All-on-4の理論（４本のインプラントで12歯分を支える事）in LISBOA

詩人カモンエンス（ここに地果て、海始まる）の石棺がジェロニモス修道院に安置されていて、びっくり。写真はカモンエンスの石棺です！！！！

さて、本題へ。4本のインプラントで12歯分の咬合力を負担できる考え方は、工学部の学生には安易に理解できるものらしい。（絵に描けないので、理解していただく事が難しい！すみません）
4本のインプラント(端から a b c dとして)でｄインプラント後方のエクステンション部（1歯分）に、Ｆの力を加えた時、エクステンションの距離がＤであった時の関係は、Ｆ×Ｄ＝Ｓ（ストレス）と表され、ｄインプラントの負担は全負担量Ｓの９０％を受ける。ｃインプラントの受ける負担量は１０％で、なんと、aインプラントとｂインプラントは０％らしい。（＊　間違っていたらごめんなさい！）
この理論から無歯顎治療において、「最も効率が良く、最も効果的なインプラント治療法」と考えられている。
では、長さや太さと言ったものはどうなのか？ですが、基本的には直径４ｍｍ。長さ１３～１５ｍｍを基本とし、骨質や形態によっては、若干細いものでも短いものでも良いらしい。
但し、骨表面での初期固定や角度付きのアバットメントとの問題点（３角の形状）から、インターナルヘックスのタイプ（ノーベルリプレイス）は推奨されていない。
＊ すみません。やはりなかなか上手く説明できませんね。

外科的な手技は、私の驕りではなく、特別難しいものではない。ある程度インプラント治療に精通している先生なら、問題なく出来るものである。

では、何が難しいのか？　これはあくまでも私の個人的意見だが、補綴つまり歯肉部のピンクレジン（セラミック）＆プロセラ（下部構造もプロセラの削りだし）のオールセラミックの上部構造である。
Ａｌｌ－ｏｎ－４の素晴らしい芸術ともいえるこの美しいセラミック！これは、技工士に‘クリニカ　マロ’で勉強して欲しい。無論、ポルトガルまで技工を送ればと考える先生もいるでしょう。が、微妙な口唇との関係や歯の出具合や角度、大きさ、形態、はそんなに簡単なものではない！
熟練した技工士との細かな情報交換は、医師と患者だけでなく、絶対に必要なものである（だって、1本の差し歯のセラミックを正確に作ることさえ、医師だけでなく、技工士と患者さんの相談は不可欠でしょ！）

もう一つは、即時加重時の噛み合せのコントロール。いわゆる咬合崩壊に伴い、噛み合せの位置が変位していたり顎位にズレが起こっているような場合には、旧義歯や昔の歯の噛み合せと、インプラント埋入時での固定式ブリッジの噛み合せの位置が、突然に変わる為に、なにがしかの問題は起こる。この顎位のずれをいつ、どのように、どう、コントロールするのか？（無論、ある程度は顎位の修正は行っておくとか、治療用義歯を作成しておくとか、まあ、予測はつくのだが、何といっても、たった4本なので、何処のか1本が上手くいかなかった時不安ですよね！）


今日は3時から、リスボン観光に。ジェロニモス修道院には、バスコダ　ガマの石棺とカモンエンスの石棺が安置され、この修道院はマヌエル様式というらしい？大航海時代の栄華を象徴した大理石建築との事でした。近くにはエンリケ航海王子の‘発見のモニュメント’がありました。
ちょうど、雨が強く降った後に晴れたので、虹が綺麗にみえました！

ＰＳ　今日で、3日間のリスボンでの研修も終わり。明日は帰国の途へ。
この貴重な体験を患者さんに生かす事ができればなんと素晴らしいことでしょう。

最後のマロ先生の講義のお言葉は以下のようでした。
「医師は、自分の限界を素直に受け入れなさい。患者さんに正直に。決して自分のトレーニングの為に用いないように。患者さんを尊重し尊敬しなさい」

２日目のクリニカ マロ での講義から。

大航海時代（15世紀から16世紀）。西洋のヨーロッパと東洋のアジアの異なる文化や芸術、哲学を繋ぎ世界に冠をなしたポルトガル。
石畳の坂道から海を臨めば思いは過去へと広がっていく。

さて、今日もライブオペ（上顎の右に2本と左に3本。下顎は5歯を抜歯即時でのAll-on-4を用いた上下同時のインプラント手術）これが、早い！！！　上顎はフラップレス（切開や剥離しないで）なので左右で20分くらい！左右5本のインプラント埋入ですよ！
下顎は抜歯後骨を平坦に整えて、オトガイ孔（神経の出口）間に4本のインプラントを傾斜埋入を含めバランスよく配置し、即時加重！　うーん、、、。まあ、私でもやれない事はない。
じつに、手際よく手術が行われるので、つい簡単に感じてしまうが、実際は、診断診断やＣＴからや骨質、骨形態を含め解剖を熟知し綿密な治療計画の上で行われている事を忘れがち。

今日の講義（Nobel Speedy * Tiunite All the way up）の中から面白いコメントをご紹介します。
「インターナルコネクションでは、ネック部の構造上からスレッドが組み込めない。このことは骨表面のコーチカルボーンとの初期固定を得にくい」
「根先部でも初期固定を考えるとＩＴＩのような先端がラウンドでスレッドの無いものは即時加重のようなコンセプトには不向きであり、このような形状が考えられた当初は骨との大きなコンプレスは避けるべきと考えられていた」

Ａｌｌ－ｏｎ－４の力学考察は説得力があった。が、図や絵に描かないと説明が難しいので、この場での解説は避けますね。


ＰＳ　＊　これをお読みの諸先生から反論もあろうかと思いますが、ぜひ、広く知識を持つ事は良い事と思います。その中から真実を探求すべきと私はかんがえています。もちろん、新しいものが全て良いとはかぎらないと思います！

‘クリニカ マロ’での‘オールオン４’の講義

詩人カモンエンスの「ここに地果て、海始まる」はポルトガルが、ヨーロッパの西の最果てに位置していることを明解にあらわしている。

そのポルトガル、リスボンに‘Clinica Malo ’はあった。年に２万本のセラミック、４０００本のインプラント治療を行う、このクリニックは１５００坪（高層ビルの１階と８階から１１階）。歯科医師、衛生士、等の従業員を含め２５０人。CM-Educationと呼ばれる教育機関はフランス（パリ），ブラジル（サンパウロ）、スペイン（マドリッド）、ポーランド（ワルシャワ）、等のスタッフを合わせると５００人にも及び、おそらく個人の歯科医医院では世界最大の規模を誇ると思われる。医院の中には、コールセンターからカフェテリア、フィットネス、と言った普通の医院では考えられない施設までまり、‘クリニック　ツアー’では迷子になるかと思った。

さて、初日の講義は無歯顎患者（歯を全て失った患者さん）さんへのトータルリハビリテーションと呼ばれる口腔再建のゴールやプロトコールについてから始まった。特にAll-on-4と呼ばれる４本のインプラントのみで１２歯を支える特殊な治療方法は、力学的見地、安全性、予知性、成功率といった事から考えても、非常に理にかなった理論で、従来の歯科医療そのものを変えてしまうほどのものだった。

ライブオペは、All-on-4の理論を用いた、下顎の歯槽膿漏患者さんへの１０歯抜歯、３本のインプラントを即時埋入そして直ちに型どりを行い固定性の仮歯を入れるという手技であった。
骨の整形方法や埋入位置の決定方法、咬合採得法、等、よく考えれていて、とにかくその手際のよさは認めざる得なかった。
（無論、このブログをお読みの歯科医の皆さんには異論や反対意見もあるかと思います。が、この理論や方法で‘救われている患者さんがいる’ということは考えてください。）

午後はNobel GuideノーベルガイドといわれるＣＴから撮影したデーターを３Ｄデザインし、コンピューター上で外科術式を検討し、さらに、そのデーターからサージカルガイドを作成、そして最終的な固定性ブリッジまで作成をおこなうという最新テクニックの講義と手術のビデオだった。
この手技は、数年前のＬA(ロス)でのアークと呼ばれるシステムと一緒で、この一部は、すでに当院（天王洲インプラントセンター）でも行っている。が、今回のノーベルガイドの精度には目を見張るものがあった。正確なＣＴ、緻密な診断、その上に熟練した技術が伴い完璧な手術を作り上げているのである。

明日（今日）も、ライブオペを含む講義。一番前に座って目に焼き付けてきます。

ヒースロー空港からリスボンへ

ヒースロー空港の第二ターミナルのルフトハンザエアーラインのビジネスラウンジに一人。霧のロンドン？って言うけど、初めてのロンドンは曇り。
外は真っ暗。飛行機の後姿が見える。青や緑、赤の点滅がこの心細さを癒してくれてる。
じつは、ＴＰ（ポルトガルエアーライン）とＪＡＬは提携が無いらしく、チケットはヒースローで換えて欲しいとの指示？で成田のカウンターでは、いわゆる‘ボーデングパス’は貰えなかった。
まあ、「なんとかなるさ！」と思いつつ、不安いっぱい！！！！！

さっき、コネクテイングセンターを抜けて、エアーカウンター（いろいろな飛行機会社の受け付け）に行った時、ＴＰには誰もいなく、隣のアリタリアの人に聞いてみた。運よく、日本人の添乗員がいて、彼女の英語を通訳（ルフトハンザって関係ないと思っても、まあ、言われたとおりに来て見た）してくれたので、今、なんとか此処にいる。ＴＰのビジネスラウンジもルフトハンザのラウンジになっていて、チケットを出すと、優しい笑顔で「奥へ」って、拙い英語で聞いてみると、このチケットで良いらしい。が、まだ、手元にはボーデングパスは無い。（ゲートでボーデングパスを渡してくれると言っているようだ。勘（英語が聞き取れず、たぶん、そう言っていると）を信じよう！　電光掲示板の前のテーブルに座っている事が、この心細さを象徴してる。

１８：１５　ＬＩＳＢＯＮ　ＴＰ３５７の横のゲートの欄はまだ、空欄！　４５分前だよ！！何で空欄！
あ！出た！！！！！！！！！！！！！！ＧＯ　ＴＯ　ＧＡＴＥ　１５　
よし。行ってみる。

免税品店を覗く余裕はなく、とにかく‘ゲート１５’を目指す。１０分って書いてある。クネクネ歩いてみると、ＧＡＴＥ１５。カウンターにはピンクのフレームの可愛い子。しかし、冷たい返事。パスポートとチケットを渡すと、パスの半券を手渡された。これで良いの？でもって読めない。たぶん２Ａ？２ＬＡ？２１Ａ？
入り口で、聞いてみる。たぶん２Ａとの事。だよね。ラッキーな事に、隣は誰もいない！ビジネスシート３席で、僕一人。

赤ワイン！を口に含むとチット心が落ち着いた。さっきまで、ホントにビクビク！だって「判んない！知るかー！」って半分あきらめていたから。もう、あとは、入国審査カードを貰うだけ。その前に、機内食らしい。
赤ワインみたいな色の乾いたチキン。不味い。
サラダにオリーブオイルをかけてみる。うーん、今一。
プリンのような、、味見、うん、たぶんプリン。だが、甘すぎ。

そう、本で情報を見てみると、たぶん、入国カードは無い？と思う。まあ、あったら書く。ドキドキハラハラの一人旅。ホントに気分転換っていうか、まあ、良い気分。歯医者になって良かった。インプラントを勉強しなければリスボンなんて絶対に来ない！と思うけど。

下は、おそらく海。大きな船の明かりが見える。島？じゃないよね。
たぶん、あと３０分以内でポルトガル。家を出て、２０時間くらい。家から空港まで２時間。（８時３０分、家をでる。４０分にリムジンへ。１０時成田。１２時ＪＡＬ４０１便発、１２時間でロンドンへ。２時間のトランジット。ロンドンから３時間でリスボンへ）

新しいコンセプトのＡＬＬ－ＯＮ－４を学んで来ます。では。

オペ見コース＆娘のバレー＆ダーリン教授

昨日は、私（天王洲インプラントセンター）の１０回目の‘オペ見学研修会’、８名の歯科医の先生と衛生士１名が、参加された。
じつは、娘も１０回目の‘バレーの発表会’。娘（１２歳）からは、「来ないで！」と冷たくされながらも、会場のメルパルクホールまで車で送っていった。

１２時～　私の講義。この時には、麻酔医や衛生士らが手術の準備をしている。
１時３０分。手術の準備ができたことを知らせる電話が入り、受講生にもオペ着に着替えてもらい診療室へ。
今回はソケットリフトの手技を行い解説。これってすぐに終ってしまうし、お口の中の奥なので、受講生になかなか私の手技や考えが伝わりにくい。
比較的簡単な手技なのですが、やはり大切なので、診断と手技の選択ケース。
３時～。手術の解説と質疑応答。熱心な先生がたから多くの質問を受け、ドギマギしながらもなんとかお応えできたと思う。
４時３０分。患者さんの安全を見届け、受講生にもお礼を告げて今回の講習会も、無事終了。

５時。芝のメルパルクホールの中は、真っ暗！！　軽快な音楽に合せてバレーを踊る彼女達を見ると、急に目頭が熱くなる。（私も爺！　年取ると涙もろくなってきた）　受け付けでもらったパンフレットでは、このあと８演題待つと娘の出番なのですが、、、。家内に電話をするも留守電。泣く泣く会場を後に。

６時３０分。ホテルニューオータニへ。日本歯学センターの田北先生が留学先のスウェーデンからお帰りになり、その当時の恩師のChrister Dahlin 教授も来日されているというので、一緒にお食事をすることになっていたのです。レーザー治療で有名な永井先生や外科医の川名先生も一緒に、英語だけの食事会。これはけっこう辛い。
Dahlin 教授から、いろいろな良いお話をじかに聞くことが出来て本当に勉強になった。

PS　ニューオータニは、ロシアのプーチン大統領が滞在されているようで、メチャクチャな厳戒態勢。　食事の時に、チョッとお酒が入ったので、車は置いてタクシーで帰りました。

ソケットリフト’のオペ見学研修会

明日、２０日日曜日は、当院（天王洲インプラントセンター）の‘オペ見学研修コース’です。これは、経験の浅い先生やインプラント治療の技術向上の為の研修会で、実際のインプラント手術を見ていただき、その手技や理論を解説するものです。

今回は、上顎での骨量が少ない場合の対処法の一つとして行われる‘ソケットリフト’（上顎洞挙上手術）を応用したインプラント治療を行い講義する予定です。
一般的に上アゴの骨は柔らかく、また、上顎洞との距離の問題から、難しいと言われてきました。骨の診断で、表面と内面での骨の地密度を分類したものがあるのですが、上あごでは内面の骨が柔らかい場合もあり、この時は内面の骨をコンデンス（圧迫）して密度を上げる方法が取られます。また、アダプテーションテクニックといって、細いドリルでインプラントホールを形成し、インプラント体そのもので周囲の骨を圧迫して初期固定を確保する方法もあります。
さらに、上顎洞との距離の問題で骨量が不十分な場合には、上顎洞（空洞）を押し上げて骨移植を行い骨量を増やす方法（サイナスリフト）もあります。このときの一つの方法がソケットリフトです。上手く説明できずすみません！

受講される先生は全国からおみえになります。遠くは四国からの先生もいるようで、以前は九州や北海道からもお越しになられた先生もいました。思い返すと数年前は、私も、手術の見学や抗議を受けに、ボストンのネビンス先生のコース、ＵＣＬＡのもモイ教授、パリのカヤット先生、コペンハーゲンのブローネマクセンターにも通って勉強をさせて頂きました。多くの先生から貴重な経験やご指導頂いた事を、すこしでも今度は私が伝える事ができれば良いと考えています。

私のオペ見学研修会は今回で１０回目。‘教える事’から、本を読み返したり、文献を調べたり、ビデオを見たり、本当は私が一番勉強になっているのです。このような機会を与えてくれたインプラテックス社の高尾社長、大阪インプラントセンターの岡田先生をはじめとする諸先生がたに本当に感謝しています。

精神的な不安から安心へ

昨日は、全身状態にすこしばかり問題のある高齢の患者Kさんのインプラント埋入手術。ご本人はいたって元気であるが、やはり手術と聞けば不安になるのが世の常。

そんな理由から、昨日も静脈内鎮静を適応した。麻酔医は、麻酔医専門医のS医師（彼は医学部を卒業した麻酔医）をお呼びして、執刀医私、アシスタント井上医師、歯科衛生士の鈴木と前里の５人でおこなった。簡単な手術であったが、下顎の奥では神経管との距離や抜歯部の骨の状況次第でやはり緊張する。
切開、インプラント２本埋入、縫合と約４０分程度で無事に終了。

「Kさん、無事に終りましたよ」とお声を掛けると、「え、もう、終ったのですか？　これから手術ですか？」　「いえ、いえ、インプラントも、２本入りました。」と再度、インプラント埋入も縫合も終わった事を告げると、「いやー、ホントですか？　全く気づきませんでした」との事。
実は、静脈内鎮静法では、麻酔の深さによって寝ている状況に差はあるものの、‘健忘効果’といって記憶を消す効果があり、多くの患者さんは、ほとんど手術の過程を覚えていないのです。
手術は、やはり、怖いし、できれば避けたいものです。僕だって患者の立場であったら‘絶対に鎮静’で手術を受けます。

先程、Kさんから、「先生。ほんとにビックリしました。昨日は痛み止めも飲みませんでした」とお礼を聞いた。これにはチョッとしたマジックの種があるのですが、静脈内鎮静下では、腫れ止めも痛み止めも点滴から一緒に入れてしまうので、痛み止めを飲まなくても、大丈夫な事も多いのです。
無論、手術時間や外科的侵襲が大きい骨移植やサイナスリフト等では一般的にやはり腫れや痛みを伴う事も。

このように‘静脈内鎮静法’の併用によって、患者さんには、‘安心して楽に’手術を受けてもらえ、医師にとっても‘安堵’できる手術が可能になっているのです。

医の原点

医の原点

‘医の原点’
話を聞いてあげる
同情してあげる
慰めてあげる

昨日１３日日曜日、恩師の田端先生（スタディーグループＧＯ会代表）が母校の臨床教授に就任され、就任講演とパーティーに参加した。
GO会は、昨日で１８５回にも及ぶもので、毎回、根管治療（根の治療）や歯周病、咬合(噛み合せ)、インプラント、矯正、審美治療とテーマを決めて毎月一度日曜日に研修を行っている歯科医の勉強会である。毎月一度で年１２回、１０年で１２０回、つまり１５年以上にわたり、田端先生は、若い歯科医や経験の浅い歯科医に‘歯科医とは本質’を踏まえて、医療や経験を講義、教授されてきた。
昨日の、講演の中にいくつもの素晴しいお言葉があったが、その中でも‘医の原点’は心に沁みた。いろいろな意見も（反対や異論もあるだろうが）あると思うが、一つの本質をついていると私は思う。
前座で、私は‘海外研修から学ぶ’と題して、座長　片山伊九衛門教授の下、私の海外研修や学会での報告まぜてインプラント治療について１時間講演させて頂いた。

で、１１日金曜日は、重度の歯周病の患者さんでの大きな手術だった。１０時から下アゴの８本の歯槽膿漏の歯を全て一度に抜いて、骨形成後、即時に８本のインプラントを埋入。午後２時～型取り４時には仮歯を入れる「抜歯即時埋入即時加重」という手術方法を選択してご理解を頂き行なった。スタッフも含め、スタバのコーヒー（缶コーヒーではあまりにも寂しい）だけで、朝から夕方まで、ただ、充実した一日でした。九州（大分県）練馬、三ノ輪から３名の先生の見学の先生に見守られながら、麻酔医岡本、執刀医私、アシスタント井上医師＆衛生士鈴木と前里の５名での手術でした。
翌日１２日土曜日、患者さんに「痛みもなく、有難うございました。」と言われ、ホッと一安心。で、直ちに講演の準備（最終チェック！）で、横浜に向かいました。鶴見学園での講演は１７時からで、懇親会が終って家に着いたのは２３時を回っていました。１３日日曜日は６時に起きて（年取ると早起きで）、頭を今日の講演に切り替え、、、、、。

ホント、充実し過ぎて、、、。衛生士募集！！！！！！してます。ヤル気のある衛生士の皆さん！助けてください　！