二度あることは三度あると言う諺がある.一度目は軽度の失策だった.二度目は今まで経験のない印刷会社のミスである.三度目は致命傷だった.三度目の失策の影響はまだ分からない.2週間ほど先にその影響度が判明する.なぜ、集中して同じ場所で事故が起きるか.日本で始めて「失敗学」と言う領域を作った畑村洋太郎の視点に学ばなくてはいけない.原因は単なる人的ミスから発生しているのではない.ミスにつながる職場の環境やそこに働いている人の心の起伏に注視しなくてはいけない.ミスが起きないことを前提に人は仕事をしている.ミスは誰にとっても辛い.そのことは誰もが知っている.でも事故は起きるのだ.スタート地点に立とうとしているときの事故だから、余計にダメージが大きい.
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