薬価制度の抜本改革

M3「「医療費膨張の要因は薬剤費」、保団連　住江会長、「薬価算定はブラックボックス」」（https://www.m3.com/news/iryoishin/572288）。＜以下引用＞
＜全国保険医団体連合会（会長：住江憲勇氏）が11月30日に記者会見し、第21回医療経済実態調査や厚生労働省の概算医療費データベースを用い、2000年度以降の概算医療費の推移を独自に分析した結果を公表した。分析結果で「膨張する医療費の要因は薬剤費にある」と指摘し、住江氏は「薬価算定はブラックボックス。薬剤費を是正すれば財源ができる。医療費抑制に生かしていただきたい」と訴えた。分析では、2000年度から2016年度までに概算医療費が約11兆9000億円伸びたうち、施設別で最も多いのは病院で5兆4700億円、次が調剤薬局で4兆7000億円。病院、調剤薬局ともほぼ直線的に伸び続けてきたが、2016年度に高価な抗ウイルス薬などの薬価引き下げの影響で薬剤費が減少したことで、2000年度以降では初めて減少に転じた。薬剤費が伸び続けてきた原因として、住江氏は「薬価算定自体がブラックボックス。このようなものは今の時代通らない。どうにかしなくてはいけない」と批判。算定方式のうち、外国平均価格調整については、「本来は高い薬を低く抑える制度のはずだが、逆に低いものを高くするように使われている」と指摘。調整に使う外国価格が、流通後の中間マージンを含む数値が使われており、これと比較すれば当然、日本の薬価の方が低くなり、価格調整で引き上げられてしまうとして問題視し、「マージンを取り除いた形で比較するべきだ」と述べた。新薬創出加算についても、「既にさまざまな加算が付いたものに、さらに5、6割付けている」と批判した。中央社会保険医療協議会の薬価専門部会で議論が進んでいる薬価制度の抜本改革については、「当局も制度の問題について何か感じたのだろう」と推測。薬価算定の透明化を謳っていることから、「期待している」と述べた。＞
 
朝日新聞「診療・入院料引き上げへ　報酬改定、薬価下げ財源」（http://www.asahi.com/articles/ASKD24TN6KD2UTFK007.html?iref=com_apitop）。＜以下引用＞
＜来年度の診療報酬改定について、政府は診察料や入院料などの公定価格となる「本体」部分を引き上げる方針を固めた。薬代の「薬価」の引き下げで、高齢化に伴う社会保障費の自然増の抑制目標達成にめどが立ち、財源が確保できる見通しとなったためだ。診療報酬は２年に１度見直される。引き上げれば医療機関の収入が増え、財源の公費や保険料、原則３～１割の患者の窓口負担も増える。政府はすでに、本体と薬価から成る診療報酬全体はマイナスとする方針を決めており、医師らの人件費などに回る本体の扱いが焦点となっていた。政府は来年度予算で、社会保障費の自然増を５千億円ほどに抑える目標を掲げる。達成には１３００億円ほど削る必要があり、薬価の引き下げでどれだけ財源を確保できるか精査してきた。薬は仕入れ値が徐々に下がるため、薬価は改定のたびに下がる。直近の調査で実勢価格が公定価格より１０％前後低く、１千数百億円捻出できるとわかり、達成が確実となった。本体の引き上げは６回連続で、具体的な改定率は年末までの予算編成作業で決める。１％上げるには約１２００億円の国費が必要で、患者の窓口負担も約６００億円増える。前回２０１６年度改定の０・４９％が一つの基準となりそうだ。本体をめぐっては財務省や医療費を払う側の保険者団体などが引き下げを要求。一方、医療団体は厚生労働省の昨年度の調査で病院の利益率がマイナス４・２％の赤字だったことや、安倍政権が財界に３％の賃上げを求めていることから引き上げを求めている。政府は本体の引き上げで、安倍政権を支持する日本医師会に配慮する思惑もあるとみられる。＞
 
薬価専門部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128157）の「薬価制度の抜本改革について（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000185617.pdf）p5「５．外国平均価格調整の見直し；○ 現在、新薬の薬価算定の際、米・英・独・仏の４か国の医薬品価格を参照して、薬価を調整しているが、米国については、現在参照している価格リスト（Red Book：メーカー希望小売価格）は参照しないこととし、米国の公的制度（メディケア・メディケイド）で用いられている価格リスト（ASP／NADAC）を参照する。」は意外に大きいかもしれない。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000186107.pdf）p47「最高価格の除外規定の見直し」は「最高価格が最低価格の2.5倍を上回る場合に、最高価格を除外することとする。」とあるが、もっと引き下げられないのであろうか。以前、全国保険医新聞（http://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/shinbun/160905.pdf）では「「オプジーボ」の薬価は英国に比べて日本は約5倍に上る」とあったが、同じ薬で日本だけ極端に薬価が高いのは変である。経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の資料「予防・健康・医療・介護のガバナンス改革」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/0412/shiryo_04.pdf）p1医療費の「高齢者の増加等以外の影響；薬剤等＋９％」と突出しており、薬価制度の抜本改革にもっと関心を持つべきと感じる。ところで、平成28年国民生活基礎調査の概況（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa16/index.html）の資料（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa16/dl/03.pdf）p15「貧困率の年次推移」が出ているが、「子どもの貧困率（相対的貧困率）2015年13.9%は、韓国7.1%の２倍近くで、主要36カ国で24位にとどまる」（http://www.asahi.com/articles/ASK6V4DZBK6VUTFK002.html?iref=com_apitop）ことは強く認識しておきたい。

医療・介護のインセンティブ改革

Newaポストセブン「介護保険改正への危惧　要介護度下げれば事業者にボーナス」（http://www.news-postseven.com/archives/20171204_634331.html）が出ているが、介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）の「介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000186482.pdf）、財政制度分科会（http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/index.html）の資料（http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia291025/01.pdf）p72「通所介護について機能訓練などの⾃⽴⽀援・重度化防⽌に向けた質の⾼いサービス提供がほとんど⾏われていないような場合には、事業所の規模にかかわらず、基本報酬の減算措置も含めた介護報酬の適正化を図るべき。」に対する懸念の声はあるかもしれない。介護保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126734）の「介護保険における保険者機能の強化」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000184165.pdf）、「高齢者の自立支援、重度化防止等の取組を支援するための交付金に関する評価指標（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000184166.pdf）は保険者インセンティブであるが、インセンティブは介護保険だけではない。経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の厚労相資料（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/1026/shiryo_04.pdf）p2「医療・介護におけるインセンティブ改革」として理解が必要である。また、「科学的裏付けに基づく介護に係る検討会」（http://mobile.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=485753）の議論が進んでいることも認識すべきで、未来投資会議構造改革徹底推進会合（https://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/suishinkaigo2018/index.html）の資料「データ利活用基盤の構築」（https://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/suishinkaigo2018/health/dai1/siryou1.pdf）では「国民の健康確保に向けた健康・医療・介護のビッグデータ連結・活用」には期待したい。

ターミナルケアマネジメント

メディウォッチ「定期巡回型サービス提供の“不適切事例”に対策―第154回介護給付費分科会（2）」（http://www.medwatch.jp/?p=17359）。＜以下引用＞
＜定期巡回・随時対応型訪問介護看護（定期巡回・随時対応サービス）事業所が、「地域の利用者」にもサービスを提供しなければならないことを明確にする―。12月1日の社会保障審議会・介護給付費分科会で厚生労働省は、こうした方針も示しました。「同一敷地内の集合住宅の居住者」のみにサービスを提供している事業者もいるためで、「利用者の意にかかわらず、『同一敷地内等の居宅サービス事業所』のみをケアプランに位置付けてはならない」旨も明確にすることで、“不適切なサービス提供”を防ぐ考えを示しています。定期巡回・随時対応サービスに関する規定の明確化を含めた「運営基準の改正案」は同日、おおむね了承されています。また厚労省は「運営基準の改正案」とは別に、医療機関などとの連携に積極的な居宅介護支援事業所（ケアマネ事業所）を手厚く評価する案も示しています。サービス利用が入居条件のサ高住などは「是正すべき」　定期巡回・随時対応サービスは、訪問介護員等による「定期巡回サービス」（1日複数回の訪問ケア）と「随時対応サービス」（利用者の求めに応じた随時の訪問ケア）、訪問看護サービスを併せて提供する地域密着型サービスで、医療・介護ニーズが高い重度者の在宅療養を支える役割が期待されています。来年度（2018年度）の介護報酬改定に向けて、介護保険サービスごとの指定基準見直しの方向性を整理した「運営基準の改正案」には、定期巡回・随時対応サービスに関して、【1】地域へのサービス提供の推進【2】オペレーターに係る基準の見直し【3】介護・医療連携推進会議の開催頻度の緩和（年4回→年2回）―の3つが盛り込まれました。このうち【1】の「地域へのサービス提供の推進」は、定期巡回・随時対応サービスを「地域の利用者に対しても提供しなければならない」ことを明確化するもので、一部の事業所が、同一敷地内・隣接敷地内にある集合住宅の居住者だけにサービスを提供している実態を踏まえた対応です。定期巡回・随時対応サービス事業所の実態調査では、全利用者が併設の集合住宅（「サービス付き高齢者向け住宅：サ高住」など）に住んでいる事業所が2割超（21.5％）を占めることが分かっています。鈴木邦彦委員（日本医師会常任理事）は、こうしたサービス提供の実態に一定の理解を示した上で、定期巡回・随時対応サービスの利用をサ高住などの入居条件にする一部の事業所は“不適切事例”に当たると指摘し、是正すべきだと訴えています。こうした“不適切事例”には介護支援専門員（ケアマネ）も関与することから、厚労省老健局振興課の込山愛郎課長は、「特定のサービスの利用がサ高住等への入居条件になっているような、『利用者の意思にかかわらないサービス利用が前提になっているケアプラン』が不適切だということを解釈通知などで示したい」と述べています。ちなみに、定期巡回・随時対応サービスの「地域の利用者への提供」は、「正当な理由」があれば免除されます。具体的には、▼事業所のマンパワーの関係で、利用者を増やしたら一人一人に十分なサービスを提供できなくなる▼利用申込者が事業所のサービス実施地域外に住んでいる―といった場合です。ICT利用などを条件に、日中のオペレーター配置基準も緩和　一方、【2】のオペレーターに係る基準の見直しは、現時点では夜間・早朝（午後6時から午前8時まで）にしか認められていない人員基準緩和を、日中（午前8時から午後6時まで）にも適用させるものです。具体的には、▼利用者へのサービス提供に支障がない場合に限り、「随時訪問サービスを行う訪問介護員」か「同一敷地内にある事業所の職員」が、利用者のコールを受け付ける「オペレーター」を兼務できる▼複数の事業所間で「オペレーター」を集約できる―といったものです。「利用者へのサービス提供に支障がない場合」について、厚労省老健局老人保健課の鈴木健彦課長は、例えば、「情報通信技術（ICT）等の活用により、事業所外においても利用者情報の確認ができるとともに、適切なコール対応ができない場合に備えて電話の転送機器等を活用することにより、利用者からのコールに即時に対応できる」といった体制が整った状態を想定しており、今後、通知で明確にすると説明しました。これに対して伊藤彰久委員（日本労働組合総連合会総合政策局生活福祉局長）は、「他事業所に転送する」「オペレーターの資格がない人がまず電話を受け、資格者が折り返す」といった運用はふさわしくないと主張しています。オペレーターの資格について現在は、サービス提供責任者として3年以上経験がある人と規定しています（別に看護師や介護福祉士などのオペレーターもいる場合に限る）。この点、「運営基準の改正案」では、サービス提供責任者として必要な経験年数を「1年以上」に短縮するとしています（「初任者研修課程」などの修了者は引き続き「3年以上」）。「運営基準の改正案」ではこのほか、（a）利用者に「複数のサービス事業所を紹介するよう求める」権利があることの説明を、ケアマネに義務付ける（b）「機能や価格帯が異なる複数の商品」などの利用者への紹介を、福祉用具専門相談員に義務付ける―としています。これらは、適切な居宅サービス利用を推進するものですが、伊藤委員は、ケアマネに対しても、複数事業所の紹介を義務付けるべきだと主張しました。ただし、福祉用具専門相談員が複数の商品の情報を用意することに比べて、ケアマネにかかる負荷が大きいと考えられることから、厚労省は、ケアマネに対する「紹介の義務付け」には慎重な姿勢を示しています。また、介護医療院で実施できる居宅サービスとして厚労省はこれまでに、▼訪問看護▼訪問リハビリテーション▼通所リハビリテーション▼短期入所療養介護―の4種類にしてはどうかと提案していましたが、「運営基準の改正案」では、訪問看護の提供は認めない（残りの3種類のみを認める）方針を示しています。4種類を認める従来の厚労省案は、いずれも介護療養型医療施設で提供可能だったことを踏まえたものでしたが、このうち訪問看護については、実際に提供している介護療養型医療施設が少ない（病院・診療所とも1割前後）だったことなどから、齋藤訓子委員（日本看護協会副会長）らが慎重な姿勢を示していました。利用者の退院時やターミナル期に医療機関と連携するケアマネ事業所を高く評価　12月1日の介護給付費分科会で厚労省は、医療機関等との連携に積極的に取り組むケアマネ事業所を評価する方針も示しました。具体的には、（1）【退院・退所加算】の算定回数が一定以上（2）「ターミナルケアマネジメント加算」（仮称）の算定回数が一定以上（3）全3区分の【特定事業所加算】のいずれかを算定―のすべてを満たす事業所を、2019年度から、より高く評価するものです。このうち（2）の「ターミナルケアマネジメント加算」（仮称）は、がん患者のターミナル期の状態変化に合わせて、ケアプランを頻回に修正するケアマネへの評価で、厚労省が2018年度改定での新設を検討しています。この加算の具体的な算定要件として厚労省は、▼24時間連絡が取れる体制を確保した上で、必要な場合に居宅介護支援を行える体制を整備する▼利用者・家族の同意を得た上で「死亡日および死亡日前14日以内」に2日以上、在宅を訪問し、医師らの助言を得つつ、利用者の状態・サービス変更の必要性等を把握して利用者を支援する▼訪問時に把握した利用者の情報を記録し、医師やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者に提供する―ことを挙げています。利用者のターミナル期のケアマネの対応については、11月22日の介護給付費分科会でも議論しており、医師らへの情報提供などを「評価してはどうか」という厚労省の提案に対して、齋藤訓子委員らが慎重な姿勢を示していました。齋藤訓子委員は12月1日の介護給付費分科会でも、「訪問介護が利用されているケースでは（あえてケアマネが訪問して情報収集するのは）非効率な部分もあるし、（いろいろな職種が同様の情報をそれぞれ収集するとしたら）利用者の負担になると懸念する」などと指摘しています。一方、鈴木委員は「医師や看護師が専門性を発揮するためにも、ケアマネのサポートが有用ではないか」などと前向きな姿勢を表明しています。＞
 
介護給付費分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）の「居宅介護支援の報酬・基準」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000186697.pdf）p4「末期の悪性腫瘍患者に対する頻回モニタリングの評価；ターミナルケアマネジメント加算（仮称）」の行方に注目である。中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「在宅医療（その３）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000184390.pdf）p40「看取りについては様々な希望があることから、在宅で療養している患者が、在宅の主治医と病院との連携の下で、本人や家族の希望に基づき、最期を入院で看取った場合の評価を検討してはどうか。」も注目である。第6次医療計画（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_taisei2.pdf）p11「別表11　在宅医療の体制構築に係る現状把握のための指標例」では、在宅死亡者数（市区町村別）【人口動態統計（個票解析）】はアウトカム指標（推奨指標）であったが、第7次医療計画（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159906.pdf）p1「別表11　在宅医療の体制構築に係る現状把握のための指標例」では在宅死亡者数はアウトカムではなく、プロセス指標となり、重点にもなっていない。むしろ、「在宅ターミナルケアを受けた患者数」が重点である。介護保険の特定疾病（http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html）には、末期がんも含まれているが、がんだけではなく、終末期に関するある程度のイメージ合意があった方がよいかもしれない。

退院支援加算1

M3「地域包括診療料・加算、同意手続き簡略化の方向など提案「24時間対応」要件見直しは改めて整理」（https://www.m3.com/news/iryoishin/572544）。＜以下引用＞
＜中央社会保険医療協議会総会（会長：田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授）は12月1日の会議で、横断的事項として地域包括診療料等の評価を議論した。厚生労働省は、地域包括診療加算の算定に当たって患者の同意を取得する手続きを簡略化する方向で検討することなどを提案し、大筋で了承された。今後、具体的な方法を詰める。厚労省の提案と、委員の主な意見は次の通り。・地域包括診療加算または認知症地域包括診療加算の算定に当たり、患者の同意を取得する必要があるが、その患者が既に一定期間以上継続して当該医療機関に通院している場合は、同意取得に係る取り扱いを見直してはどうか。日本病院会副会長・島弘志氏：現在は原則同意書を取ることになっているが、一定期間以上継続して受診している患者は同意書がいらないという方向か。厚労省保険局医療課長・迫井正深氏：一定程度継続した受診をしているケースで、同意書の手続きが必ずしも明確化されていない部分もある。何らかの手続きはもちろん必要だと思うが、今のような形でかっちりと同意書を取るのか、もう少し工夫の余地があるのではないかということで、今回の提案の方向性を認めていただければ具体的に詰めたい。【支払側】健康保険組合連合会理事・幸野庄司氏：主治医と患者がある程度信頼関係ができた後の方が同意も取りやすくなるのではないかと思うので、方向性はいいと思うが、初診で、疾病を2種類以上持っている患者（注：地域包括診療料の算定要件のうち対象疾患は、高血圧症、脂質異常症、糖尿病、認知症のうち2つ以上）に、いきなり「あなたは地域包括診療料で一元的に管理します」という方向をやめていくということか。迫井氏：既存の考え方を大きく変えるのではなく、現行の同意に基づく患者と主治医との信頼関係を前提とした考え方は維持して、手続き上、難しいと言われるものについて弾力化しようということだ。幸野氏：であれば方向性は賛同できる。・患者が受診している他の医療機関や処方薬を一元的に把握することを求めているが、担当医の負担軽減のため、医師以外の職種や連携する保険薬局を活用可能であることを明確化してはどうか。【診療側】日本薬剤師会常任理事・安部好弘氏：薬剤師と処方医が効率的かつ有効な連携を推進することに資する提案なので、賛同する。・在宅医療の提供や24時間対応に係る要件については、地域包括診療料等の継続的かつ全人的な医療を提供するとの趣旨を踏まえ、要件ではなく、在宅医療の提供の実績を別に評価することとしてはどうか。具体的には、一定期間以上継続して外来通院していた患者（かかりつけの患者）に対して、訪問診療を提供しているとの実績を評価してはどうか。【支払側】幸野氏：24時間対応に係る要件を加算にするという点だが、地域包括診療料の施設基準としては在宅療養支援病院か在宅療養支援診療所であることが必要で、在宅の要件をなくすというのは大きなことだ。深夜の訪問実績はほとんどないので検討の余地はあると思うが、在宅医療を要件から外して加算にするのは、設定の主旨からしたら違うのではないか。加算にするのなら、在宅の制度設計の点数設計自体を見直していくことも必要ではないか。それくらい大きな変更だ。連合総合政策局長・平川則男氏：過去の議事録を見ると、24時間対応は当然の前提としてどうやって維持していくのかという議論になっている。2013年の総会資料でも、夜間・休日に訪問診療を行っている医師に救急連絡を行った経験の有無という患者調査で4割から5割くらいというデータが出ている。24時間対応の要件を見直して大丈夫かなという気もする。必要でないということについて、事務局は何らかの見解があるか。迫井氏：資料が、伝え方として適切でなかったと反省している。大前提として、在支診の要件を外すということではない。24時間対応と言うと、昼夜診療のようにずっと開けていなければいけないという負担感につながっているということがある。24時間きちんと対応できるということと、オーバーナイトでずっと診療するという意味は違うわけで、考え方を整理したいという主旨だ。在宅、24時間対応を外すということは想定しておらず、誤解される文章だった。在宅に足を運んで診察をする実績の部分と体制を整えるという要件は必ずしもリンクさせることではないのではないかということで、評価の視点として分けたらどうかということだ。制度設計を大きく変えるという主旨ではない。改めてきちんと整理したい。＞
 
メディウォッチ「退院支援加算1、「ICT活用した面会」などを弾力的に認める—第375回 中医協総会（1）」（http://www.medwatch.jp/?p=17292）。＜以下引用＞
＜A246【退院支援加算】やA234－2【感染防止対策加算】、B004【退院時共同指導料1】などでは、対面での「面会」や「カンファレンス」などが取得の要件となっているが、情報通信技術（ICT）を活用して回数や対象者などの要件を弾力化する―。12月1日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった点が議論され、了承されました。例えばA246【退院支援加算1】を届け出るためには、病棟・退院支援部門の退院支援職員が、連携先となる他医療機関や介護事業所（20か所以上）などの職員と、1年に3回以上の頻度で「面会」することが必要ですが、このうち一定程度（1回または2回）をオンライン会議にすることなどが考えられそうです。テレビ電話などを活用し、会議の効率化を求める強い声に応えた　12月1日の中医協総会では、（1）ICTを活用した連携（2）ICTを用いた医療（3）薬剤適正使用の推進（4）地域包括診療料などの見直し—の4点が議題となりました。今回は、（1）と（2）に焦点を合わせ、（3）と（4）は別稿でお伝えします。まず（1）の「ICTを活用した連携」では、冒頭に述べたように、診療報酬上の「対面での面会やカンファレンス」といった要件を、ICTを活用して弾力運用する方針が示されました。2018年度は診療報酬と介護報酬の同時改定が行われるため、改定内容に齟齬が出ないように、具体的な報酬論議を行う前に、中医協委員と社会保障審議会・介護給付費分科会委員との間で「意見交換」が行われました。その際、「医療・介護連携を更に進める必要があり関係者の情報共有が不可欠であるが、医療・介護関係者は皆多忙であり、一堂に会することが難しい。特に地方では会議のために1日費やしてしまうこともある。ICTを活用した会議などを正面から認めてはどうか」という意見が多数出されました。この意見を受け止め、厚生労働省保険局医療課の迫井正深課長は、「対面でのカンファレンス」などが取得要件となっている点数について、ICTを用いた会議などを組み合わせて開催回数や対象者などの要件を弾力化する考えを提示し、了承されました。例えば、A246【退院支援加算1】では「入院医療機関の退院支援職員が、連携先の医療機関・介護事業所職員と面会する」ことが、A234－2【感染防止対策加算1】では「加算2の医療機関と合同で、定期的に院内感染対策に関するカンファレンスを行う」ことが取得要件となっており、対面での面会・カンファレンスなどの一部を「ICTを用いた会議」などに置き換えることなどが可能になりそうです。もっとも、ICTを用いた会議への置き換えが難しい面会・カンファレンスもあると考えられます。A246【退院支援加算】では、上記の面会による連携とは別に、個別患者に退院支援を行うに当たり▽病棟の看護師▽病棟の退院支援職員▽退院支援部門の看護師と社会福祉士—が共同してカンファレンスを行う（支援対象患者や家族、退院後の環境などの情報共有など）ことが必要で、これを「ICTを用いた会議」に置き換えることは難しそうです。平川則男委員（日本労働組合総連合会総合政策局長）は「こうした点に配慮する」ことを求めており、迫井医療課長も▼各診療報酬項目で求める内容（面会などを求める趣旨）▼地理的条件―などを考慮する考えを明らかにしています。ここから、A246【退院支援加算1】においては、病棟・退院支援部門の退院支援職員と、連携先医療機関・介護事業所（20か所以上）職員との「面会」（1年に3回以上）のうち、一定程度（1回または2回）をオンライン会議にする、などの見直しが行われそうです。ICT活用した遠隔死亡診断、医療資源の乏しい地域に限り診療報酬で評価　ところで、医師が行うことが原則である死亡診断について、（a）医師による直接対面診療で「早晩死亡する」と予測されている（b）終末期対応について医師と看護師とが十分に連携し、患者や家族の同意がある（c）連携に努めても、医師による速やかな対面での死後診察が困難である（d）法医学などの一定の教育を受けた看護師が、死の三兆候の確認を含め、医師の判断に必要な情報を速やかに報告できる（e）看護師からの報告を受けた医師がICTを活用した通信手段を組み合わせて患者の状況を把握し、死亡確認や異常の判断ができる—という要件を満たす場合には、「法医学研修などを受けた看護師が、遺体の観察や写真撮影などを行い、その情報を遠方の医師などが確認する（テレビ電話などのICTを活用）」といった形での死亡診断（遠隔死亡診断）が可能であることが明確にされています。迫井医療課長は、「医療資源の少ない地域」で、こうしたICT活用による遠隔死亡診断が行われた場合、▼当該死亡患者に訪問診療などを行っている主治医に限り【死亡診断加算】（往診料、訪問診療料の加算）▼看護師は【訪問看護ターミナルケア療養費】の加算（新設）―を算定可能としてはどうかと提案し、了承されました。継続して受診している患者について、オンライン診察・医学管理を診療報酬で評価　また（2）のICTを活用した診療（以下、オンライン診察）は、未来投資会議で塩崎恭久前厚生労働大臣が積極的な導入を明言し、また中医協総会では支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）が強く要望していました。例えば、中高年のサラリーマンが多忙を理由に医療機関にかかれず、生活習慣病が重症化してしまうことを防止するために、「状態が安定している」患者についてICT活用で対面診療を補完してはどうか、と幸野委員は要望しています。この点について迫井医療課長は、次のような整理案を提示しました。外来における「再診料と生活習慣病管理料」、在宅における「在宅患者訪問診療料（以下、訪問診療料）と在宅時医学総合管理料（以下、在総管）」のように、「診察」と「医学管理」との組み合わせも併せて整理されています。【オンライン診察】▼オンライン診察を報酬上評価する場合、（1）特定された疾患・患者である（2）一定期間継続的に対面診療を行っており、受診間隔が長すぎない（3）急変時に円滑に対面診療できる体制がある（4）安全性や有効性のエビデンスが確認されている（個別事例から判断）（5）事前に治療計画を作成している（6）医師と患者の両者の合意がある（7）（1）から（6）のような内容を含む一定のルールに沿った診療が行われている—ことが前提（要件）となる（当然、初診では認められない）▼報酬水準は、「対面診察」＞「オンライン診察」＞「電話再診」とする（オンライン診察と電話再診を明確に区別する）【オンライン医学管理】▼外来においては、「一定期間以上、継続的に診療している」患者を対象として、対面診療とオンライン診察を併用することで、対面診療での医学管理（生活習慣病管理など）継続に有用なものは、「オンラインの医学管理」として評価する　例えば、「1か月に1度の外来受診」を行っている患者について、状態が安定しているのでオンライン診察を併用して外来の受診間隔を「2か月に1度」に延長できるケースがあったとします。1月は「外来受診1回」、2月は「オンライン診察2回」、3月は「外来受診1回」としたとき、1月・3月は「再診料＋医学管理料（生活習慣病管理料など）」を算定し、2月は「オンライン診察料（新設）＋オンライン医学管理料（新設）」を算定するといったイメージです。また「1か月に2度の外来受診」を行っている患者で、同様に外来受診間隔を「2か月に1度」に延長し、1月は「外来受診2回」、2月は「オンライン診察2回」、3月は「外来受診2回」としたときには、1月・3月は「再診料×2＋医学管理料（特定疾患療養管理料など）×2」を算定し、2月は「オンライン診察料（新設）×1＋オンライン医学管理料（新設）×1」を算定するといったイメージです。さらに「1か月に1度の外来受診」を行っている患者について、オンライン診察を併用して医学管理の強化を行うために、1月は「外来受診1回」、2月は「外来受診1回、オンライン診察1回」、3月は「外来受診2回」としたときは、1月は「再診料×1＋医学管理料（生活習慣病管理料など）」、2月は「再診料×1＋オンライン診察料（新設）×1＋医学管理料（生活習慣病管理料など）」、3月は「再診料×2＋医学管理料（生活習慣病管理料など）」を算定するイメージです。2月は医学管理料を算定するので、オンライン医学管理料は算定でないとするのが論理的でしょう。▼在宅においては、「月1回以上、定期的に訪問診療を行っている」患者を対象として、訪問診療とオンライン診察を併用することで、訪問診療での医学管理継続や医師の負担軽減に有用なものは、「オンラインによる在宅時医学管理」として評価する　例えば、「1か月に1度の訪問診療」を受けている患者について、オンライン診察を併用して医学管理を強化するケースが考えられます。1月は「訪問診療1回」、2月は「訪問診療1回、オンライン診察1回」、3月は「訪問診療2回」としたとき、1月は「訪問診療料×1＋在総管（月1回訪問）」、2月は「訪問診療料×1＋オンライン診察料（新設）×1、在総管（月1回訪問）」、3月は「訪問診療料×2＋在総管（月2回訪問）」を算定するといったイメージです。また「1か月に2度の訪問診療」を受けている患者について、状態が安定しているので1回をオンライン診察に置き換えるといったケースも考えられます。1月に「訪問診療2回」、2月、3月に「訪問診療1回、オンライン診察1回」を提供したときには、1月は「訪問診療料×2＋在総管（月2回）」、2月、3月は「訪問診療料×1＋オンライン診察料×2＋在総管（月1回）」を算定することになるでしょう。「月1回の訪問診療」が要件となれば、在総管（月1回）が算定可能なので、「オンライン在総管」のような点数は設けられません。迫井医療課長は、外来・在宅ともにさまざまなケースが考えられるとし、「オンライン診察料、オンライン医学管理ともに算定は1か月に1回までとする」との上限設定も行う考えです。また、高齢者施設などに入所する患者に対し、オンライン診察を認めるかどうかは議論になっていませんが、難しそうな印象を受けます。さらに、「診察環境や使用機器について、一定の要件を設ける」「処方箋料については、原本を患者に郵送することなどを満たせば算定可能とする」考えも示されました。この点、診療側の今村聡委員（日本医師会副会長）は「今後取りまとめられるガイドラインを最低基準として検討してほしい」と要望。支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）、幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）も同様の指摘を行っています。また報酬水準について同じく診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）は、「対面診療と比較して、オンライン診察では聴診や触診ができない（視診は一定程度可能）、電話再診は問診のみとなる、という点を踏まえて減額幅を考慮してはどうか」と提案しました。今後、具体的な要件（スマートフォン1つでよいのか、より高度な機器整備などが必要になるのか、など）・報酬設定論議に入りますが、どう調整されるのか注目が集まります。なお、迫井医療課長は、在宅酸素療法患者に対し、医師の対面での診察の「間」に、重症化を防ぐために、在宅療養計画に基づき「患者のバイタルサインなどを遠隔モニタリングし、必要時に療養生活の相談・支援などを行う」ことを評価する考えも示しました。＞

中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「横断的事項（その５）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000186632.pdf）p18「・ 地域包括診療加算又は認知症地域包括診療加算の算定にあたり患者の同意を取得する必 要があるが、その患者が既に一定期間以上継続して当該医療機関に通院している場合は、同 意取得に係る取り扱いを見直してはどうか。・ 患者が受診している他の医療機関や処方薬を一元的に把握することを求めているが、担当医の負担軽減のため、医師以外の職種や連携する保険薬局を活用可能であることを明確化して はどうか。・ 在宅医療の提供や２４時間対応に係る要件については、地域包括診療料等の継続的かつ全 人的な医療を提供するとの趣旨を踏まえ、要件ではなく、在宅医療の提供の実績を別に評価 することとしてはどうか。具体的には、一定期間以上継続して外来通院していた患者かかりつけの患者）に対して、訪問診療を提供しているとの実績を評価してはどうか。」、p48「○ 急性気道感染症等の症状を示す患者に、厚生労働省がとりまとめた適正使用マニュアルの 活用や患者・家族等への文書による説明等、薬剤耐性菌対策に資する取組に対する評価を検討してはどうか。 地域包括診療料等などの継続的な医学管理を行っている患者について、抗菌薬の適切な使用に関する説明や取組を行うことを明確化してはどうか。○ 薬剤服用歴管理指導料について、抗菌薬の適切な服用に関する指導や取組を行うことを明確化してはどうか。○ 多剤投薬・重複投薬の是正推進の観点から、かかりつけの医師が入院医療機関や薬局と 連携した減薬に係る状況提供、減薬後のフォローアップなどに対する評価を検討してはどう か。○ 減薬の取り組みに関する実績を踏まえ、薬剤総合評価調整加算の評価対象に、地域包括ケア病棟を追加してはどうか。」、p83「 対面でのカンファレンスを求めている評価について、各項目で求める内容や地理的条件等 を考慮し、対面を情報通信技術（ICT）で補うことにより効率的な会議開催となるよう、ICTを組 み合わせる場合の会議の開催回数や対象者等に関する要件を弾力化してはどうか。」に目がとまった。「Ｂ００７ 退院前訪問指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html）、「Ｂ００７－２ 退院後訪問指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html）、「Ａ２４６ 退院支援加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html）、「Ｂ００５－１－２ 介護支援連携指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html）、「Ｂ００４ 退院時共同指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html）、「Ｈ００３－２ リハビリテーション総合計画評価料入院時訪問指導加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_7_1/h003-2.html）など、急性期病院も在宅医療に深く関わる時代である。「Ａ２４０ 総合評価加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a240.html）の施設基準（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/shisetsu/kishi0008.html#kishi00080340000）には「当該保険医療機関内で高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること」があり、医療介護連携の強化研修も必要であろう。メディウォッチ「「今厳しい病院は3年以内に消える」、経営分析システム勉強会で大道日病副会長」（http://www.medwatch.jp/?p=14539）もセットでみておきたい。「TQM（Total Quality Management）」（https://www.juse.or.jp/tqm/）は、「組織全体として統一した品質管理目標への取り組みを経営戦略へ適用したものであるが、医療のTQM（http://tqmh.jp/index.html）はいまや不可欠となってきているであろう。