COVID-19＋誤嚥性肺炎

　9月27日の午後は、25日の当直明けの分で午後は帰っていた。28日に病院に来ると、27日の午後に救急当番だった先生から、COVID-19の高齢者を入院させたのでよろしくといわれた。

　患者さんは94歳男性で、9月22日に発熱で発症していた。9月23日に（住所からは一番近い）地域の基幹病院を受診してCOVID-19と診断されていた。

　その後、食べられない動けないとなって、家族が救急要請していた。コロナの入院は2名いたが、1名は今週中退院、1名は来週に隔離解除で一般病棟への移動が決まっている。要するに、コロナ用の病室は空いていた。

　とりあえず点滴とレムデシビルの点滴を開始していて、胸部CTで胸水がありました、という。救急外来にはコロナの患者さんが入院した時の簡単な指示を張り出している。

　血液検査を確認すると、白血球4300・CRP3.8と炎症反応は軽度上昇だった。単球が15.8％になっていてコロナらしい値だった。動けなくなっていたのを反映して、筋原性酵素も上昇していた。

　胸部CTを確認すると、すりガラスか肺うっ血ととるかという淡い陰影がある（背側はうっ血だろう）左肺下肺野背側に浸潤影と肺炎随伴性胸水がある。

　

　COVID-19罹患に伴い、肺炎（誤嚥性が疑われる）を併発しているのだろう。抗菌薬（ABPC/SBT）も使用する。病室に行くと、発語はあるが、内容は？で認知症はある。

　軽快して隔離解除となっても、すぐには退院できず、一般病棟でリハビリを行うことになりそうだ。

 

大腿骨頸部骨折

　9月25日（月）当直の時に、転倒して打撲した83歳男性が救急搬入された。救急隊の話では歩行できるという。打撲程度なので診て下さいという搬入依頼だった。

　兄嫁の葬儀で実家に行っていた。庭先（広いのだろう）にいたが、車が移動する時に避けようと動いた時に、バランスを崩して転倒した。右上肢の右殿部を打撲して、右肘の擦過傷2か所には絆創膏が貼られていた。右殿部を痛がっているが、右下肢は曲げたり伸ばしたりできる。

　大腿骨頸部骨折はなさそうで、座骨に骨折があるのだろうか、と思われた。骨盤と大腿骨近位のＸ線撮影を行った。右大腿骨頸部が正常な左側と比べてつまっている（短縮）ように見える。

　CTで確認すると大腿骨頸部骨折があるが、変位はなかった。確かにこれだと、手を貸せば立ったり少し歩いたりはできるのだろう。

　整形外科はオンコールにはなっていないが、入院としておけば翌日診てもらえる。急性期病棟に入院とした。不安定狭心症で冠動脈にステントが入っていて、以前（10年前）当院に循環器科があったころの治療だった。

　右大腿動脈にもステントが入っていて、こちらは一昨年地域の基幹病院で治療していて、フォロー中だった。抗血小板薬（クロピドグレル）と抗凝固薬（ダビガトラン）が処方されていた。（処方は市内の内科医院）内服継続で手術するそうだ。

 

濃厚接触者の扱い

　先週の金曜日（9月22日）に病棟（看護）師長さんから、濃厚接触者の扱いについて相談された。

 

　家族がコロナ（COVID-19）に罹患して濃厚接触者として自宅待機していたベテラン看護師さん（58歳女性）のことだった。9月20日に同居の夫（57歳男性）が当院の発熱外来でコロナと診断された。

　当院では濃厚接触者は3日間自宅待機して、4日目に自分でコロナの迅速試験（抗原定性試験）をして陰性ならば勤務可としている。

　ただ9月22日に同居の息子（20歳男性）が発熱外来でコロナと診断されていた。3日間の自宅待機はまたそこからカウントするのでしょうかという。病院（の事務責任者）に訊いたところ、師長判断でと言われて困ったそうだ。

　5類移行前は、家族が次々にコロナに罹患すれば、その都度自宅待機はリセットされていた。5類では、そもそも濃厚接触者の規定はない。

　病棟としてはぎりぎりで勤務を回しているので、自宅待機が伸びるのは困るという。最初に罹患した家族の発症からカウントしたいといっていた。

　看護師さんでも、自宅での感染対策・隔離は難しい。乳幼児や小中学生の子供が罹患すれば、濃厚接触せざるを得ない。それに比べれば対策はできそうだが、実際は難しいだろう。

　結局のその看護師さんは24日に症状が出て、自分で抗原定性検査をして陽性になった。その日解熱薬だけ取りに来ていた。（駐車場に止めた車まで発熱担当の看護師さんが届けた）

　別の病棟でも、家族の待機期間が終わるころに自分も罹患して、感染者としての規定に従うことになってしまっていた。今回もそうかなと思っていたが、その通りになったのだった。

　

　当院は職員がコロナに罹患した時は、5日間は自宅待機で、6日目以降に自分で迅速検査をして陰性なら勤務可としている。大抵は6日目も陽性と出て、その後も陽性が続いて、結局10日過ぎての検査不要で勤務可までの休みになったりしている。

　大学病院は7日間自宅待機で、がんセンターは10日間自宅待機（入院全員が担癌患者、免疫不全者だから）にしていると聞いている。

　

　発熱外来の受診者は少し減少してきている。印象としては、第9波のピークは過ぎた？。

 

低カリウム血症

　2021年9月20日に記載した低カリウム血症の現在58歳の女性は、県庁所在地に引っ越した。大量のカリウム製剤を含む処方は1か月分処方だが、週に2回カリウム製剤を入れた点滴をしている。

　引っ越す前に、近くの病院への紹介を希望された。車で当院までは1時間弱かかるし、そもそも腎臓内科の専門医がいる地域から当院に通う理由もない。

　ところが引き受けてくれる病院がなかった。最初は腎センターのある病院を希望されたので、紹介したが、断られてしまった。そのような病気を診た経験がないということだった。（当院はさらにないが）

　別の病院2か所にも紹介してみたが、やはり断られてしまった。それで大学病院腎臓内科に紹介して、大学病院で治療継続は難しいだろうから、関連病院に紹介してもらうことにした。（上記の3病院も関連病院で、当院に応援に来た時に診てくれた先生も非常勤で入っていた）

　大学病院の外来では、以前入院した時のことを覚えている先生が診てくれたそうだ。すぐに返事はできないが、治療継続できる病院を検討しますといわれたという。　来月中にはなんとかしてもらえるようだ。

 

（2021年9月20日の記事、若干修正）

　退職した内科の女性医師から、低カリウム血症の56歳女性が回ってきた。

　2年前（2019年）の4月末に内科医院（当市の隣の隣の町）から、低カリウム血症による脱力で地域の基幹病院に紹介されて入院していた。食事摂取ができるようになったところで退院となり、内科医院に戻された。

　内科医院では、カリウム製剤投与でも低カリウム血症が続いて困ったのだろう。同年7月に医療センター内分泌・代謝科に紹介していた。そこの産婦人科に子宮筋腫で通院しているということからの紹介だった。基幹病院はこういう症例に関心がないので、少しでもつてのある病院に回したということなのだろう。

　尿細管異常を中心に精査されたが、診断はつかなかった。利尿薬の乱用や自己誘発性嘔吐が疑われて、精神科に紹介したりもしていた。それらが否定的な状況でも、低カリウム血症は改善せず、カリウム製剤を基本的には内服で、悪化時は点滴で入れるしかなかった。

　また内科医院に戻されてしまった。それで同年12月に当院に紹介された。当院は透析病院だが、当時腎臓内科の常勤医はいなかった。大学病院から週1回腎臓内科外来の診療に来ていて、その先生は透析も診てくれる。それ以外の日は、日替わりで透析担当医が来ていた。

　内科の若い先生が入院担当となって、カリウム製剤を点滴静注で入れていた。点滴で入れている時はいいが、やめると低下するので、大学病院の腎臓内科に紹介した。

　やはり診断は付かず、当院の外来で点滴を継続することになった。大学病院のポストの問題で（医師3名に対して給与の出るポストが2名分しかない）、腎臓内科所属の3人が一人ずつ交代で1年間当院で診療をしていた（入院は診ないので、入院は内科の若い先生が担当）。

　腎臓内科医が、大量のカリウム製剤とカリウムの入った点滴を行う形にして、なんとか低カリウムによる脱力が起きない程度（カリウムが2の前半から2.5くらいで2未満にはならない）に維持できるようになった。（カリウムを混合した500mlの点滴3本をぎりぎりの速度で入れるので、外科医に依頼してCVポートが入った）

　腎臓内科医が来なくなったので、内科の若い先生（入院で診ていた先生とは別）が外来で診ていた。その先生が退職するに当たって、毎週腎臓内科外来に来ている大学病院の先生は関心を持たないだろうということで、当方に回ってきたのだった。

　毎日カリウム製剤を内服して、週2回は外来で半日かけてカリウム製剤入りの点滴をしているが、低カリウム血症は継続していた。

　大学病院で分からないものが、当方にわかるはずもない。悪化した時は入院で毎日カリウム製剤を点滴ということになる。また悪化する時は大学病院の腎臓内科に紹介する、という方針で診ている。

　点滴に来ている時には検査値を確認して、患者さんに簡単な説明をしていた。しだいに血清カリウムが2.5から3.0の間に維持できるようにはなってきた。

　低カリウム血症の診断アルゴリズムでやっていくと、Bartter/Gittelman症候群に行きつくが、よくわからない。

 

急性心膜炎

　9月15日金曜日に地域の基幹病院循環器内科に紹介した88歳男性の返事が来ていた。病名は急性心膜炎となっていた。

 

　この患者さんは2020年2月7日にリウマチ性多発筋痛症（PMR）で入院している。約1か月間上下肢の痛みで鍼灸院に通院していたが、良くならなかった。その日は体動困難となって救急搬入された。

　両側肩・両側腰部から大腿部の痛みがあり、炎症反応も上昇していた。普通PCRは発症1週間くらいに受診されるので約1か月我慢しての受診は珍しかった。

　鑑別（菌血症）のための血液培養2セットを提出して、プレドニン15mg/日で開始した。約1週間かかって、症状は軽快していった。

　外来治療ではプレドニンを漸減していき、5mg/日で2年間継続してから1mgずつ漸減して中止した。2022年6月に終診としたが、再発する可能性があり、その時はすぐに受診するよう伝えていた。

　

　9月15日はPMRの再発かと思っての受診だった。2日前から両側肩の痛みがあり、前胸部の重苦感もあるようだという。住所は市内だが、車がないとすぐには来れない。電車（一駅だが）とバスで病院まで来ていた。

　下肢の症状はなく、普通に歩行できる。両上肢は普通に挙上できた。これはPMRではない。

　血液検査では白血球9500・CRP13.3と炎症反応が上昇していた。筋原性酵素の上昇はなかったが、心電図でⅡ・Ⅲ・aVFで軽度のST上昇があった。胸部X線では以前と比べて心拡大が軽度にある。

　循環器内科に連絡すると、すぐに救急搬送するようにといわれた。急性心筋梗塞にしては変だと思いながら搬送した。急性心膜炎といわれれば、なるほどなのだった。

　心エコーで心嚢液貯留と大動脈弁狭窄（AS）を認めたそうだ。心臓カテーテル検査で冠動脈の狭窄はなかった。NSAIDs投与ですみやかに改善して、退院となっていた。外来でASのフォローをすると記載されている。

 

　できれば、Ⅱ・Ⅲ・aVF以外の誘導にもST上昇がほしかった。ふだんは年齢の割に身体も認知力も問題ない方で、我慢強い。再発した時はすぐに受診するように、と言っていたことだけは多少役立ったのかもしれない。

 

面会で感染したらしい

　9月22日金曜日に市内の医院から、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と判明した73歳男性の入院依頼が来た。

　前日にがんセンターを退院したばかりだった。医院ではがんセンターに連絡したが、入院は近くの病院でといわれたそうだ。

　直腸癌の手術を受けて、人工肛門が造設されていた。患者さんの話では、一時的に回腸に人工肛門を造設して、二期的に肛門につないで、人工肛門は閉鎖する予定だそうだ。

　9月19日火曜日に娘さん（患者さんとは別居）が面会に行っていた。その娘さんは面会時に咽頭痛があり、9月21日には発熱もあって、検査でコロナ陽性と診断されていた。

　この患者さんは9月21日に退院してきたが、同居の妻と息子夫婦は特に症状はない。9月22日に38℃の発熱があり、同じ医院を受診してコロナ陽性と診断された、という経緯だった。

 

　がんセンター消化器外科から、貴院に入院になったそうでと診療情報提供書が送られてきた。がんセンターではずっとICUに入室していた。特にがんセンター内でCOVID-19は発生していない。面会の娘さんからの感染だろう、となっていた。

　入院中に出血性十二指腸潰瘍を来していて、P-CAB内服ができない時はPPIの静注を、また回腸の造設なので脱水症に注意して、と記載されている。

 

　入院時は手術の情報は（本人話しか）なかったので、胸腹部CTを行った。胸部CTで肺炎像はなかった。右下腹部の人工肛門は回腸に造設していることを確認していた。

　リンゲル液の点滴2本とレムデシビル点滴静注で治療を開始した。週明けの今日（9月25日）は解熱している。

 

カテーテル関連血流感染症

　高カロリー輸液を施行していた91歳女性は発熱が続き、血液培養２セットとカテーテル先端の培養からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が検出された。

 

　一人暮らしをしていたが、7月7日に転倒して右大腿骨転子部骨折を来した。当院に救急搬入されて、地域の基幹病院整形外科に搬送して手術（骨接合術）を受けた。

　術後すぐに当院の回復期リハビリ病棟に転院してきた。先方の病院で不穏がひどかったらしく、向精神薬が投与されていた。

　ロナセンテープ20mg貼付、ルーラン4mg２錠内服にロフラゼブ酸エチル1mg、デエビゴ5mgだった。覚醒が悪く、内服困難もあり、それらを中止した。

　それでも経口摂取はわずかで、継続した経口摂取は困難だった。整形外科医が担当していたが、内科に転科となった。

　家族と相談して高カロリー輸液で経過をみることになった。病棟看護師さんから、手は動かすので上から入れるのは（内経静脈や鎖骨下静脈）難しいので、下から（大腿静脈）お願いします、いわれた。

　手関節の偽痛風（関節炎）の発熱もあったりしてわかりにくかったが、上記の培養を提出して、MRSA検出、という経緯だった。

　提出翌日にグラム陽性球菌が検出されたと報告があり、CVカテーテルを抜去して末梢静脈から約1週間点滴してもらった。抜去前からバンコマイシンを始めていたので、継続している。

　末梢静脈からの点滴継続は厳しいので、上肢の動きも以前ほどではないので、（少しだけ看護師さんに抑えてもらって）内頚静脈からCVカテーテルを挿入した。

　

　今月療養型病床のある病院に転院した85歳女性は、高カロリー輸液をしていたが、首も上肢も動かしてしまうことから大腿静脈から穿刺していた。

　カテーテル関連血流感染を繰り返して、MRSA、MSSA、MRSEと次々に体表面の菌が検出された。その都度CVカテーテルを入れ替えていた。

　

　やはり大腿静脈からのアプローチは感染を来しやすい。一番感染しにくいのは鎖骨下静脈からだが、今どきは合併症の危険があるのでほとんど行われなくなった。

　内頚静脈は穿刺が容易で合併症は少ないが固定しにくいという問題と、患者さんが首を動かしてしまうという問題があり、大腿静脈ほどではないが、血流感染を起こす。

 

咳喘息

　先週、事務職員から薬事委員会に出てくださいといわれた。新規購入薬を申請すると、委員会で説明する必要があるが、申請した覚えはなかった。　

　呼吸器科外来に来ている先生の依頼で、使いたい薬の申請書に、常勤医の名前として入れたのだった。名前を貸しただけなので、薬剤の説明は薬局長に代わりにしてもらうことにした。

　先月にその先生から新規薬を使いたい、と言われていた。薬剤名は生物学的製剤のテゼスパイア（テゼペルマブ）皮下注シリンジ210mgで、気管支喘息それも「既存治療によっても喘息症状をコントロールできない重症又は難治の患者に限る」というものだった。

　以前はヌーカラ（メポリズマブ）皮下注シリンジ100mgを使用していたが、効果はあまりなかったようだ。

 

　患者さんは50歳女性で症状が悪化した時でも喘鳴は聴取されなかった。診断は咳喘息となっていた。ここ数年毎年同じ時期（5～6月ごろから）に入院していて、当方が担当していた。

　今年は別の内科の先生が担当して入院していた。6月から8月まで2か月半入院して、なかなか症状が良くならず、苦戦していると思ってみていた。

　吸入だけでは治まらず、ステロイド内服を継続している。当方が担当した時は喘息発作に準じて、デキサメサゾン大量から漸減して、ある程度治まったところで外来に回していた。

　今回担当の先生はステロイドを漸減して、できれば中止したいとしていたが、その都度症状がぶり返していた。

 

　病棟（看護）師長さん（55歳女性）も咳喘息といわれて、呼吸器外来に通院しているといっていた。治療は吸入薬（ICS/LABA/LAMAの3剤配合）。

　今週の呼吸器外来には上記の患者さんの他にも、咳喘息で難治の患者さんたちが通院していた。48歳女性はICS/LABA吸入にプレドニンが屯用で頻回に出ていた。56歳女性はICS/LABA吸入にLAMA吸入が追加されて、デキサメサゾンが屯用で使用されている。

　

　咳喘息はまとまった成書がないが、案外患者さんはいて、難治の患者さんもいるのだった。（専門外来だから集まっているのだろう）

　テゼスパイア皮下注シリンジは176253円もする。

 

　

「これはコロナでしょう」

　9月21日木曜日に呼吸器外来に来られた先生（大学病院感染症科から）に、昨日記載した38歳男性のCT画像を見てもらった。

　一見して「これはコロナでしょう」と言われた。矢状断、冠状断のCTは以下の通り。

　COVID-19の抗原定性検査、PCR検査はいずれも陰性だった。感度を考慮すれば、偽陰性は出る。搬入当日に大学病院に電話して事情をお伝えして、すでにレムデシビルの投与を開始していた。

　COVID-19としてがっちり対応することになり、レムデシビルは5日間投与となった（3日間でやめるのも考えていた）。

　レムデシビルを販売しているギリアドに問い合わせたそうで、「医師がCOVID-19と判断すれば使用してさしつかえありません」といわれたそうだ。

　診断確定のためには、岡秀昭先生の「COVID-19 として（感染管理として）対応した上で、PCRを3回繰り返す」となるが、治療薬投与と矛盾するので再検はやめた。

　

　喘息発作としてはデキサメサゾン8mg（6.6mg）/日を2日間投与して、喘鳴は軽度になっていた。漸減して、4mg/日を2日・2mg/日を2日投与して中止することにした。ICSが効いてくるまで、プレドニン内服で少し続けるかは、症状を見て決める。

　絶対入院しないといって、入院を勧める妻と怒鳴り合いをしていたが、その後はきちんと通院している。

 

気管支喘息発作、縦隔気腫、COVID-19？

　9月19日火曜日は救急当番（発熱外来も兼ねる）だった。救急隊から発熱・咽頭痛・呼吸困難の38歳男性の搬入依頼が来た。

　COVID-19と思われ、救急隊もそのつもりだったようだ。到着後すぐにコロナとインフルエンザの迅速試験を行ったが、両者とも陰性だった。

　2日前の9月17日から喘鳴が始まっていた。小学校の時まで喘息発作があったが、その後はなかったそうだ。前日は体温測定して37.1℃、搬入時は37.3℃だった。

　発熱は微熱で咽頭痛はほとんどないという。2日前からの喘息発作が続いているのだった。酸素飽和度が90～92％で時々880％になる。酸素吸入2L/分を開始すると97～99％になった。

　感染が契機になったと思われ、ウイルス感染の原因がCOVID-19か通常の風邪ウイルスかになる。コロナのPCR検査を追加で提出した（結果が出るまで1時間）。

　喘息の治療はβ刺激薬の吸入を行って、ステロイド（デキサメサゾン8mg注＝6.6mg）を点滴静注した。喘鳴は続いていたが。搬入時より緩やかになってきた。

　コロナのPCR検査は陰性だった。さすがに発症3日目でPCR陰性ならコロナではないのか。コロナ用の部屋で治療を開始していたが、胸部CTを撮影して、通常の点滴室に移動してもらうことにした。

　胸部CTを行った放射線技師さんから画像上コロナらしいので、コロナ用の部屋に戻して下さいと連絡がきた。画像を書くにすると右肺にすりガラス陰影が散在していた。クリッとした限局性の陰影で、胸膜直下にちょこんとした小陰影もある。縦隔気腫も併発していた。

　確かにこれは、100人に見せればほとんどの人がCOVID-19というだろう、という陰影だった。コロナ用の病床に隣接した病室を疑診例の経過観察用にしている。そこに入院してもらって、またPCR検査を再検するしかない。

　入院の話をすると、経済的な問題から入院拒否だった。奥さんも説得したが、頑としてきかない。やむなく、500mlの点滴2本を外来で行って夕方までけいかを見た。

　酸素吸入は不要になったが、喘鳴はまだあった。翌日必ず受診するという約束をして帰宅となった。（翌日はちゃんと受診して、その後外来点滴を継続した）

　コロナ以外の風邪ウイルス感染症でも、胸部CTを行うとコロナ様の陰影があるのだろうか。