ホテル療養からの入院～COVID-19

　昨日の月曜日、COVID-19でホテル療養中の40歳男性の入院依頼が来た。３つ隣町在住だが、保健所依頼のPCR検査は先週に当院で行っていた。

　職場でCOVID-19に罹患した人が出て、濃厚接触者としてフォローされていた。最終接触が8月20日で、8月23日には発熱では発症していた。8月24日にPCR検査を受けて、翌日陽性と判明した。

　そのままホテル療養となっていたが（両親と同居）、高熱が続いて呼吸困難を訴えた。酸素吸入2L/分を開始しているという情報だった。午後に救急車で搬送されてきた。

　胸部CTで両側肺野にすりガラス陰影～浸潤影が多発・融合していた。陰影の濃度からは初期から少しに日にちが経っていると判断されるか。それでもすりガラス陰影そのものもあり、まだ進行している可能性がある。

　病室に入ると酸素4L/分で酸素飽和度が94～96％だった。室内のトイレまで歩くと、飽和度が70％台に低下した。今日はマスクで5L/分になっていた。

　

　入院したのは発症8日目になり、抗ウイルス療法ではなく、抗炎症の時期になる。デキサメサゾンの点滴静注を開始した。

　身長175cm・体重95KgでBMI31（＞30）と重症化因子の肥満がある。CT像は横臥して撮影しているので、腹部に圧迫されて肺の広がりが悪い。

　高脂血症と高尿酸血症で通院しているが、HbA1c6.6％と軽度の糖尿病もあった。デキサメサゾンで血糖が上がってしまうので、毎日血糖測定が必要になる。

　末梢の静脈が見づらく、看護師さん泣かせだった。肘から何とか採血をして、点滴ラインは肘正中付近からやっと入れた。

　これはホテル療養ではとても無理な病状だ。

 

 

むずむず脚症候群

　高血圧症・糖尿病で内科外来に通院している90歳女性は話好きで、家庭のこと自分の症状のことをあれこれ話していく。

　脳梗塞後遺症・認知症で神経内科に通院させていた夫が亡くなって、介護生活は終わった。しかし自分も両膝が悪く、整形外科クリニックに週数回通院して理学療法を受けている。今は自分が動くので精一杯だった。

　血圧・血糖は安定していて、内科的には問題がなかった。症状はもっぱら整形外科で診ている症状で、自分でもどうにもならないとは思っているが、愚痴をこぼすと気が晴れるらしい。

　

　前回の外来で、夜間に脚をじっとしていると動かさずにはいられなくなり、夜間に歩いていたという話が出た。それで自分なりに対応していたが、最近は歩くのがひどくなり、その症状で困っているという話が出た。

　いつからありますか、と訊くと、10年くらい前からだという。早く言ってくれればと思ったが、動くと良くなるので、そういうものだと思っていたようだ。

　まさにむずむず脚症候群だった。ドパミンアゴニストのプレミペキソール（ビ・フシフロール）を開始した。今日どうなったか訊いてみると、その症状は良くなっていた。初期量で開始しているので、あとは症状をみて漸増して調整する。

　腰と膝が痛いので所見がとりにくいが、明らかなパーキンソンの症状はないと思う。それでもその目で今後も経過をみていくことにした。

　

　診察中に、COVID-19の入院依頼が来た。ホテル療養中の40歳男性が発熱が続いて、酸素飽和度が下がっているという。午後のPCR検査（行政検査）が終わるころに、救急搬入されてくる。

　発症は8月23日ですでに1週間経過しているので、ちょうど悪化する時期だった。どのくらいの肺炎を呈しているのだろう。

 

直腸癌

　金曜日の午前中に施設からFAXが送られてきた。直腸癌の96歳女性が亡くなったという。

　もともとは気管支喘息で通院していた。他院の喘息治療でちょっと有名な先生が診ていた。その病院や地域の基幹病院に気管支喘息発作で入院した既往がある。

　喘息発作で当院に入院したことをきっかけに、退院後は当院の外来に通院するようになった。ICS/LABAの吸入とモンテルカスト内服、心不全の利尿薬内服で治療していた。

　高齢で在宅介護が困難になって、施設（老健）に入所となった。ご本人はその施設がかなり気に入っていた。軽度で認知力低下はあるが、もともと陽気で話好きだった。施設嘱託医が処方するので、当院通院はなくなった。

　2019年の11月に血便が出て、地域の基幹病院消化器内科を受診した。直腸に全周性の腫瘍を認めて、直腸癌と診断された。下部消化管内視鏡検査も治療も拒否した。当時94歳で手術はしないだろうと思うが。

　経過観察となり、当院内科外来に紹介されてきた。本人の希望は、気に入っている施設で過ごしたいということだった。

　その後、持続的に血便はあったが、鉄剤投与で何とか貧血の程度は同じで保っていた。出血量が多くなって、輸血のために3回入院した。（CT像は今年の入院時）

　入院した日から、いつ施設に帰れるか、と訊かれた。施設では血便が続く入所者をみたくはないのだろうが、長年入所しているのと、本人のキャラクターもあり、入所を継続していた。当院としては、悪化時（出血による貧血・ショック）はいつでも入院できることにしていた。

　最期は入院で看取るつもりでいたが、急な出血で一気にショックとなり、そのまま亡くなったのだろう。家族も病院への搬送を希望しなかったようだ。

　大好きな施設で亡くなったので、本人は本望だったのかもしれない。

 

新型コロナワクチン接種後に

　水曜日の当直の時に、午前0時直前に56歳男性が呼吸が苦しいという訴えで救急外来を受診した。その前に救急隊から、救急搬入ではなく相談です、と連絡が来ていた方だった。

　その日、市内の大規模接種会場で新型コロナワクチンの1回目を受けた。仕事は大工さんだった。午前中仕事をして、午後からワクチン接種をして、そのまま帰宅していた。

　午後9時ごろに寝たが、午後10時ごろに息苦しい感じがして起きた。息苦しくて死ぬのではないかと思ったそうだ。嘔気がして、何度か吐こうとしたが、何も出てこなかった。

　救急要請して、救急隊は出動したが、意識清明で普通に歩行はできる。発熱はなく、バイタルは問題なかった。通常は自宅の車で受診してもらうのですが、ということだったので、来てもらうことにした。

　診察しても異常はなかった。いらいらして、アーッと叫びたくなると言う。過呼吸の傾向があったが、話を訊いているうちに落ち着いてきた。

　本人は安定剤をもらって帰宅してもいいと言ったが（こちらから提案はしていない）、奥さんは心配で家には置いておけないので、病院に置いてほしいと言う。

　パニック発作にように思えてきたが、既往はなさそうで、断定もできない。看護師さんは、自分から安定剤をというのはおかしいですよね、といっていた。

　当院の検査は午後10時まで放射線技師と検査技師がいるが、その後は帰宅してしまう。必要時は呼び出しになる。（遠方から通っている人は院内にそのまま泊まっているが、その日は2人（女性）とも帰宅していた）大至急検査ではないようだ。

　点滴をして、嘔気止めプリンペラン注とアタラックスPの点滴静注をすることにした。その後、すぐにではないが眠っていたようだ。

　午前6時半ごろに、もうすっかりよくなったので帰宅したいと希望された。8時半から診療が始まるので（迎えに来る奥さんの都合もある）、そこまではいてもらうことにした。

　血液検査はやめて、胸部X線と心電図を確認したが、異常はなかった。もう絶対に2回目のワクチン接種は受けないと言っていた。今回の症状はワクチンとは関係なさそうですと伝えて、次回まで3週間あるのでよく考えてもらうことにした。

　インフルエンザの予防接種はまったく受けていないそうで、今回のワクチン接種は子供の時以来だったらしい。

 

褥瘡感染

　水曜日の当直の時に、午後6時過ぎに高熱の95歳男性が救急搬入された。

　隣町在住で高血圧症などで町内の医院に通院していた。1週間前から脱力で歩行できなくなってきた。その日かかりつけの医院を受診したが、年齢のせいでしょうと言われたそうだ。翌日にでも町内の病院へ紹介することになった。

　動きが悪くなってから、以前からあった仙骨部の褥瘡がひどくなり、家族がその日入浴させた。さらに動けなくなって、救急要請したという経緯だった。

　救急隊から発熱40℃で仙骨部に深い褥瘡があります、と搬入依頼が来た。入浴後でほとんど裸だったので、救急隊が褥瘡に気づいたのだった。褥瘡感染だけか、肺炎や尿路感染症があるのか来てみないとわからないと思った。

　搬入時、普通に会話はできて、認知症のようではなかった。身体を横にすると、確かに仙骨部に深い褥瘡があり、悪臭で押すと膿が出た。

　新型コロナの抗原検査を形だけ行って（陰性）、頭部CT（慢性硬膜下血腫の既往あり）と胸腹部CTを行った。

　頭部CTでわずかに硬膜下血腫があるが、経過をみていいようだ（これでADL低下するとは思えない）。胸腹部CTでは肺炎はなく、肝胆道系にも異常はなかった。尿はきれいに見えたが、尿沈渣で白血球＞100/HPFだった。尿路感染症もあるようだ。

　血液培養２セットと尿培養を提出して、仙骨部褥瘡があることから尿カテーテル留置となった。

　入院としてスルバシリン（ABPC/SBT）で開始した。翌日木曜の昼前に、細菌検査室から血液培養２セットからグラム陽性球菌が出ていて、連鎖球菌らしいと報告が来た。

 

右下腹部痛

　火曜日に市内の医院から、右下腹部痛の35歳女性が紹介されてきた。

　その前の週に排尿時痛で受診して、膀胱炎として治療を受けた。その時から軽度に右下腹部痛があったそうだ。腹部触診を受けて圧痛を感じたという。第３世代セフェム系の経口薬で膀胱炎は軽快した。

　その日は朝起きた時から右下腹部痛がひどかった。同じ医院を受診して、当院に紹介されたという経緯だった。当院受診時は右下腹部痛の程度は朝よりも軽減している。

　腹部は平坦・軟で右下腹部に圧痛があるが、腹膜刺激症状はなかった。医院の検査では白血球10200・CRP0.2と急性期の炎症反応だった（院内でできるらしい）。

　症状としては急性虫垂炎疑いだが、先週の膀胱炎の時からあったこと、朝に強かった痛みが軽減していることは合わない。紹介でもあり、腹部造影CTを行った。

　上行結腸の左側に沿って虫垂が上側に上がって、末端ではくるっと回っていた。虫垂自体はすぐに指摘できる大きさではあるが、壁肥厚とはいえない。周囲脂肪織の炎症像もなかった。

　そして大きな卵巣嚢腫が下腹部正中にある。（子宮筋腫で子宮全摘の既往がある）捻転の症状とするほどの痛みではないようだが、否定はできない。下腹部正中に圧痛はまったくないが、右卵巣だとすると圧痛は右下腹部でもいいのか。

　消化器科医に相談したが、虫垂炎とはいえないと言われた（その日外科医は夏休みだった）。抗菌薬内服で1日経過をみることにした。処方はオグサワ（オーグメンチン＋サワシリン）にした。

　水曜日に外来に来た時は、右下腹部痛はさらに軽減していた。前日と比べると、白血球6800・CRP0.9と軽快し始めた時のパターンと思われた。同じ抗菌薬を追加して、来週まで経過をみることにした。

　卵巣嚢腫については婦人科外来に紹介した。腹部エコーの所見と腫瘍マーカー正常域で良性卵巣嚢腫とされた。これは経過をみるようだ。

　卵巣嚢腫が捻転しかけて、治ったところなのかどうかはわからない。

 

直腸癌～肺結核疑い

　月曜日に消化器科医から相談された。内科医院から大腸癌疑いの72歳男性が紹介されてきていた。

　造影CTで直腸癌と確認して、内視鏡検査で生検もしていた。そこは想定内だったが、CTで右肺尖部に空洞性病変があった。肺結核疑いになる。

　地域の基幹病院の消化器内科と呼吸器内科に紹介しようとしたが、肺病変の検査をしてから、と言われたそうだ。それはそうだろう。

　

　喀痰はほとんど出ないというので、ネブラーザーで吸入して出してもらうか、だめなら胃液採取になる。3日間の喀痰抗酸菌染色と培養、それに結核菌PCR検査を提出してもらうしかない。

　次の日にネブライザー吸入後に喀痰を提出したが、抗酸菌染色では陰性だった。続けて、検査をしても塗抹では出ないのかもしれない。3日間の喀痰塗抹が陰性の時は、そこからどうしたらいいか。

 

日曜日の肺炎

　先週末は珍しく病院から連絡が来なかった。新型コロナの4名も病状は安定していたので、他の病棟の患者さんたちも安定しているのだろうと思っていた。

　実際はそうではなかった。入院の2名が肺炎を発症していた。日曜日だったので、指示の通りの対応をして翌日まで経過をみていたのだった。

 

　ひとりは肺癌・脳転移の85歳男性で、今回は尿路感染症と肺炎で入院していた。お盆前に希望もあって、いったん退院として、できれば1か月くらい自宅で過ごせればと思っていた。

　1週間で再入院となってしまった。尿路感染症から敗血症性ショックになって、昇圧薬を使用していて、先週末に中止していた。発熱とともに血圧も低下して、昇圧薬も再開していた。（抗菌薬は週明けまで継続になっていた）

　末梢静脈からの点滴が困難で、入院の時に対応（発熱外来）した先生が、右大腿静脈から中心静脈カテーテルを挿入していた。血液培養２セットと尿培養、さらに喀痰培養を提出した。

　カテーテル関連血流感染も考えたが、発熱時に喀痰が増加して吸引したという。胸部X線で右上肺野と下肺野に浸潤影があり、肺炎再発だった。

　まだ入院時からの抗菌薬が継続していた（週明けに中止の予定だった）ので、通常の肺炎なのかどうかわからない。血液培養の結果をみるまで、中心静脈カテーテルはそのまま様子をみることにした（抜去すれば入れ替えになる）。

 

　もうひとりは左下歯肉癌の93歳男性で、発熱と酸素飽和度の低下があった。こちらは末梢静脈からの点滴とごく少量の経口摂取で経過をみていた。

　まず誤嚥性肺炎だろうと思われた。胸部X線で確認すると、やはり左下肺野に浸潤影を認めた。こちらは誤嚥性肺炎でいいようだ。

　カナダから娘さんが帰国していて、2週間の経過観察とPCR検査を受けてから、当地に面会に来ることになっていた。

 

　発熱が土曜日だと連絡がきたはずだが、日曜日だと翌日まで経過をみてくれたりする。どちらも病状悪化時はDNRになっているのもあるかもしれない（DNRは必要な治療は全部行って、心肺停止時の心肺蘇生のみ行わないということだが）。

 

心肺停止

　今月半ばから内科2名となって、週末は金曜から日曜までの当番を交代で担当することになる。先週末は他の先生だった。土曜と日曜にそれぞれ高齢者が肺炎で入院していた。

　金曜日は外部の先生が当直だった（バイトだが、地域医療応援になる）。勤務は土曜日の午前8時30分までだが、8時過ぎに心肺停止の71歳男性が搬入されていた。

　

　その30分くらい前に家族が、吐血して呼吸をしていないのに気付いて救急要請した。搬入後も心肺蘇生を継続したが、反応せず、（家族の同意を得て）死亡確認していた。

　死因不明なので、Autopsy imagingが行われた。頭部CTは異常がなかった。胸腹部CTで両側肺野に陰影が広がっていた。食道から胃には消化液が貯留している。

　嘔吐して誤嚥してさほど時間が経過していないので、肺野の誤嚥は血性と思われる。胃潰瘍か食道静脈瘤か確定できないが、上部消化管出血が発症して両側肺に誤嚥したと推定された。アルコール多飲の方という。

　

　すでに勤務時間は過ぎていたが、土曜日の日当直は常勤医ではなく外部の先生（大学病院からのバイト）だったので、引き継げなかったようだ。心肺蘇生術、死亡確認、そしてAutopsy imagingと行って、結局午前10時近くまで勤務してから帰られた。

 

　

抗体カクテル療法

　新型コロナの抗体カクテル療法が特例承認された。供給は難しいらしいが、医療機関情報の登録の通達が来ていたので、とりあえず登録の手続きをしてもらった。

　適応は「発症から7日以内の酸素投与を必要としない患者」で、「重症化リスクのあるものとして入院治療を要する患者」に限定されている。

　重症化リスクは、65歳以上の高齢者、悪性腫瘍、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、慢性腎臓病、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症、肥満（BMI30以上）、喫煙、固形臓器移植後の免疫不全、妊娠後期、になる。

　商品名ロナプリーブ（カシリズマブ・イムデビマブ）で2名分がバイアルに入っている。それぞれの成分600mgを1回だけ点滴静注する。一人分を使用すると、残りは48時間以内に使用しないと廃棄になってしまう。（なぜ一人分ずつのバイアルにしないのだろうか）

　

　呼吸器外来に来てもらっている先生（感染症内科）に使用経験があるか訊いてみた。使用例は2例知っているそうだ。一人は他院で使用して重症化して大学病院に搬送された。もう一人は大学病院の呼吸器内科で使用して、やはり重症化したそうだ。

　感染症内科ではまだ使用していなかった。たまたまなのかもしれないが、最初の使用例の印象が悪いと、ちょっと使用をためらってしまうだろう。

　別の病院の感染症内科の先生にも訊いてみた。供給が良ければ、今後どんどん使用することになっていく薬剤と言われていた。入院で点滴静注して、症状軽快すれば、入院治療からホテル療養に切り替える（他の患者さんを入院させることができる）のに向いていると言っていた。

　東京・大阪ではこの薬を使用して、できるだけ外来治療にするセンターをつくるらしい。自分では使用経験はまだないそうだ。

　当院は、ちょっとだけ他院での使用状況をみてから判断することにした。（10日間しっかり入院してもらってかまわない病院なので）