横行結腸癌だった

　10月12日に診た腸閉塞の85歳男性のその後。

　腸閉塞があり、胃切除術・S状結腸切除術の既往があることから術後の癒着性腸閉塞を疑った。心房細動・心臓ペースメーカー植え込み術後だったので、上腸間膜動脈閉塞などの血栓塞栓も疑ったが、CTでは否定的だった。

　外科の先生に相談して、当院で対応できない（緊急手術できない）ことから、ペースメーカー植え込み術を行った病院に搬送した。

　

　その患者さんが先週土曜日にしゃっくりが続くという訴えで、救急外来を受診していた。内科日直だった内科の別の先生が診察した。土日の救急外来受診者を一通り確認していて、腸閉塞で搬送した患者さんと気づいた（外科医が紹介状を記載したので当方には連絡がなかった）。

　搬送先の病院では、CT画像から横行結腸癌が疑われた。大腸内視鏡検査で横行結腸癌と診断して、狭窄部位にステントを挿入して、腸閉塞を解除していた。

　高齢で心臓病があることから、手術は行わない方針になった。患者さんもそのことは説明されて知っている。その後、同院の外来で経過観察となっていた。おそらく病状が進行して入院を要する時は、当院に入院依頼が来るのだろう。

　

　腸閉塞と診断した時に、もっとしっかりCT画像を読影する必要があった。術後ということで癒着性と思い込んで、新規病変の検索をしていなかったことになる。CT画像を見返すと、確かに横行結腸に腫瘤がある。

　搬送先の病院でステントを挿入された後の像。これは今月腸閉塞疑いで、心臓病の処方をしているクリニックから当院外科に紹介されて撮影された。腸閉塞と断定するほどではなく、経過観察とされた。その時骨盤底に腫瘤を認めて、播種が疑われていた。（結果的に手術適応はなかったのだった）

　先週末のしゃっくりも播種の影響が疑われていた。腸閉塞とは言えないので、安定剤屯用で経過をみてもらうことにしていた。

 

「皮下投与」の本

　内科の若い先生に、皮下注で経過をみている90歳歳女性の抗菌薬投与で相談された。ゼリーを少しだけ経口摂取して、あとは皮下注で投与している末梢用の点滴で経過をみている。心肺停止時はDNARの方針となっている。

　尿路感染症で発熱があり、治療したいという。大津秀一先生の本に、セフトリアキソンが皮下注（皮下点滴）で投与できることが記載されている。米国では淋病の治療にセフトリアキソン1回筋注で治療しているので、皮下注も可能だろう。

　とりあえず、院内感染ではあるが、尿培養を提出してセフトリアキソン皮下注で治療することにした。

　本邦初の皮下投与の本が出ていた。緩和医療科の先生が書いている。当院では緩和ケアで皮下投与もあるが、経口摂取できなくなった超高齢者で行うことが多い。

　皮下輸液の投与量は1500ml/日までだが、同一部位への投与量は200～500ml/日が無理なく吸収できるとある。投与速度は20～100ml/時で調整することが多い。

　当院は500ml/日を20ml/時で入れることが多い。要するに1日500ml1本だ。場合によっては（小学生にような小柄な老女）、200ml日のこともある。使用するのはもっぱらソリタT３・500mlだった。

　「吸収不良がある場合は、投与部位を2か所として、1日毎に交互に使用する」という方法もあるのだった。

　

肘関節炎

　85歳女性が尿路感染症（急性腎盂腎炎）で入院していた。担当していた内科の若い先生から相談された。

　セフトリアキソン（CTRX）で治療を開始していたが、尿培養で緑膿菌が検出された。抗菌薬を感受性のあるファーストシン（CZPOP）に変更して6日経過していた（当院の第4世代セフェムはセフェピムではなく、セフォゾプラン）。もともと尿カテーテル留置されていて、複雑性尿路感染症になる。

　熱が下がりません、という相談だった。炎症反応と尿所見は軽快していた。肺炎はなく、特に他の感染症を示唆する所見はなかった。

　通常感受性のある抗菌薬を投与しても軽快しない時は、偽痛風による関節炎が併発していたりする。認知症で自覚症状からの鑑別は期待できない。関節炎の有無を確認するように伝えて、その後に病室に診に行った。

　肘関節が腫れているようですという。確かに両側の肘関節が腫脹して、熱感があるように思われた。ただ患者さんはどこを触っても痛いという。前腕の真ん中をそっと押しても痛いと言われた。

　肘関節の所見は読めないとは思ったが、偽痛風のセットと肘関節のX線を撮影してもらった。意外にも両側膝関節はきれいで変形性関節症の所見もなかった。肘関節は変形性の所見があるが、石灰化の有無はよくわからない。

　偽痛風の関節炎では炎症反応が上昇するので、発熱だけが続いて、炎症反応が軽快するのは合わない。変形性関節症（OA)ではそうそう炎症反応は上昇しないが、これはOAの発熱？。

　抗菌薬は一定期間投与して中止として、NSAIDs併用で経過をみてもらうことにした。当院は今年度整形外科の常勤医がいなくなったので（大学病院から週2回の外来応援のみ）、この分野は弱い。

 

結節性紅斑か

　木曜日、内科の別の先生に発熱が続く55歳女性のことで相談された。

　1週間前から軽度の咳・痰があり、内科医院を受診した。鎮咳剤・去痰剤・抗生剤（AMPC）を処方された。3日で咳・痰は消失したが、倦怠感があった。保健所に連絡して新型コロナウイルスのPCR検査を受けたが、陰性だった。

　木曜日に両側結膜の充血があり、右下肢に出血斑があると、診療情報提供書に記載されていた。37℃後半の発熱が続いているという。

　確かに両側結膜は充血していた。咽頭発赤はない。両下肢（膝関節～下腿～足関節まで）には出血班ではなく、紅斑が散在していた。右膝から下腿上部にかけてが一番大きくて6cm×5cmくらいある。他は3～5㎝の紅斑だった。紅斑部は熱感があり、圧痛もある。

　膝関節・足関節自体は異常なかった。上気道炎症状があり、その後は発熱・紅斑が続くという経過だった。結節性紅斑だろうか。皮膚科医に診てもらうことにした。

　外来の処置室でいっしょに診てもらうと、結節性紅斑様ですね、ということだった。上気道炎が引き金になったのだろうか。皮疹そのものは典型的ではないらしい。粘膜疹の有無を確認していたが、それはなかった。

　プレドニン20mgで治療します、ということになった。検査結果が出るまで点滴もしていたので、プレドニン20mgを点滴静注で入れた。細菌感染も否定できず、ステロイドが入るので、血液培養2セットを提出しておくことにした。

　入院は希望せず、明日皮膚科外来に来てもらって、また相談（治療の場を）することになった。

　

「先生でしたか」

　地域の基幹病院から69歳男性が転院してきた。アルコール依存があり、最近酒量が増えて、肝機能障害が悪化していた。

　また、市営住宅の3階に住んでいるが、本人がいうには階段で転倒したという。腰椎の2か所が圧迫骨折を来して、整形外科でも診察されていた。入院後は幻視や言動の異常があり、精神科医も介入して抗精神薬を複数処方していた。

　コルセットが装着されて、ベット上の座位保持でも痛い。圧迫骨折の症状が軽減しないと、リハビリも難しい状態だった。

 

　妻は1年前に亡くなって、子供はいない。本人の姉が遠方から来ていた。家族に話をしようとすると、その姉から「（担当医は）先生でしたか」と言われた。「〇〇子がお世話になって」と言う。患者さんの亡くなった妻の名前に聞き覚えがあった。名前で検索して、退院サマリーを確認した。

　その妻は一昨年に基幹病院で膵臓癌の手術（膵頭十二指腸切除）を受けたが、断端陽性・リンパ節転移高度だった。術後に癌化学療法を受けていたが、昨年1月に腹腔内リンパ節腫脹が進行して、放射線療法も受けたが、その後は緩和ケアのみとなった。

　先方の緩和ケア科は長期に入院できず、といって在宅介護もできないということで、5月に当院に転院してきた。オピオイドの調整で癌性疼痛は軽快して、本来は外来治療でいいはずだが、夫に介護力がなかった（アルコールの問題）。

　何度か退院の予定を立てたが、心因性の疼痛も加わり（入院継続が決まると軽快した）、結局11月になくなるまで半年の入院になった。

　

　何故か鎮痛薬の処方がなかったので、当院で追加処方した。リハビリを開始するが、ベット上で少しずつ行うしかない。動けないという理由で尿カテーテルが留置されていたが、これは尿器でいいので抜去予定とした。

　自宅退院は難しそうで、アルコールの問題もあり、介護保険申請・施設入所が好ましい。姉は、さんざん迷惑をかけられてきているので、施設入所をいやがったら、もう関わらないと言っていた。

　この姉はちょっと特徴的なしゃべり方なので、患者さんの妻が入院している時にも来ていたなあと、思い出したのだった。

 

夫が連れて行った？

　肺癌で7月から入院してた87歳女性が亡くなった。肺癌診断時から肝転移・脳転移・肺内転移があった。

　施設に入所していたので、できるだ施設で過ごして、施設でみられなくなったら入院とされていた。病状がわかって、施設の嘱託医が施設に置くのをいやがったのか、結局1か月後に入院してきた。

　病状からそうは持たないだろうと思われたが、4か月以上持ちこたえた。脳転移からのけいれん発作が起きて、イーケプラが効かなかったが、ビムパットを使用するとぴたっと治まった。初めてビムパットで治療した患者さんになった。（正確には、神経内科に入院した膠芽腫の患者さんのけいれんで1回使用した）

　娘さんが来ていて、この患者さんの夫が一昨日亡くなったという話が出た。父親が母親を連れて行ったのでしょう、という。夫というのは、循環器科に時々入院していて名前は見覚えのある患者さんだった。1週間の入院で亡くなっていた。

　心筋梗塞の既往があり、PCIを受けていた。今回はBNPが3790・トロポニンIが18296（CK-MB・AST・LDHも上昇）を著明な高値を呈していた。心電図ではV1-3 に異常Q波（陳旧性）があり、新たにV5-6でST低下があった。NSTEMI？と判断されていた。

　この夫も左肺癌があり、年艇的に経過観察のみになっていた。今回の直接的な病状悪化の原因にはならなかっただろう。

 

　夫婦がお互いに相手が亡くなったことを知らなかったことになる。同じ葬儀社に依頼するので、連絡を受ける葬儀社も驚くことだろう。

 

　

脳出血

　先週、地域の基幹病院脳神経内科から転院の依頼が3件来ていた。コロナの対応で忙しいので、内科の別の先生や若い先生にそれぞれお願いした。（当方は、消化器内科からの訳ありのアルコール性肝硬変の転院を引き受けることにした）

　今日転院してきたのは、脳出血（左視床出血）・脳室穿破の73歳男性だった。担当は、内科の別の先生にお願いしていた。

　20日前に救急搬入された時点でも視床出血が脳室穿破しているが、アルコール性肝障害による血小板減少の影響か（と記載されているが3万程度）出血が拡大した。（添付されてきた頭部CTは、入院時と入院後の増悪）

　意識もJCS1桁から3桁に陥った。発症２週間目の段階で意識の回復はなく、家族と相談して末梢の点滴でそのまま経過をみる方針になったという。その時点で当院に転院依頼が来たという経緯だった。

　先方の病院では先生と妻だけの話し合いで方針が決定されたが、今日は他県から娘さんも来院していた。娘さんは聴覚言語療法士だった。

　当院でも改めて治療方針を相談して、先方の病院と同様の末梢点滴で経過をみることになったそうだ。もし行うとすれば、高カロリー輸液にするか胃瘻造設だが、後者は何かトラブルが起きそうだ。

　入院後に悪化した時に頭部CTではくも膜下腔にも出血がある。ここまでひどいと回復はさすがにないか。　

 

（後日記）

　患者さんは翌日には亡くなったので、転院した意味がないような結果になった。

 

　

多発性嚢胞腎

　土曜日に内科系の日直だった。日中に4日前に退院した90歳代女性が39℃の発熱で受診した。肺炎はなく、尿路感染症とも断定しがたかった。患者さんの訴えは両手～前腕の痛みだった。

　手関節の偽痛風が疑われたが、認知症で触診するたびに痛いかどうかが変わってしまう。両膝関節は変形性関節症の変化で、石灰化は少しありそうだが、はっきりしない。

　尿培養・血液培養を提出して、セフトリアキソン1gの点滴静注とNSAIDs（セレコックス内服）の併用で経過をみることにした。

 

　そのままいつものように病院に泊まって待機していたが、夜間の入院はなかった（当直はバイトの若い大学病院外科医）。金曜日に病室で転倒した新型コロナの87歳女性を診に、感染病棟に行ったりしていた。

　午前8時過ぎに当院で血液透析を受けている56歳男性が、けいれん発作で救急搬入されていた。当直医が診て、日曜日の内科系日直だった内科の若い先生に引き継いていた。

　ジアゼパム静注で治まらず、地域の基幹病院に搬送していた。そちらでイーケプラ点滴静注をして治まったので、入院は当院でと搬送されることになったと相談された（搬送前に相談してもらってよかったが）。

　そのままイーケプラ内服を継続することにした。添付文書によると、透析患者さんでは500㎎1日1錠で、透析日には透析終了後に250㎎追加となっていた。

　脳梗塞の既往（右後頭葉と左基底核）があるが、今日の画像では新規の脳梗塞はなかった。症候性てんかんと診断されていた。

 

　この患者さんは多発性嚢胞腎による腎不全で血液透析になった。ただし11年前に腎臓の出血・感染で両方の腎臓は摘出されている。その代わり？、多発性肝嚢胞があり、腫大した肝臓がCTで描出されている。通常の肝嚢胞が散在している像とは全く違う、まさに無数の多発だ。家族歴に母親も多発性嚢胞腎とある。

　

　日曜日も日中病院にいて、製薬メーカーに依頼された糖尿病の話をするためのスライド作成をしていた。今回は能登洋先生の本を興味深く読んでいた。統計に詳しい先生で製薬メーカーの大規模臨床試験を辛口に批評している。

　

腸炎？腸間膜脂肪織炎？

　木曜日の午後に74歳男性が腹痛で外来を受診した。内科外来の看護師さんが内科の若い先生に連絡した（呼びやすそうな先生を呼んだということ）。腹部CTで腸間膜脂肪織が白っぽいと、相談された。

　虫垂切除術と胃切除術の既往がある。2時間前に比較的急に腹痛が生じた。部位は臍部周囲で、圧痛はあるが腹膜刺激症状はない。腹部CTで見ると、確かに腸間膜脂肪織が白っぽいが、これまで診てきた腸間膜脂肪織炎に比べると淡い。臍部の右側の小腸の壁肥厚があり、消化液の貯留がある。どちらかと言うと腸炎なのか。

　白血球8300・CRP3.5と急性発症の割に、CRPがすでに上がっていた。患者さんは、その日すぐには入院できないというので、外来で点滴1本とアセトアミノフェン内服で、翌日再受診とした。

　翌日は症状の悪化はなかったが、入院するつもりで来ていたので、そのまま入院とした。泥状便が数回出ていた。便培養を提出しておいてもらった。

　入院後、腹痛は軽快して、食事摂取は良好だった。連休明けには退院になる見込みだ。

 

　30年前に十二指腸潰瘍で胃切除術を受けているが、胃はほとんど残っている。木曜日は夕方から保健所の会議に行くので、ちょっと消化器科医に相談していた。十二指腸潰瘍でこの手術はないなあ、という話になった。手術は他院でしているので、なんとでも言える。

 

　金曜日は保健所依頼のPCR検査を10件して、土曜日も10件した。火曜日に当院で健診を受けた30歳代女性が、新型コロナのPCR検査陽性と判明した。その女性が同居している妹さんが、コロナのクラスターが発生した施設で介護士をしていた。

　無症状であり、当院職員は濃厚接触者には当たらない対応はしていた。病院としてマスクは外して検査を受けた、内視鏡検査のスタッフ4名のPCR検査を念のため行うことになった。土曜日に検査したが、全員陰性だった。

　コロナのPCR陽性と判明した女子高校生の同級生複数と教員も陽性と判明した。感染管理ナース（ICN）の話では、来週学校全体のPCR検査を依頼されるらしい。当院と基幹病院で分けて数日かけて行うことになるのだろう。

 

 

　

 

被包化された胸水

　金曜日に内科医院から、肺炎疑い・胸水貯留の74歳男性が呼吸器外来（大学病院からバイト）に紹介された。

　水曜日にその医院から新型コロナウイルス感染症のPCR検査が依頼されて、保健所の指示で当院で検査した。結果は陰性で、その結果をみて内科医院で胸部X線検査を行った。右胸水を認めて紹介されたという経緯だった。

　その日はドライブスルー方式で10名の検査を次々に行った。保健所からの依頼書には、1週間前に38℃の発熱があり、その後に咳・喀痰・鼻汁が続いているとあった。

　PCR検査の時に、年齢的には普通の細菌性肺炎疑いだなあと思った。PCR検査の時は体温36.8℃で、見た目は元気そうだった。

　

　呼吸器外来で胸部CTを行うと、被包化された右胸水があり、肺炎発症から日数が経って随伴性胸水を呈したと判断された。白血球22000・CRP44.1と高度は炎症反応上昇を認めた。

　外来の先生から内科の若い先生に連絡がいって、入院治療を依頼された。喀痰培養（出ないところを無理やり吸入で）・血液培養・胸水培養を提出して、ABPC/SBTで治療開始となった。（経口抗菌薬が処方されていたので、菌はでないかもしれない）

 

　今時は、まずコロナの検査をして、陰性ならば医院・病院に入れて、通常の検査をするという経過になる。開業医の先生では、唾液を使ったPCR検査をするところもあるが（クリニックの外で施行）、紹介した内科医院はしていない。保健所にPCR検査を依頼すると、帰国者・接触者外来のある当院で行うことになる。