２００６年に向けて。審美性VS長持ち

近年　審美歯科治療は急激な進歩を遂げた。セラミックや高分子の技術革新によるラミネートやオールセラミック法、そして、骨造成や組織移植による再生法。これらの技術を応用することから、インプラントにおいても天然歯を上回る綺麗な歯を取り戻すことが出来ようになりつつある。
しかし、歯を失った原因や、歯槽膿漏に至った生活習慣の改善への、治療後の取り組みは置き去りになっているように思われる。
また、咬合関係つまり、その神経筋機能との調和を考慮した位置や高さ等の問題は、インプラントの骨接合を脅かす問題で或る事であるのに拘わらず、表面に表れるセラミックの美しさや審美性に、患者さんやそして医師されも囚われすぎているように思われる。

そして、歯科医療の最大の目標の一つは、‘長持ち’である。この‘長持ち’には、審美性と相反する材料や方法を取り入れなければならないことに、もう一度、目を向けなければならいと思う。
つまり、例えば、奥歯の詰め物では、白い自然な色調をもつセラミックと、金属色のプラチナに代表される２つの方法がある。セラミックの詰め物は、色や見た目はたしかに良い。が、その為には、健康な歯の削除量が深く、大きくなることを受け入れなければならない。また、インプラント治療の利点の一つである‘ネジによる固定’は噛み合わせのトラブルや周囲の歯になんらかの問題が遭ったとき、等に、‘取り外して対応できる事’が、患者さんにとっても医師にも有益なことなのである。しかし、この‘ネジによる固定’が表面に現れることが審美性を阻害する

無論、この相反する問題や欠点を考慮しカバーする方法は存在する。が、その為には、さらに良質な材料や高度な技術が要求され、費用も当然加算される。
例えば、前述の詰め物で言えば、細かく薄くても割れないようなセラミックやジルコニアのような材料を応用したり、技術に優れた技工士が特殊な顕微鏡を用いて作成することで可能になる。
インプラント治療でも、複雑な２重ないしは３重の上部構造。つまり、ネジ固定の土台を作成し、その上にセラミックを被せたり、（場合によっては、ネジ止めする土台もセラミックやジルコニアで作成し）応用することで、技術的には現在も対応できるようになっている。しかし、この場合の材料や技術に関わる費用や複雑な工程を患者さんも医師も理解しなければならない。
その上で、患者さんにも医師にもあえて問いたいのだが、、、。「審美性と長持ちのどちらを最優先しますか？」

来年２００６年。来年も４回、私と当院（天王洲インプラントセンター）では、経験の浅い歯科医や審美領域のインプラント治療の為に、実際の手術見学と模型実習から学ぶ‘審美領域でのインプラント治療’の講義や研修を予定（第１回　３月５日日曜日）しています。
しかし、それ以上に、私自身が、もう一度、審美歯科や審美的インプラント治療について、勉強や研究を行いたいとおもいます。一つは、今年も参加したAAED（米国審美歯科学会）やヨーロッパの審美学会（イタリアやフランス）に参加する事。また、私と当院の審美的インプラント治療のケースを学術雑誌に投稿しご批判を仰ぐ事。そして、審美的治療に関わる技術の研修会に参加しトレーニングを受ける事
これらの事から、前述の‘問い’についての答えが、出せる２００６年にしたいと思います。

‘雪ノ下’の由来

２２日　午後の診療は、歯科医になってこれほどの感動を覚えた日はなかった。目頭が熱くなるのを堪えるのが精一杯だった。

彼女は、重度の歯周病で、初めて逢った時もマスクをしていた。一つの歯も救えない。そこまで状況を追い詰めた原因や医療を思う時、私の中で、私から「私に治させて欲しい」と思った。‘彼女を治す為に今までの私があったのだ’などという傲慢な思いではなく、「私が必ず直す」という決意のような思いだった。
歯科医が怖いから、医療に思いやりがないから、、、、「何処へ行っても、痛くされたり、頬を削られた事も、、、、。」と語った彼女を追い詰めたのも歯科医療。

上の7本の歯、下の8本の歯を、2度に別けて、抜歯させていただいた。その日、同時に上に9本。別の日、下に8本のインプラントを同時埋入。きっと辛かったでしょう。手術は一日がかり。麻酔医による静脈内沈静下のものと本当に頑張って協力して頂きました。（2日間一人の患者さんだけ。）しかし、彼女は、反対に私達を気遣うようにお礼を告げてくれていた。型を取る時、苦しくて苦しくて、涙も零れていた。無意識に拒否反応をおこし嘔吐してしまった事も。何度も「もうチョッとですから！　ホントにあと、ちょっとですから！」と耐えて頂いた。

カメラを向けた時、そっと目を閉じた心に詫びるように「クリスマスまでには必ず、綺麗な仮歯を入れてみせますから」とシャッターを切った。
それから2ヶ月。

技工士の浅見は昨晩は、ほとんど寝てない様子。これで、合わなければ彼女の思いも、浅見の苦労も無になる。「後ろの印象パーツは不安だから、そこは作らないで。バイト（噛み合せの高さ）は、ちょっと、これくらい高くして、この位置。責任は僕」と2週間前に言った。
ＩＴＩのようなインターナルヘックスのプロビジョナル（仮歯）では、多数歯を連結するのは不可能にちかいが、内面に調整に加えなんとか２０歯分の仮歯を完成させた。
歯肉の中に隠れたパーツの適合性は、一つずつレントゲンで確認しながら合わせていく。ヒーリング（インプラントの蓋）を外すと歯肉は内方に変形する為、時間を空けると（2分前後でも）、結果として痛みや出血を強いることになる。彼女から痛みを告げられると、螺子を締める指が迷う。「合っているのか？　印象がずれているのか？」何度もインプラントとプロビジョナル（仮歯）のパーツを一つ一つ合わせていく。

１時間後、ようやく上下の仮歯がインプラントと一体に。しかし、これから、噛み合せを合わせていくのである。一般的（治療の本来の流れ）には、全顎に及ぶインプラント治療の場合、高さやその位置決めに数回の治療回数が必要になる。が、しかし、彼女の仕事や通院の関係から、たった一度で、その高さや位置を模索した為、そのズレは起こりうるものである。そのズレを直接、口腔内で合わせることになる。が、想定内とはいえ、時間のかかる細かい治療となる。特にその審美性は、口唇の位置や、笑顔とのバランスに大きく影響を与える為、とても大切な治療でもある。

2時間以上時が経っていたと思う。彼女に、手鏡を渡し「マスクは捨てて帰れるよ」と声をかけた。手鏡の中に写った美しい笑顔を見たとき、言葉は要らなかった。本当に美しい可愛い笑顔だった。

帰りがけに、技工士や歯科衛生士も含めみんなで写真を撮った。テーブルにはアップルパイ、チョコレートケーキ、ホットドック、リンゴやパイナップルの果物、食べきれない量があった。一口ずつで良いので食べて欲しいとスタッフが揃えたものだった。アップルパイをかじった笑顔は、なんどでも言うが本当に美しい可愛い笑顔だった。そして、歯科医療の素晴らしさも彼女から教えれた時だった。
治療をさせて頂き、医師として幸せな時でもあった。


ＰＳ
１１９２年、今から８００年以上前、京の都のように鎌倉にも素晴らしい四季があったという。春にはサクラ、秋には紅葉、しかし、京にあって鎌倉に無かったのも。雪景色は鎌倉には無かった。頼朝は雪が見たかった。家来達は、やまに白い布を沢山張って、雪に見立てた。その景色に頼朝は大いに喜んだと伝えられている。その山のふもとが雪ノ下と呼ばれる。（頼朝のために雪を閉まっておいた雪小屋があったからとも言われる）
２３日は数ヶ月ぶりの休日、透き通るような冬の晴天の中、こんな話を聴きながら人力車に乗って鎌倉の散歩に出かけてみた。
そんな雪ノ下から程近いところに竹寺（報国寺）はあった。報告寺には孟宗竹の‘竹の庭’が。思わず声を上げそうになるほどの竹林から零れる冬の光と凛とした風には身も心も洗われる。この空気の中、抹茶を戴きながらの和三盆が何ともいえない絶妙の美味しさだった。
夕方には、江ノ島の‘エノスパ’へ、露天の温泉から見るピンクの夕焼けの中のグレーの富士山は絶景だった。暗くなるにつれて今度はうっすらと光る星が見えて来る。グレーの富士山が真っ黒に変わる景色を洞窟の中からいつまでも眺めていた。

～ この数日の思いから ～

～　この数日の思いから　～

歯科医の友人から、「先生の所は良い患者ばかりで、うちはヘンな患者が多くて、、」とか「うちに来る様な患者は、先生のとこと質が違うから、、」また、「うちのスタッフは全くダメで先生のとか良いですねえ」とか言われることがある。
しかし、、、。以前、恩師の先生に、「自分の診療室の患者さんを悪く言う事や、スタッフを悪く言う事は、貴方が自分自身が悪いから。患者さんは貴方の鏡だから、まず、貴方がきちんとすることです。」と窘められたことがあった。

１６日、１７日のクラブ２２の研修会の際、私が愚痴をこぼしたとき、大阪のO先生から、「貴方がもっと成長する良いチャンスでしょう。生活態度も含めて反省する良い機会を与えれたと思えば」とアドバイスを受けた。青山のY先生からは「伸びている時は下が見えないこともありますよ」とのお言葉を頂いた。

昨日、定期検査のお知らせを連絡させて頂いた数人の患者さんから、お菓子等の戴き物（この時期はお菓子や飲み物等が沢山）をした。戴き物をしたから言う訳ではないが、お口の中は綺麗で、丁寧に歯ブラシもして頂いている。定期検査に来られる人のほとんどが良い状態。いつも予約を守られる患者さん遠方から来院されている）から、１０分遅れるとの連絡、上のインプラントも下のセラミック被せ物を含め５歯を一度に装着したが、本当にピッタリ！で、インプラントもセラミックも殆ど調整のいらないくらいの適合や噛み合せだった。「以前の歯医者さんでは、いつも削ってあわせるので、今日は、とてもしっくりいって驚いています。」とのお言葉。

しかし、昨日の最後の患者さんは、受付で「他の医院でみてもらう！」と怒って帰れた、、、。
この患者さんは、とてもお忙しい方で、またご自身のお仕事の都合上、どうしてもキャンセルや来院されない事が多い。したがって、現状でベストを尽くしたいのだが、無理に無理を重ねて治療をしているので、どうしても上手く行かない事が多い。無論、理由の如何に拘らず、治療の不手際は当方にあり責任を患者さんに転化するものでは決して無い。が、なぜか、上手く進む人と進まない人がいることも現実である。（この患者さんには、本日、謝罪のお手紙を書いた）しかし、この患者さんから、教えれた事を大切にしたい。

もうすぐクリスマス。寒いこの年の瀬に、暖かな心と謙虚な気持ちを取り戻し、やさしいサンタクロースを待ちたいものである。

～ 苦手意識は捨てられる ～

先日、定期健診に来られた患者さんにご挨拶をさせて頂くと、「先生の事も、書いておいたので、、。」と、一冊の本を渡された。
さっそく、付箋のページを開けてみると。

～　ずいぶん前のことですが、私はある歯科医院で歯の治療をしていました。私は、痛いに弱いのですが、とりわけ歯の痛みには、とても恐怖を感じていました。多分、ひどく痛がったのだと思いますが、その歯科医から「私の２０年の開業経験の中で、あなたは一番痛がった人です。」と言われました。
私は、そう言われてもしかたないと思いながらも、ひどく傷ついてしまい、とても落ち込んでしまいました。それから、すっかり歯科医が嫌いになってしまいました。

１０年後、別の歯科医から次のようなことを言われました。怯えている私に向かって「ずいぶん体がかたくなっていますね。痛みが怖いと体が硬くなり、そうやって体を本能的に守ろうとしているんですね。
治療の途中で痛い時はいつでも『痛い』と言ってください。声が出せない時は左手を上げてください。その様なときは、私はあなたの歯を必要以上に削りません。ですから、痛いと感じることは、とても大事なことなのです」
そのように言われ、私は、体から余分な力が抜けていくのを感じました。
いつでも「痛い」と言って良いという安心感と歯科医の穏やかで温かい人柄を感じたからです。

その後治療は順調に進みました。それと、この歯科医は歯科麻酔がとても上手くて、治療中の痛みはほどんどありませんでした。
この歯科医院は、私の住んでいるところから相当遠方にあるのですが、歯を治療する時には必ずここに通っています。　～　　　　　　　P118～P190を抜粋

と、書かれていました。この本のタイトルは‘苦手意識は捨てられる’（中経出版）というもので、患者さんでもあり著者でもある梅本氏によれば、私の行為は‘リフレーミング’というもので、‘枠組み’を変えるという意味だそうです。つまり、同じ状況を別の枠組みで考えてみる事で、行き詰った状況を緩和させる効果があるということだそうです。
自分としては、患者さんにリラックスして治療を受けて頂きたいと考えていただけで、常々、「僕の医院は、我慢する処ではないので、なにかあれば何でも仰って下さい」とお伝えしているのです。

私は、時には患者さんに痛みを強いたり、辛い思いをさせてしまい、申し訳なく思う日々を過ごしてきました。治療が上手く行かず、怒られたこともあります。難しい手術の夜は眠れない事もありました。
しかし、結果として、（一人の患者さんだけかもしれませんが）患者さんに喜んで頂き、歯科医として、このように紹介され本当に嬉しく光栄におもいます。

PS　この‘苦手意識は捨てられる’（中経出版）には、NPL(Neuro Linguistic Programming)を使って、長い間苦しんできた恐怖や不安、心配、緊張から解きほぐす‘苦手意識’の克服する方法が書かれています。
上り症の人やコミニュケーションの苦手な人、苦手なことのある人にはお薦めの一冊です。

Ueil Grunder 先生から学ぶこと

１１日（日曜日）は、朝８時３０分～。大手町でスイス（チューリッヒ）のUeil Grunder 先生の講演会に参加した。グルンダー先生はスイス口腔インプラント学会の会長やEAED(ヨーロッパ審美歯科学会)の会長を歴任している著名な医師でもある。が、そんな肩書きよりも、見るものを圧倒する診療の細やかさや科学的根拠から指摘される治療には、納得したのは私だけではないでしょう。

特に、近年、懸念を指摘されている‘審美領域での即時埋入時の唇側骨の吸収’には、チョッと背筋がゾッと、、、、。
確かに、抜歯即時埋入での利点も多くある。が、審美領域では、話が異なることも。話が専門的になってしまいがちであるが、簡単に言うと‘抜歯即時埋入をしたからと言って、唇側の薄い骨の吸収は抑制できない’ということ。
日本人での上顎前歯部の唇側骨は、０．６ｍｍしかないのですよ！こんな紙のような骨はチョッとした外科的震襲や感染で、すぐに吸収してしまう。
審美を優先したばかりに、インプラント治療で最も大切な‘骨との接合’も失われるのでは、その意味はまったく無いのである。
審美領域では、骨の吸収や改造を考慮して、骨造成や軟組織（結合組織移植）を付随してインプラント治療を行わなければならないという事でした。

講演の中のビデオは、とても判りやすく、特にインプラント埋入後での唇側への結合組織移植のビデオを本当に参考になった！（私も、先週の水曜日に同じようなケースがあったので、自分の手技と比較が出来てよかった。）

今、学術専門誌への投稿論文を書いているが、他の先生のケースや治療を見れば見るほど、文献や論文を読めば読むほど、自分の治療の甘さや知識の無さを突きつけられている。
（患者さんには、こんなことを書くと不安になるかもしれませんが。しかし、医学や技術は日々進化し、間違いは正されているのです。）

言うことは簡単ですが、書くことや記録すること、そしてまとめる事の辛さを感じているこの頃です。

PS　今日は寒かった！！皆さんもお風邪など召しませぬようお身体ご自愛を。

お礼状から学ぶ事

「このお話はブログに必ず書かなくては」と思いつつも、上手く言葉が出ず、今日になってしまった。

一ヶ月くらい前、ある人を通して、私の歯科医院に見学に来たいS先生がいるとのお話があった。その見学希望の先生は、誠実で熱心な先生という事。そして、彼は、私が20年前にお世話になった、高名な先生のご子息との事。
私は何時でも良いので、先方のご都合の良い時に来院されることをお伝えした。しかし、遠方の九州から来られるので、インプラント手術に合せての来院をお薦めした。

S先生は、爽やかでハンサムな先生という印象でした。この時のインプラント手術の患者さんは若い女性であったので、その旨を伝えると、彼女の気持ちを察して遠く（患者さんから見えないところで）から私の話しや説明を聞いていた。
手術がはじまっても、スタッフに気をくばり、控えめな姿勢を崩さなかった。
この時は、静脈内鎮静法という麻酔を併用してので、比較的、手術の手技や気を付ける処やバーの選択、術者の姿勢、デジタルレントゲンでの確認法を含めて説明しながら手術を行った。大きな手術だったので、お昼休みは無かった。
10時～3時まで、ずっと立（中腰）っての見学は、本当に疲れるものなのに、食い入るようなそして冷静な眼差しを背中に感じてた。

3日後、S先生から丁寧なお礼状を頂いた。直筆の毛筆でのお礼状である。その文書から彼の人柄が偲ばれるが、それ以上に、このお礼状には素晴しいものがある。おそらく、彼の今いる環境が、そうさせるのでしょう。素晴しいご両親や師匠（きっと厳しく、やさしく、人間的に優れた人）の存在、環境が、S先生からのお礼状から読み取れました。

お礼状は本当になかなか書けるものではありません。私もS先生から本当のお礼状を教えてもらい自分の至らぬ点や気が利かない自分に恥じ入るばかりです。

スタディーグループ（研修会）の大切さ

昨日４日日曜日、私が主催する研修会（ボストン５）が浜松町で開かれました。この研修会は２００年の冬、米国（ボストン）のハーバード大学での学会で知り合った５人の歯科医が、将来の夢と希望を熱く語り合った事から始まり、今年で９回目を数えます。

今回は、‘骨移植’をテーマに白鳥清人先生（三島　白鳥インプラントセンター）、‘審美’をテーマに小川洋一先生（月島　小川歯科医院）、‘オールオン４’をテーマに三好敬三先生（川崎　DC21インプラントセンター）のいずれも劣らぬ３人の歯科界の若手ナンバーワンの先生を講師にお招きし、ご講演を戴いた。

９時３０分～　白鳥先生の骨移植は、素晴らしいの一言であった。治療計画の細かさやその術式の綺麗さは圧巻！でした。　骨移植が美しいと感じたのは私だけではないでしょう！
１１時３０分～　小川洋一先生は、歯科治療の本質をついて審美治療への取り組み方を熱く講演された。洋一先生の形成や印象といった基本的な治療への拘りには、参加した先生から驚嘆の声！
２時～　三好先生は、無歯顎治療への取り組み方の１つとして、最も新しいトピックスの４本のインプラントで全額を支えるオールオン４について、科学的根拠を踏まえて講演させた。

参加された先生達から「本当に良い講演会だった。」「来てよかった。」「目から鱗でした。」「明日から何をすべきか考えさせられました。」「感動しました。」「思わず、胸が熱くなって、涙が出ました。」「言葉がありません。感動しました」等のメールや電話を戴いた。

「ありがとう！」のお言葉や多くのメール、参加された皆さんのお陰で良い講演会になりました。
主催した私こそ、こちらこそ、本当に本当ににありがとうございました！！！！！！！

医師は日々の診療や経過を省みて、客観的に多くの意見や考えを聴き、次の患者さんや医療のためにより良い方法や考え方を取り組まなければならない‘義務’と‘使命’がある。
‘すべては患者さんへ’という気高い思いへ、すこしても近づける為には、昨日のこの感動をいつまでも忘れずにいたいものである。