輸液時のインスリン（夏休み２日目）

　施設に入所（認知症）している76歳男性が食欲不振で内科外来を受診して、膵癌（体尾部癌）と判明した。全身状態から治療は難しいと判断されたが、家族（妹さん）の希望で地域の基幹病院消化器内科に紹介した。アスベスト肺があり、スパイロは測定不能だった。全身状態を考慮して、緩和ケアのみしかないと判定された。

　そのまま施設に入所させてもおけず、当院に入院となった。対症療法で経過をみるが、基本的には病状進行悪化時はDNRの方針となった。末梢からの点滴をしながら何とか食事摂取していたが、誤嚥性肺炎をきたした。幸いに抗菌薬投与で肺炎は治癒したが、STの嚥下訓練の結果、経口摂取は無理（わずかにお楽しみ程度。ただし痰が増える）と判断された。

　簡単な会話はできる方なので、末梢の点滴だけではなく、CVカテーテルを挿入して高カロリー輸液を開始した。受診時にHbA1c7.9％の糖尿病があった。５％グルコースの点滴施行時に血糖が270mg/dlだった。

　エルネオパ1500ml（グルコース180g）を開始したが、ヒューマリンＲ16単位/日で開始した。半日後に血糖が60台になり、ヒューマリンＲ10単位/日にしたが、それでも血糖が60台になった。

　結局ヒューマリンＲ６単位/日にして、血糖が150～200ちょっとになった。1週間経過して血糖が110になり、ヒューマリンＲ４単位/日に減量した。グルコース45gにインスリン１単位になる。案外少ない量でいいのだった。

　輸液時のインスリンは、１）末梢静脈輸液（5～10％グルコース）では輸液内混注（インスリンを輸液内に混ぜる）、２）高カロリー輸液ではシリンジポンプによるインスリン持続静注になる。１）でも血糖コントロール不良時は、２）と同じにインスリン持続静注に切り替える。

　末梢静脈輸液では、グルコース5～10g当たりヒューマリンＲ1単位を混合する。5％グルコース含有500mlではヒューマリンＲ2.5～5単位になる。実際は2～4単位だろう。高カロリー輸液では、グルコース10g当たりヒューマリンＲ1単位だが、これも実際はもっと少なくていいようだ。

　正しくはないのだろうが、実際はインスリン量が１日10単位くらいだと、高カロリー輸液内に混注して使用している。あとは、血糖測定して、血糖値が200～250mg/dl以上の時は皮下注で補正する。特にこの患者さんのように療養型施設への転院になる予定があると、シリンジポンプ使用では紹介しがたい。

 

 今日の午前中は、新神戸駅近くの布引ロープウェイに乗ってハーブ園を見た後、北野異人館を3箇所回った。新幹線で名古屋に戻って、高山線で下呂温泉に来た。名古屋から2時間かかる。

WPW症候群の頻拍発作（夏休み１日目）

　先週、循環器科の先生が当直の時に、内科医院から38歳男性が紹介されてきた。ちょうど帰宅する時にその話を聞いたので、専門医が当直の時でぴったりの症例と思った。

　翌日どんな波形だったのか画面で見ると、単純な心房細動ではなかった。wide QRSが不規則な頻脈を呈している。循環器科医の判断は、VTかpseudo VTだ、後者だろうと判断されている。Ca拮抗薬やジギタリスは禁忌なのでサンリズム点滴静注を行ったが、変化はなかった。

　presyncopeなので電気的除細動を行うとあり、ラボナールで静脈麻酔をして除細動が行われた。うまく洞調律に戻った。すると⊿波を認めて、WPW症候群だった。すぐにアブレーションのできる病院へ紹介すると話したが、患者さんはどうしても帰るといって帰宅した（突然死もあると説明している）。幸い翌日来院した時は無事に洞調律を維持してた。サンリズム内服で専門病院へ後日の紹介となった。

　循環器科医が赴任したので、平日の治療はお願いできるが、残念ながらまだ夜間休日まで対応することができない。日中相談できるだけで大分助かっているが。（心電図を貼りたかったが、やり方がわからなかった）

 

　今日は新幹線で新神戸まで来て、神戸観光をしていた。神戸は学会で三宮からポートアイランドに行っただけで、観光したことはなかった。普通にメリケンパークで神戸ポートタワーに上って、神戸港クルーズに乗船した。南京町をちょっと見て終了。ANAクラウンプラザホテル神戸に宿泊。

下痢が続く

　87歳男性が下痢が続いて8月初めに入院した。内科の若い先生が診ていたが、レボフロキサシン内服を処方していた。症状が軽快したとして10日後に退院にした。

　翌日症状が続いて、ふらふらして自宅で倒れていたと翌日受診してきた。当方が主治医になって再入院になった。便培養をしていなかったので提出したが、陰性だった。CDIの検査も抗原・トキシンともに陰性だった。

　点滴をして、低カリウム血症の補正をして経過を見た。発熱が出現したり、解熱したりで推移した。炎症反応も上がったり下がったりだった。便培養とCDI検査を再検したが陰性だった。

　消化器科で無処置で大腸内視鏡をしてもらった。肛門側の大腸に発赤が続いているが。潰瘍性大腸炎とはいえないという結果だった。再入院時の腹部CTで肛門側の大腸壁肥厚があり、その通りの所見になる。生検では陰窩膿瘍を認めるとあったが、組織像としては偽膜性腸炎寄りという報告だった。

　最初は感染性腸炎で抗菌薬投与で偽膜性腸炎発症した、あるいは最初から潰瘍性大腸炎だった、ということを想定した。

　偽膜性腸炎として、CDI検査を2回行って陰性ということはあるのか。自然に熱や炎症反応が良くなったり悪くなるのもわからない。潰瘍性大腸炎と偽膜性腸炎として治療薬を併用もあるが、まず潰瘍性大腸炎を想定してペンタサを開始してみた。3日後から解熱して、表情も良くなり食事摂取量も増えてきた。ただし下痢の改善はまだ若干というところだ。フラジール併用は見合わせて、来週まで経過をみることにした。どうなるかまだわからない。

 

骨髄異形成症候群

　先週から他病院からの転院依頼が増えてきた。今日は隣県の血液内科のある病院から90歳女性が転院してきた。見かけは元気そうで、セッティングすれば自分で食事摂取できる。

　昨年10月に汎血球減少症で内科医院からそちらの病院に紹介になった。骨髄検査の結果、骨髄異形成症候群（MDS）・骨髄線維症と診断された。高齢（定義上は超高齢者になる）で積極的な治療はできないので、貧血に対する輸血を断続的に行っていた。家族の話では外来ではなく、入院で行ったらしい。ちょっと自宅から遠いので、2～3日入院して輸血したのかもしれない。

　今回は7月下旬に腰椎圧迫骨折でその病院の整形外科に入院した。その後肺炎になって血液内科で治療していた。そのまま入院あるいは外来治療をするつもりだったらしいが、家族が家から近い当院への転院を希望したのだった。芽球が末梢血に10％出ているというので、すでに急性骨髄性白血病になっていると思われた。

　あまり患者さんのやりとりをしていない病院なので、お互いになじみがない。診療情報提供書には、血液内科医が貴院にいないことは家族が承知しております、とあった。「骨髄異形成症候群（芽球が増える、白血病の前段階のタイプ）」、と補足がついていた。

　「輸血はHb8g/dlを維持するように、血小板は2万を保つように」と細かく指示していた。血小板輸血は適応をみて決めるが、数日の効果しかないので実施しないかもしれない。「最終的には白血病の進行や、肺炎・敗血症などの感染症で亡くなるケースも多いです」、と予後の見込みも記載してた。

　血液内科医からみれば、一般内科への転院は心配だったのだろう。確かに、子供にお使いの道筋を教えるようなものかもしれない。

尿管結石

　55歳男性が金曜日に夜間に腹痛で救急外来を受診した。当直は外部の病院の先生だった。当院からお願いして交替で来てもらっているので、バイトというよりは応援医師ということになる。

　内科の当番だったので連絡が来た。患者さんの話では、胃健診のバリウムを飲んでから、便秘になってバリウム自体も十分に出ていないそうだ。腹部単純X線で確かにバリウムは残っているが、量はそれほどでなく、便もたいしてたまっていない。血液検査では炎症反応陰性で特に問題なしだった。下剤と鎮痛薬（アセトアミノフェン）で帰宅にするつもりだったが、入院を希望されたので、入院にしたいということだった。

　翌土曜日に病棟に診に行った。病棟の看護師さんの話では腹痛が続いているという。患者さんはやはり、バリウムが出なくて苦しいという話をしていた。腹部は平坦・軟で、右下腹部から正中に圧痛といえば圧痛かいう程度の軽度の所見だけだった。それよりもまず右側腹部から臍部にかけて皮疹が散在していた。帯状疱疹に見える。

　看護師さんは入院後に気づいたらしい。なんだ、帯状疱疹の初期だったのかと思ったが、疼痛が神経痛様ではない。ある程度持続した痛みだった。左側も痛いような気もするという。腹部CTで確認すると、右尿管結石があった。主な痛みはこっちだった。尿は肉眼的血尿ではない。

　土日だし、まず鎮痛薬と帯状疱疹の薬（ファムビル）で経過をみることにした。排石しなければ泌尿器科紹介にすればいいと軽く考えていた。ところが、腹痛が続いてアセリオ点滴静注やソセゴン静注を何度も使っていた。

　当院は非常勤医の泌尿器科外来だけなので（今日はない）、基幹病院の泌尿器科医に相談した。何しろ入院のベットがないので、単なる尿管結石は入院にはしていないという。閉塞性尿路感染を入院の適応としているそうだ。外来受診なら診て上げますと言ってもらったので、さっそく明日外来受診の予約をとった。尿管ステントで処置するとおっしゃっていたが、それはどんなもの？。

　腹部CTを見ると、右腎臓の周囲にケバ立ちがあり、周囲に炎症が波及しているのだろうか。入院後は37.1～2℃になることもあるが、ほとんで平熱で推移していたが。

　

切断された下肢は

　先週の日曜日に救急搬入された糖尿病性壊疽（左下腿～足）の78歳男性は、CTで骨周囲や筋層内にガスを認めて、その日に下肢切断術を受けた。その後の経過は順調で、糖尿病の治療は内科に依頼された。

　ところで、切断された下肢はどうなるのか。これまで考えたことはなかった。病院で廃棄するわけにもいかない。

　どうなるのかというと、家族に引き渡されて、火葬になるのだった。病院の通常の診断書が提出されて、それを役所に持っていって火葬の許可が下りる。火葬後のお骨をどうするかは、外科医もわからないと言っていた。家族が保存するか、お墓があれば下肢のお骨だけ入れておくのだろうか。

　

　感染管理は基本的に感染管理ナース（ICN、正確にはCNIC）に全部任せているが、立場上多少は勉強しないとまずい。とりあえず、読みやすそうな「感染予防策の考え方」矢野邦夫著（リーダムハウス）を購入した。いや感染管理のテキスト（順天堂で作成）は購入したが、いかにもテキストという感じで読む気が起きなかった（内容はすばらしいはず）。矢野先生の本はとにかく読みやすい。感染症の学会で座長をされているのをお見掛けしたことがある。

　

薬剤性と細菌性

　内科の若い先生に、月曜日に入院した肺炎の82歳男性のことで相談された。現病歴は6月から始まる。

　6月に倦怠感・易疲労感で内科クリニックを受診した。胸部異常影があり、胸部CTで両側肺野に淡いスリガラス様陰影を認めた（当院放射線科に画像検査が依頼）。改めて当院の呼吸器外来（大学病院からの応援医師）に紹介された。

　整形外科クリニックから処方されていた芍薬甘草湯による薬剤性間質性肺炎と診断された。原因薬剤が中止されて、プレドニン30mg/日が処方された。肺陰影は順調に軽快していた。プレドニンは5mg減量された。

　そして今回の肺炎になる。淡いすりガラス様陰影というよりは、浸潤影的な陰影だった。ただし両側対称的な分布なのが気になる。細菌性肺炎の併発として、入院後に抗菌薬投与で治療を開始していた（ABPC/SBT）。すんなりと解熱というほどではないが、軽快しているように見える。喀痰培養でインフルエンザ桿菌が検出された。呼吸器科医と相談して決めてもらうしかない。

　呼吸器外来に来た先生に相談して、プレドニン30mg/日に戻して、抗菌薬はセフトリアキソンに変更して経過をみることになった。来週まで経過をみないとまだわからない。

 

　スルバシリン（ABPC/SBT）はMeiji Seikaファルマの製品だが、出荷調整が行われて一時的に手に入らなくなった。MRさんが説明に来ていて、今年の冬くらいにまでかかるらしい。ABPC/SBTの先発品・複数のジェネリック製品も同様だった。抗菌薬適正使用でペニシリン製剤の推奨・高容量投与になって、出荷数が増加しているためらしい。当院のスルバシリンは今週分でなくなるので、新規には投与できない。

周期性四肢麻痺

　興味深い症例があった。患者さんは31歳男性で、6月から脱力発作を繰り返していた。両側大腿部痛を訴えて、まず整形外科クリニックを受診した。症状が続いて、当院の整形外科に紹介となった。

　整形外科外来では、症状は発作的に起こること、筋肉痛というより筋力低下であると判断された。発作的に両下肢の筋力低下（その後左上肢にも）が生じて、回復すると元に戻っている。

　整形外科から神経内科の新患外来に紹介された。すぐに周期性四肢麻痺と診断されて、甲状腺機能検査では機能亢進だった。血清カリウムは正常域で低下していない。甲状腺外来に紹介された。

　ちょっと当院の事情になるが、甲状腺外来は外科で行っていて、本来は甲状腺癌（結節性甲状腺腫の鑑別）を扱っているが、機能亢進症（バセドウ病）や機能低下症（橋本病）も診ている。抗TSH受容体抗体陽性でバセドウ病と診断された。抗甲状腺薬（メルカゾール）とヨウ化カリウ丸が開始された（正常化までのβブロッカーも）。

　昨日の午後に左背部痛から下腹部痛で救急搬入されて、左尿管結石と診断された。外科で入院して、合わせて治療を行うことになった。血清カルシウムが10.9～11.1と軽度に上昇している。副甲状腺機能亢進が気になるが、intact PTHはやや低下していた。甲状腺機能亢進症の影響らしい。

　整形外科～神経内科～甲状腺外来という経緯で診断・治療にたどり着いている。最初は大腿部痛の訴えだったが、自覚的にそう感じたということなのか。血清CKは正常域で神経痛でもない。

　

　大学の病理に学位研究でいっていた時に、副甲状腺機能亢進症の剖検例があった。高カルシウム血症から尿路結石をきたして、尿路感染症から敗血症性ショックに陥って死亡していた。病理の教授が小さな副甲状腺腫瘍（腺腫）をつまんで、「獅子身中の虫ですなあ」と言ったのを覚えている。

 

動脈瘤２例

　腹部大動脈瘤の破裂と診断された93歳男性はそもまま急変するかと思われたが、先週から１週間持ちこたえて今朝方に亡くなった。胆道感染を併発していたので、その治療をしていた。破裂の程度によってはこのような経過になるのだった。

　90歳男性も左総腸骨動脈に6cmの動脈瘤がある。発熱・肝機能障害があり、肝内胆管～総胆管の拡張が認められた。総胆管末端の結石が疑われて、地域の基幹病院消化器内科へ紹介された。結石は否定的ということで、また当院に戻された。感染性動脈瘤の症状ということで、当院の外科（血管外科）に紹介された。

　今日外科医に訊くと、感染性動脈瘤ではないと思うことだった。胆道系の拡張・肝機能障害は腫大した胆嚢が総胆管を圧迫したことによるのかもしれない。炎症反応・肝機能紹介は軽減していた。

　このまま抗菌薬で軽快すれば、退院にもっていける可能性もあるそうだ。動脈瘤がいつ破裂してもおかしくないが、家族と相談の結果、手術はしない方針となっている。

肺血栓塞栓症

　内科の若い先生に77歳女性のことで相談された。10日に発熱・炎症反応上昇で入院していた。肺炎はなく、胆道感染症も否定的だった。CVA tendernessはないが、尿混濁はあるので、尿路感染症（急性腎盂腎炎）疑いという判断だった。セフトリアキソン投与を開始して、軽快しているようにみえる。

　昨日体動時に少し息切があり、酸素飽和度が90％を下回った。酸素吸入２L/分を開始して、飽和度94～95％にはなっていた。D-dimerが15.5と上昇している。胸部X線で肺動脈の拡張（太い！）を認めた。肺野に異常を指摘できない。

　胸部造影CTをするかどうか迷ったらしいが、これは肺血栓塞栓症しかない。造影検査をする一押しがほしくての相談だったようだ。結果は両側の肺動脈に血栓を認め、左下肢に深部静脈血栓症があった。

　循環器科に相談して、腸骨静脈に大きな血栓がないことを確認してから抗凝固療法を開始することになった。ヘパリンはワンショットとDOAC倍量内服の指示が出た。

　入院時やその前の胸部X線でも肺動脈は目立っている。慢性肺血栓塞栓症がと思ったが、15年くらい前に心房中隔欠損症（ASD）の手術を受けていた。その年齢で手術していれば、ある程度肺高血圧はあったのだろう。

　両下肢の腫脹はなく、左大腿部が痛いというが、いつからですかと訊くと、ずうっと前からと答える。循環器の先生から、入院時の症状は深部静脈血栓症の症状だったかも、と言われた。