マラリアは2010年の現在も重要な熱帯感染症の１つ
- 世界人口の約半数がマラリア罹患のリスク
- 毎年2億5千万人がマラリアに罹患
- 毎年86万人がマラリアにより死亡
- 死亡症例の約85%アフリカに住む小児
[Malaria World Report 2009]
Malaria World Report 2010によると
2009年にはマラリア症例数は2億2500万人、死亡数は78万1千人。
Malaria World Report 2011
106カ国のマラリア流行国から2010年のデータを収集。
結果、流行地域は99カ国。
マラリア対策基金は増加を続け2011年には20億ドル。
サハラ砂漠以南に2000年に3%だったITN普及率は2011年には50%まで上昇した。
2010年の症例報告数は2億1600万人で症例の約81%がアフリカ。マラリアによる死亡報告は65万5千人で死亡の91%がアフリカ、86%が5歳以下の子供。
マラリアの症例数は2000年から17%減少、死亡率は25%減少(アフリカでは33%減少)している。
アルテミシニンの耐性報告は東南アジアで増加している。
三日熱マラリア感染は全体の約40% [Guidelines for the treatment of malaria, second edition; WHO, 2010]
WHOによるマラリア治療のガイドライン初版は2006年に発行され、第2版が2010年3月9日に発行
重症マラリアの定義（1つまたは2つ以上を満たす）
臨床所見
・意識レベル低下、意識混濁
・疲はい（座って姿勢を保持できない等）
・経口摂取不能
・24時間以内に2回以上の痙攣
・呼吸不全、肩呼吸（アシドーシス）
・循環動態不全（成人SBP<70mmHg、小児SBP<50mmHg）
・肉眼的黄疸、その他の臓器不全
・ヘモグロビン尿
・出血傾向
・肺水腫（レントゲン検査による）
検査所見
・低血糖（<40mg/dL）
・代謝性アシドーシス（重炭酸<15mmol/L）
・他に原因の内重症貧血（Hb<5mg/dL、Hct<15%）
・ヘモグロビン尿
・高原虫血症（非流行地域：>2%、流行地域：>5%）
・ 高乳酸血症（>5mmol/L）
・腎機能障害（血清クレアチニン>3μmol/L）
抗原虫血症の治療
WHOガイドライン初版では非流行地で5%以上、流行地で10%以上とされることが多いとした上で、他に合併症がない場合でも予後が悪化するため、重症例として非経口薬での治療を開始すべきとされる。
今回の主な変更点
診断
- 迅速診断検査の普及等によって、治療前の検査による診断が推奨されるようになった
治療
- キニーネに対するアーテスネートの優位性が明記された
- 推奨されるACT治療が追加, ACTの推奨強化
変更されていない主な内容
重症熱帯熱マラリア
• 迅速な評価, 確定診断後には, 有効な抗マラリア薬を最大量で非経口的に使用する
• 成人症例にはASの静注 or 筋注
• 小児症例には十分なエビデンスが不足しているもののASの静注 or 筋注, Quinine静注 or 筋注, Artemether筋注が推奨
• 非経口薬は24時間以上継続して, その後に経口薬治療による治療を完結させる
• 治療困難であれば, できる治療を開始して転送
非重症熱帯熱マラリア
• ACTが推奨される(AL, AS+AQ, AS+MQ, AS+SP)
• ACTにおける併用薬選択は地域による耐性度による
• AS及びその派生物による単独治療は行わない
• 第２選択薬として, 上記以外のACT, AS+TC or DOXY or CLDMを7日間, Quinine+TC or DOXY or CLDMを7日間
非重症熱帯熱マラリアの特殊例
• 妊娠初期にはQuinine+CLDMを7日間, 治療失敗例もしくは即座に開始できる場合はACTも適応
• 妊娠中期以降にはACT, AS+CLDM7日間, Quinine+CLDM7日間
• 授乳中にはdapsone, PQ, TCを避ける
• 乳幼児には適切な量のACTが第一選択
• マラリア非流行地域への帰国者にはatovaquone-proguanil, AL, Quinine+DOXY or CLDM
三日熱マラリア
• CQに感受性があれば, CQ+PQによる治療
• 軽症から中等症のG6PD欠損症ではPQ 0.75mg/kgを週に1回, 8週間.
• 重症のG6PD欠損症 ではPQは禁忌
• AS+SP以外のACTが使用可能であれば, 根治療法としてのPQと併用でACTも使用できる
新しいガイドラインでの変更点
マラリアの診断
- マラリアが疑われる全ての患者において、治療を開始する前に血液塗抹検鏡検査もしくは迅速診断検査による迅速な寄生虫学的な診断が推奨される
- 臨床的疑いに基づくのみの治療は寄生虫学的な診断ができない場合にのみ考慮されるべき
背景として
• 2008年にアフリカ18カ国でマラリアを疑われて検査が行われたのは22%のみ
• 診断は血液塗抹の検鏡に依存していたが、昨今では迅速診断検査(RDT)が発達普及してきた
• 抗マラリア薬の耐性出現や拡大を防ぐ
• マラリア以外の疾患に迅速に対処する
重症熱帯熱マラリアの治療
- アーテスネート静注は成人の重症熱帯熱マラリアの治療としてキニーネに優先して使用されるべき (強い推奨、高い質のエビデンス)
背景として
アーテスネートとキニーネを比較した6つRCT 1938症例の多重解析において
• 死亡症例が有意に減少[13.6%(133/975) VS 22.2%(214/963) RR 0.62 (0.51-0.75)]
• 低血糖が少ない[12.5%(12/96) VS 27%(24/89) RR0.46(0.25-0.87)]
• 全てアジアでの研究、6RCT中1RCTがアーテスネート筋注で残りが静注、子供の治療結果が独立していない
アフリカ11か国で15歳以下の子供における非経口アーテスネートとキニーネの比較[Arjen M Dondorp, Lancet, 2010]において、マラリアによる死亡数が230/2712人に対してキニーネでは297/2713人(0.75, 95%CI: 0.63-0.90), 意識障害、痙攣、意識障害の増悪も有意差をもってアーテスネートに少ない
非重症熱帯熱マラリアの治療
- アーテミシニンによる併用療法は非重症熱帯熱マラリアの治療としてSP + AQより優先して使用されるべき (強い推奨、中程度の質のエビデンス)
- ACTは少なくともアーテミシニンを用いて少なくとも３日間は使用されるべき (強い推奨、高い質のエビデンス)
- DHA + PPQは世界的に非重症熱帯熱マラリアの第一選択薬の１つである (強い推奨、高い質のエビデンス)
背景として
• 80カ国で非重症熱帯熱マラリアの第一選択薬としてACTが採用
• 新たにDHA+PPQが加わり、5種類のACTが推奨
非重症の三日熱マラリア
- クロロキン耐性の三日熱マラリアのある地域では、アーテミシニンによる併用療法(特に併用薬は長い半減期を持つもの)は三日熱マラリアの治療に推奨される (弱い推奨、中程度の質のエビデンス)
- 三日熱マラリアの後療法には少なくとも１４日間コースのプリマキン治療が必要である (強い推奨、とても低い質のエビデンス)
背景として
• 三日熱マラリアに対するプリマキン後療法14日間と5日間を比較した2RCT(186症例)において, 治療開始後30日以上経過した時点で原虫が確認できた割合は14日間で2.1%(2/94), 5日間で26.1%(24/92) [RR0.1 0.03-0.35]
旅行者における推奨
- 非重症熱帯熱マラリアに罹患した非流行地域に帰国する旅行者にはAP, AL, DHP + piperaquine, キニーネ＋ドキシサイクリン or クリンダマイシンでの治療が推奨される
- 重症熱帯熱マラリアに罹患した場合は、通常の重症熱帯熱マラリアとして治療してICUで加療を行われるべき
まとめ
治療前に検査を行うことにより, 治療が必要な症例を選択的に, 適切にACT を用いて治療を行う方向性
AL: artemether plus lumefantrine combination, AS: artesunate, AQ: amodiaquine, MQ: mefloquine, SP: sulfadoxine-pyrimethamine, CQ: chloroquine, PQ: primaquine, DHA: dihydroartemisinin, AP: atovaquone plus proguanil
Reference:
Guidelines for the treatment of malaria, second edition; WHO, 2010
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_eng.pdf
日本においては、重症マラリアの治療には熱帯病治療薬研究班に保管していある国内未承認の抗マラリア薬を使用する必要がある
http://www.med.miyazaki-u.ac.jp/parasitology/orphan/index.html
地図：
https://maps.google.co.jp/maps/ms?msid=204328044926420968154.0004ac01601d6b8a10ff5&msa=0&ll=37.335224,136.977539&spn=18.445502,43.286133
