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(since 17 AUG 2005) |
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BA038/17JAN PEKLHR － AAIB Bulletin S1/2008
先月、ロンドン・ヒースロー空港で起きた英国航空０３８便（ BA038/17JAN PEKLHR ; G-YMMM ; Boeing777-236ER ）の事故を受けて、英国の航空事故調査委員会（英国内の民間航空機事故調査に全責任を持つ英国運輸省の一部局） AAIB: Air Accident Investigations Branch から、Special Bulletin が発行されました。未だ、内容を熟読していないのですが、思わぬところで安全勧告が出されています。
このあたりからも冷静に客観的調査を徹底的に行っている様子が想像されます。
当該機の飛行経緯は、概ね今までの発表の通りです。
当該機は最終巡航高度 FL400 から、FL110 へ降下、LAMBOURNE VORDME (LAM) で５分ほど Holding した後（ Holding 中に FL90 まで降下；注 英国の Transition Altitude は 6000 ）、Rwy 27L ILS Approach コースへとレーダ誘導された。
Autopilot および Autothrottle により、Rwy 27L への ILS 進入を開始、1000 ft (AGL) で Final Config （ FLAP 30 ）となり、進入を継続。
Landing Briefing 通り、高度約 780 ft (AGL) において、 PF である F/O が着陸へ向けて機体の制御を take over した。その直後、Autothrottle が両エンジンに推力増加の指示を出している。
両エンジンは、最初それに追従したが、720 ft (AGL) で右翼の No.2 Engine の推力が低下、その約７秒後、左翼の No.1 Engine も No.2 Engine と同レベルまで推力が低下した。
両エンジンとも停止（ shut down ）することは無く、推力は出していたが、その推力は、Flight IDLE よりは高いものの、Autothrottle が指示した推力には達していなかった。
その後、両エンジンは Autothrottle からの指示にも、Cockpit Crew による Thrust lever 前進による指示にも反応しなかった。
Autopilot は GS path を維持すべく作動したので、200 ft (AGL) で速度（指示対気速度）は約 108 kt まで低下した。
地上、約 175 feet で Autopilot が解除され、その後、機体は急激に降下、外周フェンスを越して、滑走路終端から 1000 feet 手前に主脚が接地した。
飛行経緯で、今回明らかになったこととしては、Autopilot が 175 feet まで engage していたことでしょうか。
エンジンからの推力が満足に得られないのに、on Glide Slope を維持しようと、破綻しない範囲でピッチを上げ、結果、IAS が 108 kt にまでも低下したのでしょうね。
システム、エンジンからは決め手となる原因は発見できていないようです。
当該機に搭載されていた DFDR: Digital Flight Data Recorder, CVR: Cockpit Voice Recorder, QAR: Quick Access Recorder のデータ、及び、各種システムが備えていた不揮発メモリ内のデータが解析可能な状況だった。
記録されていたデータによると、当該機のシステムに異常は見られず、Autopilot および Autothrottle は最後まで正常に動作しており、エンジン制御システムも、推力が失われる前後においても、正しいコマンドをエンジンに出していた。
当該機エンジンには、バード・ストライク等の外的損傷は認められず。
EEC: Electronic Engine Controller および QAR からダウンロードしたデータには、制御システムの異常動作の記録は認められず。
No.2 Engine の推力が低下し始めた時点で、EEC は燃料流量 Fuel Flow の減少に正しく反応、No.1 Engine の EEC も No.1 Engine の推力低下に対して、同様に正しく反応していた。
燃料流量を制御するバルブは、両エンジン共に、Fuel Flow を増加すべく全開の位置に動いたことを示すデータが記録されていた。また、回収した当該バルブにも、メカニカルな問題は見つからず。
両エンジンの低圧燃料フィルターに汚れはなし。
両エンジンの FOHE: Fuel Oil Heat Exchanger に損傷なし。No.2 Engine の FOHE に汚れはなかったが、No.1 Engine の FOHE の燃料取り込み口には、幾つかの軽微な汚れがあった。
高圧燃料フィルターに汚れなし。
両エンジンの高圧燃料ポンプを調査したところ、加圧側ベアリングと燃料出口との間で異常なキャビテーション（「空洞現象」と訳されるが、大雑把にいうと、高速な液体の流れにおいて、短時間の間に気泡ができて消滅する現象）が発生した形跡があった。
このことから、高圧燃料ポンプへの燃料供給が制限されたか、過度のエアレーションが発生した（燃料に空気が送り込まれた）ことが考えられる。が、ポンプの製造者は、仮にそのような状態になっても、全開の燃料流 FULL fuel flow を行うだけの性能を有していると推定。
と、なぜにエンジンが推力を失ったのか特定するまでには至っていません。
燃料の分析においても、燃料汚染は確認されませんでした。
AAIB が着目したのは、エンジンのとあるバルブ（ Spar valve ）が両方のエンジン共に OPEN の位置であったことです。
これが、現場で大量の燃料漏れが発生した一因と考えられるからです。
緊急脱出 Evacuation をするにあたり、Cockpit では Evacuation に向けた procedure が実施されますが、その中では、エンジンへの燃料供給を防ぐため、エンジン燃料供給スイッチを CUT-OFF 位置にして、また、火災を防止するため、エンジン消火ハンドルを操作することになっています。
ボーイング社が発行した Evacuation Checklist では、先ず、Fuel Control SW を CUT-OFF にし、その後で FIRE handle を操作するような手順で並んでいます。
英国航空の、つまりはオペレータの Evacuation Checklist は、PIC が Fuel Control SW を CUT-OFF し、F/O が FIRE handle を操作するように書かれており、そのチェックリストに、ボーイング社は異議をとなえていませんでした。
Evacuation は一刻を争うので、担当タスクを分けているのでしょうが、担当タスクを分けることで、Fuel Control SW の CUT-OFF と FIRE handle の操作との順序関係が担保されなくなる可能性があるのですが。
今回、Engine Fuel Spar SHUT-OFF バルブが OPEN 位置であったことに着目した AAIB は、Fuel Control SW を CUT-OFF にしても、Spar SHUT-OFF バルブが閉まらない状況が起こり得ることを発見・実証しました。
（詳細は省略します）
これに関連する事象は、ボーイング社でも認識済みで、777 Operator に対して Service Bulletin を発行しており、FAA: Federal Aviation Administration （米国連邦航空局）でも対応する AD: Airworthiness Directive （耐空改善命令）を出しています。［当該 AD の実施期限は 2010 年 07 月］
今回の事故では、接地の衝撃で、脚が破損、翼に突き刺さったり、サーキット・ブレーカが抜けたりしました。つまり、電気系統が緊急脱出前に損傷を受けた訳です。
そのような状態になることは極めて稀ではあるのでしょうが、電気系統が今回の事故の衝撃で陥ったような状況下で、Fuel Control SW を CUT-OFF する前に FIRE handle を操作した場合、Fuel Control SW を CUT-OFF にしても、Spar SHUT-OFF バルブが閉まらなくなることを AAIB は突き止め、以下のような安全勧告を出しました。
Safety Recommendation 2008-009
Boeing should notify all Boeing 777 operators of the necessity to operate the fuel control switch to cut-off prior to operation of the fire handle, for both the fire drill and the evacuation drill, and ensure that all versions of its checklists, including electronic and placarded versions of the drill, are consistent with this procedure.
ボーイング社はこれを受けて、去る２月１５日に、上で述べた Service Bulletin に該当する機体のオペレータは、緊急脱出とエンジン火災時のチェックリストで、FIRE handle 操作前に Fuel Control SW を CUT-OFF することを明記するよう、Multi Operator Message を発行しました。
この先、実際に起こるかどうかわからないような稀なことでも、可能性がゼロでなければ、このような安全勧告を出す姿勢に頭が下がります。
さて、原因究明は継続して行われるとのこと。
高圧燃料ポンプで発見された痕跡が再現するか、そして、そのときに、当該機に記録されていた各種データと辻褄が合うのか。
さらに、機体や燃料供給システムに及ぶ広範囲な調査が継続されるそうです。
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ひとことだけ
特に言及するつもりは無かったのですが、今朝の朝刊社会面を見ていたら“ Hurry-Up Syndrome ”が引き合いに出されていたので、ひとことだけ....。
# 多分、ひとことでは済まずに、相変わらずの駄文になるのだろうけれど。
可能性としてゼロではないと思いますし、『早く離陸したい』、という点を広義にとらえると、Hurry-Up Syndrome と言えるのかも知れません。
が、当該記事からは、５０分の遅延 が Hurry-Up Syndrome を引き起こした、とも読み取れるので、そこはもう少し考慮の余地があるかな、と。
まあ、国内線で、それも朝方の便ですから、当該便のその後の機材繰り考えると、５０分の遅延は普通に考えれば致命的で（新千歳～羽田なら、その飛行時間に迫る遅延時間ですから）、到底、挽回できる数値ではありません。
お客様だって、今のご時世、「５０分も遅れて！」とお怒りになっていたことでしょう。
機材繰りだけを考えれば、１機，２機で運航しているキャリアではなく、赤さんなのですから、羽田で次のパターンから代替を充当することもできたでしょうし、クルーだって、出社スタンバイにお座敷をかければ何とかなったでしょう。
これは、会社としての“イレギュラー対応能力”として別 Issue で考えるべきです。
当該便のお客様や乗務員の方々には、非常に失礼で不躾な言い方になってしまいますが、国内線、それも、新千歳～羽田に組み入れられている便で、定刻から５０分遅れていれば、その遅れに関してはもう諦めがついていますよ。朝で、まだ２レグ目であれば、連続勤務時間のＯＭ制限についても障害にはならないし。
所詮、どう頑張ったって、新千歳～羽田間で５０分の遅れをどこまで縮められるって、１分・２分のレベルです。
では、何が『早く離陸したい』と思わせる要因となり得たか....。
雪（お天気）だと思います。
翼に雪が積もった状態で離陸滑走をすればどのような危険があるか、Winter Operation を行うクルーなら誰でも知っています。
報道によると、当時、Rwy 01L は除雪のため Closed で、Rwy 01R in use だったとのこと。
〔※後程、新千歳の Airport Diagram を掲載予定スペース〕
© Copyright 2007 JEPPESEN SANDERSON, INC.
新千歳空港は、ターミナル・エリアが滑走路北端西側にあるため（民間機の場合）、北向きに離陸する運用がなされている場合には、ターミナルから滑走路の南端まで延々と地上走行し、Ｕターンするような恰好で北に向けて離陸することになります。
季節も良くて、お天気も良好であれば、北の大地の雄大さの一端を愛でながら誘導路を（ちょっとスロープがあるので軽くパワー入れて）Taxing するのも良いものですが、昨日のような気象状況ではねぇ....。
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RJCC 160100Z 31009KT 1000 R01R/1200VP1800D SHSN VV003 M04/M05 Q1009 RMK A2981
機体の除雪と着雪防止の作業は、ターミナル駐機場エリアで実施されるのですが、その De-Icing 後、一定時間以内に離陸しないと、また翼に雪が積もり、それが凍ったり、と、離陸できない状況になってしまうのです。
新千歳空港では、南へ向けて離陸する場合には、De-Icing 後、そう時間を経ずして離陸の順番が回ってきますが、昨日のように Rwy 01 in use で、しかも Rwy 01L Closed だった場合、De-Icing してから、離陸滑走を開始するまでに相当時間が経過することもある訳で、当該便クルーを急かす要因があったとすれば、
De-Icing してからの時間経過
（視程も悪く、超低速か Go-Stop を繰り返しながらやっと南端まで来たものの、この並の驟雪に氷点下４度という気温の中、翼の状態はまだ大丈夫か？
早いとこ離陸滑走始めないと、ＧＴＢで、もう一度 De-Icing だぞ... ）
ではなかったか、というのが愚見です。
欧州や北米で、やはり冬季間に雪に悩まされ、しかもそこそこに交通量が多い空港では、滑走路までの途中や、滑走路終端付近に De-Icing Pad と呼ばれる機体の除雪エリアがあって、離陸のできる限り間際に除雪作業が行えるように工夫している空港も少なくありません。
〔※後程、De-Icing PAD を備えたどこかの空港の Airport Diagram を掲載予定〕
↓は、フランスは巴里の空の玄関、CHARLES-DE-GAULLE (LFPG/CDG) の Airport Diagram （抜粋）です。滑走路近くに De-Icing Pad があります。
© Copyright 2004 JEPPESEN SANDERSON, INC.
今回のインシデントでは、
－ Runway Incursion 対策
（今回の事例を見るに、
管制用語が適切だったか
Read Back - Hear Back は機能していたか
Cockpit 内 Crew の Clearance 意思疎通 Procedure に改善すべき点はないか
AMASS: Airport Movememt Area Safety System を導入したとして有効な Runway Incursion 対策となり得るか
等など）
と共に、
－ Winter Operation を強いられ、しかも混雑する空港の Facility
についても事故調さんが何らかの建議をしてくれるものと期待しています。
各種報道を見ていると、相変わらず“あわや衝突”とか“あわや追突”などと、センセーショナルな見出しがお好きなところも未だにありますが、一時期に比べると、事実関係を見出しにもってくるメディアが増えてきたかな、と。
嗚呼、やはりタイトルの“ひとことだけ”とは程遠い投稿になってしまいました。
“ Request return back to Ramp Area due to De-Icing ”であります。
滑走路に到着機いるのに離陸滑走開始 新千歳でＪＡＬ機(朝日新聞) - goo ニュース
asahi.com : 滑走路に到着機いるのに離陸滑走開始 新千歳でＪＡＬ機 - 社会 -
# 多分、ひとことでは済まずに、相変わらずの駄文になるのだろうけれど。
可能性としてゼロではないと思いますし、『早く離陸したい』、という点を広義にとらえると、Hurry-Up Syndrome と言えるのかも知れません。
が、当該記事からは、５０分の遅延 が Hurry-Up Syndrome を引き起こした、とも読み取れるので、そこはもう少し考慮の余地があるかな、と。
まあ、国内線で、それも朝方の便ですから、当該便のその後の機材繰り考えると、５０分の遅延は普通に考えれば致命的で（新千歳～羽田なら、その飛行時間に迫る遅延時間ですから）、到底、挽回できる数値ではありません。
お客様だって、今のご時世、「５０分も遅れて！」とお怒りになっていたことでしょう。
機材繰りだけを考えれば、１機，２機で運航しているキャリアではなく、赤さんなのですから、羽田で次のパターンから代替を充当することもできたでしょうし、クルーだって、出社スタンバイにお座敷をかければ何とかなったでしょう。
これは、会社としての“イレギュラー対応能力”として別 Issue で考えるべきです。
当該便のお客様や乗務員の方々には、非常に失礼で不躾な言い方になってしまいますが、国内線、それも、新千歳～羽田に組み入れられている便で、定刻から５０分遅れていれば、その遅れに関してはもう諦めがついていますよ。朝で、まだ２レグ目であれば、連続勤務時間のＯＭ制限についても障害にはならないし。
所詮、どう頑張ったって、新千歳～羽田間で５０分の遅れをどこまで縮められるって、１分・２分のレベルです。
では、何が『早く離陸したい』と思わせる要因となり得たか....。
雪（お天気）だと思います。
翼に雪が積もった状態で離陸滑走をすればどのような危険があるか、Winter Operation を行うクルーなら誰でも知っています。
報道によると、当時、Rwy 01L は除雪のため Closed で、Rwy 01R in use だったとのこと。
〔※後程、新千歳の Airport Diagram を掲載予定スペース〕
© Copyright 2007 JEPPESEN SANDERSON, INC.
新千歳空港は、ターミナル・エリアが滑走路北端西側にあるため（民間機の場合）、北向きに離陸する運用がなされている場合には、ターミナルから滑走路の南端まで延々と地上走行し、Ｕターンするような恰好で北に向けて離陸することになります。
季節も良くて、お天気も良好であれば、北の大地の雄大さの一端を愛でながら誘導路を（ちょっとスロープがあるので軽くパワー入れて）Taxing するのも良いものですが、昨日のような気象状況ではねぇ....。
RJCC 160131Z 30013KT 0500 R01R/0650V1400D SHSN VV002 M04/M06 Q1009 RMK A2981
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機体の除雪と着雪防止の作業は、ターミナル駐機場エリアで実施されるのですが、その De-Icing 後、一定時間以内に離陸しないと、また翼に雪が積もり、それが凍ったり、と、離陸できない状況になってしまうのです。
新千歳空港では、南へ向けて離陸する場合には、De-Icing 後、そう時間を経ずして離陸の順番が回ってきますが、昨日のように Rwy 01 in use で、しかも Rwy 01L Closed だった場合、De-Icing してから、離陸滑走を開始するまでに相当時間が経過することもある訳で、当該便クルーを急かす要因があったとすれば、
De-Icing してからの時間経過
（視程も悪く、超低速か Go-Stop を繰り返しながらやっと南端まで来たものの、この並の驟雪に氷点下４度という気温の中、翼の状態はまだ大丈夫か？
早いとこ離陸滑走始めないと、ＧＴＢで、もう一度 De-Icing だぞ... ）
ではなかったか、というのが愚見です。
欧州や北米で、やはり冬季間に雪に悩まされ、しかもそこそこに交通量が多い空港では、滑走路までの途中や、滑走路終端付近に De-Icing Pad と呼ばれる機体の除雪エリアがあって、離陸のできる限り間際に除雪作業が行えるように工夫している空港も少なくありません。
〔※後程、De-Icing PAD を備えたどこかの空港の Airport Diagram を掲載予定〕
↓は、フランスは巴里の空の玄関、CHARLES-DE-GAULLE (LFPG/CDG) の Airport Diagram （抜粋）です。滑走路近くに De-Icing Pad があります。
© Copyright 2004 JEPPESEN SANDERSON, INC.
今回のインシデントでは、
－ Runway Incursion 対策
（今回の事例を見るに、
管制用語が適切だったか
Read Back - Hear Back は機能していたか
Cockpit 内 Crew の Clearance 意思疎通 Procedure に改善すべき点はないか
AMASS: Airport Movememt Area Safety System を導入したとして有効な Runway Incursion 対策となり得るか
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－ Winter Operation を強いられ、しかも混雑する空港の Facility
についても事故調さんが何らかの建議をしてくれるものと期待しています。
各種報道を見ていると、相変わらず“あわや衝突”とか“あわや追突”などと、センセーショナルな見出しがお好きなところも未だにありますが、一時期に比べると、事実関係を見出しにもってくるメディアが増えてきたかな、と。
嗚呼、やはりタイトルの“ひとことだけ”とは程遠い投稿になってしまいました。
“ Request return back to Ramp Area due to De-Icing ”であります。
滑走路に到着機いるのに離陸滑走開始 新千歳でＪＡＬ機(朝日新聞) - goo ニュース
１６日午前１０時３０分ごろ、北海道の新千歳空港で、羽田行きの日本航空（ＪＡＬ）５０２便（乗員乗客４４６人、Ｂ７４７型機）が、関西空港から着陸したばかりのＪＡＬ２５０３便（同１２６人、ＭＤ９０型機）が滑走路前方にいたにもかかわらず、管制官の許可なく滑走を始めた。空港の管制官から停止を命じられ、前方機の手前で止まった。けが人はなかったが、あわや追突する重大事態だとして、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は調査官３人を現地に派遣した。
国交省やＪＡＬ、管制を担当する航空自衛隊千歳管制隊によると、管制官は、先着した２５０３便が滑走路から誘導路に出るのを待つ必要があるため、５０２便には滑走路に入って待機し、離陸に備えるよう指示。だが５０２便は離陸許可が出たと思い、滑走を開始。管制官はレーダーで動き出したことを感知し、離陸の停止を命じた。
2008年2月17日（日）01:52
asahi.com : 滑走路に到着機いるのに離陸滑走開始 新千歳でＪＡＬ機 - 社会 -
１６日午前１０時３０分ごろ、北海道の新千歳空港で、羽田行きの日本航空（ＪＡＬ）５０２便（乗員乗客４４６人、Ｂ７４７型機）が、関西空港から着陸したばかりのＪＡＬ２５０３便（同１２６人、ＭＤ９０型機）が滑走路前方にいたにもかかわらず、管制官の許可なく滑走を始めた。空港の管制官から停止を命じられ、前方機の手前で止まった。けが人はなかったが、あわや追突する重大事態だとして、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は調査官３人を現地に派遣した。
国交省やＪＡＬ、管制を担当する航空自衛隊千歳管制隊によると、管制官は、先着した２５０３便が滑走路から誘導路に出るのを待つ必要があるため、５０２便には滑走路に入って待機し、離陸に備えるよう指示。だが５０２便は離陸許可が出たと思い、滑走を開始。管制官はレーダーで動き出したことを感知し、離陸の停止を命じた。
５０２便は３千メートル滑走路を走って時速約１１０キロに達し、２５０３便との間隔が約１８００メートルまで迫った時点で、停止措置をとった。２５０３便は滑走路の一番先の誘導路から出る予定で進んでおり、２機は停止するまでに千数百メートルまで接近したとみられる。
トラブル発生時、新千歳空港は２本の滑走路のうち雪のため１本しか使っていなかった。視界も５００メートル程度と悪かったという。
５０２便は欠航。乗客４２８人は５時間以上待たされ、後続便に乗り換えるなどした。
◇
ＪＡＬは３年前にも、同じ新千歳空港で同様のトラブルを起こしている。その後、パイロット同士が管制官の指示を確認しあう再発防止策を立てていたが、今回、効果を発揮していなかった可能性がある。
０５年１月２２日夜、羽田行きのＢ７７７型機が管制官から滑走路上で待機するよう指示されたが、そのまま滑走を開始。管制官の指示ですぐに停止したが、前方にいた着陸機と約１キロまで接近した。パイロットは「離陸準備に気をとられていた」と話したという。
このトラブルを受けて、ＪＡＬは離陸や高度変更など重要な管制指示については、機長と副操縦士が復唱して確認しあう「確認会話」を徹底した。離陸指示が出た場合は確認しあい、出ていなければどちらかが気づくはずだ。担当者は「確認したうえで誤ったのか、確認し忘れたのか、まだはっきりしない」として社内調査を急いでいる。
今回の便も前回同様、降雪で５０分近い遅れが出ていた。早く離陸しようと焦っていて重要なことを忘れる「ハリアップ症候群」にパイロットが陥っていた可能性もある。
2008年2月17日（日）01:52
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