またやってしまいましたね

　この忙しいときにまたやってくれましたね。

結局のところ、上層部の連中が表面的なきれいごとを並べて上手に（ヒューマンエラー防止策を）作文して国交省に提出したところで、それは経営者と本部長クラスの自己満足に過ぎないと言うことですよ。

本質をついたものでないし、実体を伴ってない上辺だけのことですから、こんなことをいくらやっていても、同じことの繰り返しで、経営者の無智・視野狭窄・欺瞞が自分で自分の首を絞めているだけです。

柳田邦男さんを座長とした「安全アドバイザリーグループ」も呆れかえって開いた口が塞がらないことでしょう。
あれだけ“ズバッと”言ってやっても解らぬ硬直した脳味噌の連中だということでしょうね。

昨年末に提出してもらった“安全提言”には、
　『旧日本エアシステムとの統合など大転換期だけに、全社員の発想の転換が必要』
との文言が盛り込まれています。

“全社員”には経営や上層部も含まれるのですよ。

今回、メカニックさんが非常用のバッテリーを装着し忘れた、というのは「人為的ミス」と言えば（会社としては）都合良く片付けられるのかもしれませんが、とんでもない。

装着し忘れは結果であって、それを引き起こす原因となったのは、頻繁なマニュアルの改訂であり、その改訂されたマニュアルについても記述の可読性や作業手順・作業完了後検査等について充分レビューされた上で、適切な方法で現場に周知徹底されたのか。

ひいては、経営統合をそれこそ経営者の都合で急いて進める必要があったのか。

そもそも旧日本航空と旧日本エアシステムの現場の声に耳を傾けようともせず、Ｋ子氏が勝手に引いた線表を黙々と進める現経営陣、『組織の硬直化など“大企業病”が進行している』と柳田さんが指摘した“大企業病”の病巣と言えましょう。

昨年、JALI の Boeing767 が HND - SPK を Door Mode を ARMED にせず運航した事例がありましたが、あの背後にもマニュアルの改訂がありました。

以前は、Door Close 後、直ちに実施しなければならなかった Door mode の変更を、“定時性”を重視するあまり、Pushback 開始後でも良い、と改訂したことも当該便専任の抜けの一因とも言われています。

４日間で気付いたこと、その間の運航において Evacuation が発生しなかったことは幸いでした。

Boeing 777 のドア（ Passenger Entry Door と言います）は、Door Mode が AUTOMATIC の位置にあるとき、Door Operating Handle が OPEN 位置に動かされると；
　・Door が Power Open される
　・Slide / Raft (-300 においては Overwing Slide も） Deploy される
ようになっています。
（Door が外部から開けられた場合には Door Mode は自動的に MANUAL になる）

この Power Open に関連する「電池の装着忘れ」だったようです。
通常時、Boeing 777 の電源は、駐機中は Ground Power または APU から供給され、移動（地上走行・飛行）中はジェットエンジンを利用した発電系統、または APU から供給されます。
この状態においては、Power Open への電源が供給される訳で問題ないのですが、地上での緊急脱出を想定すると、Engine は Cut Off するし APU も悠長に始動している暇は無し、Ditching となれば尚更です。
このように、通常系の電源が断たれたとき、Power Open に電源を供給するのが“電池”となる訳です。

確かに、Power Open 要はパワー・アシスト無しでも、ドア操作ハンドルを動かせばドアは開きますが、相応に力が要るのではないでしょうか。７７７のドアは大きいですから。

マスコミがこの事例について騒ぐかもしれませんが、この事例自体には然程切迫性は無いと思います。

今回の事例よりももっと吃驚仰天で知らずに運航を続けていたことも少なからずありますから....。

提出すべきは「ヒューマンエラー防止策」ではなくて「経営者改心策」ではないでしょうか。

---

緊急ドア不具合のまま運航　整備士マニュアル理解せず (共同通信) - goo ニュース

　日航のボーイング７７７１機が１月２４日から５日間、非常時にドアを開けやすくする「緊急ドア動作補助システム」と呼ばれる装置に、規定で必要とされている電池を整備士が装着し忘れたまま運航していたことが７日、分かった。

日航インターナショナルと日航ジャパン（旧日本エアシステム）の統合に伴い、統一されたマニュアルを整備士が理解していなかったことが原因の人為ミスとみられる。

日航は昨年１月から整備や運航のミスが相次ぎ、業務改善命令を受けた。その後も昨年末からミスが続き、今年１月３１日、国土交通省にヒューマンエラー防止策を提出したばかり。同社は「今回のミスを社内に周知し、再発防止を図りたい」としている。

2006年 2月 7日 (火) 19:38

緊急ドア不具合まま運航　日航ボーイング７７７ (共同通信) - goo ニュース

　日航のボーイング７７７、１機が１月２５日から４日間、非常時にドアを開けやすくする「緊急ドア動作補助システム」と呼ばれる装置に、規定で必要とされている電池を整備士が装着し忘れたまま運航していたことが７日、分かった。

マニュアルを整備士が理解していなかったことが原因の人為ミスとみられる。

日航は昨年１月から整備や運航のミスが相次ぎ、業務改善命令を受けた。その後も昨年末からミスが続き、今年１月３１日、国土交通省にヒューマンエラー防止策を提出したばかり。同社は「今回のミスを社内に周知し、再発防止を図りたい」としている。

日航は７日までに国交省に報告した。人力だけでもドアは開き、直ちに致命的な事態には至らないと説明している。

2006年 2月 7日 (火) 20:34