危なかった話

　3月16日（土）は当直だった。17日（日）の早朝に（午前7時前）、他院でインフルエンザＢ型と診断された36歳男性から、発熱40℃で頭痛がするので診てほしいと連絡が入った。

　午前1時半に救急外来を受診した患者さんが帰って、その後は幸い受診がなく、救急要請もなかった。まだましな当直ではあった。

　すぐには解熱しないだろうと思った。緊急性はないので、午前8時に来てもらうことにした。その時間だと、日直の看護師さんも出てきている。当直だった年配の看護師さん（リハビリ病棟の看護師長）もほっとした様子だった。

　診断は付いているが、発熱外来なのでコロナも含めて迅速検査になる。コロナもインフルエンザも陰性だった。

　3月14日から発熱があり15日に市内の医院を受診して、インフルエンザＢ型と診断されていた。抗ウイルス薬はゾフルーザが処方された。妻と子供2人もインフルエンザＢ型に罹患していて、診断は間違いない。

　咽頭違和感があるが、咳はほどんで出なかった。頭痛がひどいという。ほぼ3日目なので、そろそろ軽快して来ることにはなる。咳・痰がほどんで出ていないので肺炎を併発したようにも見えない。発熱以外のバイタルは問題なかった。

　インフルエンザでウイルス性髄膜炎というのはどうなのかと思った。jolt accentuationを確認してみると、「首のヘルニアで整形外科でロキソプロフェンを処方されている」といいながら笑顔で首をぶんぶん振ってくれた。陰性だろう。

 

　念のため血液検査（時間外は簡易検査のみ）と胸部Ｘ線を確認することにした。肺炎像はなかったが、白血球14000・CRP 23.0と著明な上昇があって驚いた。胸腹部CTを追加して確認したが、やはり肺炎像ははっきりしない。腹部にも問題はなかった。

　正しくは血液培養を出すところだが、ムチムチして血管が見えにくく手背の静脈しか見えない。インフルエンザをきっかけに細菌感染を併発してことは（たぶん）確かなので、抗菌薬は必要だろう。

　入院はできませんということで（一家でインフルエンザ罹患で子供がまだ小さい）、外来でセフトリアキソン（2g）を点滴静注して、翌月曜日に外来で相談することにした。

 

　翌月曜日は、朝に38℃だったという。整形外科のロキソプロフェンを飲んできたためか、受診時は36℃台だった。頭痛は楽になりました、という。このまま外来治療で、ということになった。セフトリアキソンを点滴静注して、その後は抗菌薬内服を数日続けてもらうことにした。

　これまでも風邪を引くと、40℃の高熱がでるそうだ。ただし、40℃になるのは1日だけで、その後は下がるので受診はしないという。（多分、翌日平熱ではない）まだ若いが喫煙者であり、気道に感染を来しやすいのはあるのかもしれない。体重が100Kg近いことも関連している？。

 

　抗菌薬内服はレボフロキサシンにしようと思ったが、入力すると薬局からすぐに連絡がきた。21歳の時に、風邪症状で耳鼻咽喉科でクラビット500mg（レボフロキサシン）を処方されて、喉頭浮腫・喘息発作を来したことがあり、当院に3日間入院していた。危なかった。

　カルテに小さく薬の印が確かにあった。確認しないのが悪いのだが、当院のカルテではわかりにくい。付箋で重要項目（赤色）として貼っておくことにした。（オグサワに変更）

　以前外科医がキシロカイン・ショックの既往がある患者さんにキシロカインを注射してショックをきたしたことがある。確かに薬の印は小さくついていたが、見逃してしまったのだった。カルテを開いた瞬間にわかるようにしないと危ない。

　当院のカルテは、「問題患者さんの印」だけはわかりやすくできている。

 

インフルエンザの後に

　3月7日（木）に外科外来に来てもらっている先生から電話が入った。以前は当院に勤務していた先生で、現在は別の病院に勤務している。週1回の外来応援は続いている。

　33歳の息子さんが、5日前から発熱が続いているので診てほしい、ということだった。発熱外来の扱いで来てもらうことにした。

　3月2日（土）から38℃の発熱があり、市内の医院を受診した。咳と鼻汁もあった。コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。3月3日（日）に当番医を受診してインフルエンザA型と診断された。39℃の発熱が続き、咳と痰（黄色痰）が続いている。

　3月5日に受診した記録があり、点滴500ml2本が出ていた。ついでに胸部X線や血液検査をすればよかったのにと思ったが、実際はその日外来診察に来た先生が点滴を持ち帰って自宅で点滴をしていた。

　電話では、インフルエンザ後に肺炎を来した可能性があります、と伝えていた。発熱外来で検査するとコロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。6日目だとインフルエンザは出なくなるのだろう。

　欧米ではインフルエンザの迅速検査（抗原検査）は当てにならないとされている。それは日本のように発症日やその翌日に受診するのではなく、発症4～5日後に受診するので陰性に出やすいことによるそうだ。

　診察室に入ってきた印象では、それほどぐったりでもなかった。診察しても特に所見はなかったが、軽度の肺炎があるのだろうと思われた。1時間おきに黄色痰が出るというので、喀痰培養を提出した。

　胸部X線では明らかな肺炎像はなかった。血液検査では白血球5500・CRP12.0と炎症反応上昇があり、ウイルス性よりは細菌感染らしかった。先生からの依頼ということで、胸部CTで確認したが、それでも肺炎像はなかった。

　インフルエンザ自体は治っていて、併発した細菌感染による症状と思われるので、抗菌薬で経過を見ますと伝えた（本人と先生の奥さんに）。セフトリアキソン点滴とレボフロキサシン内服とした。

　

　3月11日（月）外来に来たが、翌8日には37℃台になり、9日はすっかり解熱していた。黄色痰も出なくなったという。

　父親に結果を話したところ、副鼻腔炎だったのではないかといわれたそうだ。ふだんは鼻副鼻腔炎の症状はないが、以前はあったらしい。

　今回は後鼻漏は自覚的にも他覚的にもなく、頬部痛もないが、肺炎像がないことからは細菌性副鼻腔炎だった可能性はある。肺に基礎疾患がないと細菌性気管支炎というのはほぼないことになったいる。

　抗菌薬をちょっとだけ追加して飲み切り中止とした。診断ははっきりしなかったが、とりあえず義務は果たした。

 

　インフルエンザを発症する前に香港に二泊三日で観光に行っていて、外科に先生が気にしていた。発症前日に帰国しているが、香港だとインフルエンザに罹患することはあっても、東南アジアにような蚊媒介感染症などは考慮しなくていいと思う。

 

院内勉強会～インフルエンザ

　今日は感染管理の院内勉強会があり、インフルエンザの話をすることにした。

　外部から講師を招くと講演料が発生するので、自前でやるように、といわれている。

　以前は、大学教授10万円・准教授7万円・講師5万円という決まりだった。大学以外の病院の先生だと、それのどこ辺に相当するかで決めていた。（たとえは准教授相当なら7万円など）それに交通費が加わる。

　「感染管理」と「病院安全」では年に2回は院内勉強会を開くことになっている。「安全」の方は、無料で入手できるDVDを持ってきて週に何回か会議室で流して、都合のいい時に視聴することにしている。

　「感染管理」の方はCareNeTVのDVDを流したこともあったが、研修医向けなので、病院職員には面白くない。仕方なく、講演で呼びたかった先生の著書を当方が読んで要点だけお伝えする、ということにしている。

　勤務時間内に行うので、見に来れる職員はほぼいない。ICTのメンバーがお付き合いで見て、あとはDVDにして適当に視聴してもらうことになる。

　今回は「インフルエンザ診療ガイド2023-2014」（日本医事新報社）菅井憲夫編著にした。（うすい本なので5回読んだ）そのままだと面白くないので、医学用語の語源などの小ネタを入れたりしている。

　

　内科学会雑誌の内科100年のあゆみにインフルエンザの歴史が載っていた。その「はじめに」の部分がわかりやすい要約になっている。

　

　突然我々の前に現れるインフルエンザは、狭い地域からより広い地域、県・地方・国を越えてその流行はあっという間に広がり、学校や仕事を休むものが急増し、当直医は休む間もなくなる。

　内科領域ことに高齢者を扱う施設では肺炎の入院数が増え、小児科では熱性痙攣・脱水・脳症の入院数が増加する。

　我が国のインフルエンザの流行状況は、毎年11月頃に小流行があり、年末年始で一時減少するかのように見えるが、年明けとともに大きな流行となり、4～5月にかけて減少していくというパターンである。

　しかしその規模の大小、ピークの時期などについては、その年によって異なっている。

　日本内科学会雑誌　創立100周年記念号　第91巻第10号・平成14年10月10日

　　　国立感染症研究所感染症情報センター　岡部信彦先生

 

　小ネタというのは、こんなスライド

 

抗ウイルス薬には、「ウイルスvirus」の「ビル-vir」がつく

　コロナの薬

　　レムデシビル(ベクルリー)

　　エンシトレルビル(ソコーバ)

　　ニルマトレルビル/リトナビル(パキロビッド)

　　モルヌピラビル(ラゲブリオ)

　抗インフルエンザ薬　

　　ノイラミニダーゼ阻害薬　（-amivirまで同じ）

　　　オセルタミビル(タミフル)

　　　ザナミビル(リレンザ)

　　　ラニナミビル(イナビル）

　　　ペラミビル(ラピアクタ)  

　　RNAポリメラーゼ阻害薬

　　　バロキサビル(ゾフルーザ)  

　　　ファビピラビル(アビガン)

 

インフルエンザ・肺炎

　1月23日（火）午前の救急当番の時に、高熱と咳・喘鳴の77歳女性が救急搬入された。一人暮らしだが、1月20日（土）に息子夫婦や娘夫婦と孫が集まったそうだ。その後息子の家族複数がインフルエンザを発症していた。

　COVID-19の入院は難しいベット事情だったが、インフルエンザならば入院予約の部屋を使用できるという。多分インフルエンザだろうということで、来てもらった。

 

　発熱40℃で酸素飽和度が80％台に低下して、酸素吸入をしての搬入だった。救急車を救急外来入り口で待機してもらって検査をすると、インフルエンザA型陽性（コロナは陰性）だった。

　その日の朝に、近所の人が新聞受けから新聞を取っていないこと、カーテンを開けていないことから、家族に連絡したそうだ。家族が訪問すると、患者さんはベットにいて動けけなかった。

　市内の内科医院に関節リウマチで通院している。メソトレキサートとプレドニンを内服しているので、免疫抑制状態だった。

　

　咳込みと喘鳴があった。聴診ではwheezeとcoarse cracklesがある。血液検査では炎症反応の上昇を中等度認めた。胸部X線・CTでは両側肺野に気腫性変化があった。右下葉背側に浸潤影もある。

　後で確認すると喫煙者だった（1日の本数を訊いても答えなかった）。慢性閉塞性肺疾患（COPD）で喘鳴を伴うことから、感染症によって気管支狭窄を来しているか、もともと喘息を合併（ACO）しているということになる。（PaCO2は正常域）

　家族から感染したインフルエンザで、細菌性肺炎を併発して、COPDの増悪を来したということだった。抗インフルエンザ薬（ラピアクタ）と抗菌薬（セフトリアキソン）を開始した。入院後にも喘鳴が目立ち、デキサメサゾン4mgを点滴静注した。

　

　翌日には喘鳴は軽快して、ステロイド投与は見合わせた。解熱して食事もとれる。喫煙はやめる、といっていた。それがいいですねと言ったが、もちろんあまり信用はしていない。（家族が何度も言っても禁煙はしていない）

 

　インフルエンザだと個室管理にはなるが、これまで通りサージカルマスクだけで対応している。コロナでわかったことだが、インフルエンザのエアロゾル感染で、きちんとやるなら本来はN95マスクが好ましい。

　インフルエンザだと最悪うつってもという気持ちがあるのだろう。感染症の先生（感染管理指導に来ている）が言っていた。「コロナはまだN95マスク対応だが、そのうち慣れて、かかってもコロナという雰囲気になれば、サージカルマスク対応になるのでしょう」と。

 

　呼吸器ウイルスは全部エアロゾル感染だろう。ウイルスの種類が減ったということはなく、（人に感染する）ウイルスは人に感染しなければ死滅するので、ふだんからエアロゾルを介して次々にうつしあっているのだった。

 

インフルエンザ肺炎

　若いふたりの腎臓内科医がインフルエンザ肺炎の話をしていた（ひとりは常勤、ひとりは大学病院から3か月交代）。そんな患者さんがいたのかと思ったが、当方が診断していた。

　患者さんは71歳男性で、月・水・金のコースで血液透析に通院している。1月7日から発熱・鼻汁・咳・関節痛があった。姉がインフルエンザに罹患している。1月9日（火）に発熱外来を受診した。

　予想されたように、コロナとインフルエンザの迅速試験をして、インフルエンザA型が陽性と出た。奥さんの運転する車で来ていた。助手席に座っていて、食事はとれるという。

　腎臓内科医に報告して、抗インフルエンザ薬は吸入薬のイナビルを処方した。（鎮咳剤とアセトアミノフェンも）翌水曜日は日中普通に透析に来た。透析室の隔離したブースで受けたはずだ。

　透析が終わって自宅に帰ってから、呼吸が苦しい・動けないと訴えて、時間外で救急搬入された。たまたま当直医は腎臓内科医（大学病院から来ている先生の方）だった。

　胸部CTですりガラス陰影が散在していた。細菌性肺炎に併発と判断したが、炎症反応が高く（CRP23）他の感染症の可能性も考慮して血液培養も採取していた。ペラミビル（ラピアクタ）注が量を調整して投与され、抗菌薬も併用されていた。

　入院後も発熱が続き、酸素飽和度が低下した。酸素吸入5L/分となり、その日の夜間には一時10L/分までになっていた。胸部CT再検で両側肺野にすりガラス陰影が広がっていた。インフルエンザウイルス性肺炎の陰影だった。

　ステロイド（プレドニゾロン60mg/日注）が開始された。その後は解熱して、症状も軽快した。1月15日には酸素吸入１L/分に下げられていた（飽和度としては中止でもいいくらい）。肺炎は軽快した。

　

　インフルエンザ肺炎は、相当前に1例だけ当院であった。当直医から夜間に連絡が来た。インフルエンザの患者さんで菱倉杯にすりガラス陰影が広がっていて、酸素10L/分でも飽和度が90％に満たないという。

　当院では到底対応できないので、すぐに呼吸器センターのある専門病院に救急搬送してもらった。後で聞いた話では、その日家族にはダメもしれないと厳しくいわれたが、幸いに助かったそうだ。

 

インフルエンザでした

　1月9日（火）の午前中は救急外来（発熱外来を兼ねる）の当番だった。回転性めまいがあると、56歳男性が救急搬入された。

　市内の会社で（立位で）会議をしていた。途中でめまいがして、立っていられなくなって倒れた。冷汗もあったというが、搬入時は血圧が165/99mmHgとむしろ高かった。体温36.1℃。

　救急隊から1月6日から咳が出ていたそうです、と報告があった。コロナ・インフルエンザの鑑別で咳・鼻・のどの症状と発熱の有無を訊いている。発熱はなかった。

　搬入時は意識清明で、開眼して普通に会話ができる。めまいはと訊くと、軽くなりましたという。感冒症状があるので、コロナとインフルンザの迅速検査を提出すると（救急室で施行）、思いがけなインフルエンザA型陽性だった。

　本当に回転性めまいだったのだろうか。改めて訊いてみると、回転性めまいではなかった。冷汗もあったので、意識消失はないがpre-syncopeだったのかもしれない。（自覚的にはふらついたとだけ表現）

　救急隊はめまいと聞くと、回転性ですかと訊いて来るので、そうだと答えてしまったようだ。救急隊は頭痛はなく、耳鳴・難聴はありません、とBPPVを想定したような報告だった。

　朝からそれほど体調不良は自覚していなかったが、インフルエンザに罹患していたいところに、立っての会議が長引いて症状が出たのかもしれない。

　心電図は正常洞調律だった。血液検査ではCRPが0.9と若干の上昇を呈したので、インフルエンザの影響はあるのだろう。（胸部X線で肺炎はない）

　処置室でしばらく休んでもらうことにして、ペラミビル（ラピアクタ）点滴静注した。午後に家族（妻、息子）が迎えにした時には、起き上がっても何ともないので、息子の運転する車で帰宅とした。

 

　8年前に脳梗塞で医療センターに入院した既往があった。症状は記憶の障害だったそうだ。そうなると、一過性全健忘と思われるが、ワーファリンが処方されて現在も3か月に1回通院している。

　心房細動でも深部静脈血栓症（奇異性脳塞栓症）でもなさそうだが、抗凝固薬（それもDOACではなくワーファリン）が処方されているのはどういう治療なのだろうか。

　一過性全健忘はまず脳梗塞にはならないらしいが、予防するとしても抗血小板薬だと思う。そもそも病態が違うのだろうか。なにしろ医療センターなので、意味があるはずだが。

 

 

6日目のインフルエンザ

　12月31日の午後7時に50歳男性が救急外来（発熱外来）を受診した。12月30日から発熱があったらしい。午後6時に39.0℃の発熱があり、頭痛・咽頭痛・倦怠感・関節痛もあった。

　インフルエンザとコロナの迅速試験は陰性だった。家族や周囲に両疾患に罹患した人はいない。症状は感冒症状（インフルエンザ疑い）なので、アセトアミノフェンで経過をみるところだった。

　患者さんが肺炎が心配なので、検査してほしいと希望した。当直は皮膚科医だった。血液検査と胸部CTを行った。白血球4000・CRP0.8とウイルス感染らしい結果だった。

　胸部CTでは、左肺下葉背側の胸膜下に淡いすりガラス陰影がありそうと、撮影した放射線技師さんが指摘した（皮膚科医は謙虚なので、教えて欲しいと依頼する）。

　その日の日直だった内科医（その日の内科当番）に電話で相談すると、抗菌薬内服を処方するよういわれた。レボフロキサシン500mgを2日分処方した。

　1月1日の午前中にもう1回迅速検査をすることにしていた。やはりコロナとインフルエンザは陰性だった。その日当方が日直で出ていたので、相談された。とりあえず、休み明けまで抗菌薬を継続して、1月4日に内科外来を受診してもらうことにした。

　

　1月3日は当直をして、4日は午前中救急当番（発熱外来も兼ねる）だった。発熱外来は時間を決めて、まとめて一定数の受診者の検査をする。発熱外来担当の看護師さんから受付が終わると、迅速検査をまとめて入力するので、この患者さんの検査も入れていた。

　後で、レボフロキサシンが処方されていた31日から受診していた患者さんと気づいた。ところが、その日の迅速検査でインフルエンザA型陽性と出た。発症が12月30日なので6日目になる。

　欧米ではインフルエンザに罹患してもすぐには受診しないそうだ。症状が続くと発症5日くらいで受診するので、迅速検査（抗原検査）が陽性にならない。それで迅速検査は推奨されていないということだ。

　日本では発症当日か翌日の受診なので、迅速検査が陽性になりやすく、検査として信頼されている。発症6日目だと、肺炎併発で入院なる時くらいしか検査はしない。発症6日目でも陽性になるものだと思ったしだい。

　その日今更だが（48時間はとっくに過ぎている）、抗インフルエンザ薬としてペラミビル（ラピアクタ）を投与した。（点滴と血液検査を提出していたので、そのまま点滴静注にした）

　その日もまだ発熱があり、すっきりしないという。胸部X線（正面・左側面）も行ったが、肺炎像は指摘できない。血液検査は白血球2900・CRP0.5とウイルス感染症らしい結果だった。

　食事摂取もできるし、入院は希望しないというので、今更投与の抗インフルエンザ薬の効果をみてもらうことにした。（入院になる場合は48時間過ぎても投与可能とされる）調子が悪い時は翌5日に受診するよう伝えたが（また3連休になるので）、来なかった。

　胸部CTの陰影も有意だとすれば、ウイルス（インフルエンザ）による陰影なのだろう。COVID-19肺炎は有名だが、インフルエンザでも胸部CTを撮りまくれば、一定数のウイルス性肺炎像（軽度の淡いすりガラス陰影）はあるのだろう。

 

インフルエンザ診療ガイド

　「インフルエンザ診療ガイド2023-2024」を繰り返し読んでいる。（2回読んで、これから3回目）感染管理の勉強会の準備で、この本を基本にしてその他のインフルエンザの本を加えた内容にする予定だ。

 

　多数の著者によるので、項目によって内容の役立ち具合や面白味は違う。

　この中では、西村秀一先生（仙台医療センター臨床研究部ウイルスセンター長）の「マスク・手洗い・うがい、室内空気を対象とした種々の空間除菌製品、のインフルエンザやCOVID-19に対する予防効果について」が断然面白い。「西村節」で書かれている。

1　マスク

　「COVID-19のエアロゾル感染/空気感染を疑う人はもういないと思うが、インフルエンザも昔から空気感染である。インフルエンザの伝染予防で注意を払うべきは、鼻粘膜への接触や”飛沫大液滴の衝突”（＝接触感染や飛沫感染）ではなくエアロゾルの吸入である。」

　「これに対するマスクによる防御の期待度は、マスクの性能による。だが、高性能のN95マスクでも装着の仕方を誤れば意味がない。そのため、マスクに完璧な防御は期待できない。特にエアロゾルに対するサージカルマスクの防御効果は限定的であり、リスクの大幅低減でよしとすべきである。」

　「感染管理上の誤った常識がある。使用したマスクの表面はウイルスに汚染されており、マスク表面に手を触れてはならない、である。これはデータの裏づけがまったくない話である。まことしやかにその話をする人がいたら素人と思えばよい。マスク表面に生きた（活性）をもつウイルスが接触感染を起こすほどの量で存在することを、データで示したものはない。」

2　手洗い

　「インフルエンザの感染防御で、手洗いや手の消毒が協調される傾向はいまだに続いているが、どこかのマニュアルの受け売りである。だが、それが真に役立っているというまともな証拠はなく、・・・恐れる必要はない。環境表面に散らばった微細な分泌物中のウイルス感染価は、その乾燥とともに分単位で激減する。」

　「手洗いが感染症対策の基本のひとつとして推奨されても、”インフルエンザ”に対しては科学的ではない。インフルエンザの予防に、手洗いを念仏のように唱える「専門家」がいたら、これも素人だと思ってよい。」

３　うがい

　「うがいの感染予防効果については、理屈で考えれば非常に心もとない。鼻腔粘膜や喉頭より奥の気道など、解剖学的にうがいでは届かない場所での防御は期待できない。患者と無防備で接したら、すぐに（うがいを）実行しなければ効果はないため、人ごみの中では常にうがいをしていなければならなくなる。」

http://web.tohoku.ac.jp/hondou/stat/