病棟入院料」と「地域包括ケア入院医療管理料」の届け出病床数はハイペースで増え続けている。厚労省によると、10月時点の病床数は14年度が2万4645床で、15年度は3万6377床、昨年度は5万2492床だった。さらに地域包括ケア病棟協会の調べでは、今年7月時点までに6万床を突破。回復期リハビリテーション病棟（15年7月時点で約8万床）に迫る勢いだ。ただ仲井会長は、今の病床数では将来の需要を賄い切れないとみている。高齢化のさらなる進展で、患者を治し支える「生活支援型医療」のニーズが増えるためだ。団塊世代が75歳以上になる25年には、主に患者の在宅復帰を目指す「回復期機能」の病床数が、全国で計38万床弱必要になると見込まれる。回復期リハ病棟は基本的に「回復期機能」を担うが、地域包括ケア病棟では「回復期機能」に加え、地域のニーズに合わせて「急性期機能」や「慢性期機能」を担う場合もある。そうした実情を踏まえて医療機関側が自院の機能を病棟単位で選んだ「病床機能報告」（昨年度分）では、「回復期機能」の病床数は計13万9062床で、25年の必要病床数とはなお25万床近い差があった。回復期リハ病棟が果たす「回復期機能」では、主に脳血管疾患の手術後などの患者に、エビデンスに基づくリハを集中的に提供する。他方、これから増えるのは「生活支援型医療」のニーズだと見込まれる。「そうした患者の在宅・生活復帰支援には、リハに加えてNST（栄養サポートチーム）や認知症ケア、多剤投薬対策なども必要。これらを包括的に実践できる地域包括ケア病棟の病床数はまだ足りない」と仲井会長は強調する。■「包括払い」ならではの課題 それでは、地域包括ケア病棟をどうやって増やすのか－。仲井会長はトレンドとして、許可病床100床未満の病院でも地域包括ケア病棟を開設するケースが増えてきたと言う。その一方で人員・設備面のハードルが高くてまだ開設できない病院や、開設はしたものの、在宅・生活復帰支援がうまく機能していない病棟もある。こうしたハードルを取り除くために厚労省などに働き掛けるのが、地域包括ケア病棟協会の役割だと仲井会長は話す。アウトカム評価の導入を提言したのもその一環で、地域包括ケア病棟の報酬体系が「包括払い」であるが故の問題点があるという。患者を早期に退院させることへのインセンティブが働きにくいのだ。＞
キャリアブレイン「包括ケア病棟に根強い“転院重視論” 訪問看護の体制整備も論点に？ 18年度改定」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170919133654）。＜以下一部引用＞
＜中央社会保険医療協議会（中医協）の「入院医療等の調査・評価分科会」では、一般病棟での治療を経て地域包括ケア病棟に入院する患者について、自院の中で転棟するケースと他院から転院するケースとで状態などに明確な差がないといった調査結果をまとめる見通しだ。ただ分科会では、転院のケースの方が現場の業務負担が大きいとする“転院重視論”が根強く、来年春の診療報酬改定に向けた中医協総会での今後の話し合いが注目される。■データで示せない負担の差「ある」 分科会は15日の会合で、厚生労働省の中間取りまとめ案を大筋で了承。この案に委員の意見を反映させ、中医協の診療報酬基本問題小委員会に月内に報告する。厚労省案では、一般病棟入院基本料の7対1か10対1を届け出る病棟から地域包括ケア病棟へ移った患者の疾患や、地域包括ケア病棟に入院する医学的な理由などを調べた結果、一般病棟が他院の場合と自院の場合とで「明らかな違いはなかった」とした。＞
「入院医療等の調査・評価分科会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128166）の中間とりまとめ案（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000177085.html）には目を通しておきたい。入退院支援の地域診断で重要と感じるのは、医療法に基づく病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）である。「地域医療構想に関するワーキンググループ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=368422）の「病床機能報告の項目の追加・見直しについて」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000166638.pdf）p3「報告項目の追加・見直しについて（案）」では「「入院前・退院先の場所別の患者数」、「退院後に在宅医療を必要とする患者数」について、報告対象期間を、現在の１か月間から、１年間に見直してはどうか。」とあり、今後、病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）のデータベース化による病棟単位の詳細な分析が普遍化されるように感じる。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000175150.pdf）p68「 地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）について、求められる機能に応じた医療の提供を推進する観点から、例えば、 ・ 急性期病棟等と連携して患者を受け入れる機能と、・ 自宅等から患者を受け入れ在宅療養を支援する機能、 といった点に着目しつつ、患者の状態や医療の内容に応じた評価を検討すべきではないか。」、p85「地域包括ケア病棟の入院患者について、入棟前の居場所が、自宅等から入院する患者と、急性期病棟から転棟・転院する 患者とで区別して分析すると、患者の状態、入院の理由、検査等の実施状況等に関して、その傾向に一定程度の差があることについて、どのように考えるか」の行方が注目であるが、「入棟前の居場所が、自宅等から入院する患者と、急性期病棟から転棟・転院する 患者とで区別」だけではなく、病院の機能分化・連携の観点から、p64「在宅復帰率の算出方法」で、例えば、7対1病棟での分子「地域包括ケア病棟」について、自施設か他施設か、での差別化があっても良いように感じる。
＜2018年度の次期診療報酬改定に向けて、自宅などから患者を多く受け入れている地域包括ケア病棟について評価を充実できないか、退院直後の患者にもリハビリを提供する回復期リハビリ病棟を評価できないか—。診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）では、中間取りまとめ案の修正内容を武藤正樹分科会長（国際医療福祉大学大学院教授）に一任する形で、9月15日に了承。そこからは、こういった方向を読み取ることができそうです。【救急・在宅等支援病床初期加算】を活用した評価充実を検討する可能性 地域包括ケア病棟は（1）急性期後患者の受け入れ（2）自宅などからの緊急時の受け入れ（3）在宅・生活復帰支援—という3つの機能を持つ病棟として、2014年度の診療報酬改定で新設されました。厚労省の調査では、▼（1）の急性期後患者が9割を占める病棟が多いが、（2）の自宅等患者を一定程度受け入れている病棟もある▼（1）の急性期後患者と（2）の自宅等患者とを比べると、（2）の自宅等患者のほうが状態が不安定な傾向がある—ことが分かりました。患者の状態について詳しく見てみると、例えば次のような状況が浮かび上がってきています。▼患者の医療的な状態を見ると、「安定している」患者の割合が、「自宅などからの入院患者」（67.1％）では、「自院の7対1などからの転棟患者」（76.2％）、「他院の7対1などからの転院患者」（70.7％）より低い ▼医学的な要因以外で退院できない患者の割合を見ると、「自院の7対1などからの転棟患者」（17.3％）では、「他院の7対1などからの転院患者」（10.6％）、「自宅などからの入院患者」（8.2％）に比べて高い ▼状態が不安定で急性期治療を行っているので退院できない患者の割合を見ると、「自宅などからの入院患者」（26.7％）では、「自院の7対1などからの転棟患者」（8.6％）、「他院の7対1などからの転院患者」（3.2％）よりも高い 厚労省は具体的な方向性こそ示していませんが、（2）の自宅等患者の評価を手厚くし、受け入れを促進することを狙っていると考えられます。例えば、▼自宅等患者の割合が高い病棟について入院料を引き上げたり、加算をつける▼自宅等患者について入院料を引き上げたり、加算をつける—ことなどが考えられ、とくに後者について【救急・在宅等支援病床初期加算】の見直しが注目されることをメディ・ウォッチでお伝えしました。現行の【救急・在宅等支援病床初期加算】は、▼急性期を担う他院の一般病棟▼自宅・介護老人保健施設・特別養護老人ホーム、有料老人ホームなど▼急性期を担う自院の一般病棟—からの患者について、14日まで、１日150点が入院料に上乗せされるものです。例えば算定対象を自宅等患者に限定し、急性期後患者での算定を不可とすれば、患者1人当たり最大2100点（2万1000円、150点×14日）の格差を設けることができます。今後、中医協で具体的な点数設計論議が行われます。回復期リハビリ病棟、退院後の患者へのリハビリ提供を評価する可能性 回復期リハビリ病棟に関しては、「退院後のリハビリ」が注目されています。回復期リハビリ病棟では、集中的なリハビリを提供し在宅復帰を目指していますが、「退院後のADLと退院から1か月後のADLを比較すると、後者で低下してしまう」という研究結果があります。厚労省の調べでは、多くの回復期リハビリ病棟で理学療法士などを大幅に加配していることが分かっています。もちろん加配されたリハビリスタッフの手が空いているわけではありませんが、専従でない理学療法士であれば（施設基準上は、回復期リハビリ病棟1であれば専従の理学療法士は3名でよい）、病棟から離れて積極的に退院後患者にリハビリを提供することが可能です。これにより退院後にもADLの維持・向上が実現すれば、再入院や他のリハビリ利用を減らすことにもつながります。今後、中医協でどのような報酬設計論議が行われるのか注目が集まります。療養病棟、医療区分と患者の状態には一定の相関あり 療養病棟に関しては、▼データ提出の促進▼医療区分▼患者の状態—といった点について議論が行われています。このうち医療区分については、医療現場から「医療区分1は『医療区分2・3以外の患者』と定義され、重症で医療の必要性が高い患者も含まれている。医療区分について、廃止を含めた抜本的見直しが必要」との指摘がなされています。しかし入院医療分科会では、「医療区分3において状態が不安定で、医療提供頻度の高い患者が多く、医療区分1において状態が安定し、医療提供頻度の低い患者が多い」というデータが示され、「医療区分による分類と、患者の医療ニーズとの間には一定の相関がある」という議論が行われています。この点を2018年度改定に向けてどう考えていくのか、今後の中医協論議に注目する必要があります。入院前からの「退院を見越した支援」を評価へ さらに全病棟に共通する重要テーマとして、▼入退院支援▼データ提出—などがあります。前者は、入院する前から退院を見越した支援を行うことの重要性を説くもので、【退院支援加算】をより充実する方向が見え隠れしています。後者については、回復期リハビリ病棟や療養病棟においてもデータ提出を義務化してはどうかという議論が行われています。もっとも小規模の病院では体制・人員の整備が困難なこともあり、10対1病棟のように「200床以上」の病院から義務化するといった手法が検討されることでしょう。さらに、これを期に項目の見直しなども検討されることになりそうです。入院医療分科会では、2017年度の調査結果（一般病棟・ICUなどにおける重症度、医療・看護必要度、短期滞在手術、総合入院体制加算、救急医療管理加算など）を踏まえてさらなる分析を行い、最終取りまとめをめざします。＞
キャリアブレイン「地域包括ケア病棟にアウトカム評価なぜ必要？ 同時改定を乗り越えるために（4）」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170919173545）。＜以下一部引用＞
＜地域包括ケア病棟協会（仲井培雄会長）は先月、「アウトカム評価」の仕組みを地域包括ケア病棟に導入すべきだとする提言を、来年度以降の診療報酬改定に向けて厚生労働省に提出した。来年春の改定では、それを見据えたデータ集めに取り掛かるべきだという。アウトカム評価の導入が求められる理由を仲井会長に聞いた。仲井会長は今月23日のCBnewsセミナー「18年度同時改定を乗り越え、生き残るために」で、地域包括ケア病棟の運用方法などをテーマに講演する予定だ。■病床数増え続けても「まだ足りない」 2014年度診療報酬改定で創設された「地域包括ケア病棟入院料」と「地域包括ケア入院医療管理料」の届け出病床数はハイペースで増え続けている。厚労省によると、10月時点の病床数は14年度が2万4645床で、15年度は3万6377床、昨年度は5万2492床だった。さらに地域包括ケア病棟協会の調べでは、今年7月時点までに6万床を突破。回復期リハビリテーション病棟（15年7月時点で約8万床）に迫る勢いだ。ただ仲井会長は、今の病床数では将来の需要を賄い切れないとみている。高齢化のさらなる進展で、患者を治し支える「生活支援型医療」のニーズが増えるためだ。団塊世代が75歳以上になる25年には、主に患者の在宅復帰を目指す「回復期機能」の病床数が、全国で計38万床弱必要になると見込まれる。回復期リハ病棟は基本的に「回復期機能」を担うが、地域包括ケア病棟では「回復期機能」に加え、地域のニーズに合わせて「急性期機能」や「慢性期機能」を担う場合もある。そうした実情を踏まえて医療機関側が自院の機能を病棟単位で選んだ「病床機能報告」（昨年度分）では、「回復期機能」の病床数は計13万9062床で、25年の必要病床数とはなお25万床近い差があった。回復期リハ病棟が果たす「回復期機能」では、主に脳血管疾患の手術後などの患者に、エビデンスに基づくリハを集中的に提供する。他方、これから増えるのは「生活支援型医療」のニーズだと見込まれる。「そうした患者の在宅・生活復帰支援には、リハに加えてNST（栄養サポートチーム）や認知症ケア、多剤投薬対策なども必要。これらを包括的に実践できる地域包括ケア病棟の病床数はまだ足りない」と仲井会長は強調する。■「包括払い」ならではの課題 それでは、地域包括ケア病棟をどうやって増やすのか－。仲井会長はトレンドとして、許可病床100床未満の病院でも地域包括ケア病棟を開設するケースが増えてきたと言う。その一方で人員・設備面のハードルが高くてまだ開設できない病院や、開設はしたものの、在宅・生活復帰支援がうまく機能していない病棟もある。こうしたハードルを取り除くために厚労省などに働き掛けるのが、地域包括ケア病棟協会の役割だと仲井会長は話す。アウトカム評価の導入を提言したのもその一環で、地域包括ケア病棟の報酬体系が「包括払い」であるが故の問題点があるという。患者を早期に退院させることへのインセンティブが働きにくいのだ。＞
キャリアブレイン「包括ケア病棟に根強い“転院重視論” 訪問看護の体制整備も論点に？ 18年度改定」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170919133654）。＜以下一部引用＞
＜中央社会保険医療協議会（中医協）の「入院医療等の調査・評価分科会」では、一般病棟での治療を経て地域包括ケア病棟に入院する患者について、自院の中で転棟するケースと他院から転院するケースとで状態などに明確な差がないといった調査結果をまとめる見通しだ。ただ分科会では、転院のケースの方が現場の業務負担が大きいとする“転院重視論”が根強く、来年春の診療報酬改定に向けた中医協総会での今後の話し合いが注目される。■データで示せない負担の差「ある」 分科会は15日の会合で、厚生労働省の中間取りまとめ案を大筋で了承。この案に委員の意見を反映させ、中医協の診療報酬基本問題小委員会に月内に報告する。厚労省案では、一般病棟入院基本料の7対1か10対1を届け出る病棟から地域包括ケア病棟へ移った患者の疾患や、地域包括ケア病棟に入院する医学的な理由などを調べた結果、一般病棟が他院の場合と自院の場合とで「明らかな違いはなかった」とした。＞
「入院医療等の調査・評価分科会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128166）の中間とりまとめ案（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000177085.html）には目を通しておきたい。入退院支援の地域診断で重要と感じるのは、医療法に基づく病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）である。「地域医療構想に関するワーキンググループ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=368422）の「病床機能報告の項目の追加・見直しについて」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000166638.pdf）p3「報告項目の追加・見直しについて（案）」では「「入院前・退院先の場所別の患者数」、「退院後に在宅医療を必要とする患者数」について、報告対象期間を、現在の１か月間から、１年間に見直してはどうか。」とあり、今後、病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）のデータベース化による病棟単位の詳細な分析が普遍化されるように感じる。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000175150.pdf）p68「 地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）について、求められる機能に応じた医療の提供を推進する観点から、例えば、 ・ 急性期病棟等と連携して患者を受け入れる機能と、・ 自宅等から患者を受け入れ在宅療養を支援する機能、 といった点に着目しつつ、患者の状態や医療の内容に応じた評価を検討すべきではないか。」、p85「地域包括ケア病棟の入院患者について、入棟前の居場所が、自宅等から入院する患者と、急性期病棟から転棟・転院する 患者とで区別して分析すると、患者の状態、入院の理由、検査等の実施状況等に関して、その傾向に一定程度の差があることについて、どのように考えるか」の行方が注目であるが、「入棟前の居場所が、自宅等から入院する患者と、急性期病棟から転棟・転院する 患者とで区別」だけではなく、病院の機能分化・連携の観点から、p64「在宅復帰率の算出方法」で、例えば、7対1病棟での分子「地域包括ケア病棟」について、自施設か他施設か、での差別化があっても良いように感じる。
