気になるチャイナホワイト

平成24年度診療報酬改定資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000021ei1-att/2r98520000021ele.pdf）で、p47～の在宅医療の促進、p51～の在宅緩和ケア等の促進、p55～の在宅の療養に係る技術・機器等の評価、p58～の在宅医療に用いる機器の評価体系の見直し、p60～の看取りに至るまでの医療の充実、p77～の在宅薬剤管理指導業務の一層の推進、p80～の医療ニーズの高い患者への対応、p84～の介護保険の訪問看護との整合、p102～の医療と介護の円滑な連携、p112の医療用麻薬処方日数（14 日）制限の緩和など、在宅医療関連は手厚くなっている。しかし、この中で気になるのは、p112の医療用麻薬処方日数（14 日）制限の緩和である。在宅緩和ケアでよく使われるフェンタニルクエン酸塩の経皮吸収型製剤外用は30日分処方が可能になった。フェンタニルの効果はモルヒネの100–200倍と言われ、通称はチャイナホワイトとされる（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%B3%E3%82%BF%E3%83%8B%E3%83%AB）。厚労省資料の在宅薬剤師業務（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001uo3f-att/2r9852000001uo7n.pdf）では記載されていないが、在宅麻薬管理（http://www.mhlw.go.jp/bunya/iyakuhin/yakubuturanyou/dl/iryo_tekisei_guide-12.pdf）の面からも薬剤師の参画を推進すべきである。例えば、在宅患者死亡で余った麻薬はルール通りに回収されているであろうか。平成18年3月に在宅医療の推進のための麻薬の取扱いの弾力化について通知（http://www.zenhokan.or.jp/pdf/new/tuuti4.pdf）され、また、一昨年7月1日付で、「医療用麻薬が適切にかつ円滑に患者に提供される機会を増やし、疼痛等の緩和を目的とする在宅医療の推進につなげるために、麻薬小売業者間譲渡許可の申請について改正した内容を示した」（http://www.jshp.or.jp/cont/11/0707-3.html）通知「麻薬及び向精神薬取締法施行規則の一部を改正する省令の制定について」（http://www.jshp.or.jp/cont/11/0707-3.pdf）が出されている。平成21年3月に、厚労省が医療用麻薬適正使用ガイダンス（http://www.mhlw.go.jp/bunya/iyakuhin/yakubuturanyou/other/iryo_tekisei_guide.html）を出しており、厚労省「薬局における麻薬管理マニュアル」（http://ganjoho.ncc.go.jp/data/professional/med_info/drug2/odjrh3000000i0y6-att/drug_man2006store.pdf）（http://ganjoho.ncc.go.jp/professional/med_info/drug2/drug_man2006store.html）も参考にしたい。ちなみに、「薬局機能情報提供制度」（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/190405-d01.pdf）（http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/190405-e00.pdf）によって、どの保険薬局が在宅医療に取り組むかがわかるようになっているが、実際には有名無実の薬局が少なくない。今後、薬剤師の在宅医療への取り組みの際に、薬剤師自身の質向上が不可欠で、そのための通信教育講座（http://www.jyoyaku.net/zaitaku/index.html）もあるらしい。また、保険薬局単独では在宅医療に取り組めない。地域の薬剤師会がバックアップするとともに、医師会・医療機関、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所などを巻き込んだ面的システムとしての取り組みが不可欠で、そのためにはコーディネート役の行政側（特に保健所）の支援が必要ではないか、と感じるところである。また、昨年1月の厚労省からの通知；都道府県に対する技術的助言（http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/saiseikikin/dl/100129-4.pdf）p4で、「在宅医療では様々な病気を対象とすることから、医療材料購入にあたりコストが割高になるため、共同購入等を行っている所もあるので、支援が重要ではないか。」とされている。全国厚生労働関係部局長会議資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2011/01/dl/tp0119-1_25.pdf）p102～の「訪問看護支援事業に係る検討会中間とりまとめ」でも「医療材料等の供給体制についてもケアマネジメントプロセスの一環として、関係者間における理解の徹底を図るべきであり、医療機関、保険薬局と訪問看護事業所が連携し、地域で安定的に供給できる体制を構築する必要がある。」の一文がある。在宅緩和ケアの推進には、医療材料の共同購入の調整も重要である。ところで、F県の保健所が作成している「在宅緩和ケア推進のてびき」（http://www.pref.fukushima.jp/kenpokuhofuku/new/tebiki.htm）は大変参考になる。地域連携での在宅緩和ケア（http://www.niigata-cc.jp/contents/facilities/ishi/Ishi49_1/Ishi49_1_06.pdf）が推進されているが、全国各地の保健所が在宅医療の推進において様々な取組みを取組みをされているであろう。