医薬品適正使用と医療費適正化

「高齢者医薬品適正使用検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-iyaku.html?tid=431862）に注目したい。経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の資料「経済・財政一体改革 （社会保障改革）の取組状況」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1021/shiryo_04.pdf）p1で、後発医薬品の使用割合の目標達成（70％→80％）【▲約4000億円】、医薬品の投与の適正化（重複、多剤投与の是正）【▲約600億円】の平成35年度の効果額が示されているように、薬による医療費適正化は小さくない。第三期医療費適正化基本方針（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000138072.pdf）p3「後発医薬品の普及（80％）による適正化」、p5「病院と診療所の連携の推進による重複投薬、複数種類の医薬品の投与の適正化」が組み込まれていることは認識したい。「平成28年度診療報酬改定」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html）説明会（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html）医科資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf）p145「多剤投薬の患者の減薬を伴う指導の評価；薬剤総合評価調整加算、薬剤総合評価調整管理料、連携管理加算」の見える化が期待される。また、厚生科学審議会感染症部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=127717）で協議された、「抗微生物薬適正使用の手引き」（http://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/yobo/kiki/yobo/kansen/idwr/information/tsuuchi/documents/tebiki.pdf）は、医療費適正化の観点からも積極的に推進すべきである。そういえば、東京新聞「高齢者の抗がん剤治療指針を作成　延命効果を調査　厚労省方針」（http://www.tokyo-np.co.jp/article/national/list/201704/CK2017042802000115.html）では「肺がんでは、七十五歳未満で抗がん剤治療による明らかな延命効果が見られたが、七十五歳以上は抗がん剤治療を受けた患者と受けていない患者の生存期間に大きな差はなかった。（中略）胃がん、大腸がん、乳がん、肝がんでも調べたが、統計的に意味のある結果は出なかった。」と出ていた。肝炎治療費公費助成（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/080328_josei.html）でも80代、90代の方々がみられるが、はたして延命効果のエビデンスはどうなのであろうか。健康増進事業による肝炎ウイルウ検査陽性者のフォローも無制限ではないように感じる。

介護保険事業計画と医療介護連携

キャリアブレイン「医療との連携、強調した介護の指針案を提示 厚労省、自治体の担当課長会議で」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20170703191619）。＜以下一部引用＞
＜厚生労働省は3日、都道府県や政令指定都市などの担当者を対象に開かれた「全国介護保険担当課長会議」で、第7期（2018－20年度）の介護保険事業計画などを定める際の基本指針案を示した。18年度以降、市町村の介護保険事業計画（事業計画）と都道府県の介護保険事業支援計画（支援計画）、医療計画の作成や見直しが同じ時期に行われることから、基本指針案では医療計画との整合性の確保などが盛り込まれた。また、会議では厚労省老健局の蒲原基道局長が、18年度の介護報酬改定について、診療報酬との同時改定になることなどから、「介護と医療との連携がすごく大事」と改めて強調した。＞

３日の全国介護保険担当課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=204736）資料が出れば目を通しておきたい。介護保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126734）の基本指針案（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000168721.pdf）が出ていた。すでに「介護保険事業計画策定に向けた各種調査等に関する説明会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=384533）で要請された「在宅介護実態調査」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138615.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138616.pdf）や「介護予防・日常生活圏域ニーズ調査」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138618.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000138620.pdf）が全国の市町村で実施されているであろうが、第7期介護保険事業計画の策定作業が本格化するであろう。なお、医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）・地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）による「在宅医療等」と、介護保険事業（支援）計画による「医療介護連携」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html）や「地域包括ケアシステム」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/）が、それぞれの地域において一体的に推進されなければならない。「全国在宅医療会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=364341）、「全国在宅医療会議ワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=406570）、「在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816）、「医療計画の見直し等に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276）、「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=370580）、「医療介護総合確保促進会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=206852）、「医療と介護の連携に関する意見交換」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=422054）等で在宅医療に関する資料が多く出ているが、地域医療・介護資源状況によって、状況が大きく異なる。そういえば、日医総研「在宅医療の地域差について －診療所調査結果（2016年11月実施）から－」（http://www.jmari.med.or.jp/download/WP381.pdf）、日本医師会「かかりつけ医機能と在宅医療についての診療所調査の結果」（http://www.med.or.jp/nichiionline/article/004946.html）が出ていた。中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「在宅医療（その２）」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000161169.html）では「地域の実情を踏まえた提供体制の確保」が協議されているが、ますは厚労省「在宅医療の推進について」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html）の「在宅医療にかかる地域別データ集」による市町村ごとの提供体制・実態について、関係機関・団体で共有化する必要がある。全国の保健所が3年ごとに実施している「医療施設静態調査」（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021）の一般診療所票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf）、病院票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf）をみれば、医療保険・介護保険での在宅医療の取り組み状況と実績の詳細（往診、訪問診療、訪問看護・指示書交付、訪問リハビリ、在宅看取り等の実施件数）が把握でき、歯科診療所票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_shika.pdf）には、在宅医療サービスの実施状況；訪問診療（居宅、施設）、訪問歯科衛生指導、居宅療養管理指導（歯科医師による、歯科衛生士による）等もある。こうした調査結果が、それぞれの地域において効果的に活用できるようにすべきであろう。第7次医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）の地域医療計画課長通知（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159904.pdf）p127～「在宅医療の体制構築に係る指針」では、①退院支援、②日常の療養生活の支援（訪問診療、訪問看護、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導）、③急変時の対応、④在宅での看取りの観点から体制構築が図られていることは認識したい。政策的に一般的な入院医療は市町村完結ではなく、医療介護連携は二次医療圏でも考えるべきであろう。